Артериальный ишемический инсульт у детей

1.

АРТЕРИАЛЬНЫЙ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ У ДЕТЕЙ
Комарова И.Б.
Москва
Российская медицинская академия последипломного образования

2.

АРТЕРИАЛЬНЫЙ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ У ДЕТЕЙ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
1. Встречается редко (2 – 3 случая
на 100 000 детей в год )
Fullerton HJ et al, 2007
2. Восстановление лучше, чем у
взрослых
1. Нет диагностической настороженности
2.Часты диагностические ошибки (ушиб мозга,
энцефалит)
3. Около 40% случаев – в возрасте до 1 года
4. У 80% больных сохраняется неврологическая
симптоматика
5. Диагностика и лечение – в стадии разработки!

3.

КЛАССИФИКАЦИЯ CASCADE, 2012
(анатомическая)
1.
Инсульт вследствие артериопатии мелких сосудов мозга (АМС)
2.
Инсульт вследствие унилатеральной фокальной церебральной
артериопатии детства (УФЦА)
3.
Инсульт вследствие билатеральной церебральной артериопатии (БЦА)
детства
4.
Инсульт вследствие аорто-цервикальной артериопатии (АЦА)
5.
Кардиоэмболический инсульт
6.
Инсульт вследствие другой установленной или неустановленной
этиологии
7.
Мультифакториальный инсульт

4.

ИНСУЛЬТ ВСЛЕДСТВИЕ АРТЕРИОПАТИИ МЕЛКИХ
СОСУДОВ МОЗГА (фактически – васкулит) 12% случаев*
1.
Точный диагноз: мультифокальные сужения артерий мелкого калибра на
стандартной ангиограмме и доказательства артериопатии мелких артерий
на биопсии (интрамуральное воспаление мозговых артерий, артериол
и/или венул, приводящее к сужению просвета сосудов).
2.
Радиологический диагноз: мультифокальные сужения артерий мелкого
калибра на стандартной ангиограмме
3.
Гистологический диагноз: доказательства артериопатии мелких артерий
на биопсии
4.
Вероятный диагноз: ишемический очаг (очаги) в зоне кровоснабжения
мелких артерий мозга (по данным неинвазивной нейровизуализации)
и/или наличие заболевания, которое ассоциируется с поражением мелких
артерий мозга (например, менингит или системная красная волчанка).
International pediatric stroke study, 2009

5.

ИНСУЛЬТ ВСЛЕДСТВИЕ АРТЕРИОПАТИИ МЕЛКИХ
СОСУДОВ МОЗГА
1.
Точный диагноз: мультифокальные сужения артерий мелкого калибра
на стандартной ангиограмме и доказательства артериопатии мелких
артерий на биопсии (интрамуральное воспаление мозговых артерий,
артериол и/или венул, приводящее к сужению просвета сосудов).
Lancet Neurol 2009; 8: 731–40
Arthritis & Rheumatism July
2005; 7; 2159–2167

6.

ИНСУЛЬТ ВСЛЕДСТВИЕ АРТЕРИОПАТИИ МЕЛКИХ
СОСУДОВ МОЗГА
4. Вероятный диагноз: ишемический очаг (очаги) в зоне кровоснабжения
мелких артерий мозга (по данным неинвазивной нейровизуализации)
МРТ, Т2 режим
Больная Ц., 11 лет
Собственное наблюдение

7.

ИНСУЛЬТ ВСЛЕДСТВИЕ УНИЛАТЕРАЛЬНОЙ ФОКАЛЬНОЙ
ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ АРТЕРИОПАТИИ ДЕТСТВА
25 – 48% случаев*
1.УФЦА в переднем бассейне кровоснабжения с коллатералями: 1)
унилатеральный стеноз или нерегулярность хода крупных интракраниальных
артерий (ВСА, СМА, ПМА) соответственно топографии ишемического очага; 2)
избыточно развитые коллатерали дистальнее окклюзии.
2.УФЦА в переднем бассейне кровоснабжения без коллатералей: 1)
унилатеральный стеноз или нерегулярность хода крупных интракраниальных
артерий (ВСА, СМА, ПМА) соответственно топографии ишемического очага; 2)
отсутствие избыточно развитых коллатералей дистальнее окклюзии.
3.УФЦА в заднем бассейне кровоснабжения. Стеноз или нерегулярность
хода крупных интракраниальных артерий (ЗМА, БА или ВА) соответственно
топографии
ишемического
очага.
Изменения
артерий
не
должны
удовлетворять критериям диссекции.
4. Прочее - например, врожденная аномалия.
International pediatric stroke study, 2009

8.

ИНСУЛЬТ ВСЛЕДСТВИЕ УНИЛАТЕРАЛЬНОЙ ФОКАЛЬНОЙ
ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ АРТЕРИОПАТИИ ДЕТСТВА
1.УФЦА в переднем бассейне кровоснабжения с коллатералями
МРТ, Т2 режим.
Типичная для УФЦА
локализация
ишемического очага
МР-ангиография: слева
стеноз проксимальной
части ВСА, стеноз и
окклюзия М1 сегмента
СМА
Стандартная
ангиография :
стеноз и окклюзия М1
сегмента СМА,
унилатерально
лентикулостриарные
коллатерали
Больной Ч., 7 лет. Собственное наблюдение

9.

ИНСУЛЬТ ВСЛЕДСТВИЕ УНИЛАТЕРАЛЬНОЙ ФОКАЛЬНОЙ
ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ АРТЕРИОПАТИИ ДЕТСТВА
2. УФЦА в переднем бассейне кровоснабжения без коллатералей
МРТ, Т2 режим
Селективная ангиография
бассейна правой
внутренней сонной артерии
МР-ангиография
Больной М., 10 лет. Собственное наблюдение

10.

ИНСУЛЬТ ВСЛЕДСТВИЕ БИЛАТЕРАЛЬНОЙ
ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ АРТЕРИОПАТИИ ДЕТСТВА
1.БЦА с коллатералями. Должны быть выявлены: 1) билатеральный
стеноз или нерегулярность хода крупных интракраниальных артерий (ВСА,
ПМА, СМА, ЗМА); 2) признаки избыточно развитой коллатеральной
сосудистой сети дистальнее окклюзии.
2.БЦА без коллатералей. Должны быть выявлены : 1) билатеральный
стеноз или нерегулярность хода крупных интракраниальных артерий (ВСА,
ПМА, СМА, ЗМА); 2) отсутствие признаков избыточно развитой
коллатеральной сосудистой сети дистальнее окклюзии
3.Прочее - например, врожденная аномалия.

11.

ИНСУЛЬТ ВСЛЕДСТВИЕ БИЛАТЕРАЛЬНОЙ
ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ АРТЕРИОПАТИИ ДЕТСТВА
1.БЦА с коллатералями: 1) билатеральный стеноз или
нерегулярность хода крупных интракраниальных артерий (ВСА, ПМА,
СМА, ЗМА); 2) признаки избыточно развитой коллатеральной
сосудистой сети дистальнее окклюзии.
МРТ, ДВИ режим
МР-ангиография:
билатерально
стеноз и окклюзия
М1 сегмента СМА
Стандартная
ангиография:
мойа-мойа сосуды
в месте окклюзии
СМА
Rev Méd Chile 2009; 137: 1066-1070

12.

КЛАССИФИКАЦИЯ CASCADE, 2012
(анатомическая)
1.
Инсульт вследствие артериопатии мелких сосудов
мозга (АМС)
2.
Инсульт вследствие унилатеральной фокальной
церебральной артериопатии детства (УФЦА)
3.
Инсульт вследствие билатеральной церебральной
артериопатии (БЦА) детства
4.
Инсульт вследствие аорто-цервикальной артериопатии (АЦА)
5.
Кардиоэмболический инсульт
6.
Инсульт вследствие другой установленной или
неустановленной этиологии
7.
Мультифакториальный инсульт
Стеноокклюзивная
церебральная
артериопатия
До 64% всех случаев
АИИ у детей
Ganesan V et al, 2003;
Fullerton HJ et al, 2012;

13.

Причины стено-окклюзивного поражения
церебральных артерий до настоящего времени
остаются не вполне понятными…
В последние годы обсуждается ведущая роль
инфекции (воспаления) в развитии данной
артериопатии.
Fullerton HJ et al, 2012

14.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА «Инфекция – инсульт у детей»
19 век, Marie P., 1885; Freud S.,1897: «неспецифическая инфекция – основная
причина церебральных инфарктов у детей и молодых взрослых»
20 – 21 века,
• Syrjänen J et al, 1986 – 1988:«у молодых взрослых банальная бактериальная
респираторная инфекция предшествует инсульту в течение 1 месяца в 50%
случаев»
•Silverstein FS 1995; Sebire G 1999 – 2004; Askalan R 2001; Lanthier S 2005: «ветряная
оспа может вызывать унилатеральную ЦА, а, соответственно, и инсульт, в
течение года после заболевания, OR = 17,5»
•Ribai P et al, 2003; Strater R. et al, 2002; Weeks JK et al, 2006: «вирусы простого
герпеса типа 1, Эпштейн – Барр, энтеровирусы могут играть решающую
роль в развитии АИИ у детей»
•SNPSR, 2005; IPSS, 2011: «недавняя банальная инфекция является ведущим
этиологическим фактором в 24 - 40% случаев АИИ»

15.

ПАТОГЕНЕЗ АРТЕРИОПАТИИ И ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ,
АССОЦИИРОВАННЫХ С ИНФЕКЦИЕЙ
Любая инфекция
уровня СРБ
уровня фибриногена
Пролиферация
эндотелиальных
клеток
Привлечение
моноцитов к
поврежденному
эндотелию
Эндотелиальная дисфункция
(из-за прямого
и опосредованного цитокинами
повреждения эндотелия)
Запуск каскада коагуляции,
адгезия тромбоцитов на
поврежденной сосудистой
стенке
Сужение сосуда и утолщение
его стенки
Формирование тромба
Окклюзия сосуда

16.

АРГУМЕНТЫ «ЗА»
- Любая острая банальная инфекция в детском возрасте ассоциирована с
нарушением эндотелий-зависимой вазодилатации в течение 2 – 4 недель
Charakida M. et al, 2005
- Постинфекционная эндотелиальная дисфункция в детском возрасте
может инициациировать атеросклеротический процесс
Charakida M. et al, 2005
- Уровень фибриногена в крови у людей значимо повышается в периоды
сезонных инфекционных заболеваний
Woodhouse PR et al, 1994
- Учащение случаев ишемического инсульта как у взрослых, так и у детей,
отмечается в осенне-зимний период
Karagiannis A. et al, 2010; Takizawa S. et al 2011
- Повышение уровня фибриногена в крови ассоциировано с повышением
риска цереброваскулярных заболеваний
Fibrinogen Studies Collaboration, 2005

17.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ
ОБЩЕРАСПРОСТРАНЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ
В ТЕЧЕНИЕ 4 НЕДЕЛЬ ДО АИИ
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЯЕМОСТИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У
БОЛЬНЫХ АИИ, n=36.
ИНФЕКЦИЯ НЕ ВЫЯВЛЕНА
инфекция ВДП
36,11%
синусит 2,8%
30,6%
синусит + отит 2,8%
11,2%
2,8%
синусит + мастоидит
гастроэнтерит
5,6% 5,6%
2,8%
синусит + менингит
сепсис
ВЕТРЯНАЯ ОСПА ЗА
3 МЕСЯЦА ДО АИИ
ТЯЖЕЛАЯ
ИНФЕКЦИЯ В ТЕЧЕНИЕ НЕДЕЛИ ДО АИИ
Комарова И.Б., Зыков В.П. Журн. Педиатрия, принято к печати в 2013 г.

18.

ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ПЕРИОДА, ДИАГНОСТИЧЕСКИ ЦЕННЫЕ
ДЛЯ БОЛЬНЫХ АИИ С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ИНФЕКЦИОННЫМ
АНАМНЕЗОМ:
ГИПЕРТЕРМИЯ
ЛЕЙКОЦИТОЗ
УСКОРЕНИЕ СОЭ
КОРКОВАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ ОЧАГОВ
МНОГООЧАГОВОЕ ПОРАЖЕНИЕ МОЗГА
Комарова И.Б., Зыков В.П. Журн. Педиатрия, принято к печати в 2013 г.

19.

ВЗАИМОСВЯЗЬ ЗНАЧИМЫХ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ
И НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫХ ПРИЗНАКОВ
С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ИНФЕКЦИОННЫМ АНАМНЕЗОМ
Признак
Многофакторный регрессионный анализ
(коэффициент Фишера, F; коэффициент
корреляции, R; показатель достоверности, р)
Ускорение СОЭ
F=4,04; R=0,33; p=0,05
Ускорение СОЭ + лейкоцитоз
F=8,085; R=0,438; p=0,007
Ускорение СОЭ +
лейкоцитоз+гипертермия в дебюте
инсульта
F=4,88; R=0,35; p=0,003
Ускорение СОЭ + лейкоцитоз +
гипертермия в дебюте инсульта +
F=6,69; R=0,41; p=0,01
многоочаговое поражение мозга
Ускорение СОЭ + лейкоцитоз +
гипертермия в дебюте инсульта +
многоочаговое поражение мозга +
корковая локализация
ишемических очагов
F=11,25; R=0,499; p=0,002
Комарова И.Б., Зыков В.П. Журн. Педиатрия, принято к печати в 2013 г.

20.

КЛАССИФИКАЦИЯ CASCADE, 2012
(анатомическая)
1.
Инсульт вследствие артериопатии мелких сосудов мозга (АМС)
2.
Инсульт вследствие унилатеральной фокальной церебральной
артериопатии детства (УФЦА)
3.
Инсульт вследствие билатеральной церебральной артериопатии (БЦА)
детства
4.
Инсульт вследствие аорто-цервикальной артериопатии (АЦА)
5.
Кардиоэмболический инсульт
6.
Инсульт вследствие другой установленной или неустановленной
этиологии
7.
Мультифакториальный инсульт

21.

ИНСУЛЬТ ВСЛЕДСТВИЕ АОРТО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ
АРТЕРИОПАТИИ
1. Диссекция.
2. Артериит Такаясу.
3. Прочее – врожденная аномалия или цервикальная
фибро-мышечная дисплазия.

22.

ИНСУЛЬТ ВСЛЕДСТВИЕ АОРТО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ
АРТЕРИОПАТИИ
1. Диссекция.
1) ангиографически - признаки двойного просвета,
баллотирования интимы или псевдоаневризмы;
2) на аксиальных срезах МРТ – усиленный сигнал
от стенки артерии;
3) в анамнезе - цервикальная или краниальная
травма, боль в шее или цефалгия, в течение 6
недель.
Диссекция
вертебральной
артерии:
ангиографически – сегментарный стеноз (или
окклюзия) вертебральной артерии на уровне тела
2 шейного позвонка (даже при отсутствии
травматического анамнеза).
До 20% случаев*
International pediatric stroke study, 2009

23.

ИНСУЛЬТ ВСЛЕДСТВИЕ АОРТО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ АРТЕРИОПАТИИ:
ДИССЕКЦИЯ
В 5,5 лет после падения с высоты своего роста и
повреждения мягких тканей шеи: рвота, головная
боль, сонливость. Через 12 часов – судороги,
гемиплегия, гемигипестезия справа, центральный
парез лицевой мускулатуры справа, сенсомоторная афазия.
Компьютерная томография головного мозга в остром
периоде:
«Очаг ишемии на территории левой СМА».
Неврологический статус через 1 год после инсульта:
правосторонний гемипарез, миогенные контрактуры
в правых локтевом и лучезапястных суставах,
пациент О.,
АИИ в бассейне левой дизартрия, сенсорная дисфазия.
СМА
Зыков В.П., Комарова И.Б. с соавт., 2011

24.

ИНСУЛЬТ ВСЛЕДСТВИЕ АОРТО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ АРТЕРИОПАТИИ:
ДИССЕКЦИЯ
МРТ, T2-режим
через 1 год после
инсульта
R
Правая внутренняя сонная артерия
L
Почти полная
окклюзия левой ВСА
организованной
интрамуральной
гематомой
Левая внутренняя сонная артерия
Ультрасонография внутренних сонных артерий
Зыков В.П., Комарова И.Б. с соавт., 2011

25.

ИНСУЛЬТ ВСЛЕДСТВИЕ АОРТО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ АРТЕРИОПАТИИ:
ДИССЕКЦИЯ
Незначительная травма
шеи
Головная боль и боль в
шее
МРТ, Т2 режим:
гиперденсивный сигнал левого
таламуса и затылочной коры
МР-ангиография:
псевдоаневризма
атлантоаксиального сегмента
ветребральной артерии
1 неделя
Правосторонний
гемипарез, гемианопсия,
дизартрия
Стандартная ангиография:
Нерегулярное сужение
атлантоаксиального
сегмента ветребральной
артерии
МР-ангиография через 4 года:
реканализация атлантоаксиального
сегмента ветребральной артерии
Mann C. I., Dietnich R. B., Schrader M. T.et al.: AJR 1993;160:i34-i36

26.

ИНСУЛЬТ ВСЛЕДСТВИЕ АОРТО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ
АРТЕРИОПАТИИ
2. Артериит Такаясу. На МРА, КТ-ангиографии или стандартной ангиографии
- аномалии аорты и ее крупных ветвей: сужение или окклюзия аорты, ее
ветвей, крупных артерий в проксимальных отделах верхних или нижних
конечностей не вследствие атеросклероза, фибромышечной дисплазии или
сходных причин (обязательный критерий) плюс 1 из 4 следующих
признаков:
1) снижение пульсации периферических артерий и хромота;
2) разница артериального давления справа и слева более 10 мм. рт. ст.
3) шум над аортой и ее крупными ветвями;
4) артериальная гипертензия (относительно норм артериального давления
для детского возраста).

27.

ИНСУЛЬТ ВСЛЕДСТВИЕ АОРТО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ АРТЕРИОПАТИИ:
АРТЕРИИТ ТАКАЯСУ
МР-ангиография
Краниоцервикальная компьютерная ангиография
МРТ, ДВИ режим
Inter Med 49: 695-699, 2010

28.

Острый АИИ
1. Инсульт вследствие артериопатии
мелких сосудов мозга
2. Инсульт вследствие
унилатеральной фокальной
церебральной артериопатии детства
3.Инсульт вследствие билатеральной
церебральной артериопатии детства
4. Инсульт вследствие аортоцервикальной артериопатии
Хронический АИИ
1. Прогрессирующая
артериопатия
2. Стабильная
артериопатия
3. Обратимая
артериопатия
5. Кардиоэмболия
6. Инсульт вследствие другой
установленной или неустановленной
этиологии
7. Мультифакториальный инсульт
3. Неопределенная
артериопатия
КЛАССИФИКАЦИЯ CASCADE, 2012

29.

КЛАССИФИКАЦИЯ CASCADE, 2012
(анатомическая)
1.
Инсульт вследствие артериопатии мелких сосудов мозга (АМС)
2.
Инсульт вследствие унилатеральной фокальной церебральной
артериопатии детства (УФЦА)
3.
Инсульт вследствие билатеральной церебральной артериопатии (БЦА)
детства
4.
Инсульт вследствие аорто-цервикальной артериопатии (АЦА)
5.
Кардиоэмболический инсульт
6.
Инсульт вследствие другой установленной или неустановленной
этиологии
7.
Мультифакториальный инсульт

30.

КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
1.Точный диагноз возможен при 1) наличии источника кардиальной
эмболии высокого риска (врожденный порок сердца с нарушением функции
сердца, аритмией или эндокардитом) или кардиологической процедуры в
течение 30 дней, предшествующих инсульту; 2) инфаркт соответствует
территории кровоснабжения большой или средней мозговой артерии или
занимает более 1 зоны кровоснабжения, может быть большим и/или иметь
геморрагическую трансформацию.
2. Вероятный диагноз. При отсутствии другой идентифицированной
этиологии инфаркт занимает более 1 артериальной территории, может быть
большим и/или иметь геморрагическую трансформацию и удовлетворять как
минимум одному из нижеследующих критериев: 1) у пациента имеется
открытое овальное окно с право-левым шунтом или другие малые аномалии
сердца; 2) частичная или полная блокада артерии тромбом без признаков
артериопатии.

31.

КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
Больная Н., 1 г. 3 мес.
Кардиоэмболический инсульт в бассейне правых ПМА и
СМА на 9 сутки после операции на Рашкинда (в
условиях ИК и гипотермии). ВПС: двойное отхождение
магистральных сосудов от правого желудочка сердца;
Д-транспозиционное
положение
магистральных
артерий; ДМПП; комбинированный стеноз легочной
артерии; аномалия развития митрального клапана.
Собственное наблюдение, 2013

32.

КЛАССИФИКАЦИЯ CASCADE, 2012
1. Инсульт вследствие артериопатии мелких сосудов мозга (АМС)
2. Инсульт вследствие унилатеральной фокальной церебральной
артериопатии детства (УФЦА)
3. Инсульт вследствие билатеральной церебральной артериопатии
(БЦА) детства
4. Инсульт вследствие аорто-цервикальной артериопатии (АЦА)
5. Кардиоэмболический инсульт
6. Инсульт вследствие другой установленной или неустановленной
этиологии
7. Мультифакториальный инсульт

33.

ДИАГНОСТИКА
АРТЕРИАЛЬНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ДЕТЕЙ

34.

АНАМНЕЗ
1. Наличие до развития инсульта
-болезни крови,
-врожденной патологии сердца,
-травмы головы или шеи,
-недавней инфекции (общераспространенные инфекции в течение
месяца, предшествовавшего инсульту, ветряная оспа в течение года,
предшествовавшего инсульту),
-системного аутоиммунного заболевания.
2. Информация о семейном анамнезе в отношении ранних инсультов,
инфарктов и других тромботических событий
3. Данные о характере и скорости развития симптоматики
4. Данные о предшествовавших транзиторных ишемических атаках.

35.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
В остром периоде неврологический статус целесообразно
оценивать по шкале PedNIHSS (Педиатрическая шкала
инсульта национального института здоровья США), по
прошествии острого периода - PSOM (Оценка исхода
педиатрического инсульта)

36.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Неконтрастная компьютерная томография:
для исключения геморрагического инсульта, паренхиматозной
патологии с масс-эффектом, иногда может выявлять гиподенсивные
очаги при ишемическом инсульте и церебральном венозном тромбозе;
обычно нормальная в первые 12 часов ишемического инсульта
Магнитно-резонансная томография:
-«золотой стандарт» диагностики ишемического инсульта у детей
-обязательно использование диффузно-взвешенного и
ангиографического режимов
-контрастное усиление необходимо при подозрении на
воспалительный характер артериопатии
Стандартная ангиография
-показана при подозрении на аномалии артерий среднего калибра
(диаметром меньше позвоночных, основной, внутренней сонной
артерии и первых сегментов передней, средней и задней мозговой, но
больше артериол)

37.

АЛГОРИТМ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ АИИ, ВОЗМОЖНО
ВЫЗВАННОМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ВАСКУЛИТОМ
1.
2.
3.
(KUKER W., 2007)
Стартовое исследование: МРТ головы
Обязательно:
- изображения мозга в режимах Т1, Т2, DWI
- TOF-МРА крупных церебральных артерий
- постконтрастное изображение паренхимы мозга в режиме Т1
-постконтрастное изображение с высоким разрешением в режиме Т1 областей
сосудистых аномалий, обнаруженных на МРА).
Дополнительно: перфузионно-взвешенное изображение мозга и контрастная
МРА.
Следующее исследование: церебральная ангиография
Обязательно:
-селективное контрастирование обоих ВСА и как минимум одной ПА.
Дополнительно: биплановая установка позволяет уменьшить количество
вводимого контраста
Следующее исследование: мозговая или лептоменингеальная биопсия
(при неинформативности МРТ и стандартной ангиографии)
Выявляет воспаление
в крупных
церебральных
артериях
Выявляет воспаление
в средних
церебральных
артериях
Выявляет воспаление
в артериолах

38.

КРАТНОСТЬ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ
ПРИ ОККЛЮЗИВНО-СТЕНОТИЧЕСКОЙ АРТЕРИОПАТИИ
Как минимум три раза:
1) В остром периоде
2) Через 3 – 4 месяца после инсульта
3) Через 6 – 7 месяцев после инсульта

39.

ПРОЧИЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Ультразвуковая допплерография - при подозрении на
экстракраниальную артериальную диссекцию
Эхокардиография - для исключения патологии полостей и
клапанного аппарата сердца
Электрокардиография - для идентификации пароксизмальных
нарушений ритма сердца, провоцирующих кардиоэмболию и
гемодинамический инсульт
Электроэнцефалография – при эпилептических приступах в
остром периоде инсульта и в любом случае по прошествии острого
периода заболевания для определения прогноза развития эпилепсии

40.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
В условиях приемного/реанимационного/неврологического
отделения в остром периоде инсульта (первые 48 часов):
-клинический анализ крови для идентификации возможной анемии,
тромбоцитоза/тромбоцитопении и острофазовых показателей воспаления;
-коагулограмма для идентификации протромботического состояния.
-уровень железа сыворотки крови для идентификации железодефицита,
ассоциированного с анемией
- лекарственный скрининг мочи при подозрении на отравление
симпатомиметиками.

41.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
По прошествии 48 часов
-анализ ликвора - для исключения метаболической патологии, воспаления;
-скрининг на метаболические расстройства: аминокислоты плазмы, органические
кислоты мочи, лактат/пируват сыворотки крови, уровень аммиака плазмы, липидный
профиль крови, глюкоза крови, уровень гомоцистеина, витамина 12, фолиевой
кислоты в крови;
-электрофорез гемоглобина для исключения гемоглобинопатии;
-профиль комплемента, ревматоидный фактор, С-реактивный белок
антифосфолипидные антитела, волчаночный антикоагулянт при подозрении на
иммуновоспалительное заболевание;
-повторная коагулограмма и генетический скрининг на врожденную тромбофилию;
- обследование на ВИЧ, цитомегаловирус

42.

ЛЕЧЕНИЕ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
АРТЕРИАЛЬНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ДЕТЕЙ

43.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ
ТЕРАПИЯ
ОСТРОГО ПЕРИОДА АИИ У ДЕТЕЙ
1.Коррекция повышенного внутричерепного давления
Мочегонные препараты
Маннитол 0,25 – 0,5 г/кг в/в струйно +
Глюкокортикоиды
Дексаметазон 1-1,5 мг/кг/сут на 3-4 введения
2. Противосудорожная терапия
Антиконвульсанты
Единичные судороги: Диазепам 0,5 мг/кг в/в или в/м каждые 6 часов;
Серийно-статусные судороги: Депакин 15 – 30 мг/кг/сут
3. Коррекция микроциркуляции
Реополиглюкин 5-10 мл/кг в течение 60 – 90 мин 1-2 раза в сутки
4. Коррекция водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия

44.

НАДО ЛИ ПРОВОДИТЬ ВТОРИЧНУЮ ПРОФИЛАКТИКУ?
ЕСЛИ НАДО, ТО КАК? КАК У ВЗРОСЛЫХ?

45.

РИСК ПОВТОРНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
(объединенные данные регистров Великобритании и Канады, n=185)
Вторичная профилактика
Повторно АИИ/ТИА
Антиагреганты
25%
Антикоагулянты
29%
Отсутствие вторичной
профилактики
51%
International pediatric stroke study, 2009

46.

КАК ПРОВОДИТЬ ВТОРИЧНУЮ ПРОФИЛАКТИКУ АИИ У ДЕТЕЙ:
ДВЕ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
Этиопатогенез
АИИ
у
детей
значительно
отличается от такового у
взрослых
Нелогично
использовать
традиционные препараты
(антиагреганты,
антикоагулянты), которые
применяются у взрослых
Целесообразно
экстраполировать
тактику
вторичной профилактики от
таковой у взрослых, т.к.:
1)
патогенез
тромбообразования
при
артериопатиях
общий
независимо от этиологии;
2) невозможно проводить
РКИ из-за относительной
редкости АИИ в детском
возрасте

47.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ АИИ У ДЕТЕЙ
Royal College of Physicians (RCP) of London, Pediatric Stroke
Working Group
«Stroke in childhood: сlinical guidelines for diagnosis, management
and rehabilitation», 2004
Writing Group of the American Heart Association (AHA) Stroke
Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young
«Management of Stroke in Infants and Children (MSIC)», 2008

48.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АИИ У ДЕТЕЙ
БАЗОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ
АНТИКОАГУЛЯНТЫ (ГЕПАРИНЫ, ВАРФАРИН)
АНТИАГРЕГАНТЫ (Ацетилсалициловая кислота)

49.

I IIa IIb III
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ
АНТИКОАГУЛЯНТОВ (ГЕПАРИН ВАРФАРИН)
Management of Stroke in Infants and Children.
A Scientific Statement From a Special Writing Group of the AHA Stroke
Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young», 2008
-РИСК КАРДИАЛЬНОЙ ЭМБОЛИИ,
-ЭКСТРАКРАНИАЛЬНАЯ ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ДИССЕКЦИЯ,
-ОТДЕЛЬНЫЕ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИОННЫЕ СОСТОЯНИЯ
(МУТАЦИЯ ЛЕЙДЕНА)

50.

ПРОТОКОЛ ГЕПАРИНОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ
Michelson AD, Bovill E et al 1995
AHA, 2008
Зыков В.П., Комарова И.Б. с соавт., 2011

51.

ПРОТОКОЛ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НМГ У ДЕТЕЙ
Michelson AD, Bovill E et al 1995
AHA, 2008
Зыков В.П., Комарова И.Б. с соавт., 2011

52.

ПРОТОКОЛ ТЕРАПИИ ВАРФАРИНОМ У ДЕТЕЙ
Michelson AD, Bovill E et al 1995
AHA, 2008
Зыков В.П., Комарова И.Б. с соавт., 2011

53.

I IIa IIb III
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ
АНТИАГРЕГАНТОВ (ацетилсалициловая кислота)
Management of Stroke in Infants and Children.
A Scientific Statement From a Special Writing Group of the AHA Stroke
Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young» 2008
ЭТИОЛОГИЯ ИНСУЛЬТА НЕ ВЫЯСНЕНА, НО ТОЧНО ИЗВЕСТНО,
ЧТО НЕТ СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНОЙ АНЕМИИ, ВЫСОКОГО РИСКА
ПОВТОРНЫХ
ТРОМБОЭМБОЛИЙ
(КАРДИОГЕННОЙ,
ТРОМБОЭМБОЛИИ ПРИ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНОЙ ЦАД) И ТЯЖЕЛОГО
ГИПЕРКОАГУЛЯЦИОННОГО СОСТОЯНИЯ;
БОЛЕЗНЬ/СИНДРОМ МОЙА-МОЙА

54.

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (АСК)
ПРИ АИИ У ДЕТЕЙ
ДОЗА 1 – 3 мг/кг/день
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ: 3 – 5 лет; при протяженном стенозе
церебральной артерии, повторных тромботических
событиях любой локализации, т.е. при высоком риске
повторного инсульта лечение пролонгируется по
индивидуальным показаниям.
ПЕРЕРЫВ терапии обязателен при заболевании
ветряной оспой и гриппом.

55.

НМГ, ВАРФАРИН, АСК У ДЕТЕЙ В РОССИИ
(РЛС, 2012, Видаль, 2012):
Эноксапарин: противопоказан детям до 18 лет
Ревипарин: противопоказан в детском возрасте
Далтепарин: информации нет
Тинзапарин: информации нет
Фраксипарин: не рекомендован в детском возрасте
Варфарин «Данные о применении варфарина у детей
ограничены…Решение о назначении варфарина
и наблюдение за лечением у детей должен
проводить опытный специалист — педиатр..»
АСК
противопоказана детям до 12 лет (РЛС, 2012)
противопоказана детям до 15 лет (Видаль, 2012)
РЛС, 2012

56.

КАК ПРОВОДИТЬ ВТОРИЧНУЮ ПРОФИЛАКТИКУ АИИ У ДЕТЕЙ:
ДВЕ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
Этиопатогенез
АИИ
у
детей
значительно
отличается от такового у
взрослых
Нелогично
использовать
традиционные препараты
(антиагреганты,
антикоагулянты), которые
применяются у взрослых
Целесообразно
экстраполировать
тактику
вторичной профилактики от
таковой у взрослых, т.к.:
1)
патогенез
тромбообразования
при
артериопатиях
общий
независимо от этиологии;
2) невозможно проводить
РКИ из-за относительной
редкости АИИ в детском
возрасте

57.

КЛАССИФИКАЦИЯ CASCADE, 2012
(анатомическая)
1.
Инсульт вследствие артериопатии мелких сосудов
мозга (АМС)
2.
Инсульт вследствие унилатеральной фокальной
церебральной артериопатии детства (УФЦА)
3.
Инсульт вследствие билатеральной церебральной
артериопатии (БЦА) детства
4.
Инсульт вследствие аорто-цервикальной артериопатии (АЦА)
5.
Кардиоэмболический инсульт
6.
Инсульт вследствие другой установленной или
неустановленной этиологии
7.
Мультифакториальный инсульт
Стеноокклюзивная
церебральная
артериопатия
До 64% всех случаев
АИИ у детей
Ganesan V et al, 2003;
Fullerton HJ et al, 2012;

58.

Причины стено-окклюзивного поражения церебральных
артерий до настоящего времени остаются не вполне
понятными…
В последние годы обсуждается ведущая роль инфекции
(воспаления) в развитии данной артериопатии.
Fullerton HJ et al, 2012

59.

ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ АИИ
ВСЛЕДСТВИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ВАСКУЛИТА
(мнения экспертов)
Целесообразно назначать в случае прогрессирующего
более 3 месяцев течения заболевания
Цитостатики:
Циклофосфамид 500 – 700 мг/м2 в/в 1 раз в месяц в течение 6 месяцев
далее
Микофеналат или азатиоприн per os в возрастных дозах в течение 18 месяцев
Одновременно с цитостатиками рекомендована
высокодозовая кортикостероидная терапия:
Преднизолон 2 мг/кг в течение 12 месяцев с последующей отменой
Ng J., Ganesan V. 2011 результатам
4 исследований

60.

КТО НАЗНАЧАЕТ
ИММУНОСУПРЕССИВНУЮ ТЕРАПИЮ ПРИ АНГИИТЕ ЦНС?
- РЕВМАТОЛОГ?
- ПРЕДПОЧИТАЕТ ИМЕТЬ ДЕЛО С СИСТЕМНЫМИ
ВАСКУЛИТАМИ, т.к. диагноз ПАЦНС никогда не является
точным на 100%
- НЕВРОЛОГ?
- ВСЕГДА ВОЗДЕРЖИВАЕТСЯ, т.к.: нет опыта, нет
официальных рекомендаций, диагноз никогда не является
точным на 100%
БОЛЬНЫЕ НЕ ПОЛУЧАЮТ ТЕРАПИЮ ВООБЩЕ

61.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АИИ У ДЕТЕЙ В РОССИИ
фактически отсутствует, т.к.:
нужные препараты назначить
невозможно из-за
официального запрета на их
использование у детей, либо
отсутствия опыта… Да и
уровень диагностики не
всегда позволяет установить
причину АИИ…
Видит око, да зуб неймет!

62.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Артериальный ишемический
возрасте
–
серьезное
заболевание,
диагностика
трудоемкой и дорогостоящей.
инсульт в детском
инвалидизирующее
которого
является
Вторичная профилактика АИИ у детей во всем мире
основывается на использовании антиагрегантов и
антикоагулянтов
(MSIC,
2008),
использование
иммуносупрессивной терапии пока обсуждается
(мнения экспертов, 2011).
Очевидна необходимость российских национальных
рекомендаций/стандартов по диагностике и лечению
АИИ у детей, подобных уже имеющимся во всем мире.

63.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
1 медицинский канал