Аномалии родовой деятельности. Классификация

1.

Аномалии родовой
деятельности
Воровский В.С
163 А

2.

Классификация
1. Патологический прелиминарный период
2. Слабость родовой деятельности
(гипоактивность или инертность матки):
• первичная;
• вторичная;
• слабость потуг (первичная, вторичная).
3. Чрезмерно сильная родовая деятельность
(гиперактивность матки).
4. Дискоординированная родовая деятельность.

3.

Причины
• Чрезмерное нервно-психическое напряжение,
переутомление.
• Несостоятельность механизмов регуляции родовой
деятельности вследствие острых и хронических
инфекций, нарушений жирового обмена.
• Аномалии развития и опухоли матки.
• Патологические изменения шейки матки (рубцовые
деформации).
• Наличие механических препятствий для
продвижения плода.
• Все случаи перерастяжения матки.
• Переношенная беременность.
• Нерациональное введение сокращающих средств.

4.

Способствующие факторы
гестоз
Экстрагенитальная патология
обменные нарушения
перенашивание
анатомически и клинически узкий таз

5.

Прелиминарный период
Норма
Патология
Изменение соотношения эстрогенов и
прогестерона.
Продолжительность прелиминарного периода
более 6 ч.
Изменение соотношения тонуса симпатической и
парасимпатической нервной системы с
преобладанием функции симпатической
Продолжительность прелиминарного периода
более 6 ч.
Структурные изменения шейки матки (состояние
«зрелости»). «Зрелая» шейка матки имеет
следующие признаки: расположена по
проводной оси таза, укорочена до 1,5-2 см,
размягчена, цервикальный канал свободно
пропускает палец, длина влагалищной части
шейки соответствует длине цервикального канала.
Сокращения матки нерегулярные и не приводят к
изменениям шейки.
Появление координированных схваток.
. Предлежащая часть плода располагается высоко,
матка плотно охватывает плод.
Фиксация предлежащей части во входе в таз.
Шейка матки «незрелая»: отклонена кзади,
длинная, плотная, наружный зев закрыт.
Предвестники родов - невыраженные боли
продолжительностью не более 6 ч.
При прохождении цервикального канала
определяются плотно натянутые на головке
оболочки - плоский плодный пузырь.
При продолжительном прелиминарном периоде
наступает утомление, нарушение
психоэмоционального статуса, появляются
симптомы расстройства жизнедеятельности плода.

6.

Тактика ведения
При «зрелой» шейке матки и преждевременном излитии околоплодных вод необходимо
начать родовозбуждение не позднее чем через 6 ч.
При «зрелой» шейке матки, дородовом излитии вод и указании на инфантилизм,
переношенную беременность, при безводном промежутке более 4 ч и отсутствии родовой
деятельности, а также у пожилых первородящих (старше 30 лет) родовозбуждение
необходимо начинать сразу после излития вод (или при поступлении беременной в
стационар).
При «незрелой» шейке матки родовозбуждение начинают на фоне спазмолитической
терапии с премедикацией наркотическими анальгетиками, антигистаминными и
седативными препаратами.
При продолжительности прелиминарного периода более 6 ч следует провести
премедикацию: анальгетики (промедол, димерол, фентанил), диазепам, антигистаминные
препараты (димедрол, пипольфен), спазмолитики и предоставить медикаментозный сонотдых (20% раствор оксибутирата натрия - ГОМК, виадрил Г). ГОМК дает наркотический
эффект, обладает антигипоксической активностью, является хорошим спазмолитиком. Способ
введения: внутривенно, медленно, струйно, из расчета 50-65 мг/кг (до 4 мг сухого вещества).
Сон наступает через 5-8 мин и продолжается до 3 ч.
При длительном прелиминарном периоде применяют также β-адреномиметики (сальгим,
партусистен, бриканил, тербуталин, изадрин, гинипрал) из расчета 0,5 мг препарата
внутривенно капельно на 250-500 мл 5% раствора глюкозы.
При отсутствии эффекта от лечения («незрелая» шейка матки, «инертная» матка)
целесообразно роды закончить путем операции кесарева сечения.

7.

Первичная слабость родовой
деятельности
• Патологическое состояние, при котором
схватки с началом родовой деятельности
слабые и малоэффективные, что приводит к
замедлению процессов сглаживания,
раскрытия шейки матки и продвижения
плода.

8.

Диагностика
• осуществляется при токо- и партографии, влагалищном
исследовании. При токографии о слабости родовой
деятельности свидетельствует снижение интенсивности схваток
(ниже 30 мм рт. ст.), тонуса матки (менее 8 мм рт. ст.), частоты
схваток (менее 2 за 10 мин), маточной активности (менее 100
Е.М.).
• При партографии на первичную слабость родовой деятельности
указывает удлинение латентной фазы родов до 8 ч и более у
первородящих и 5 ч и более у повторнородящих, а активной
фазы - до 5 ч и более у первородящих и до 4 ч и более у
повторнородящих. Скорость раскрытия шейки матки во время
активной фазы родов снижается до 1,2 см/ч у первородящих и
до 1,5 см/ч у повторнородящих. Замедляется продвижение
головки по родовым путям.

9.

Лечение
• На первом этапе необходимо опорожнить мочевой пузырь. При
целом плодном пузыре, особенно при многоводии, производят
амниотомию. Вскрытие плодного пузыря осуществляется при
укороченной или сглаженной шейке матки. После амниотомии
полость матки уменьшается, и родовая деятельность может
нормализоваться в течение ближайших 2 ч. Если этого не происходит,
приступают к усилению родовой деятельности другими методами.
• При слабости родовой деятельности, особенно при ее поздней
диагностике, роженица, как правило, утомлена, поэтому перед
введением утеротоников ей представляют медикаментозный сонотдых на 1,5-2 ч. Для этого внутримышечно вводят 2 мл промедола
или 1 мл морадола, 20 мг димедрола, 20 мг седуксена. Под действием
этих препаратов возможны нормализация родовой деятельности и
достаточное раскрытие шейки матки. После медикаментозного снаотдыха осуществляют влагалищное исследование.

10.

Лечение
• Наиболее важным и основным является второй этап лечения
первичной слабости родовой деятельности - введение утеротоников с
учетом следующего:
• • дифференцированное их применение в зависимости от фазы
родовой деятельности;
• • осуществление на фоне введения утеротоников, мониторинга
родовой деятельности (токография) и сердечной деятельности плода
(кардиомониторинг);
• • одновременное применение обезболивания (наиболее оптимально
• эпидуральная анестезия)
• • соблюдение продолжительности, скорости введения и доз
сокращающих матку средств.
• Для активации родовой деятельности внутривенно вводят
простагландин F2a (энзапрост, динапрост); окситоцин; совместно
простагландин F2a и окситоцина.

11.

Вторичная слабость родовой
деятельности
• Ослабление родовой деятельности при
исходно ее нормальных показателях.
Вторичная слабость чаще всего развивается
в активную фазу родов или во втором
периоде родов.

12.

Клиника
• ослабление схваток (до 40 мм рт. ст. и
менее), снижение тонуса (до 7-10 мм рт. ст.
и менее), активности матки (250 Е.М. и
менее);
• увеличение продолжительности паузы
между схватками (3 и менее за 10 мин);
• замедление раскрытия шейки матки;
• замедление или приостановка
продвижения плода по родовым путям.

13.

Лечение
• При вторичной слабости родовой деятельности и нормальном
состоянии плода делают эпидуральную анестезию, а затем
внутривенно вводят окситоцин в тех же дозах, что и при
первичной слабости родовой деятельности.
• При невозможности проведения эпидуральной анестезии
роженице предоставляют медикаментозный сон-отдых. Если
после отдыха родовая деятельность не усиливается, ее
активизируют окситоцином. При отсутствии эффекта
окситоцина в течение 1-2 ч выполняют кесарево сечение.
• Во втором периоде родов при расположении головки большим
сегментом в узкой части полости малого таза накладывают
акушерские щипцы или вакуум-экстрактор. При тазовом
предлежании, если упущены возможности для кесарева
сечения, производится извлечение плода за тазовый конец.

14.

Дискоординация родовой
деятельности
• Первичная(развивается при беременности
и с начала родов)
• Вторичная (развивается в родах)

15.

Стадии
• 1 стадия - перевозбуждение парасимпатического отдела нервной
системы, обусловливающее одновременное сокращение продольных
и циркулярных мышц. Циркулярные мышцы находятся в состоянии
гипертонуса. Однако медленное раскрытие шейки матки может
происходить за счет значительного тонического напряжения
продольных мышц в этой стадии. Базальный тонус матки повышен.
Характерной особенностью является болезненность сокращений
матки. Края шейки матки напрягаются во время схватки.
• 2 стадия (спастическая) - наступает при отсутствии лечения таковой в I
стадии или при неоправданном применении утеротонических
средств. Резко повышается тонус продольных и циркулярных мышц,
базальный тонус матки повышен, особенно в области нижнего
сегмента. Схватки приобретают спастический, очень болезненный
характер. Роженица возбуждена, беспокойна. Сокращения
начинаются в области нижнего сегмента (обратный градиент). Может
страдать сердцебиение плода. При влагалищном исследовании края
наружного зева неравномерной плотности, плохо растяжимы. Во
время схватки обнаруживаются сокращения краев шейки матки
(симптом Шиккеле). Осложнения со стороны плода обусловлены
нарушением маточно-плацентарного кровообращения.

16.

Стадии
• 3 стадия дискоординации характеризуется тяжелыми
нарушениями сократительной активности матки,
развитием тетанических сокращений мышц матки во
всех отделах, высоким тонусом миометрия, дистоцией
шейки матки. Сокращения разных отделов короткие,
аритмичные, частые, с малой амплитудой. Они
расцениваются как фибриллярные. При дальнейшем
повышении тонуса матки сокращения исчезают,
развивается тетаническое состояние продольных и
циркулярных мышц. Роженица ощущает постоянные
тупые боли в пояснице и внизу живота. Сердцебиение
плода глухое, аритмичное. При влагалищном
исследовании края зева плотные, толстые, ригидные.

17.

Лечение
• I стадия
1. Рекомендуется начинать с проведения психотерапии, лечебной
электроаналгезии, иглорефлексотерапии.
2. Необходимо применять сочетание веществ аналгезирующего действия
(промедол) со спазмолитиками (но-шпа, папаверин, атропин, метацин,
баралгин) и антигистаминными средствами (димедрол, пипольфен, дипразин).
Введение спазмолитиков следует повторять каждые 2,5-3 ч на протяжении
родов.
3. При наличии «зрелой» шейки матки производят амниотомию.
4. 2-3 раза на протяжении родов дают линетол по 10 мл или арахиден по 10 капель,
усиливающие образование эндогенных простагландинов. Проводят
профилактику внутриутробной асфиксии плода.
• II стадия
Она требует быстрой коррекции.
1. Средства аналгезирующего действия (промедол), спазмолитического действия
(апрофен, платифиллин, но-шпа, папаверин, атропин) и антигистаминные
препараты должны вводиться только в вену (можно внутривенно капельно).
2. При «зрелой» шейке матки через 5-10 мин после введения спазмолитиков и
анальгетиков проводят амниотомию.
3. Если роженица утомлена, необходимо начать лечение с предоставления ей снаотдыха в течение 3-4 ч (виадрил Г, ГОМК) с премедикацией промедолом,
седуксеном в обычных сочетаниях и дозах.

18.

Лечение
• III стадия
• Тяжелые нарушения сократительной активности матки требуют
обязательного применения (в дополнение к
вышеизложенному) препаратов токолитического действия
(адреномиметики: партусистен, бриканил) внутривенно
капельно.
• Ввиду низкой эффективности лечения и высокой частоты
осложнений при тяжелых формах дискоординации родовой
деятельности в большинстве случаев показано кесарево
сечение. Если есть противопоказания к операции, терапию
начинают с предоставления медикаментозного сна и
применения токолитиков.
• Нецелесообразно консервативное ведение родов при
дискоординации родовой деятельности у пожилых
первородящих, переношенной беременности, крупном плоде.

19.

Чрезмерно сильная родовая
активность
• Эта форма родовой деятельности по частоте
составляет 0,8% и проявляется чрезмерно
сильными или частыми схватками.
• Этиология изучена недостаточно. Эта аномалия
родовых сил чаще наблюдается у женщин с
повышенной общей возбудимостью нервной
системы. Она может зависеть от нарушений
кортико-висцеральной регуляции, при которых
импульсы, поступающие из матки в подкорку, не
регулируются в должной степени корой головного
мозга. Частой причиной является нерациональное
введение утеротоников

20.

Осложнения
• глубокие разрывы мягких родовых путей;
• преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты
• эмболия околоплодными водами;
• острая гипоксия плода;
• травмы головки плода, включая
внутричерепные кровоизлияния.

21.

Ведение родов
• Для ослабления родовой деятельности показана
эпидуральная анестезия или назначение одного из
токолитиков: b-адреномиметиков (гинипрал,
партусистен); внутривенное введение 10% раствора
сульфата магния; внутривенное введение 1 мл 2,0%
раствора промедола. В первом и втором периодах
родов женщина должна лежать на боку,
противоположном позиции плода.
• Повторнородящих со стремительными родами в
анамнезе госпитализируют до даты предполагаемых
родов. Если предыдущие беременности заканчивались
стремительными родами с патологией для плода
(кровоизлияние в мозг), то решается вопрос в пользу
кесарева сечения.

22.

Спасибо за внимание