Выпотной перикардит (экссудативный перикардит)

1. Выпотной перикардит

2. Экссудативный перикардит (ЭП)

Экссудативный перикардит (ЭП)
Экссудативный перикардит (второе название –
выпотной перикардит) – это воспалительная
патология перикарда (сердечной сумки) с
накоплением жидкости (выпота) в околосердечной
полости.
•Может развиваться после сухого,
неизлеченного или возникать как
первичное заболевание.
•Обычно ЭП расценивается, как
более тяжелое состояние, чем перикардит сухой.

3.

Анатомия

4.

5.

6. Этиология

Острый перикардит (вирусный или идиопатический);
Туберкулез;
Злокачественные опухоли;
Воздействие радиационного излучения;
Травма;
Системные заболевания соединительной ткани (СКВ,
ревматоидный артрит);
Постперикардотомный синдром;
Синдром Дресслера;
Аллергические заболевания (сывороточная болезнь,
лекарственная аллергия);
Метаболические факторы (уремия, микседема, подагра).

7. В основном, клинические проявления при экссудативном перикардите определяются:

• количеством экссудата,
• его характером,
• скоростью накопления экссудата.

8.

Какой максимальный объем экссудата может
накапливаться в полости перикарда? Это, в
основном, зависит от скорости накопления
жидкости. При выраженной экссудации и быстром
увеличении количества жидкости в полости
перикарда даже объем, равный 250-400 мл может
приводить к тампонаде сердца. В то же время,
если
выпот накапливается медленно, даже значительно
больший его объем (до 1-2 л) может не вызывать
клинической симптоматики.

9. Клиническая картина ЭП

• боль, бывшая достаточно острой при сухом
перикардите, постепенно ослабевает и
становится тупой;
• иногда это просто чувство тяжести в области
сердца;
• появляется одышка при физической нагрузке,
которая становится слабее в положении сидя
при наклоне туловища вперед (при этом
экссудат скапливается в нижних отделах
перикарда);
• появляются сухой кашель, а иногда рвота
вследствие давления экссудата на трахею,
бронхи и диафрагмальный нерв (икота,
тошнота, рвота).

10. Объективно

расширение границ относительной сердечной тупости во все стороны (это
наблюдается, если количество жидкости превышает 300—
500мл), при этом может отмечаться тенденция к увеличению
площади абсолютной тупости, имеющая диагностическое
значение (этот симптом не выражен при наличии
значительной эмфиземы легких);
в большинстве случаев верхушечный толчок и другие
пульсации в прекардиальной области не определяются;
тоны сердца глухие и сочетаются с шумом трения перикарда:
если удается проследить эволюцию перикардита от сухого до
выпотного, то можно наблюдать ослабление шума трения перикарда;
появляется так называемый парадоксальный пульс —
ослабление его наполнения на высоте вдоха;
вследствие повышения венозного давления отмечается увеличение
набухания шейных вен на вдохе (симптом
Куссмауля), особенно заметное при
горизонтальном положении больного; одновременно
наблюдается одутловатость лица.

11.

Весьма важным дифференциальнодиагностическим признаком при
объективном обследовании больных
экссудативным перикардитом является
несовпадение левой наружной границы
относительной сердечной тупости и
верхушечного толчка.

12. Лабораторные и инструментальные исследования

• Электрокардиограмма отражает изменения,
сходные с наблюдаемыми при сухом
перикардите: отмечается снижение вольтажа
комплексов QRS; подъем сегмента ST с последующей
инверсией зубца Т и отсутствием патологического
зубца Q; 

13.

• Эхокардиография позволяет определить
даже небольшие количества жидкости
в полости перикарда: появляются«эхопространства» между неподвижным перикардом и
колеблющимся при сокращениях
сердца эпикардом. Другой признак —
указание на наличие жидкости над
передней и задней стенками сердца(при больших выпот
ах) или только над задней стенкой (при меньшем
количестве жидкости).

14.

Рентгенологическое исследование грудной клетки 
выявляет: расширение тени сердца, приближающейся по
форме к треугольной, сочетается с «чистыми»легочными полями;
уменьшение пульсации по внешнему контуру
сердечной тени, внушающее подозрение на
возможность перикардиального выпота.

15. Лабораторное исследование включает прежде всего:

• Анализ перикардиального выпота. Для
перикардиального парацентеза существуют
определенные показания:
а)симптомы тампонады сердца (значительное
расширение тени, резкое повышение венозного
давления, снижение артериального давления,
парадоксальный пульс);
б)подозрение на наличие гноя в полости перикарда;
в)подозрение на опухолевое поражение перикарда.

16.

17. Анализ перикардиального выпота

Анализ перикардиального выпота
Если перикардиальная жидкость имеет воспалительное
происхождение, то относительная плотность ее 1,018—
1,020, реакция Ривальты положительная. Среди
лейкоцитов могут преобладать нейтрофилы (если
перикардит развивается после перенесенной
пневмонии или другой инфекции) или лимфоциты (при
хроническом течении болезни туберкулезной этиологии,
а также при неизвестной этиологии - идиопатический
перикардит). В экссудате при опухолевых перикардитах
удается обнаружить атипичные клетки. Если перикардит
является «спутником» лимфогранулематоза, то можно
выявить клетки Березовского-Штернберга. При так
называемом холестериновом выпоте при микроскопии
видны кристаллы холестерина, детрит и отдельные
клеточные элементы в стадии жирового перерождения.
Бактериологическое исследование жидкости
неэффективно для обнаружения флоры.

18.

Другая группа лабораторных данных относится к
проявлениям основного заболевания, приведшего к
развитию перикардита (например, обнаружение LE
- клеток, антител к ДНК и РНК при СКВ или
обнаружение ревматоидного фактора при
ревматоидном артрите).
Критериями активности текущего воспалительного
процесса (любого генеза) являются
неспецифические острофазовые показатели
(увеличение СОЭ, содержания а 2 -глобулинов,
фибриногена, появление СРБ, изменение
лейкоцитарной формулы).

19. Дифференциальная диагностика экссудативного перикардита и миогенного увеличения размеров сердца.

Клинические данные
Миогенное увеличение сердца
Экссудативный перикардит
Границы абсолютной и
относительной сердечной
тупости
Не совпадают
Часто совпадают
Верхушечный толчок
У левой границы тупости
Часто не
пальпируется, если
определяется, то значительно
медиальнее левой границы
тупости
Тоны сердца
Приглушены
Очень тихие
Шумы сердца
Может быть систолический или
диастолический
Шум трения перикарда
Недостаточность
кровообращения
Соответствует объективным
данным
Выраженное несоответствие
между «тихим и малым»
сердцем и выраженными
застойными проявлениями
Размеры сердечной тени
Почти постоянны
Могут быстро меняться

20.

Пульсация сердца
(рентгено-,
эхологически)
Всегда видна,
Может быть снижена
Тень сердца
(рентгенологически)
Сплошная
Часто двухконтурная
Конфигурация сердца
Соответствует
Распластана на
основному заболевании диафрагме,
«флягообразная»
Продольный размер
сердца
Обычно превышает
поперечные размеры
часто меньше
поперечных размеров
Застой в легких
Имеется
Редко, выражен
незначительно или
отсутствует
Отеки на нижних
конечностях
Появляются рано,
выражены
Появляются очень
поздно, слабо
выражены
Венозное давление
Повышается в поздних
стадиях
Повышается очень рано

21. Лечение

Проводят в стационаре, по возможности с учетом его этиологии.
Применяют, как и при сухом перикардите, НПВС в средних
терапевтических дозах. Возможно назначение ГК, например преднизолона
в дозе до 60 мг/сут в течение 5-7 дней с последующим постепенным
снижением. Применение преднизолона обеспечивает достаточно быстрое
рассасывание выпота. Если в течение 2 нед ГК не дают эффекта и
сохраняется большой выпот, показана пункция перикарда с введением ГК в
полость сердечной сумки.
При небольшом количестве жидкости терапия не
требуется. Для улучшения гемодинамики при гипотонии вводят жидкостьплазму, коллоидные или солевые растворы в количестве 400-500 мл в/в.
Эффективность этих мероприятий контролируют по повышению
систолического давления и систолического выброса.
При любом виде
тампонады сердца для больного жизненно необходима своевременная
пункция перикарда. В большинстве случаев эта процедура приводит к
значительному улучшению состояния больных.

22. Осложнения и прогноз.

• Осложнения и прогноз зависят от этиологии
заболевания. Вирусный и туберкулезный перикардиты
часто осложняются тампонадой сердца или
заканчиваются развитием констриктивного
перикардита. Выпот, связанный с уремией, опухолью,
микседемой, системными заболеваниями
соединительной ткани, обычно требует специфического
лечения, значительно реже - перикардэктомии.
Своевременное лечение выпотного
перикардита полностью ликвидирует симптомы
заболевания.

23. Благодарю за внимание!