Медицинское страхование в России

1.

Кафедра общественного здоровья и
здравоохранения им. Н.А. Семашко
Медицинское страхование в России
Михайловский Виктор Викторович

2.

История становления и развития медицинского
страхования в России
1. История возникновения медицинского страхования
2. Необходимость и изменяющаяся потребность в
медицинском страховании
3. Виды медицинского страхования, действующие на
мировом страховом рынке и в России
4. Этапы развития медицинского страхования в
современной России

3.

История возникновения медицинского страхования
Первый этап
1861 г.
1866 г.
Был принят первый законодательный акт, вводивший элементы
обязательного страхования в России
Был принят Закон, предусматривающий создание касс на фабриках и
заводах больниц
Второй этап
1903 г.
Был принят Закон «О вознаграждении граждан, потерпевших
вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно и
членов их семей на предприятиях фабрично-заводской, горной и
горнозаводской промышленности»

4.

История возникновения медицинского страхования
Третий этап
23.06.1912 г.
Был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и
несчастных случаев
Декабрь 1912 г
Был учрежден Совет по делам страхования
Июнь-июль 1913 г Были созданы больничные кассы на многих территориях
Российской империи .
Январь 1914 г.
Начали появляться страховые товарищества по обеспечению
рабочих при несчастных случаях.
Четвертый этап
25.07.1917 г.
Реформирование в области обязательного медицинского страхования
(Новелла от 25.07.1917 г.) Временным правительством были приняты
4 законодательных акта по социальному страхованию.

5.

История возникновения медицинского страхования
Пятый этап
12.11.1917 г.
19.02.1919 г.
Декларация народного комиссара труда о введении в России
«полного социального страхования»
В.И. Ленин подписал Декрет о передаче всей лечебной части бывших
больничных касс Народному комиссариату здравоохранения»
(Кассовая медицина упразднилась)
Шестой этап
15.11.1921 г.
Издается Декрет «О социальном страховании занятых наемным
трудом»
Седьмой этап
1929 - 1991 г.
Период государственного здравоохранения

6.

История возникновения медицинского страхования
Восьмой этап
28.06.1991 г.
29.11.2010 г
Закон Российской Советской Федеративной Социалистической
Республики «О медицинском страховании граждан в РСФСР»
ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» № 326

7.

Основные принципы организации
страховой медицины
1. сочетание обязательного и добровольного характера
медицинского страхования, его коллективной и
индивидуальной форм;
2. всеобщность участия граждан в программах обязательного
медицинского страхования;
3. разграничение функций и полномочий между
федеральным и территориальными фондами
медицинского страхования;
4. обеспечение равных прав застрахованных;
5. бесплатность предоставления лечебно-диагностических
услуг в рамках обязательного страхования.

8.

Виды медицинского страхования
1. Обязательное медицинское страхование (ОМС)
2. Добровольное медицинское страхование (ДМС):
коллективное и индивидуальное

9.

Правовые основы медицинского страхования
1. Источники правового регулирования страховой
деятельности
2. Правовые основы ОМС
3. Принципы регулирования деятельности при заключении
договоров добровольного медицинского страхования и
страхования жизни
4. Правила страхования
5. Государственный страховой надзор

10.

Источники правового регулирования страховой
деятельности
1)
2)
3)
4)
5)
федеральные законы;
постановления Правительства РФ;
указы Президента РФ;
нормативные акты Федеральной службы страхового надзора;
нормативные акты прочих министерств и ведомств.
Регламенты, положения, стандартные правила и условия
страхования, разработанные союзами и объединениями
страховщиков, дополняют условия заключаемых договоров
страхования.

11.

Правовые основы ОМС
• Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации»
• Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
• Федеральный закон от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об
основах обязательного социального страхования»,

12.

Правовые основы деятельности ДМС
1. Гражданский кодекс РФ
2. Закон РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 «Об организации
страхового дела в Российской Федерации»

13.

Правила страхования
Должны содержать:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
положения о субъектах страхования,
об объектах страхования,
о страховых случаях,
о страховых рисках,
о порядке определения страховой суммы,
страхового тарифа,
страховой премии (страховых взносов),
о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования,
о правах и об обязанностях сторон,
об определении размера убытков или ущерба,
о порядке определения страховой выплаты,
о сроке осуществления страховой выплаты,
исчерпывающий перечень оснований отказа в страховой выплате и иные
положения.

14.

Государственный страховой надзор
Страховой надзор осуществляется Банком России включает в себя:
1) лицензирование деятельности субъектов страхового дела и ведение единого государственного
реестра субъектов страхового дела, реестра объединений субъектов страхового дела, единого
реестра саморегулируемых организаций в сфере финансового рынка;
2) контроль за соблюдением страхового законодательства, в том числе путем проведения на местах
проверок деятельности субъектов страхового дела, и достоверности представляемой ими отчетности,
а также за обеспечением страховщиками их финансовой устойчивости и платежеспособности;
3) выдачу в течение 30 дней в предусмотренных настоящим Законом случаях разрешений на
увеличение размеров уставных капиталов страховых организаций за счет средств иностранных
инвесторов, на совершение с участием иностранных инвесторов сделок по отчуждению акций (долей
в уставных капиталах) страховых организаций, на открытие представительств иностранных
страховых, перестраховочных, брокерских и иных организаций, осуществляющих деятельность в
сфере страхового дела, а также на открытие филиалов страховщиков с иностранными инвестициями;
4) принятие решения о назначении временной администрации, о приостановлении и об ограничении
полномочий исполнительного органа страховой организации в случаях и в порядке, которые
установлены Федеральным законом "О несостоятельности (банкротстве)".

15.

Обязательное медицинское страхование
1. Функции СМО в системе ОМС
2. Структура системы ОМС
3. Взаимодействие с застрахованными, страхователями, фондами
ОМС и медицинскими организациями в системе ОМС
4. Критерии эффективности работы страховой медицинской
организации в системе ОМС

16.

Функции СМО в системе ОМС
1. Заключение договоров об оказании и оплате медпомощи
согласно правилам ОМС;
2. Контроль объемов и качества медпомощи;
3. Оплата услуг медучреждений;
4. Выплата регрессов.

17.

Структура ОМС
Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд.
Участниками обязательного медицинского страхования являются:
1) территориальные фонды;
2) страховые медицинские организации;
3) медицинские организации.

18.

Взаимоотношения участников системы ОМС

19.

Критерии эффективности работы СМО
в системе ОМС
• Количество пунктов выдачи полисов ОМС у СМО
• Численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО
• Своевременность представления СМО в установленном порядке отчетности в
ТФОМС
• Возможность курьерской доставки полисов ОМС застрахованным лицам в
установленных случаях
• Количество медицинских организаций, имеющих представителей СМО
• Наличие круглосуточного многоканального телефона, обеспечивающего
возможность общения граждан в режиме ожидания ответа
• Возможность диалога с застрахованными на сайте (рубрика "вопрос-ответ")
• Количество жалоб, поступивших на рассмотрение в СМО в расчете на 10 000
застрахованных

20.

Критерии эффективности работы СМО
в системе ОМС
• Доля жалоб, удовлетворенных в досудебном порядке от общего числа
поступивших (%)
• Доля исков, удовлетворенных в судебном порядке (%)
• Количество экспертов качества медицинской помощи, привлекаемых
на договорной основе
• Количество специалистов-экспертов
• Количество экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП)
• Количество медико-экономических экспертиз (МЭЭ)
• Нарушения в экспертной деятельности СМО (доля нарушений,
выявленных ТФОМС по результатам реэкспертизы)

21.

Место добровольного медицинского страхования
в системе страховых отношений
1. Основная терминология и понятия
2. Классификация видов страхования и место ДМС
3. Управление страховыми рисками в добровольном медицинском
страховании

22.

Основная терминология и понятия в системе ДМС
• Субъект
• Страхователь
• Выгодоприобретатель

23.

Классификация видов страхования и место ДМС
1.
2.
3.
4.
По экономическим последствиям
По медико-реабилитационным последствиям
В зависимости от объема страхового покрытия
По типам применяемых страховых тарифов

24.

Отличия ОМС и ДМС
№
ДМС
ОМС
1
Охват населения - индивидуальное страхование или Охват населения - всеобщее страхование или
групповое страхование
массовое страхование
2
Вид страхования – частное страхование
Вид страхования – общественное страхование
3
Вид деятельности - финансовая коммерческая
деятельность
Вид деятельности - финансовая некоммерческая
деятельность
4
Источник средств – личные доходы застрахованных
лиц, средства организаций (из прибыли)
Источник средств – взносы работодателей, платежи
из бюджета
5
Программа страхования - включает любой набор
услуг сверх гарантированного минимума
Программа страхования - гарантированный минимум
услуг определенного объема и качества
6
Правила страхования разрабатываются страховой
медицинской организацией (СМО)
Правила страхования определяются государством

25.

Задания
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Какие виды медицинского страхования Вы знаете?
Что такое ОМС?
Что такое ДМС?
Сколько %-в перечисляют работодатели от ФОТ в ФФ ОМС?
Назовите фонд в который перечисляются страховые взносы на медицинское страахование от
ФОТ?
Назовите закон, который устанавливает основные принципы охраны здоровья граждан в РФ.
Назовите закон, который устанавливает правовые, экономические и организационные основы
дальнейшего развития обязательного медицинского страхования населения в РФ.
Закончите предложение:
• Для неработающих застрахованных лиц страхователи — это
• Оказывать медицинскую помощь в рамках программ ОМС и ДМС — это обязанность
• Выдать страховой полис при заключении договора медицинского страхования — это
обязанность
• Получать бесплатную медицинскую помощь в объеме ОМС — это право
• Оказывать медицинскую помощь вне системы медицинского страхования — это обязанность

26.

Задачи
1. Пациент с диагнозом «грипп» лечился в районной поликлинике в течение 7 дней.
К какому виду страхования относится данный случай?
2. Всем работающим на текстильной фабрике предоставлялись медицинские услуги
по программе ОМС.
Назовите основных участников системы ОМС?
3. Несколько застрахованных жителей города обратились в страховую медицинскую
организацию с жалобой на плохое качество оказания медицинской помощи в
поликлинике.
Что такое система ОМС? Назовите объект, субъекты и участники системы ОМС. Какой
порядок рассмотрения жалобы СМО.

27.

Задачи
1. Гражданин К., проживающий в Самарской области, приехав в Москву в
командировку на несколько дней, при случайном падении получил серьезную
травму. При обращении в ближайший травмпункт у пациента с собой не было
полиса ОМС и на этом основании врач-травмотолог отказал ему в приёме. Через
некоторое время состояние пациента ухудшилось. Он был доставлен в
ближайшую больницу к месту проживания, где ему была оказана необходимая
медицинская помощь.
Правомерны ли действия врача-травматолога?
Какой документ необходимо иметь при себе любому гражданину РФ при
перемещении по территории РФ.
Кто оплатит предоставленные в стационаре гражданину К. медицинские услуги.
Какая организация из основных участников ОМС защищает интересы иногородних
граждан при получении медицинской помощи по программе ОМС в г. Москве.

28.

Задания
1. Как восстановить утерянный страховой медицинский полис?
2. Нужно ли менять страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования (ОМС) в случае переезда в другой субъект РФ?
3. В чем разница между добровольным медицинским страхованием (ДМС) и
платным обслуживанием в лечебных учреждениях?
4. Как поступить, если с собой не оказалось полиса обязательного медицинского
страхования (ОМС), а необходимо получить экстренную медицинскую помощь?(
5. Как поступить, если с собой не оказалось полиса обязательного медицинского
страхования (ОМС), а необходимо получить медицинскую помощь?
6. Обязан ли каждый работник приобрети полис добровольного медицинского
страхования (ДМС)?
7. Когда нужно оформлять страховой медицинский полис обязательного
медицинского страхования (ОМС) новорожденному ребенку?
8. Как убедиться, что страховая компания имеет право заниматься добровольным
медицинским страхованием (ДМС)?

29.

Задания
1. Имеются ли ограничения на перечень медицинских услуг, оказываемых при
добровольном медицинском страховании ?
2. Страховая медицинская организация и страховая компания – это одно и то же?
3. Что делать, если у гражданина несколько полисов обязательного медицинского
страхования?
4. Что делать, если ЛПУ предлагает оплатить обследование или лечение
назначенное лечащим врачом?
5. Когда выдается временное свидетельство полиса обязательного медицинского
страхования?
6. Можно ли оформить полис добровольного медицинского страхования (ДМС)
ребенку?
7. Как получить бесплатную медицинскую помощь новорожденному до получения
страхового медицинского полиса (ОМС)?
8. Если произошла смена фамилии (замужество) нужно ли менять полис
обязательного медицинского страхования (ОМС)?

30.

Спасибо за внимание!