Диагностика и оказание неотложной помощи при миастеническом и холинергическом кризах. Врачебная тактика

1.

Государственный медицинский университет
г.Семей
Диагностика и оказание неотложной
помощи при миастеническом и
холинергическом кризах. Врачебная
тактика.
Алгоритм диагностики и тактика ведения
больных с воспалительными
заболеваниями ЦНС.
Подготовила: Шакенова Меруерт
Студентка 547 группы ОМФ
Проверила: Акимжанова А.К.
Семей, 2016

2. План

Диагностика и оказание неотложной помощи при миастеническом и
холинергическом кризах. Врачебная тактика.
Алгоритм диагностики и тактика ведения больных с
воспалительными заболеваниями ЦНС.
Использованная литература

3.

Диагностика и оказание неотложной
помощи при миастеническом и
холинергическом кризах. Врачебная
тактика.

4. Миастенический криз

Сопровождается вегетативными расстройствами:
расширением зрачков,
тахикардией,
слабым пульсом,
сухостью кожи или общим гипергидрозом,
парезом кишечника и сфинктеров.
Повышение артериального давления может смениться его
падением. Кризы бывают и более легкими. В этих случаях они
проявляются неполным выключением витальных функций,
протекают без потери сознания и могут быть компенсированы
увеличением дозы антихолинэстеразных препаратов

5. Миастенический криз

Различают парциальные и генерализованные
миастенические кризы
К парциальным относятся респираторные кризы, проявляющиеся
внезапным затруднением дыхания вплоть до полной его остановки,
без резкого усиления других симптомов миастении, и кардиальные
с нарушением деятельности сердца (у больного обычно ночью
внезапно появляются сердцебиение, неприятные ощущения в
области сердца, частый нитевидный пульс, артериальная
гипотония, развивается бледность и цианоз, нередко потеря
сознания). Подобные приступы снимаются дополнительным
введением антихолинэстеразных препаратов, но не обычными
сердечно-сосудистыми средствами.
Продолжительность миастенических кризов различна.
Иногда компенсация может быть достигнута лишь спустя
2—3 нед.

6. Холинергический криз

Наблюдаются отчетливые вегетативные расстройства,
характерные для мускаринового и никотинового
эффектов:
усиленная саливация и отделение бронхиальной слизи,
потливость,
бурная перистальтика кишечника, разлитые боли в животе,
нередко профузный жидкий стул,
частое мочеиспускание, может наступить повторная рвота.
Помимо этого, характерны сужение зрачков, брадикардия,
гипотония, распространенные фасцикуляции в мышцах, иногда
судороги, ощущение спазма в горле.
Могут развиться потеря сознания, непроизвольное
мочеиспускание.

7. Холинергический криз

Важно помнить, что при
холинергическом кризе дополнительное
введение антихолинэстеразных
препаратов опасно и может вызвать
крайне тяжелое состояние.

8. Дифференциально-диагностическая характеристика миастенического и холинергического криза 

Дифференциально-диагностическая характеристика
миастенического и холинергического криза

9. Оказание неотложной помощи при миастеническом и холинергическом кризах

Миастенический
Холинергический
Оцениваю статус больного,выявляю характерные симптомы. Экстренная
госпитализация в ОРИТ. Верхнюю половину туловища больного размещаю под
углом 45 градусов. Провожу санацию ротоглотки и трахеобронхиального дерева во
избежание аспирационного трахеобронхита и пневмонии. В зависимости от
степени тяжести состояния больного провожу интубацию трахеи или перевод на
ИВЛ.
Ввожу прозерин в/в по 1-2 мл 0,05% рра; при необходимости повторяю 2-3
р/сут. Для устранения побочных
эффектов одновременно вводят в/в или
п/к 0,5 мг атропина
в/м или п/к в зависимости от
тяжести состояния больного ввожу
0,5-1,0мл 0,1% р-ра атропина
Иммуноглобулин в/в в СД=400мг
При необходимости повторяю инъекции
атропина с интервалом в 1-2 ч до
появления сухости во рту.
При наиболее тяжело протекающих кризах
и неэффективности перечисленных
мероприятий назначаю плазмафарез, 2-4л
плазмы больного замещается подогретым
р-ром очищенных фракций человеческого
белка из расчета 100-400 мд/кг 5%р-ра
Иммуноглобулин G типа
октагам,биавен в/в по 0,4мл/кг/сут в
течение 3-5 дней или норм
человеческий иммуноглобулин в дозе
50мл в/в капельно на 100-150 мл физр-ра ч/з день (3-5г на курс лечения)

10.

Возможно введение метилпреднизолона
в/в по 250-300 мг/сут в течение 5 дней, а
затем по 100 мг/сут в/в или перорально
Для купирования гипокалиемии- в/в
ввожу 70 мл 4% р-ра калия хлорида на
400 мл 5%р-ра глюкозы или физ.р-ра со
скоростью 20-30 капель в/мин
При психомоторном возбуждении
ввожу в/в или в/м 1мл 0,5% р-ра
галоперидола (до 20 мг/сут)
Обеспечиваю больному адекватное
энтеральное или при бульбарных
нарушениях- парентеральное питание.
Обеспечиваю больному адекватное энтеральное
или при бульбарных нарушенияхпарентеральное питание.
Назначаю цефалоспорины III и IV поколений
(цефотаксим,цефтриаксон,цефтазидим,цефметаз
ол,цефпирон) при первых признаках пневмонии.
Назначаю цефалоспорины III и IV
поколений
(цефотаксим,цефтриаксон,цефтазидим,це
фметазол,цефпирон) при первых признаках
пневмонии.
Через 16-24 ч после начала ИВЛ,при условии
ликвидации клинических черт
холинергического криза провожу пробу с
прозерином (п/к 0,05% 1,5-2,5мл в
зависимости от массы тела). При
положительной реакции и наличии
адекватного дыхания прерываю ИВЛ м
перевожу больного на прием пероральных
ХЭП
При отсутствии положительной реакции на
прозерин продолжаю ИВЛ и повторяю
прозериновую пробу ч/з каждые 24-36 ч.

11.

Алгоритм диагностики и тактика ведения
больных с воспалительными
заболеваниями ЦНС.

12.

Менингит
Инфекционное заболевание с поражением
оболочек головного и спинного мозга. Менингит
угрожает жизни больного в том случае, когда
развиваются потеря сознания, судорожный
синдром, шок.

13.

Диагностика
Осмотр и физикальное обследование:
Оценка общего состояния и жизненно важных
функций: сознания, дыхания, кровообращения.
■ Оценка психического статуса: бред,
галлюцинации, психомоторное возбуждение.
■ Визуальная оценка: гиперемия или бледность
кожных покровов, наличие петехиальной сыпи
(характерна для менингококковой инфекции).
■ Исследование пульса, измерение ЧДД, ЧСС, АД.
■ Измерение температуры тела.

14.

Диагностика
Определение специфических симптомов:
□ акцентуация на толчках — симптом положительный, если
у пациента усиливается головная боль после 2—3
поворотов головы в горизонтальной плоскости;
□ ригидность мышц шеи;
□ симптом Кернига положительный, если головная боль у
пациента усиливается при разгибании в коленном суставе
ноги, согнутой в тазобедренном суставе.
Уточнить наличие жизнеугрожающих осложнений
(инфекционно-ток- сического шока и вклинения
головного мозга).

15.

Лечение
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Обоснованное подозрение на менингит служит показанием
к госпитализации в инфекционный стационар.
Транспортировка лёжа на носилках со слегка приподнятым
головным концом. Людей, проживающих вместе с
пациентом, предупреждают о необходимости
безотлагательного обращения к врачу при появлении
симптомов, подозрительных на менингит.
Рекомендации для оставленных дома больных.
Амбулаторная консультация инфекциониста и невролога.
Часто встречающиеся ошибки. Проведение тщательного
осмотра кожных покровов при недостаточно хорошем
освещении.

16.

Лечение
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
■ Симптоматическая терапия
□ При выраженной головной боли применяют парацетамол
перорально по 500 мг с большим количеством жидкости
(максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная
доза 4 г).
□ При судорогах назначают бензодиазепины: диазепам в/в
10 мг, разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со
скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости
существует риск внезапной остановки дыхания). Допустимо
ректальное введение раствора в дозе 0,2—0,5 мг/кг у
взрослых и детей.

17.

Лечение
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
■ При молниеносном течении менингита целесообразно назначение
антибиотиков, предпочтительнее цефалоспоринов III поколения:
цефтриаксон в/в 2 г (у детей младшего возраста 100 мг/кг/сут),
разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Противопоказан при
гиперчувствительности, в том числе к другим цефалоспоринам,
пенициллинам, карбапенемам.
■ При инфекционно-токсическом шоке: □ 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида
в/в капельно (восполнение ОЦК);
□ преднизолон 60 мг в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в медленно за 15
мин до введения антибактериальных препаратов для снижения
смертности, риска развития осложнений и предотвращения потери слуха;
□ цефтриаксон в/в 2 г в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида; □ немедленная
госпитализация в отделение интенсивной терапии.
■ При признаках дислокационного синдрома: □ введение 15% р-ра
маннитола по 0,5—1,5 г/кг в/в капельно;
□ немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии

18. Энцефалиты и менингоэнцефалиты

Энцефалит–инфекционное заболевание,
преимущественно вирусной этиологии, хар-ся
поражением вещества головного и/или спинного
мозга(миелит) и сопровожд-ся с-м общей интоксикации,
повышением внутричерепного давления,
энцефалитическим с-м и, как правило, наличием
воспалительных изменений в ликворе.

19. Диагностика

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Оценка общего состояния: уровень сознания, дыхание, ЧСС, АД.
■ Измерение температуры тела.
■ Осмотр кожных покровов и конъюнктив (наличие гиперемии,
элементов сыпи, отёка, эритемы, воспаления, первичного аффекта
в месте укуса клеща). ■ Исследование менингеальных симптомов.
■ Оценить звучность голоса (гнусавость, охриплость), сохранность
глотания для исключения бульбарного синдрома.
■ Определить наличие очаговых неврологических расстройств:
центральных и периферических парезов, речевых нарушений,
чувствительных расстройств, атаксии, гиперкинезов.

20. Лечение

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
■ У больных с нарушениями уровня сознания (сопор, кома)
контроль за функцией дыхания, сердечной деятельности, АД. При
нарушениях дыхания — интубация. Необходима готовность к
проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.
■ При нарастании отёка мозга (усиление выраженности
общемозговой симптоматики): приподнять головной конец носилок
до 30°, ввести маннитол 0,5-1,5 г/кг в виде 15% р-ра в/в капельно.
■ На этапе СМП проводят преимущественно симптоматическое
лечение анальгетиками, жаропонижающими препаратами и др.
■ При повторяющихся судорожных припадках показано введение
10—20 мг диазепама в/в, при непрекращающихся припадках —
повторное введение диазепама в/в медленно под контролем
функции дыхания. При психомоторном возбуждении также можно
ввести 10—20 мг диазепама в/в.

21. Алгоритм диагностики

22. Использованная литература

1. http://
dommedika.com/nevrologia/miastenicheskii_i_xolinergicheskii_k
riz.html
2. http://www.lektsii.com/6-1374.html