Медицинское страхование

1.

2.

Медицина страховая
-это система оплаты предоставляемых
населению медицинских услуг. Понимается
также как совокупность медицинских
учреждений и кадров, осуществляющих
оказание медицинской помощи по
программам обязательного и добровольного
страхования здоровья.

3.

Медицинское страхование
Это - форма социальной защиты интересов
населения в охране здоровья и
осуществляется в двух видах: обязательном и
добровольном.
Страховой риск
предполагаемое событие, на случай
наступления которого проводится
страхование. Событие, рассматриваемое в
качестве страхового риска, должно обладать
признаками вероятности и случайности его
наступления.

4.

Страховой случай
совершившиеся событие, с наступлением
которого возникает обязанность страховщика
произвести страховую выплату страхователю,
застрахованному лицу или иным третьим
лицам.

5.

Основные законодательные и нормативные
акты по обязательному медицинскому
страхованию:
Конституция РФ, 1993. - ст. 41, 42.
- Основы законодательства РФ по охране
здоровья граждан.
- Закон РФ «О медицинском страховании
граждан в РФ».
- Закон о медицинском страховании.

6.

Страхователь - это
юридическое или физическое лицо,
заключившее со страховщиком договор
страхования либо является страхователем в
силу закона. Страхователями ОМС для
работающего населения является
предприятия, учреждения и организации
независимо от форм собственности; для
неработающего - местная администрация.

7.

Страховщик – это
юридическое лицо любой организационно-
правовой формы, созданное для
осуществления страховой деятельности и
получившее лицензию на ее осуществление.
В качестве страховщика может выступать
страховая медицинская организация. Она не
входит в систему здравоохранения.

8.

Страховые взносы на ОМС
обязательные платежи, которые уплачиваются
страхователями, обладают обезличенным
характером и целевым назначением которых
является обеспечение прав застрахованного
лица на получение страхового обеспечения.

9.

Базовая программа ОМС
составная часть программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, определяющая права
застрахованных лиц на бесплатное оказание
им за счет средств ОМС на всей территории
Российской Федерации медицинской помощи
и устанавливающая единые требования к
территориальным программам ОМС.

10.

Территориальная программа ОМС
составная часть территориальной программы
государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи,
определяющая права застрахованных лиц на
бесплатное оказание им медицинской помощи
на территории субъекта Российской
Федерации и соответствующая единым
требованиям базовой программы ОМС.

11.

1. Какие виды медицинского
страхования Вы знаете?

12.

2.Что такое ОМС
3. Что такое ДМС

13.

4. Сколько %-в перечисляют работодатели от
ФОТ в ФФ ОМС

14.

5. Когда был принят закон о страховании рабочих
на случай болезни и несчастных случаев
6. Назовите закон, который регламентирует
отношения, связанные с донорством крови.
7. Назовите закон, который регламентирует
отношения, связанные с трансплантацией
органов человека.

15.

8. Назовите закон, который устанавливает
основные принципы охраны здоровья граждан
в РФ.
10. Назовите закон, который регламентирует
права и обязанности ВИЧ-инфицированных
лиц.

16.

11. Закончите предложение:
Для неработающих застрахованных лиц
страхователи – это …
12. Закончите предложение:
Оказывать медицинскую помощь в рамках
программ ОМС и ДМС – это обязанность …

17.

13. Закончите предложение: Выдать страховой
полис при заключении договора медицинского
страхования - это обязанность…
14. Закончите предложение: Получать
бесплатную медицинскую помощь в объеме
ОМС – это право….

18.

15. Закончите предложение: Оказывать
медицинскую помощь вне системы
медицинского страхования – это обязанность
….

19.

Составьте Схему«Поток денежных средств
при добровольном медицинском
страховании (ДМС)» и разберите ее устно.

20.

Уважаемые студенты! Функционирует два
вида страхования (ОМС и ДМС), они похожи,
но есть и различия и эти различия в их
характеристиках. Давайте сравним два вида
страхования и используем для этого цвета.
Необходимо раскрасить характеристики,
относящиеся к ОМС – в красный цвет,
характеристики, относящиеся к ДМС – в
синий.

21.

Характеристика
Охват населения - индивидуальное страхование или
групповое страхование
Вид страхования – общественное страхование
Вид деятельности - финансовая
некоммерческая деятельность.
Источник средств – личные доходы застрахованных
лиц, средства организаций (из прибыли)
Программа страхования - гарантированный минимум
услуг определенного объема и качества
Правила страхования разрабатываются страховой
медицинской организацией (СМО)
Вид
страхования
Цвет

22.

Медицинское страхование,
обеспечивающее всем застрахованным
лицам равные возможности в получении
медицинской и лекарственной помощи (в
рамках базовой программы) на всей
территории РФ, называется ___________

23.

Система ____________ медицинского
страхования строится на оказании услуг сверх
установленного минимума, страховая сумма
может быть возвратной или частично
возвратной.
______________ медицинскому страхованию
подлежит все население (работающее и
неработающее)

24.

Как восстановить утерянный страховой
медицинский полис?
(С письменным заявлением об утере обратиться в
страховую медицинскую организацию).
Нужно ли менять страховой медицинский полис
обязательного медицинского страхования (ОМС)
в случае переезда в другой субъект РФ?
(Нет, полис обязательного медицинского
страхования (ОМС) действителен на всей
территории РФ, необходимо внести изменения в
данные).

25.

В чем разница между добровольным
медицинским страхованием (ДМС) и платным
обслуживанием в лечебных учреждениях?
(К моменту возникновения случая, где будет
требоваться медицинская помощь при ДМС
средства будут уже накоплены, а в случае с
платным медицинским обслуживанием
необходимую сумму потребуется находить в
кратчайшие сроки)

26.

Как поступить, если с собой не оказалось полиса
обязательного медицинского страхования (ОМС), а
необходимо получить экстренную медицинскую
помощь?
(Экстренная медицинская помощь оказывается без
предоставления полиса обязательного медицинского
страхования (ОМС)).
Обязан ли каждый работник приобрети полис
добровольного медицинского страхования (ДМС)?
(Нет, полис добровольного медицинского
страхования (ДМС) приобретается по желанию
работника).

27.

Имеются ли ограничения на перечень медицинских услуг,
оказываемых при добровольном медицинском
страховании ?
(Поскольку добровольное медицинское страхование – это
вид дополнительного страхования, сверх установленного
минимума, то ограничений на перечень медицинских
услуг нет)
Страховая медицинская организация и страховая
компания – это одно и то же?
(Если страховая компания имеет лицензию на
осуществление медицинского страхования, то она
называется страховой медицинской организацией;
необходимо ознакомиться с лицензией)

28.

Можно ли оформить полис добровольного медицинского
страхования (ДМС) ребенку?
(Да, договор страхования по ДМС заключается с
родителями или с законными представителями
несовершеннолетнего)
Как получить бесплатную медицинскую помощь
новорожденному до получения страхового медицинского
полиса (ОМС)?
(До получения страхового медицинского полиса (ОМС)
медицинская помощь оказывается по страховому
медицинскому полису мамы новорожденного)

29.

Задача № 1.
В регистратуру поликлиники г. Читы, предъявив
медицинский полис, 01.02.2017 г обратился житель
г. Тольятти Самарской области (гражданин И.И.),
который находился в г. Чите в командировке, с
жалобами на боль в голеностопном суставе,
связанной с падением на лед. В регистратуре
отказались записать пациента на прием к врачу
бесплатно, мотивируя это тем, что его медицинский
полис выписан в Самарской области.
Правомерны ли действия регистратора поликлиники.
Проконсультируйте гражданина И.И. о его правовых
возможностях при взаимодействии с системой
здравоохранения.

30.

Модельный ответ:
1. Нет, неправомерны, поскольку в ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации» 29.11.2010 г.
№326-ФЗ, написано, что «застрахованный, имеющий страховой
полис, имеет право на получении медицинской помощи в любом
медицинском учреждении РФ независимо от места проживания»
2. Консультирование:
А. Сообщить регистратору поликлиники, что гражданину И.И.
известны его права, зафиксированные в ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 г.
Б. Обратиться к заведующей поликлиникой и сообщить о
сложившейся ситуации.
В. Написать жалобу в Управление здравоохранения

31.

Задача № 2
Женщина 42 лет (гражданка Е.Е.), жительница г.
Волгограда, мать двоих детей обратилась в
Городскую больницу №3 по своему месту
жительства с просьбой произвести ей
стерилизацию с целью контрацепции.
1. При каких условиях врач имеет право
производить такую операцию?
2. Проконсультируйте гражданку Е.Е. о ее
правовых возможностях при взаимодействии с
системой здравоохранения.

32.

Модельный ответ:
1. Да, врач имеет право производить такую операцию. Согласно ФЗ № 323 «Об
основах охраны здоровья граждан в РФ», принятому 21.11.2011 г в ст. 57.
«Медицинская стерилизация» содержится следующая информация: Медицинская
стерилизация как специальное медицинское вмешательство в целях лишения
человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции
может быть проведена только по письменному заявлению гражданина в возрасте
старше тридцати пяти лет или гражданина, имеющего не менее двух детей, а при
наличии медицинских показаний и информированного добровольного согласия
гражданина - независимо от возраста и наличия детей.
2. Консультирование:
А. Гражданка Е.Е. имеет право на стерилизацию с целью контрацепции.
Б. Гражданка Е.Е. может обратиться в больницу по своему месту жительства
с письменным заявлением о проведении стерилизации с целью контрацепции.

33.

Задача № 3
В одну из городских больниц г.Екатеринбурга
проступил больной в связи с обострением
хронического пиелонефрита – житель г.Копейска,
предъявив при этом страховой полис и паспорт.
Обследовав больного, врач-нефролог сказал, что
требуется диализ, однако за него следует заплатить.
Больной заплатил, однако после выздоровления
обратился с жалобой в прокуратуру.
Правомерны ли были действия врача-нефролога?
Какую консультацию получил больной г. Копейска
по вопросу своих прав при взаимодействии с
системой здравоохранения, что позволило ему
обратиться в прокуратуру.

34.

Модельный ответ
1. Нет, действия врача-нефролога неправомерны. Был нарушен ФЗ «Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» №326-ФЗ от
29.11.2010 г. в разделе права и обязанности застрахованных лиц – получать
медицинскую помощь на всей территории РФ в размере базовой программы РФ. В
ст.35
Базовая
программа
обязательного
медицинского
страхования
вышеуказанного закона записано, что медицинская услуга - диализ входит в
перечень услуг базовой программы ОМС РФ и, соответственно, должна
предоставляться бесплатно.
2. Консультация:
А. Ознакомился с правами, зафиксированными в ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации» №326-ФЗ от 29.11.2010 г. в
части ст. 35 Базовая программа ОМС
Б. Обратился в страховую компанию за консультацией по правам застрахованных
по ОМС.
В. Обратился с заявлением в прокуратуру, предъявив чек об оплате услуги диализ
в г. Екатеринбург.

35.

Задача № 4
В Городскую больницу № 20 г.Ростова обратился гражданин К.,
житель г.Майкопа Краснодарского края в связи с приступом
почечнокаменной болезни. Дежурный врач, изучив его документы
(паспорт, страховое свидетельство и справку больницы г.Майкоп)
с учетом удовлетворительного состояния гр.К и отсутствия
экстренных показаний, отказал в оказании медицинской помощи
на том основании что он не является жителем г.Ростова и
страховое свидетельство выдано по его месту жительства. Однако
ночью состояние больного резко ухудшилось и вызванная скорая
помощь, после оказания первой помощи, увезла его в больницу
СМП-2, где он был прооперирован.
Как можно квалифицировать с правовой точки зрения действия
врача Горбольницы № 20 г.Ростова
Проконсультируйте гражданина К. о его правовых возможностях
при взаимодействии с системой здравоохранения.

36.

Модельный ответ:
1. Действия врача противоправны. В соответствии ФЗ № 323
«Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 г
и 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации» от 29.11.2010 г врач должен был
оказать помощь, так как больной является гражданином РФ и
имеет свидетельство об ОМС. Гражданин К. может подать
гражданский иск на возмещение причиненного ему
материального и морального вреда.)
2. Консультация:
А. Ознакомился с правами, зафиксированными в ФЗ «Об
обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации» №326-ФЗ от 29.11.2010 г. в части ст. 35 Базовая
программа ОМС
Б. Обратиться в страховую медицинскую организацию,
которой выдан поли ОМС

37.

Задача № 5
В связи с наводнением в г. Темрюк, начальник
регионального управления МЧС принял решение об
изъятии со складов частной аптеки лекарств и
перевязочных материалов для оказания помощи
пострадавшим жителям. Кроме того, он потребовал от
частной больницы приема всех пострадавших от
наводнения и бесплатного оказания им экстренной
медицинской помощи.
Законны ли действия и требования начальника
регионального управления Всероссийской службы
медицины катастроф?
Проконсультируйте пострадавших от наводнения об их
правовых возможностях при взаимодействии с системой
здравоохранения в данной ситуации.

38.

Модельный ответ:
1. Да, законны. Согласно ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья
граждан в РФ» от 21.11.2011 г, ст. 16 к полномочиям
органов государственной власти субъектов Российской Федерации в
сфере охраны здоровья относится « реализация мероприятий,
направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при
чрезвычайных ситуациях, ликвидацию медико-санитарных
последствий чрезвычайных ситуаций, информирование населения о
медико-санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и о
принимаемых мерах» (п. 12);
2. Консультация:
А. В ст. 41 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
от 21.11.2011 г написано, что «организация и оказание медицинской
помощи при чрезвычайных ситуациях, в том числе медицинская
эвакуация, осуществляются МЧС.
Б. Экстренная медицинская помощь оказывается нуждающимся
лицам бесплатно, независимо от формы собственности ЛПУ
(частное, государственное)

39.

По мнению гражданки Бочкиной Л., 29 лет наступление
инвалидности у нее напрямую связано с некачественно
проведенной операцией по вживлению кардиостимулятора в
районной больнице. С просьбой о предоставлении своей истории
болезни и других документов для проверки юристом гражданка
Бочкина Л. обратилась к главному врачу районной больницы и
получила отказ.
Правомерны ли действия главного врача больницы?
Проконсультируйте гражданку Бочкину Л. о ее правовых
возможностях при взаимодействии с системой здравоохранения
по вопросу качества оказания ей медицинской помощи.

40.

1. Да, правомерны, в ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации» №326-ФЗ от 29.11.2010 г. в правах страховых
медицинских организаций и медицинских организаций определено участие
в судебных спорах, поэтому главный врач больницы обязан предоставить
историю болезни гр. Бочкиной Л. эксперту страховой медицинской
организации ( а не юристу гр. Бочкиной), после обращения гр.Бочкиной Л. с
письменным заявлением о проведении проверки в страховую медицинскую
организацию).
2. Консультация:
А. Гр.Бочкина Л. должна обратиться с письменным заявлением в страховую
медицинскую организацию с просьбой о проведении экспертизы оказания ей
медицинской услуги по вживлению кардиостимулятора в районной
больнице.
Б. Страховая медицинская организация назначит экспертизу проведения
операции гр.Бочкиной Л.
В. Эксперту страховой медицинской организации главный врач больницы
предоставит все документы, касающиеся проведения операции по
вживлению кардиостимулятора гр.Бочкиной Л.

41.

Гражданка Моргунова И. обратилась на станцию
переливания крови и заявила о своем желании стать донором
и дать кровь и ее компоненты. Также она заявила, что вместе
с ней находится ее 20 летний сын недееспособный,
информационное согласие за которого на дачу крови и ее
компонентов она готова написать, так как является его
опекуном. Врач станции переливания крови отказал
гражданке Моргуновой И. в части забора крови у ее 20летнего сына.
1. Правомерны ли действия врача станции переливания
крови?
2. Проконсультируйте гражданку Моргунову И. о ее
правовых возможностях при взаимодействии с системой
здравоохранения по вопросу дачи крови и ее компонентов.

42.

Модельный ответ:
1. Действия врача станции переливания крови правомерны. (В
законе РФ «О донорстве крови и ее компонентов» написано, что
донорство крови – это свободно выраженный добровольный акт и
донором крови может быть каждый дееспособный гражданин с 18
лет. Сын гражданки Моргуновой И. не является дееспособным и
забор крови у него недопустим).
2. Консультация
А. Необходимо разъяснить гражданке Моргуновой И. закон РФ «О
донорстве крови и ее компонентов» в части, что донорство крови и ее
компонентов – это свободно выраженный добровольный акт.
Б. Пояснить, что донором крови согласно закону может быть только
дееспособный гражданин, поскольку ее сын не является
дееспособным, то забор крови у него недопустим, несмотря на его
возраст.
В. Для гражданки Моргуновой И. нет никаких юридических
препятствий для дачи крови и ее компонентов.

43.

Гражданка, находясь в гостях у родителей,
заболела пневмонией. Вызванные к ней бригада
скорой помощи и участковый врач отказали в
госпитализации ввиду отсутствия у неё полиса
ОМС (забыла дома). Отказ от госпитализации
стал причиной смерти гражданки.
Может ли быть в этом случае медицинский
персонал привлечен к уголовной
ответственности?

44.

Во время практики студент 3 курса
медицинского колледжа ошибочно
внутримышечно ввел вместо глюконата
кальция хлористый кальций, что повлекло
инвалидизацию пациента.
Кто и какую ответственность будет нести в
данном случае? Каков порядок и условия
допуска студентов для осуществления
практики в учреждения здравоохранения?

45.

Студент медицинского института К., работающий по
срочному трудовому договору в фармацевтической
компании, не смог договориться с администрацией фирмы о
предоставлении ему досрочного отпуска. Тогда он
обратился к своему сокурснику Н., работавшему
фельдшером на станции скорой помощи, с просьбой помочь
ему оформить больничный лист на это время. Товарищи
заполнили бланк листка нетрудоспособности, фельдшеру
удалось поставить на нем печать станции скорой помощи.
Вопросы:
1. Имел ли право фельдшер скорой помощи выдать листок
нетрудоспособности?
2. Сотрудники каких медицинских учреждений имеют
право выдавать листки нетрудоспособности?
3. В каких случаях выдается больничный лист?

46.

Гражданка К. приехала отдыхать на курорт, где внезапно заболела.
С высокой температурой гражданка, имея на руках страховой
медицинский полис, обратилась в медицинское учреждение, в
котором ей отказали в бесплатной медицинской помощи.
1. Каким законодательным документом определено право на
получение бесплатной медицинской помощи гражданам РФ?
2. Какие документы необходимо иметь на руках, кроме страхового
медицинского полиса, для получения бесплатной медицинской
помощи не в месте проживания?
3. В какую организацию необходимо было обратиться для защиты
прав застрахованных?
4. Между какими участниками обязательного медицинского
страхования должны быть произведены взаиморасчеты за
медицинскую помощь, оказанную иногородним?