Захворювання сполучної тканини

1. Захворювання сполучної тканини Лектор: Лихацька В.О.

2. СИСТЕМНИЙ ЧЕРВОНИЙ ВОВЧАК

• Системний червоний вовчак — це полісиндромне захворювання, яке
розвивається на фоні генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, унаслідок чого виникає неконтрольована продукція
антитіл до власних клітин та їх компонентів з розвитком аутоімунного та
імунокомплексного хронічного запалення.
• Системний червоний вовчак частіше зустрічається в жінок, членів сім'ї
хворих на це захворювання, і клінічно проявляється дерматитом,
артритами, полівісцеритами. Навіть у практично здорових членів таких
сімей у крові виявляють імунні комплекси. У хворих на системний
червоний вовчак переважають антигени НЬА В8, НЬА ВК2, ОК^ Це
захворювання не має якихось характерних особливостей поширеності
на земній кулі. Особливою його ознакою є рецидивний перебіг, причому
періоди загострення можуть тривати місяцями і навіть роками. Наведене
визначення цього захворювання стало можливим після того, як у 1948
р. Харгрсйвс знайшов ЬЕ-клітшший феномен (Хирих Егііетаіо-сіез
Сеіік-рЬепотеп). Це відкриття дало лікарям цінний лабораторний тест
для діагностики системного червоного вовчака. його використовують
для розпізнавання атипових проявів захворювання. Крім того, воно
стало потужним поштовхом до вивчення етіології цього захворювання.

3. Етіологія.

• Системний червоний вовчак є основним аутоімушшм захворюванням, при якому
в організмі відбуваються імунні реакції, спрямовані проти власних тканин, за
відсутності такого, що можна пізнати, чужорідного антигену. Для системного
червоного вовчака, як і для інших аутоімунних захворювань, характерні такі
маркери аутоімунітету, як високі титри циркулюючих антитіл, підвищення рівня
сироваткового у-глобуліну, гіперплазія лімфатичних і плазматичних клітин,
тенденція до поєднання з іншими захворюваннями цієї групи, позитивний клінічний ефект глюкокортикостероїдін.
Наявність високих титрів і значної різноманітності антитіл — найхарактерніша
ознака системного червоного вовчака, але не з'ясовано, чи дефект функції Тлімфоцитів-супресорів генетично детермінований, чи така гіперпродукція
аутоантитіл є результатом впливу зовнішнього чинника, наприклад латентної
вірусної інфекції. Найважливішими з аутоантитіл є антииуклеарні антитіла — до
двох- і односпіральної ДНК, до нуклеопротеїну до гістону, комплексу гіс-тон —
ДНК, до ядерного глікопротеїну (8т-антигеи). Антинуклеарні антитіла — це
особливий макроглобулін, або так званий фактор Хазеріка. Він спричинює
специфічні зміни в ядрах багатьох клітин, зокрема нейтрофілів, ядра яких під
впливом фактора Хазеріка втрачають свою базофілію, набрякають, структура
хроматину стає нечіткою. У подальшому від таких гомогенізованих ядер
відділяється цитоплазма, а вільні ядра поглинаються зрілими нейтрофілами. Так
утворюються вовчакові клітини — ЬЕ-клітини. Цей феномен фагоцитозу
здоровими нейтрофілами ядерної субстанції інших клітин (нейтрофілів) власне й
описаний Харг-рейвеом, тому й носить назву феномена Харгрейвса.

4.

• Незважаючи на відсутність якоїсь конкретної зовнішньої
причини системного червоного вовчака, існує декілька чинників,
які можуть ініціювати загострення захворювання. До них,
насамперед, відносяться сонячне випромінювання,
медикаментозні засоби, ендокринні чинники та інфекція.
• Сонячне випромінювання. У таких хворих є анамнестичні
посилання на підвищену чутливість шкіри до сонячного світла
впродовж всього життя. Перебування на сонці може призвести
не лише до появи змін на шкірі, а й до генералізованого
загострення системного червоного вовчака. Ця тенденція більш
характерна для осіб з білою шкірою. Ультрафіолетове
випромінювання посилює антигенні властивості ДНК, яка у
здорових людей має слабкий імуногенний потенціал.
• Гідралазин (адельфан). Може спровокувати розвиток медикаментозного вовчака, який характеризується легким перебігом. З
інших медикаментів заслуговують на увагу прокаїнамід
(новокаїнамід), протитуберкульозні препарати, сульфаніламідні,
протиепілептичні засоби. Перебіг медикаментозного вовчака
може супроводжуватись артралгія-ми, ексудативним плевритом,
формуванням легеневих інфільтратів, появою ЬЕ-клітин у крові.
Однак після відміни лікарських засобів вовча-коподібний
синдром зникає. При цьому немає ознак ураження нирок,
відсутні антитіла до ДНК.

5.

• Ендокринні чинники — стать і вагітність. З кожних десяти хворих на
системний червоний вовчак вісім-дев'ять — жінки. У чоловіків, хворих
на системний червоний вовчак, виявляють також синдром
Клайнфельтера. Вагітність і менструальний цикл загострюють перебіг
захворювання.
Інфекція. За останні роки отримані вагомі докази щодо основної ролі
вірусів, особливо корових і короподібних, у розвитку цього захворювання. Досить цікавим є встановлення гібридизації геному вірусу кору
і ДНК-клітин хворого (стан інтеграції). Вірусна етіологія підтверджується
також частим знаходженням у таких хворих лімфоцитотоксич-них
антитіл — маркерів персисту вальної вірусної інфекції.
Клініка. Захворюванню властивий тривалий продромальний період,
який не має достатньо чітких ознак. Проте привертають до себе увагу
нечіткий ноліартритичний і міалгічний синдроми, що посилюються під
впливом сонячного випромінювання, різноманітні шкірні висипання,
астенізація, тривала субфебрильна температура тіла, невизначені
серцеві скарги, періодична поява білка в сечі у поєднанні зі збільшеною
ШОЕ і лейкопенією.
Хворіють переважно жінки молодого віку (20 — 30 років), часто початок
хвороби визначають ще у підлітковому віці.
Клінічна картина системного червоного вовчака як за перебігом, так і за
клінічними проявами відзначається значним поліморфізмом. Проте усім
формам і варіантам перебігу властиве прогресування, яке зазвичай
закінчується летально в зв'язку з недостатністю функції того чи іншого
внутрішнього органа або з приєднанням вторинної інфекції.

6.

• Перші ознаки захворювання хворі часто пов'язують з тривалим
перебуванням на сонці в літній період, перепадами температури
під час купань у річці, озері, морі або користуванням
косметичними кремами, мазями чи вживанням медикаментозних
засобів.
• Розпочинається захворювання зазвичай із суглобового синдрому,
який розвивається поступово і нагадує спочатку ревматоїдний
артрит. При цьому визначають загальне нездужання, кволість,
підвищення температури тіла, шкірні висипання, схуднення. Рідше
захворювання розпочинається з високої температури тіла,
вираженого болю в суглобах, їх набряку, шкірного синдрому.
• Перебіг хвороби може бути гострим, підгострим і хронічним. Критеріями активності є гострота початку, ступінь полісиндромності,
швидкість прогресування, вираженість клінічних проявів і
лабораторних показників (табл. 59).
• У 80 —90 % хворих визначають суглобовий синдром, який
клінічно проявляється мігруючими артралгіями або артритами та
больовими контрактурами.

7.

• Уражуються зазвичай дрібні суглоби кистей, променево-зап'ясткові,
надп'ятково-гомілкові. Проте можливе пошкодження і великих суглобів.
Припухлість у ділянці суглобів є наслідком періартикулярного набряку або
синовіту (останній рідко спричинює деструкцію хряща). У великих
суглобах (кульшових, колінних) можуть виникати асептичні некрози
кісток, які зазвичай пов'язують з приймання глюкокортико-стероїдів. У
частини хворих виникає хронічний тендовагініт сухожилків м'язів-згиначів,
що призводить до формування контрактур, особливо великих пальців
кистей (так званий вовчаковий великий палець). Може також розвиватися
деформівиий артрит дрібних суглобів — у вигляді веретеноподібних
пальців. Суглобовий синдром супроводжується стійкою міалгією, міозитом,
м'язовою атрофією.
Під час рентгенологічного дослідження суглобів виявляють епіфізар-ний
остеопороз, переважно в суглобах кистей і променево-заи'ясткових.
Звуження суглобових щілин зустрічається хіба що за умови хронічного
поліартриту і деформації.
Зміни шкіри виявляють у 80 —90 % хворих на системний червоний вовчак
(див. уклейку, мал, XXI). Для цього захворювання типова еритема на
обличчі у вигляді метелика, що поширюється на перенісся та виличні
дуги, — «вовчаковий метелик». Запальний висип на переніссі і щоках має
вигляд доцентрової еритеми або нестійкого, пульсівного дифузного
почервоніння із ціанотичним відтінком у середній зоні, що посилюється під
впливом інсоляції, переохолодження, психоемоційного перевантаження.
Можливе й нетипове розташування еритематозних висипів — на шиї,
грудях, у ділянці суглобів. Висипання можуть бути як еритематозними, так
і геморагічними або уртикарними, що посилюються під впливом інсоляції.
Іноді визначають ураження слизової оболонки піднебіння, щік, губ у
вигляді енантеми (еритематозно-набрякові плями).

8.

• Часто зустрічаються локальна або дифузна алопеція, рубцеві зміни шкіри
голови. Волосся стає грубим, сухим, ламким. Алопеція, як і Цуєсіо геґлсиіагіз
(судинна сітка на окремих ділянках шкіри), тривалий час може залишатися
єдиним клінічним проявом захворювання, як складник антифосфоліпідного
синдрому.
Ураження серозних оболонок у вигляді сухого або випітного серо-зиту
(частіше плеври, перикарда, очеревини) — третя ознака класичної
діагностичної тріади— артрит, дерматит, полісерозит. Випоти неряс-ні, з
тенденцією до проліфератнвних процесів, що призводить до облітерації
порожнин плеври, перикарда тощо.
Сухий перикардит проявляється болем у ділянці серця, що посилюється під
час дихання, кашлю, чхання, рухів тулубом. Під час аускультації знаходять
шум тертя перикарда, який триває недовго. На ЕКГ реєструється характерна
конкордатна елевація сегмента 5>Т у відведеннях І а\Т, НІ аУР і грудних.
У разі ексудативного перикардиту спостерігається збільшення розмірів серця
(перкуторно, рентгенологічно, ехокардіографічію), сепарація листків
перикарда за даними ЕхоКГ, зниження біоелектричної активності серця та
конкордаптна елевація сегмента 5Т за даними ЕКГ.
Ураження міокарда характеризується вогнищевим або, рідше, дифузним
запаленням. При цьому виявляють кардіомегалію, порушення серцевого ритму
та провідності, прогресуючу серцеву недостатність. Дуже характерні
тахікардія та лабільність пульсу. Позитивний клінічний ефект
глюкокортикостероїдів підтверджує діагноз воичакового міокардиту.

9.

• Вовчаковий ендокардит Лібмана- Сакса характеризується розвитком
вальвулітів мітрального, тристулкового та аортального клапанів з
відповідними аускультативними та ехокардіографічними ознаками.
Треба пам'ятати, що вовчакові вади серця не мають вираженої
деформації клапанів (якщо не приєднується інфекційний ендокардит).
• Васкуліти при ревматоїдному артриті характеризуються різними
клінічними проявами — від капіляритів до ендартеріїтів і флебітів.
Найхарактернішими проявами є Пуєсіо геіісиіагіз, дигітальні інфаркти,
рецидивний тромбофлебіт, хронічні виразки гомілок. Якщо васкуліт
розвивається в судинах черевної порожнини, то на перший план
виступає больовий абдомінальний синдром (інфаркт селезінки,
ураження брижових судин тощо).
• Однією з клінічних форм вовчакового васкуліту є синдром Рейно —
Леріша. Разом з тим, цей синдром є показником хронічного, відносно
доброякісного перебігу системного червоного вовчака.
• Плеврит спостерігається в половини хворих на системний червоний
вовчак. Він проявляється болем у грудній клітці під час дихання,
непродуктивним кашлем, задишкою. Виліт зазвичай солом'яножовтого кольору, кількість його невелика, він добре піддається
лікуванню глюкокортикостероїдами.

10.

• Пульмоніт характеризується ураженням інтерстиціальної тканини
та судин, рентгенологічно маніфестується дископодібними
ателектазами в нижніх відділах легенів та двобічним плевральним
випотом. Дрібновог-нищеву дисемінацію в легенях при системному
червоному вовчаку слід диференціювати з туберкульозом.
• Недостатність вентиляційної функції легенів при системному червоному вовчаку зазвичай зумовлена бронхоспазмом. Можливі при
цьому захворюванні й васкуліти судин малого кола кровообігу, що
клінічно проявляється задишкою (яка зберігається і в стані
спокою) та ціанозом.
• Астеновегетативний синдром проявляється швидкою
втомлюваністю, адинамією, пригніченням настрою, головним
болем, порушенням сну, посиленим потовиділенням. До ознак
неврологічної патології відносять також периферійну нейроітатію,
мієлопатію, епілепсію, геміплегію, хо-реєподібні рухи,
запаморочення. Зазвичай ці симптоми виникають за рахунок
васкулітів. У таких хворих спостерігають також швидкоплинні
зміни емоційної сфери, зниження пам'яті та інтелекту, інколи
марення та психози. Істотним доповненням до діагностики
вовчакового ураження ЦНС є виявлення антинейрональних антитіл
у крові.

11.

• Абдомінальний синдром може бути зумовлений васкулітом брижових
судин, інфарктами селезінки, геморагічним набряком очеревини,
сегментарним ілеїтом. Можливі також асептичний перитоніт,
панкреатит, афтозиий стоматит, езофагіт. За рахунок тривалого
вживання не-стероїдних протизапальних засобів і
глюкокортикостероїдів часто виникають звиразкування слизової
оболонки травної системи, кровотечі. Больовий абдомінальний
синдром може спричинити крововилив у яєчники та жовтяничний
вовчаковий гепатит. Слід пам'ятати, що люпоїдний гепатит частіше
зустрічається в молодих жінок і характеризується болем у правому
підребер'ї, рецидивною жовтяницею, судинними зірочками на шкірі,
анемією, високим рівнем у-глобулінів, некротичними змінами
гепатоцитів, плазмоклітинною інфільтрацією та фіброзом печінки. У
частини таких хворих у крові знаходять ЬЕ-клітини, антинуклеарні
антитіла.
• Ураження ретикулоендотеліальної системи проявляється лімфадепопатією, гепато- та спленомегалією. Лімфаденопатія може бути
генерал і-зованою і з помірним збільшенням шийних, пахвових і
пахвинних лімфатичних вузлів, плазмоклітинною інфільтрацією під
час гістологічного дослідження пунктатів і біоптатів.

12.

• Перебіг. Розрізняють гострий, підгострий та хронічний варіанти
перебігу системного червоного вовчака. За умови гострого перебігу
хвороба розвивається раптово виникають гарячка, гострий
поліартрит, серозит, симптом метелика на обличчі. Загальний стан
різко погіршується.
• Упродовж перших 3 — 6 міс формується виражена ішлісиїїдромність
із залученням нирок (у вигляді дифузного гломерулонефриту) і ЦНС
(за типом менінгоенцефаломієлополірадикулоневриту). Тривалість
захворювання за умови гострого перебігу становить від 1 до 2 років
(рідко при адекватних дозах глюкокортикостероїдів захворювання
триває 5 років).
• За умови підгострого перебігу хвороба розпочинається непомітно із
загальних симптомів — артралгій, рецидивних артритів, неспецифічного ураження шкіри. Пізніше захворювання набуває
хвилеподібного характеру. При цьому під час кожного наступного
загострення в патологічний процес залучаються все нові органи і
системи з домінуванням ознак дифузного гломерулонефриту та
енцефаліту.
• При хронічному перебігу захворювання тривалий час проявляється
окремими рецидивами тих чи інших синдромів: рецидивним
поліартритом, полісерозитом, синдромами дископодібного вовчака,
Рейно — Леріша, Верльгофа, епілепсією. На 5 -10-му році хвороби
виникають органні прояви — нефрит, пневмоніт, плеврит.

13.

• Діагностика. Найбільше значення має виявлення ЬЕ-клітин, анти-
нуклеарних (фактор Хазеріка) та антифосфоліпідних антитіл у крові.
• ЬЕ-клітини — це зрілі нейтрофіли, у цитоплазмі яких містяться круглі
або овальні включення у вигляді гомогенних аморфних глиб, що
складаються з деполімеризованої ДНК. Ці глиби фарбуються в
яскраво-пурпуровий колір. ЬЕ-клітини виявляють у 80 % хворих на
системний червоний вовчак. Щоправда, їх можна виявити також при
ревматоїдному артриті (10 % ), системній склеродермії,
дерматополіміозиті, вузликовому иеріартеріпї. їх треба відрізняти від
псевдововчакових клітин Тарта (у таких клітинах фагоцитоваїїі ядра
повністю зберігають базофільність і ядерну структуру). Клітини Тарта
зустрічаються при раку, цирозі печінки, алергозах, у разі вживання
пеніциліну, апресину.
• Антинуклеарні антитіла виявляють у сироватці крові майже у 100 %
хворих на активний системний червоний вовчак. Однак знову ж таки,
вони не є суворо специфічними, їх виявляють при системній склеродермії, ревматоїдному артриті, синдромах Стілла і Шегрена.
• Важливим діагностичним тестом є біопсія шкірно-м'язового біоптату з
наступними гістоімунологічним та гістологічним дослідженнями. При
цьому виявляють ознаки васкуліту, круглоклітинну інфільтрацію,
вогнища фібриноїдного некрозу.

14.

• Диференціальна діагностика. Найсуттєвіше значення має ди-
ференціальна діагностика системного червоного вовчака і
ревматоїдного артриту.
• На відміну від ревматизму при системному червоному вовчаку не
розвивається мітральпий стеноз та стеноз аортального клапана.
Гемо-бластози, маючи деякі подібні ознаки до системного червоного
вовчака, відрізняються характерними змінами у периферійній крові
та в стер-нальному пунктаті.
• Ири ревматоїдному артриті домінує ураження суглобів (ерозивний
артрит), а не системне ураження внутрішніх органів. При вовчаку
артрит не призводить до грубих деформацій, щоправда, за умови
значної тривалості хвороби (10 років і більше) можуть розвинутися
згинальні м'язоію-сухожилкові контрактури (табл. 60).
• При системній склеродермії переважає характерне ураження шкіри
(склеродактилія). При ньому спостерігається прогресуюче
схуднення аж до своєрідної муміфікації і важкої кахексії. Зміни шкіри
проходять три стадії: набряку, індурації, або фіброзу, та атрофії.
Обличчя набуває маскоподібного амімічного вигляду, ніс
загострюється, ніздрі натягуються, губи стоншуються, шкіра
навколо них збирається в складки, спрямовані до ротової
порожнини, — симптом кисета. У подальшому формується
склеродермічиа кисть («пташина лана»). Постійною озна-кою
системної склеродермії є синдром Рейно —Лсріша (трифазна вазоспастична реакція: послідовна блідість, ціаноз і гіперемія кистей,
стоп, кінчика носа, вушних раковин).

15. ДЕРМЛТОПОЛІМІОЗИТ

• Дерматополіміозит — це важке прогресуюче
захворювання, характеризується ураженням шкіри та
м'язів, а у частини хворих — і внутрішніх органів.
Спостерігається частіше у віці 30 — 60 років,
переважно в жінок.
• Розрізняють первинний (ідіопатичний) і вторинний
дерматополіміозит — на фоні злоякісних новоутворень
дихальних шляхів, травної системи, молочних залоз,
статевих органів, лімфатичної системи. Відомі й форми
цього захворювання, при яких спостерігається
ураження тільки м'язової тканини (поліміозит, хвороба
Вегенера). У деяких випадках при дерматополіміозиті
має місце ураження різних внутрішніх органів та
систем організму.

16. Етіологія і патогенез.

• Причини дерматополіміозиту, як і інших дифузних захворювань
сполучної тканини, остаточно не відомі. Найбільш обґрунтованою
концепцією патогенезу є вірусно-імунно-генетич-на. Значення
вірусної інфекції підтверджують насамперед виявленням
цитоплазматичних включень — нуклеопротеїдів вірусу Коксакі,
мік-совірусу, параміксовірусу, пікорновірусу. Проте не з'ясовано,
чи віру-соподібні структури є безпосереднім етіологічним
чинником захворювання, чи результатом вторинного інфікування
тих, що вже захворіли па дерматополіміозит.
• З дефектом гена, відповідального за другий компонент
комплементу, пов'язують важкий прогресуючий перебіг
дерматоиоліміозиту.
• Про участь імунних механізмів у розвитку дерматополіміозиту
свідчить виявлення у таких хворих вовчакових клітин,
ревматоїдного фактора, антинуклеарних антитіл, низького рівня
комплементу. Аутоімун-ний характер дерматополіміозиту
підтверджує наявність у високому титрі антитіл до скелетних
м'язів, сенсибілізованих до них (м'язів) Т-лімфоцитів, ЦІК.
• Є дані й про нейроендокринні розлади у хворих на
дерматополіміозит.

17. Патоморфологія.

• Зазвичай при дерматополіміозиті спостерігаються дистрофічні та
запальні зміни у м'язах і шкірі, вираженість яких залежить від
активності захворювання. У хворих з вираженою активністю
процесу виявляють значні деструктивні зміни у м'язовій тканині
з масивною лімфоїдно-макрофагальною інфільтрацією та
вогнищевими васкулітами. У шкірі визначають підвищення
проникності судин, васкуліти, лімфоїдно-макрофагальні
інфільтрати. У разі мінімальної ак- тивності запальні та
дистрофічні зміни можуть не виявлятися. Часом у таких хворих
наявні ознаки склерозу і кальцинозу.
• ЕлектроннО'МІкроскопічні дослідження вказують на лізис
міофібрил як на найпоширенішу ознаку деструкції м'язових
волокон. При цьому знаходять також гіпертрофічні та
дистрофічні зміни ендотелію, зменшення кількості капілярів.
• Морфологічні зміни внутрішніх органів можна трактувати як ендокардит, міокардит, кардіосклероз, пневмосклероз,
інтерстиціальну пневмонію, серозно-фібринозний плеврит,
ерозивновиразковий ентероколіт.

18. Класифікація.

• . На думку Є.М. Тареева (1965), дерматополіміозит слід поділяти
на первинний (ідіопатичний) і вторинний (при інших захворюваннях). При цьому в клінічному перебігу захворювання
виділяють три періоди:
початковий, який може бути різної тривалості і проявлятися змі
нами з боку м'язів, шкіри, гіперемією або набряками верхніх
повік,
підвищенням температури тіла і загальною слабкістю;
маніфестний із значними ураженнями шкіри і м'язів;
3) ускладнень (дистрофічний, термінальний, кахектичний).
Окремо виділяють такі форми захворювання, як: гострий
поліміозит
із міоглобінурією; підгострий або хронічний поліміозит із
вираженою м'язовою слабкістю або дерматополіміозит із важкою
м'язовою патологією і мінімальним ураженням шкіри; поліміозит
із незначною м'язовою слабкістю або дерматополіміозит із чітко
вираженими змінами з боку шкіри і помірною слабкістю в м'язах;
поліміозит або дерматополіміозит у поєднанні з пухлинами.

19. Клініка.

• Обидві клінічні форми дерматополіміозиту — гостра і хронічна —
характеризуються типовими специфічними шкірними явищами.
Гостра форма дерматополіміозиту (Вагнера — Унферріхта) починається і
розвивається як важке гарячкове захворювання із змінами на шкірі та
слизових оболонках. Екзантема на шкірі обличчя локалізується зазвичай
періорбітально — у вигляді еритеми з бузковим відливом і параорбітального
набряку (симптом дерматополіміозитних окулярів або напівмаски) із
звуженням очних щілин з подальшим поширенням еритеми на шию, щоки,
ніс, верхню частину грудної клітки, волосисту частину голови (див. уклейку,
мал. XXII). У подальшому висипки поширюється по всій грудній клітці, на
зовнішню поверхню верхніх кінцівок, живіт, спину, нижні кінцівки. Ураження
дрібних кровоносних судин шкіри клінічно проявляється у вигляді
телеангіектазій у ділянці повік, капіляритів долонь і пальців з червоною
облямівкою біля основи нігтя або ж у вигляді НуєсІо геїїсиіаш, ііуєсіо
гасітоза.
Екзантема розвивається нападами, часто після перебування на сонці. Зміни
на шкірі супроводжуються свербежем і печією, неначе при опіку. У деяких
хворих еритема настільки сильно виражена, що подекуди в шкірі
з'являються крововиливи, пухирі та пухирці, кірочки з наступним розвитком
атрофії шкіри. На шкірі мочок вух утворюються болючі струпи.

20.

• У хворих з переважанням поліміозиту спостерігається
блідість шкіри із сірим відтінком і параорбітальний
набряк за відсутності еритеми з бузковим відливом.
Набряк шкіри і підшкірної жирової клітковини може
мати вогнищевий або дифузний характер, м'яку або ж
щільну консистенцію і нагадувати склеродермічне
ураження шкіри.
При важкому перебігу дерматополіміозиту виникають
поверхневі та глибокі некрози шкіри з утворенням
рубців, кальцинозів, нориць і пери-фокального
запалення тканин. Іноді патологічно змінені ділянки
шкіри можуть залишатися депігментованими.
З боку м'язів поступово розвивається важкий
некротизуючий поліміозит з прогресуючою м'язовою
слабкістю у проксимальних відділах кінцівок, у ділянці
плечей.

21.

• Ураження м'язів проявляється спочатку генералізованою м'язовою
слабкістю, міалгією, яка виникає спонтанно або під час активних і
пасивних рухів, зокрема безпосередньо під час обстеження
лікарем. Виникають скутість та больові контрактури. М'язи
спочатку нормальної щільності, у подальшому, з розвитком
м'язових контрактур, їхня щільність збільшується, з'являється
болючість. Пізніше розвивається їх атрофія та осифікація внаслідок
відкладання в них солей кальцію (осифі-кувальний міозит).
Останній може виникати не лише у м'язах кінцівок, а й обличчя,
шиї, грудної клітки, черевної стінки. Прогресуюча м'язова слабкість
призводить до того, що хворі не можуть самостійно піднятися з
ліжка, зробити крок, не можуть утримувати голову в положенні
стоячи чи сидячи (вона падає на груди). М'язова слабкість
призводить врешті-решт до повного знерухомлення хворого.
• Особливої уваги заслуговує ураження м'язів, які іннервуються язикоглотковим, блукаючим та під'язиковим нервами, бо це
спричинює дисфагію та дисфонію. Хворі захлинаються їжею,
унаслідок чого виникає аспіраційна пневмонія. Розвитку пневмонії
сприяють також пошкодження міжребрових м'язів та діафрагми.

22.

• Часом уражуються м'язи очей, внаслідок чого виникають птоз,
диплопія, екзофтальм.
• У випадку ураження мімічних і жувальних м'язів хворий втрачає
міміку, йому важко замружити очі, зморщити лоба, відкрити рот
тощо.
• Із вісцеропатій найчастіше визначають вогнищевий і (або)
дифузний міокардит, міокардіосклероз. Такі хворі скаржаться на
задишку, серцебиття, біль у ділянці серця — різної тривалості та
інтенсивності. Виявляють розширення меж серця в поперечному
розмірі, ослаблення тонів серця, часом — протодіастолічний ритм
галопу, екстрасистолії, м'якийсистолічний шум над верхівкою
серця, м який пульс та артеріальну гіпотензію. Найбільш
постійними змінами на ЕКГ є девіація сегмента 57і, зниження
амплітуди і деформація зубця Т, ознаки гіпоксії, гіпокаліємії,
порушення реполяризації міокарда.
• За даними ЕхоКГ визначають зниження скоротливості міокарда,
стовщення стінок лівого шлуночка, часом — пролабування
атріовептри-кулярних клапанів з трансмітральною чи
транстрикуспідальною регургітацією.

23. СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ

• Системна склеродермія (системний склероз) належить до групи
системних уражень сполучної тканини. Характеризується
прогресуючим фіброзом, облітеруючою мікроангіопатіею з
розвитком генералізованого синдрому Рейно — Леріша,
індуративних змін шкіри, ураженням опорно-рухового апарату
та наявністю вісцеритів.
• Системна склеродермія є не таким уже й рідкісним
захворюванням, як це вважалося раніше. Разом з тим,
здебільшого між появою перших ознак захворювання і
встановленням правильного діагнозу минає часом 10 і більше
років.
• Така запізніла діагностика системної склеродермії зумовлена
великим розмаїттям клінічних проявів цього захворювання, їх
невизначеністю та подібністю до клінічних ознак багатьох інших
ревматичних захворювань.

24. Етіологія і патогенез.

• Етіологія склеродермії невідома. Найбільш імовірними етіологічними чинниками ризику
вважають переохолодження, вібрацію, вплив хімічних сполук, нервово-ендокринні
розлади. Підтвердженням значущості генетичних дефектів є сімейні випадки
склеродермії.
На користь вірусної інфекції як етіологічного чинника системної склеродермії свідчать
високі титри противірусних та анти-РНК-анти-тіл у таких хворих. Типовими для
склеродермії є такі антитіла: анти-ВИЗ-топоізомераза; апти-сепСготег; анти-РіЬгіііагіп;
анти-ТЬ (То); ан-ТИ-КК5 І, II, ПІ; анти-Рт 5сЬ; анти-ІЛ-п К№; анти-Ки.
Про розвиток аутоімунного конфлікту при системній склеродермії свідчать випадки
аутоімунної гемолітичної анемії та інших імунних ге-мопатій, наявність спільних ознак із
системним червоним вовчаком, часте виявлення антинуклеарних антитіл,
ревматоїдного фактора, гіпер-у-глобулінемії, плазматизації кісткового мозку та
лімфатичних вузлів тощо.
У патогенезі системної склеродермії найбільше значення мають, за даними А.С.
Свінцицького (1996):
дисбаланс Т- і В-систем імунітету, гіперімунна відповідь;
гшерактивність фібробластів, дефекти мембран;
пошкодження ендотелію судин, інтимальна проліферація міофібробластів.
Унаслідок дисбалансу клітинного та гуморального імунітету в таких хворих формується
реакція гіперчутливості сповільненого типу з ут-ворекням надлишку імунних
комплексів, цігшкіпів (туморнекротичнин фактор, інтерлейкіни тощо).
Гіперактивність фібробластів у свою чергу спричинює надмірну продукцію колагену,
дисбаланс сполучної тканини, підвищує фібриногенез.

25.

• Пошкодження ендотелію призводить до адгезії
та агрегації тромбоцитів (лейкоцитів),
мікротромбозів.
Результатом взаємодії наведених трьох
механізмів і є генералізова-ний фіброз та
склеродермічна мікроангіопатія, які формують
клінічну картину цього захворювання.
У розвитку системної склеродермії має
значення й стан ендокринної системи.
Підтвердженням цьому є той факт, то жінки
хворіють на системну склеродермію у 3 рази
частіше, ніж чоловіки. Доведено, що це
захворювання частіше розвивається в періоди
ендокринних перебудов організму.

26.

• Клініка характеризується полісиндромністю, розмаїтістю клінічних ознак навіть
у рамках певного синдрому, системністю. Практично в патологічний процес
залучаються всі внутрішні органи та системи організму, однак основними є
наступні чотири симптомокомплексп: 1) синдром Рей-но—Леріша; 2) шкірний
синдром; 3) суглобові прояви; 4) вісцерити.
Розвивається це захворювання поступово, починаючись із загальної слабкості,
зниження працездатності, субфебрильиої температури тіла, артралгій.
Вазоспастичні розлади (синдром Решто — Леріша) і суглобовий синдром
зазвичай є першими проявами системної склеродермії, проте в частини хворих
першими ознаками цього захворювання є ураження стравоходу, легенів, серця.
Майже в кожному випадку наявні загальні ознаки: гарячка, втрата маси тіла,
загальна слабкість, підвищена стомлюваність. Слід пам'ятати, що немотивоване
схуднення, іноді дуже значне (понад 10 кг), свідчить про активність хвороби і
глибину обміїшо-трофічних порушень. У пізніх стадіях захворювання повністю
зникає підшкірна жирова клітковина, розвиваються муміфікація й важка
кахексія.
Гарячка при системній склеродермії виражена рідко, температура тіла частіше
субфебрильна.
Шкірні зміни у хворих на системну склеродермію перебігають у З стадії:
набряку, індурації, атрофії.
У І стадії розвиваються набряк шкіри, її почервоніння або блідість.
У II стадії шкіра стає сухою, гладенькою, щільно пов'язана з прилеглими
тканинами; часом вона пігментована, з явищами гіперкератозу. При цьому чітко
визначаються судинний малюнок, телеапгіектазії, особливо па обличчі і грудях.
У III стадії шкіра стоншується, стає ще більш пігментованою, розвивається
атрофія прилеглих тканин. Прогресує виснаження хворого. Часто патологічний
процес локалізується на обличчі та верхніх кінцівках.

27.

Шкіра обличчя стає натягнутою, не зморщується, обличчя набуває амімічного, маскоподібного
вигляду, ніс загострюється, ніздрі натягуються, губи стоншуються, шкіра довкола них збирається в
складки, які спрямовані до ротової щілини, — симптом кисетного шва. У подальшо
му хворий втрачає здатність відкривати рот (це може бути пов'язано з ураженням скронево-щелепних
суглобів).
Унаслідок ущільнення шкіри шиї і грудей у хворого виникає відчуття панцира, який заважає йому
зробити повний вдих і спричинює задишку.
На обличчі та на верхніх кінцівках (іноді на одній кінцівці або за ходом нерва) локалізуються
телеангіектазії.
Окрім наведених змін шкіри, можуть виникати різноманітний еритематозний висип, міхурці, плями,
бляшки, рубці ніби від ударів шаблею.
Ураження шкіри пальців кистей рук призводить до розвитку згинальних контрактур, а в подальшому —
склеродактилії й акросклеро-зу, вкорочення пальців (у зв'язку з остеолізом окремих фаланг), відкладання солей кальцію в шкірі (склеродермічна кисть, або «пташина лапка»).
Найбільш постійною ознакою системної склеродермії є синдром Рей-но —Леріша, який
характеризується трифазною вазоспастичною реакцією: блідість, ціаноз, гіперемія. Зазвичай при цьому
синдромі уражуються судини пальців кистей, іноді стоп або кінчика носа, вушних раковин, мочок,
підборіддя. Здебільшого цей процес двобічний. Іноді він на місяці й роки передує появі інших ознак
хвороби і супроводжується неприємними суб'єктивними відчуттями: охолодженням кінцівок,
порушенням чутливості, поколюванням, дошкульним болем. Із часом з'являються множинні
мікронекрози шкіри кінчиків пальців рук, рідше — суха гангрена дистальних фаланг.
Синдром Рейно — Леріша при системній склеродермії має генералізо-ваний характер.
Суглобовий синдром визначають практично в усіх хворих на системну склеродермію. Клінічно він
проявляється:
ізольованими поліартралгіями;
поліартритом з переважно ексудативними чи ексудативно-прол і феративними або з фіброзно-індуративними змінами;
деформівним псевдоартритом (без рентгенологічних ознак ура
ження суглобів) з артралгіями або без них.
Часто поліартралгії є єдиним проявом суглобового синдрому впродовж усього періоду захворювання.
Зазвичай вони виникають у симетричних суглобах кистей рук, рідше уражуються інші суглоби. Поліартралгії не виникають у нижньощелепних, груднинно-ключичних та кульшових суглобах і суглобах
хребта. У частини хворих поліартралгії супроводжуються ранковою скутістю, важкорухомістю і
больовими контрактурами.

28.

Наявність ексудативного чи ексудативно-проліферативного компоненту свідчить про активність патологічного процесу і є показанням до проведення антифлогістичної
терапії.
Поліартрит з переважно фіброзно-індуративними змінами (склеро-дермічний поліартрит)
характеризується помірним, але стійким болем, особливо під час рухів, ранковою скутістю,
обмеженням рухів у суглобах, стійкими згинальними (рідше — розгинальними) контрактурами (за
рахунок залучення в патологічний процес періартикулярних тканин, сухожилків, м'язів).
Деформівний псевдоартрит розвивається внаслідок фіброзно-склеротичних змін періартикулярних
тканин, сухожилків і м'язів (без рентгенологічних ознак ураження суглобів). При цьому больовий
синдром є необов'язковою ознакою. Разом з тим, тривалий патологічний процес у кістках, суглобах і
навколосуглобовій тканині спричинює розвиток виражених деформацій кистей рук зі зведеними
пальцями (симптом пташиної лапки).
Для системної склеродермії характерні остеоліз дистальних фаланг і епіфізарний остеопороз, унаслідок
чого в крові зростає вміст кальцію. Останній відкладається у тканинах під шкірою, особливо пальців
кистей, у м'яких тканинах довкола суглобів — синдром Тіб'єржа — Вейс-сенбаха.
М'язи зазвичай уражуються у вигляді фіброзного інтерстиціального міозиту з розростанням сполучної
тканини і атрофією власне волокон або у вигляді істинного міозиту з первинними дегенеративними і
некротичними змінами у м'язових волокнах і подальшим їх склерозом. Перша форма ураження м'язів
зустрічається частіше, друга — рідше.
З вісцеритів для системної склеродермії найхарактерніші ураження серця, що спостерігається майже в
усіх хворих. Унаслідок склеро-дермічного кардіосклерозу розвиваються задишка, тахікардія, порушення серцевого ритму. Серцева недостатність розвивається поступово і невпинно прогресує.
Ураження перикарда проявляється склерозуванням і фіброзом епікарда з накопиченням рідини у
перикардіальній порожнині. При цьому може вислуховуватися шум тертя перикарда. Тони серця
зазвичай ослаблені. На ЕКГ — конкордантна елевація сегмента 5Т в поєднанні зі зниженням
біоелектричної активності серця.
Сукупність змін з боку міокарда (кардіосклероз), ендокарда (міт-ральна вада серця) та перикарда
(перикардит) отримала назву «склеро-дермічне серце*.
З боку легенів зазвичай розвивається пневмофіброз, фіброзивний альвеоліт. Фіброз легенів може бути
дифузним або з утворенням кіст. Окрім пневмосклерозу з дисемінованим, помірним або обмеженим
фіброзом, швидко розвиваються емфізема легенів, бронхоектази, адгезив-ний плеврит. Базальний
дифузний фіброзуючий альвеоліт Хаммена — Річа іноді може бути єдиною ознакою системної
склеродермії.

29.

Склеродермічний пневмосклероз перебігає зазвичай доброякісно і рідко ускладнюється хронічним
декомпенсованим легеневим серцем. У частини хворих розвивається інтерстиціальна пневмонія або
гнійний бронхіт.
Рентгенологічно виявляють посилення та деформацію легеневого малюнка правої та лівої легені. Рідше
на фоні «склеродермічних легенів» можуть розвиватись альвеолярний рак легенів, пневмоторакс,
кістозні зміни.
Плеврит при системній склеродермії так само спостерігається рідко, зазвичай це обмежений злипливий
процес.
Травна система залучається в патологічний процес у 2/3 хворих, причому зміни виникають від ротової
порожнини до прямої кишки, але найчастіше — у стравоході та кишечнику.
Порушення рухової функції стравоходу поєднується із шлунково-стравохідним рефлюксом та
ацидопептичним езофагітом. Клінічно це проявляється дисфагією, зригуванням, печією, відчуттям
стороннього тіла у стравоході. Ураження кишечнику характеризується дуоденітом, ентеритом,
синдромами мальдигестії та мальабсорбції. Часом виникають паралітичний (динамічний) ілеїт,
мікронекрози, ішемічні некрози кишечнику, кровотечі тощо. Зазвичай у таких хворих знижується
кисло-тотвірна функція шлунка, проте ахілія розвивається рідко.
З боку печінки зміни можуть бути різними — від фіброзу до жирової дистрофії та стеатозу печінки.
Рідше розвивається гепатолієнальний синдром з портальною гіпертензією.
Зазвичай спостерігається фіброз підшлункової залози з розвитком панкреатичної недостатності.
Реакція з боку лімфатичної системи проявляється збільшенням шийних, пахвових, ліктьових і
пахвинних лімфатичних вузлів. Вони здебільшого безболісні, рухомі, м'які або трохи щільні під час
пальпації.
Ураження нирок є досить характерним для системної склеродермії. Воно може перебігати субклінічно,
за типом вогнищево-латентного гломерулонефриту, дифузного гломерулонефриту або у вигляді
справжньої склеродермічної нирки. Субклінічне ураження зустрічається найчастіше і характеризується
швидкоплинною протеїнурією, лейкоцит-, еритроцит-урією, зниженням клубочкової фільтрації,
ниркового кровообігу.
Ураження нирок за типом вогнищевого латентного нефриту характеризується доброякісним перебігом
з помірним гіпертензивним синдромом і мінімальними змінами в сечі.
При дифузному гломерулонефриті спостерігається повільне прогресування захворювання з розвитком
нефротичного синдрому та ниркової недостатності.

30.

Рідше відбувається ураження нирок за типом справжньої склеродермічної нирки, яка характеризується
специфічними змінами судин нирок з розвитком мукоїдного набухання інтими артерій, фібриноїдних
некрозів артеріол і вогнищевих некрозів кіркового шару нирок. При цьому дуже швидко виникають
ниркова недостатність, вторинна артеріальна гіпертензія. Прогноз у таких хворих несприятливий.
З боку нервової системи визначають явища поліневриту, радикуло-яевриту, ознаки ураження черепних
нервів з порушенням потовиділення, терморегуляції, вазомоторними розладами. Ці ознаки
поєднуються з емоційною лабільністю, дратівливістю, безсонням, плаксивістю.
Для склеродермії також характерний церебральний атеросклероз у молодому віці та полігландулярна
недостатність. З ураженням надниркових залоз пов'язують гіперпігментацію шкіри, адинамію,
артеріальну гіпотензію, схуднення. Часто розвивається ранній клімакс.
При системній склеродермії уражуються очі з розвитком «сухого» синдрому у вигляді кон'юнктивіту та
кератиту. Він часто поєднується з ринітом, стоматитом, фарингітом, пошкодженням привушних та
слізних залоз (синдром Шегрена).
Діагноз уточнюють за допомогою додаткових методів дослідження. У крові виявляють помірну
нормохромиу анемію, збільшення ШОЕ, лейкоцитоз або лейкопенію, диспротеїнемію, підвищення
вмісту серому-коїду, Ореактивного білка в крові. Рідше визначають незначно підвищений титр
ревматоїдного фактора, антинуклеарних антитіл, І-Е-клітин (у 2 — 7 % хворих). У половини хворих
збільшується вміст оксипроліну (що є ознакою деструкції колагену) у плазмі крові.
Діагноз підтверджують за допомогою гістологічного дослідження біоптатів шкіри (облітеруючий
васкуліт, мікровогнища склерозу, ме-тахромазія колагену тощо).
Розрізняють 3 клінічні варіанти системної склеродермії: гострий, підгострий та хронічний; 3 стадії
розвитку (початкову, генералізовану, термінальну); 3 ступені активності (мінімальну, помірну,
максимальну); 2 клінічні форми (типову й атипову — з вогнищевим ураженням шкіри, переважно
вісцеральну, переважно судинну, переважно м'язову, переважно суглобову).
Гострій системній склеродермії властива генералізація процесу з неухильним прогресуванням і
летальним наслідком через 1—2 роки від початку захворювання.
Підгостра системна склеродермія частіше перебігає із суглобовим синдромом або вазомоторними
розладами, до яких приєднуються щільний набряк шкіри з індураціею, еритема, капілярит, міозит з
міастеніч-ним синдромом, вісцерити (пневмонія, гломерулонефрит, кардіосклероз, езофагіт).
Хронічна системна склеродермія характеризується прогресуючими вазомоторними розладами (синдром
Рейно — Леріша; див. уклейку, мал. XXIII), до яких у подальшому приєднується ущільнення шкіри та
періартикулярних тканин з розвитком контрактур, остеолізом, кальци-нозом, езофагіт, кардіосклероз,
фіброзивний альвеоліт.

31.

Н.Г. Гусєвою (1996) запропоновані основні та додаткові ознаки системної склеродермії.
До основних вона відносить периферійні (синдром Рейно — Леріша, склеродактилію, суглобовом'язовий синдром, остеоліз, кальциноз) і вісцеральні (базальний пневмосклероз, великовогнищевий
кардіосклероз, езофагіт, еюніт, «справжня склеродермічна нирка») ознаки.
До додаткових ознак системної склеродермії Н-Г. Гусєва відносить периферійні (гіперплазію шкіри,
телеангіектазії, «сухий» синдром Шег-рена, поліартралгію, поліміалгію, поліміозит, трофічні зміни),
вісцеральні (лімфаденопатію, полісерозит, гломерулонефрит, поліневрит, ураження ЦНС), загальні
(схуднення на 10 кг і більше, гарячку) та лабораторні ознаки (збільшення ШОЕ — 20 мм/год і більше,
гіпопротеї-немію, гіпер-у-глобулінемію, наявність антитіл до ДНК, ревматоїдного фактора, збільшення
вмісту оксипроліну в крові).
Діагноз системної склеродермії вірогідний за наявності трьох основних критеріїв або одного основного
та трьох (і більше) додаткових критеріїв.
Найтиповішими для системної склеродермії є поєднання кальцинозу (С), синдрому Рейно —Леріша (Ю,
езофагіту (Е), склеродактилії (5) і телеангіектазій (Т), або так званий СКЕЗТ-синдром. За сучасною класифікацією ревматичних хвороб ізольований СКЕЗТ-синдром виділено в окрему нозологічну одиницю в
рубриці «Системний склероз».
На ранніх стадіях діагноз встановлюють за наявності тріади — синдрому Рейно —Леріша, суглобового
синдрому, щільного набряку шкіри.
Диференціальна діагностика. Системну склеродермію насамперед слід диференціювати з обмеженою
склеродермією, еозинофільним фасциїтом, склеродермією Бушке.
Обмежена склеродермія характеризується локальним ураженням шкіри (бляшкоподібна і лінійна
форми) і має здебільшого доброякісний хронічний перебіг без ознак ураження внутрішніх органів.
У випадку склеродермії Бушке патологічний процес у вигляді щільного набряку локалізується в ділянці
шиї та обличчя з поширенням у подальшому на тулуб та проксимальні відділи кінцівок.
При еозинофільному фасциїті спостерігається дифузна індурація глибоких фасцій і підшкірної жирової
клітковини, головним чином у ділянці передпліч, рідше — гомілок і тулуба. У крові — еозинофілія. При
цьому захворюванні відсутні синдром Рейно —Леріша, вісцерити.
Синдром Рейно —Леріша при системній склеродермії відрізняється від хвороби Рейно і синдрому Рейно
іншого генезу.
Для хвороби Рейно характерно:
двобічні вазоспастичні реакції на холод, емоції;
збереження пульсу на периферійних артеріях;
відсутність некрозів, гангрени й ознак системного ураження;
тривалість хвороби не менше ніж 2 роки.