Нарушения углеводного обмена

1. Нарушения углеводного обмена

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
Нарушения
углеводного
обмена

2.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЯ
УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
ГИПОГЛИКЕМИИ
ГЛИКОГЕНОЗЫ
ГИПЕРГЛИКЕМИИ
АГЛИКОГЕНОЗЫ
ГЕКСОЗ-,
ПЕНТОЗЕМИИ, -УРИИ

3.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ГИПОГЛИКЕМИЯ
(греч. hypо – под, ниже + glykys – сладкий + haima – кровь)
* Типовая форма патологии углеводного обмена
(или состояние),
*характеризующееся снижением содержания глюкозы
в плазме крови натощак ниже нормы
(менее 65 мг% или 3,58 моль/л).

4.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ПРИЧИНЫ ГИПОГЛИКЕМИИ
(ГПК менее 65 мг%, 3,58 ммоль/л)
ПАТОЛОГИЯ
ПЕЧЕНИ
РАССТРОЙСТВА
ПИЩЕВАРЕНИЯ
В КИШЕЧНИКЕ
ТОРМОЖЕНИЕ
ГЛИКОГЕНОЛИЗА
ДЛИТЕЛЬНАЯ
ЗНАЧИТЕЛЬНАЯ
ФИЗИЧЕСКАЯ
НАГРУЗКА
ПОЛОСТНОГО
ПАТОЛОГИЯ
ПОЧЕК
СНИЖЕНИЕ
РЕАБСОРБЦИИ
ГЛЮКОЗЫ В
ПРОКСИМАЛЬНОМ
ОТДЕЛЕ КАНАЛЬЦЕВ
ЭНДОКРИНОПАТИИ
НЕДОСТАТОК
ГИПЕРГЛИКЕМИЗИРУЮЩИХ
ГОРМОНОВ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИСТЕНОЧНОГО
ГИПЕРИНСУ-
ГЛИКОГЕНЕЗА
( “ МЕМБРАННОГО ” )
ЛИНИЗМ
ГПК – глюкоза плазмы крови
УГЛЕВОДНОЕ
ГОЛОДАНИЕ

5.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ВОЗМОЖНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
ГИПОГЛИКЕМИИ
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ
РЕАКЦИЯ
* Острое снижение
концентрации глюкозы
до 80-65 мг%
(4,0 – 3,6 ммоль/л и ниже)
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ
* Стойкое снижение
концентрации
глюкозы до 60-50 мг%
(3,3 – 2,5 ммоль/л)
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ
КОМА
* Снижение
концентрации
глюкозы до 40-30 мг%
(2,5 – 1,5 ммоль/л) и
менее, потеря сознания

6.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ПРОЯВЛЕНИЯ
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОГО
СИНДРОМА
АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ
Чувство
голода
Мышечная
дрожь
Тревога,
страх смерти
НЕЙРОГЕННЫЕ
Потливость
Тахикардия,
аритмии сердца
Головная
боль
Головокружение
Спутанность
сознания
Нарушения
зрения
Психическая
заторможенность

7.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ГИПЕРГЛИКЕМИЯ
(греч. hyper –над, выше + glykys – сладкий + haima – кровь)
* Типовая форма патологии углеводного обмена
(или состояние).
* Характеризуется увеличением содержания глюкозы
в плазме крови натощак выше нормы
(>120 мг/% или 6,05 ммоль/л).

8.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ГИПЕРГЛИКЕМИИ
ЭНДОКРИНОПАТИИ
гипоинсулинизм
избыток
“гипергликемизирующих”
гормонов
НЕЙРО- И
ПСИХОГЕННЫЕ
РАССТРОЙСТВА
стрессреакция
ПЕРЕЕДАНИЕ
психическое
возбуждение
каузалгии
ГИПЕРГЛИКЕМИЯ
ПАТОЛОГИЯ
ПЕЧЕНИ
активация
гликогенолиза
торможение
гликогенеза

9.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ВОЗМОЖНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
ГИПЕРГЛИКЕМИИ
Гипергликемический
синдром
Гипергликемическая
кома
* Стойкое повышение
концентрации глюкозы
* Повышение концентрации
глюкозы до 400 – 600 мг%
до 190 -210 мг% (10,5 – 11,5
(22,0 – 28,0 ммоль/л) и более,
ммоль/л)
потеря сознания

10.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ
(СИН.: С. ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ,
ДИСЛИПИДЕМИЯ,
АТЕРОСКЛЕРОЗ
СМЕРТЕЛЬНЫЙ КВАРТЕТ)
ПОВЫШЕНИЕ
ТОЛЕРАНТНОСТИ КЛЕТОК
К ИНСУЛИНУ
И ГЛЮКОЗЕ
ГИПЕРИНСУЛИНЕМИЯ
ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ
ТКАНЕЙ
ИНСД
СИНДРОМ
АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ
ОЖИРЕНИЕ
“КВАРТЕТ СМЕРТИ”
* 1988 г. Reaven M. - “синдром Х”
* 1989 г. Kaplan M. - “смертельный квартет”
* 1992 г. Haffner S. - “синдром инсулинорезистентности”
* 1993 г. Resnick L. - “генерализованная сердечно-сосудистая метаболическая болезнь”

11.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
(лат. diabetes mellitus; diabetes - проникать через что-либо, mel - мёд)
*Заболевание,
*развивающееся в результате гипоинсулинизма.
* Характеризуется нарушением обмена веществ и
* расстройством жизнедеятельности организма.

12.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
СИНТЕЗ И СЕКРЕЦИЯ ИНСУЛИНА
преинсулин
ГТФ
синтез
проинсулин
инсулинзависимый
транспорт глюкозы
ГТФ
освобождение
Аминокислоты,
гастроинтестинальный
гормон
Са2+

13.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ПРИЧИНЫ АБСОЛЮТНОГО
ГИПОИНСУЛИНИЗМА
БИОЛОГИЧЕСКИЕ
Генетические
дефекты
b -клеток
(HLA- DR3, DR4;
DQ, B 1)
снижение
синтеза
инсулина
• ИГ, повреждающие
b -клетки
(ICA, ИГ к инсулину in, белку 64К),
• Т- л, • NK, • ФНО b …
ХИМИЧЕСКИЕ
Вирусы,
тропные
к b -клеткам
(Коксаки,
кори,
краснухи)
аллоксан
эндогенный
аллоксан
цитостатики
этанол
ФИЗИЧЕСКИЕ
радиация
травма
pancreas
образование чужеродных
для системы ИБН
антигенов
БИА
ВОСПАЛЕНИЕ (ИНСУЛИТЫ)
С А Х А Р Н Ы Й Д И А Б Е Т (ИЗСД)

14.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА АБСОЛЮТНОЙ
ИНСУЛИНОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПАТОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ
Повреждение b -клеток
Поджелудочной железы (более 80% их)
Подавление процессов:
биосинтеза
проинсулина
транспорта
проинсулина
к аппарату
Гольджи
АБСОЛЮТНЫЙ
расщепления
проинсулина
везикуляции
до инсулина
инсулина
девезикуляции
и выделения
инсулина
в интерстиций
ГИПОИНСУЛИНИЗМ (ИЗСД)

15.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ИММУНОАГРЕССИВНОГО ВАРИАНТА
ПАТОГЕНЕЗА САХАРНОГО ДИАБЕТА
ЧУЖЕРОДНЫЕ ДЛЯ СИСТЕМЫ ИБН АНТИГЕНЫ
b - КЛЕТОК
Процессинг и презентация антигенов лимфоцитам
Образование специфических
антител и лимфоцитов
Разрушение и элиминация
чужеродного антигена
Повреждение b-клеток
поджелудочной железы
Образование и цитотоксическое действие на b-клетки
аутоагрессивных антител и Т-лимфоцитов
Деструкция b -клеток (более 80% их)
Дефицит инсулина
АБСОЛЮТНЫЙ
ГИПОИНСУЛИНИЗМ (ИЗСД)

16.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА САХАРНОГО ДИАБЕТА
ПРИ ДЕЙСТВИИ ХИМИЧЕСКИХ ПАНКРЕОТРОПНЫХ АГЕНТОВ
ХИМИЧЕСКИЕ ПАНКРЕОТРОПНЫЕ АГЕНТЫ
Прямое повреждение
b -клеток
Стимуляция образования избытка
АФК
Повреждение мембран
и ферментов
Активация процессов
липопероксидации
Денатурация белков,
появление аутоантигенов
Образование и цитотоксическое действие на
аутоагрессивных антител и лимфоцитов
Деструкция
b -клетки
b -клеток
Дефицит инсулина
АБСОЛЮТНЫЙ
ГИПОИНСУЛИНИЗМ (ИЗСД)

17.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ПРИЧИНЫ ОТНОСИТЕЛЬНОГО
ГИПОИНСУЛИНИЗМА
Нейро- и/или
психогенные
Активация
САС
Стрессреакция
Агенты блокирующие
и/или изменяющие
состояние
рецепторов инсулина
«Контринсулярные»
факторы
Инсулиназа
«Контринсулярные»
гормоны
АТ к
инсулину
b -липопротеидный
антагонист
инсулина
Антитела
Факторы
нарушающие
реализацию
эффектов инсулина
в клетках-мишенях
Гидролазы
Повреждение
ферментов
клеток
Повреждение
мембран
клеток
Белки крови,
связывающие
инсулин
Длительная
гиперинсулинемия
Избыток
свободных
радикалов,
липопероксидов
С А Х А Р Н Ы Й Д И А Б Е Т (ИНСД)

18.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА
ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ИНСУЛИНОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПАТОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ
ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА
“КОНТРИНСУЛЯРНОЕ”
ИНСУЛИНАЗА
АНТИТЕЛА
ПРОТЕАЗЫ
“ТРАНСПОРТНОЕ
“КОНТРИНСУЛИНОВЫЕ”
ГОРМОНЫ
(КИГ)
“ФИКСАЦИЯ”
ИНСУЛИНА
ЕГО
ПЕРЕНОСЧИКАМИ
В КРОВИ
”
“РЕЦЕПТОРНОЕ”
(“ГИПОРЕАКТИВНОЕ”)
ГИПОСЕНСИТИЗАЦИЯ
РЕЦЕПТОРОВ
КЛЕТОК
К ИНСУЛИНУ
b- ЛИПОПРОТЕИДЫ
ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ ГИПОИНСУЛИНИЗМ (ИНСД)
ГИПЕРСЕНСИТИЗАЦИЯ
РЕЦЕПТОРОВ
КЛЕТОК
К КИГ

19.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ПРОЯВЛЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
НАРУШЕНИЯ
ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
ПАТОЛОГИЯ ТКАНЕЙ,
ОРГАНОВ И ИХ СИСТЕМ
НАРУШЕНИЕ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗМА

20.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ
ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
УГЛЕВОДНОГО
Гипергликемия
Глюкозурия
Гиперлактацидемия
ЖИРОВОГО
БЕЛКОВОГО
Гиперазотемия
Азотурия
Гиперлипидемия
Повышение
уровня
остаточного
азота в крови
Ацидоз
Кетонемия
Кетонурия
ЖИДКОСТИ
Полиурия
Полидипсия

21.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСЛОЖНЕНИЕ
( лат.: complicatio)
* патологический процесс (реакция, состояние),
* возникающий по ходу развития основного
заболевания,
* но не обязательный (!) для него.

22.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО
ДИАБЕТА
ХРОНИЧЕСКИЕ
( син.: поздние 15-20 лет гипергликемии)
ОСТРЫЕ
Деабетический
кетацидоз,
ацидотическая
кома
(чаще при ИЗСД)
Гипогликемическая кома
Гиперосмолярная
кома
(чаще при ИНСД)
Ангиопатии
Снижение активности
факторов системы ИБН
Невропатии
Энцефалопатии
Ретинопатии
Нефропатии

23.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ВИДЫ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ
ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЕ
КОМЫ
КЕТАЦИДЕМИЧЕСКАЯ
ЛАКТАТАЦИДЕМИЧЕСКАЯ
ГИПЕРОСМОЛЯЛЬНАЯ
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ
КОМА

24.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
МЕХАНИЗМЫ СТИМУЛЯЦИИ КЕТОГЕНЕЗА
ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
ГИПОИНСУЛИНИЗМ
Активация липолиза
Снижение содержания
малонил-КоА в гепатоцитах
Повышение уровня
ВЖК в плазме крови
Активация КАТ I*
Увеличение транспорта
ВЖК в гепатоциты
СТИМУЛЯЦИЯ ОБРАЗОВАНИЯ КЕТОНОВЫХ ТЕЛ
+ СНИЖЕНИЕ ИХ УТИЛИЗАЦИИ ТКАНЯМИ
+ УМЕНЬШЕНИЕ ИХ ЭКСКРЕЦИИ ПОЧКАМИ
КЕТАЦИДОЗ
* КАТ I –
карнитинацилтрансферазы I

25.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
NO -ОПОСРЕДОВАННЫЙ МЕХАНИЗМ ИШЕМИИ ТКАНЕЙ
ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
ГИПОИНСУЛИНИЗМ
ГИПЕРГЛИКЕМИЯ
Активация
альдозоредуктазы в клетках
Снижение активности
протеинкиназы С
Интенсификация синтеза
сорбита из глюкозы
Истощение запаса НАДФН
в клетках
2
Торможение образования
NO в клетках
Снижение выраженности
вазодилатации
И Ш Е М И Я
ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ
ВЖК В ПЛАЗМЕ КРОВИ

26.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
* микроангиопатии
* инфаркт мозга
* кровоизлияния
* ретинопатии
* катаракта
* глаукома
Артериальная
гипертензия
Инфаркт миокарда
Атеросклероз
Уменьшение массы pancreas
(инсулит, амилоидоз)
Нефросклероз
Невропатии
(периферические)
Атеросклероз
Гангрена
Невропатии
(вегетативные)
Инфекция

27. Диабетическая стопа

© П.Ф.Литвицкий, 2004
Диабетическая
стопа
© ГЭОТАР-МЕД, 2004

28.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕВРОПАТИИ
ГИПЕРГЛИКЕМИЯ
Избыточное
гликолизирование белков
нервной ткани
Образование антител к
модифицированным
белкам
Реакции иммунной
аутоагрессии
Активация
альдозоредуктазы
клеток нервной ткани
Снижение
активности
протеинкиназы С
Увеличение образования
сорбитола в нейронах и
клетках нейроглии
Истощение запаса
НАДФН2
Торможение
образования NO
Снижение интраневрального
кровоснабжения
НЕВРОПАТИИ
Хроническая ишемия
и гипоксия нервов

29.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
© П.Ф.Литвицкий, 2004
*Точечные экссудаты
сливаются в гомогенные
восковидные пятна.
* Микроаневризмы,
кровоизлияния.
Сочетание
микроаневризм,
кровоизлияний и восковидных
экссудатов - признак
непролиферативной
ретинопатии.
Образование новых сосудов,
разрастание фиброзной
ткани и кровоизлияния в
стекловидное тело - признак
непролиферативной
ретинопатии. .
© ГЭОТАР-МЕД, 2004

30.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ДИАБЕТИЧЕКАЯ
РЕТИНОПАТИЯ
(множественные
микроаневризмы)

31.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА
ЭТИОТРОПНЫЙ
* Устранение причин СД
* Устранение условий
реализации причин СД
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ
* Контроль и коррекция
уровня ГПК
* Коррекция обмена:
водного липидного
ионного белкового
* Коррекция сдвигов КЩР
* Блокада звеньев
патогенеза осложнений
сахарного диабета
СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ
* Устранение и/или
предотвращение
симптомов и состояний,
усугубляющих
течение СД

32.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ГЛИКОГЕНОЗЫ
(греч. glykys – сладкий + os - патологический процесс, заболевание)
* Типовая форма нарушения углеводного обмена
* наследственного или врожденного генеза.
* Характеризуется накоплением избытка гликогена
в клетках,
* обусловливающим нарушение жизнедеятельности
организма.

33.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ДЕФЕКТЫ ФЕРМЕНТОВ И ОСНОВНЫЕ ТИПЫ
ГЛИКОГЕНОЗОВ (1)
Дефект
фермента
Тип
гликогеноза
Недостаточность
глюкозо-6фосфатазы
1 тип
(болезнь
Гирке)
Дефицит
α -1,4- глюкозидазы
2 тип
(болезнь Помпе)
Недостаточность
амило-1,6глюкозидазы
3 тип
(болезнь Кори)
Дефицит D-1,4глюкано-αглюкозилтрансферазы
4 тип
(болезнь
Андерсена)
Недостаточность
гликогенфосфорилазы
миоцитов
5 тип
(болезнь
Мак Ардля)

34.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ДЕФЕКТЫ ФЕРМЕНТОВ И ОСНОВНЫЕ ТИПЫ
ГЛИКОГЕНОЗОВ (2)
Дефект
фермента
Тип
(
гликогеноза
Недостаточность
гликогенфосфорилазы
гепатоцитов
6 тип
(болезнь Гирса)
Дефект
фосфоглюкомутазы
7 тип
(болезнь Томпсона)
Недостаточность
фосфофруктомутазы
8 тип
( болезнь Таруи)
Недостаточность
киназы фосфорилазы
в гепатоцитах
9 тип
(болезнь Хага)

35.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
АГЛИКОГЕНОЗЫ
(а – отсутствие + греч. glykys – сладкий +
os - патологический процесс, заболевание)
* Типовая форма патологии углеводного обмена
* наследственного, врожденного или приобретённого
происхождения.
*Характеризуется существенным дефицитом или
отсутствием гликогена в клетках,
* вызывающим нарушение
жизнедеятельности организма.