Геморрагический инсульт у детей и подростков. Тромбоз церебральных вен и синусов

1.

Глава 3.
Геморрагический инсульт
у детей и подростков. Тромбоз
церебральных вен
и синусов.

2.

Геморрагический инсульт у детей и подростков
Основные предрасполагающие факторы
Сосудистые аномалии
• Артериовенозные мальформации
• Разрыв интракраниальной
аневризмы
• Кавернозная ангиома
• Венозная мальформация
Гематологические и
метаболические нарушения
• Коагулопатии
• Гипофибриногенемия
• Печеночная недостаточность
Другие причины
• Интракраниальное
кровотечение из опухоли и
др.

3.

Геморрагический инсульт у детей и подростков
Классификация геморрагического инсульта
Геморрагический
инсульт
1,1 случаев
на 100 000 детей
Внутримозговое
кровоизлияние
Субарахноидальное
кровоизлияние
0,8 случаев
0,3 случаев
на 100 000 детей
на 100 000 детей
Fullerton H.J. et al., 2001; Jordan L.C. et al, 2007

4.

Геморрагический инсульт у детей и подростков
МР-томограммы ребенка 3-х лет с субарахноидальнопаренхиматозным кровоизлиянием

5.

Геморрагический инсульт у детей и подростков
Клинические проявления
1. Внутримозговое кровоизлияние у детей во многом
схоже с проявлениями у взрослых:
2. Острая головная боль, рвота.
3. Очаговые неврологические симптомы могут не
проявляться до тех пор, пока не будут затронуты
пирамидные пути или ствол мозга.
4. Кровоизлияния у новорожденных и грудных детей могут
протекать с еще менее выраженной симптоматикой
по сравнению с более старшими детьми, особенно в
случае небольших кровоизлияний.

6.

Геморрагический инсульт у детей и подростков
Клинические проявления субарахноидального кровоизлияния
у детей до 2-х лет
1) Острое (реже подострое) начало заболевания среди «полного
здоровья»
2) Нарушения поведения: беспокойство, возбуждение или вялость
3) «Мозговой» крик
4) Выбухающий большой родничок, расхождение швов черепа
5) Снижение аппетита
6) Рвота
7) Судороги
8) Угнетение уровня сознания
9) Очаговая симптоматика
10) Преретинальные и ретинальные кровоизлияния
11) Геморрагический шок

7.

Геморрагический инсульт у детей и подростков
Клинические проявления субарахноидального кровоизлияния
у детей старше 2-х лет
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Острое начало заболевания среди «полного здоровья»
Интенсивная головная боль
Тошнота, рвота
Менингеальный синдром
Угнетение уровня сознания
Судороги
Очаговая симптоматика
Неадекватное поведение

8.

Геморрагический инсульт у детей и подростков
Исходы геморрагического инсульта у детей
(шкала ком Глазго) (Лившиц М.И., 2012)

9.

Ведение детей с геморрагическим инсультом
Комплекс обследования при геморрагическом инсульте
Неврологический осмотр
Осмотр офтальмолога
Эхо-энцефалография
Нейросонография
Рентгеновская компьютерная томография
Транскраниальное дуплексное сканирование
Электроэнцефалография
Коагулограмма
Консультация гематолога
Магнитно-резонансная томография и ангиография
Церебральная ангиография

10. Комплекс обследования при геморрагическом инсульте

Ведение детей с геморрагическим инсультом
Каротидная ангиограмма
подростка 16 лет с
геморрагическим инсультом.
Определяются косвенные признаки
внутримозговой гематомы левой
лобной доли в виде смещения
передних мозговых артерий вправо
и левой средней мозговой артерии
латерально. Визуализируется
мешотчатая аневризма передней
соединительной артерии
(профессор Линьков В.В., 1997)

11.

Ведение детей с геморрагическим инсультом
Компьютерные томограммы и ангиограммы ребенка 4-х лет с
субарахноидально-вентрикулярным кровоизлиянием (артерио-венозная
мальформация) (Лившиц М.И. , 2012).

12.

Кровоизлияние в ткань внутримозговой опухоли
Компьютерные
томограммы и
каротидные
ангиограммы ребенка
10 лет с
геморрагическим
инсультом.
Определяется
внутримозговая
гематома
(кровоизлияние в ткань
внутримозговой
опухоли –
ангиоретикулемы) и
тампонада желудочков
мозга (профессор
Линьков В.В., 1997).

13.

Ведение детей с геморрагическим инсультом
Рекомендации по обследованию и лечению
Класс I
1. Дети с нетравматическими мозговыми кровотечениями до того как
случится повторное кровотечение должны проходить полное
исследование на факторы риска, включая стандартную ангиографию
сосудов мозга, когда неинвазивные тесты не позволяют определить
причину.
2. Дети с тяжелой недостаточностью факторов свертывания крови
должны
получать
заместительную
терапию
соответствующим
фактором, а дети с менее выраженной недостаточностью должны
получать необходимую заместительную терапию в случае травмы.
3. Учитывая риск повторных кровотечений при врожденных сосудистых
аномалиях, эти нарушения должны определяться и корректироваться,
когда это клинически возможно. Другие факторы риска кровотечений,
поддающиеся лечению, должны быть устранены.
4. Стабилизационные мероприятия включают нормализацию дыхания,
контроль системного артериального давления, предотвращение
эпилептических припадков, контроль за повышением внутричерепного
давления.

14.

Ведение детей с геморрагическим инсультом
Рекомендации по обследованию и лечению
Класс II
1. У лиц с состояниями, которые предрасполагают к
образованию
внутричерепных
аневризм,
обосновано
проведение магнитно-резонансной ангиографии каждые 1
– 5 лет в зависимости от уровня риска, определенного при
обследовании.
2. У лиц с развитием симптоматики возникает вопрос о
наличии
аневризмы
и
проведении
компьютерной
ангиографии,
даже
если
магнитно-резонансная
ангиография ее не показала. При повторных исследованиях
необходимо применение компьютерной ангиографии.
3. У лиц с субарахноидальным кровоизлиянием являются
оправданными
меры
по
контролю
церебрального
вазоспазма.

15.

Тромбоз церебральных вен
и синусов

16.

Анатомия венозных синусов головного мозга

17.

Ведение детей с тромбозом церебральных вен и синусов (ТЦВС)
Клинические проявления ТЦВС у детей иногда имеют
мягкий и неспецифичный характер.
Основными клиническими проявлениями являются:
Судороги
Повышение внутричерепного давления
Головная боль
Также у некоторых детей развиваются:
Гидроцефалия
Субдуральные гематомы
Субарахноидальные кровоизлияния
Внутричерепное кровоизлияние или инфаркт мозга

18.

Ведение детей с тромбозом церебральных вен и синусов (ТЦВС)
Факторы риска развития ТЦВС и других венозных
инфарктов
1.
2.
3.
4.
Отит среднего уха
Менингит
Кетоацидоз
Терапия L-аспарагиназой, используемая
преимущественно для лечения детей с лейкемией
5. Сепсис
6. Энцефалит
7. Черепно-мозговая травма
Хронические заболевания также могут повышать
вероятность развития ТЦВС, особенно при условии
дегидратации:
1. Воспалительные заболевания кишечника
(болезнь Крона и др.)
2. Системные заболевания соединительной ткани
(системная красная волчанка и др.)
3. Тиреотоксикоз
4. Нефротический синдром

19.

Ведение детей с тромбозом церебральных вен и синусов (ТЦВС)
Нейровизуализация у детей с ТЦВС
Нейровизуализационные признаки у детей подобны
проявлениям у взрослых.
Важно провести обследование как можно раньше, так
как ТЦВС часто реканилизуется.
КТ-сканирование без контраста позволяет увидеть
признаки тромбоза глубоких вен, такие как линейные
уплотнения в глубоких и кортикальных венах.
Контрастная КТ позволяет выявить признак «пустой
дельты», дефект наполнения в задней части саггитального
синуса.
Диффузионное и перфузионное МРТ позволяет
определить венозный застой, отдифференцировать
цитотоксический отек от вазогенного.
КТ-венография и МРТ с МР-венографией являются
наиболее
предпочтительными
методиками
обследования.

20.

Ведение детей с тромбозом церебральных вен и синусов (ТЦВС)
Рекомендации по лечению
Класс I
1. Поддерживающие мероприятия для детей с ТЦВС должны
включать
соответствующую
гидратацию,
контроль
эпилептических припадков, снижение внутричерепного
давления.
2. Дети с ТЦВС должны
гемоглобина крови.
иметь
достаточный
уровень
3. Дети с ТЦВС и подозрением на бактериальную инфекцию
должны получать соответствующую антибиотикотерапию.
4. Учитывая потенциальную потерю зрения при высоком и
длительном повышении внутричерепного давления, у детей с
ТЦВС должны периодически проверяться поля и острота
зрения и проводиться соответствующие меры по контролю
повышения внутричерепного давления и его осложнений.

21.

Ведение детей с тромбозом церебральных вен и синусов (ТЦВС)
Рекомендации по лечению
Класс II
1. Для детей с ТЦВС обоснованным является проведение
исследований cвертывающей системы крови с целью
выбора тактики лечения и определения лежащих в основе
дефектов свертывания, некоторые из которых могут
повышать риск ретромбоза.
2. Детям с ТЦВС также необходимо определить лежащий в
основе процесса инфекционный агент, а также провести
радиографию синусов.
3. Также должен выполняться мониторинг внутричерепного
давления в острую фазу ТЦВС.

22.

Ведение детей с тромбозом церебральных вен и синусов (ТЦВС)
Рекомендации по лечению
Класс II
1. Целесообразно
проведение
повторных
нейровизуализационных исследований у детей с ТЦВС,
подтверждающих реканализацию сосудов или рецидив
тромбоза. Учитывая частоту эпилептических припадков у
детей
с
острым
ТЦВС,
рационален
постоянный
электроэнцефалографический мониторинг, особенно у
лиц в бессознательном состоянии и/или находящихся на
ИВЛ.
2. В случае повторного кровотечения рационально назначение
или
внутривенное
введение
нефракционированного
гепарина или подкожное введение низкомолекулярного
гепарина у детей с ТЦВС, также проводят терапию
варфарином от 3 до 6 месяцев. У отдельных детей с ТЦВС
рационально назначение тромболизиса.

23.

Ведение детей с тромбозом церебральных вен и синусов (ТЦВС)
Рекомендации по лечению
Класс III
Антикоагулянты не являются терапией выбора и не используются
у новорожденных с ТЦВС, учитывая сомнительный профиль
безопасности и эффективности в данной возрастной
категории (до настоящего времени не существует твердой
доказательной базы). Исключение составляют случаи тяжелых
коагулопатий, наличие множественной церебральной или
системной эмболии, подтвержденное прогрессирование
ТЦВС.