Геморрагический шок – диагностика и тактика поведения среднего медперсонала

1.

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования
« КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. В.И.ВЕРНАДСКОГО»
Медицинская академия имени С.И.Георгиевского
ПРЕЗЕНТАЦИЯ
Геморрагический шок- диагностика и тактика
поведения среднего медперсонала
Работу выполнила студентка
1 курса группы 209(1)
Трамова Рузанна Аскеровна

2.

Геморрагический (гиповолемический) шок - ведущие жизнеугрожающие
синдромы кровотечение, острая анемия, абсолютная гиповолемия. Основные
задачи остановка кровотечения, восстановление ОЦП (коллоидные и
кристаллоидные р-ры в соотношении 1:3 - только при остановленном
кровотечении; если кровотечение не остановлено - введение только
кристаллоидов), трансфузия СЗП и эритроцитарной массы (при снижении
истинного гемоглобина меньше 70 г/л). Если АД при проведении инфузионной
терапии не стабилизируется, то необходимо начать инотропную поддержку
допамином в дозе 5-10 и более мкг/кг в минуту.

3.

Геморрагический шок. Классификация:
• Геморрагический шок определяют как шок легкой, средней и тяжелой
степеней.
• Шок легкой степени характеризуется умеренной тахикардией,
невыраженным снижением артериального давления, умеренным спазмом
периферических сосудов в виде холодных и бледных конечностей,
уменьшением объема крови на 10-25 %.
• Геморрагический шок средней степени характеризуется тахикардией до 110120 уд/мин, мягким пульсом, бледностью кожных покровов, олигурией,
уменьшением объема крови на 25-35%.
• При шоке тяжелой степени тахикардия превышает 120 уд/мин,
артериальное давление ниже 60 мм рт. ст., цианотичные и холодные
конечности, объем крови снижен более чем на 35%.

4.

Геморрагический шок
1 стадия шока - компенсированный - кровопотеря 15-25% к ОЦК
(объем 700-1200 мл - II степень тяжести острой кровопотери); ШИ - 0,8 и ниже. Клинические
симптомы - ЧСС менее 100, АД норма или несколько снижено, ЧДД 14-20 - умеренная
одышка, снижение ЦВД, похолодание конечностей.
II стадия шока - декомпенсированный обратимый - кровопотеря 25-45% к ОЦК (объем 12002000мл - III степень тяжести ОКП); ШИ - 0,9 - 1,2. Клинические симптомы - ЧСС 120-140 уд.
в 1 мин. , сист. АД ниже 100, одышка 30-40, низкое ЦВД, бледность, цианоз, холодный пот,
олигоурия (30 мл и менее в час.
III стадия шока - декомпенсированный необратимый - кровопотеря более 45% к ОЦК ( объем
более 2000 мл - IV степень ); ШИ - 1,3 -1,5 и более. Клинические симптомы - АД ниже 60,
ЧСС свыше 140, ЧДД более 40, сознание отсутствует, анурия.

5.

Принципы лечения геморрагического шока
• Остановка кровотечения - консервативные, оперативные методы лечения (ручное
обследование полости матки, чревосечение с удалением матки, перевязкой
сосудов).
• Гемотрансфузия с возмещением кровопотери донорской крови (теплой или малых
сроков хранения - 3 сут). Удельный вес донорской крови не должен превышать 6070% объема кровопотери при ее одномоментном замещении.
• Восстановление ОЦК, проведение контролируемой гемодилюции, внутривенное
введение коллоидных, кристаллоидных растворов (реополиглюкин, полиглюкин,
желатиноль, альбумин, протеин, эритроцитарная масса, плазма, гемодез, ацесоль,
хлосоль, раствор глюкозы и др.). Соотношение коллоидных, кристаллоидных
растворов и крови должно быть 2:1:1. Критериями безопасности гемодилюции
служит величина гематокрита не ниже 0.25 г/л, гемоглобина не ниже 70 г/л.

6.

ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШЕМУ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ШОКОМ
• Остановить кровотечение.
• Придать возвышенное положение ногам. Начать в/в инфузию жидкостей:
Физиологический раствор 500 - 1000 мл
• Доставить пострадавшего в травматологический стационар (продолжать
инфузию при транспортировке).

7.

Геморрагический шок возникает в ответ на патологическую кровопотерю.
Развивается синдром малого выброса, гипоперфузия тканей, полиорганная и
полисистемная недостаточность. Геморрагический шок в акушерстве остается
одной из причин материнской смертности (2-3 место среди причин
материнской смертности).
Этиология.
Причинами геморрагического шока в акушерстве являются потеря более 1000
мл крови, или >15% ОЦК, или >1,5% от массы тела. Угрожающими жизни
кровотечениями считаются: 1) потеря 100% ОЦК в течение 24 часов или 50%
ОЦК за 3 часа; 2) кровопотеря со скоростью 150 мл/мин или 1,5 мл/кг/мин
($20 мин; 3) одномоментная кровопотеря >1500-2000 мл (25-35% ОЦК). При
экстрагенитальной патологии, гестозах, слабости родовой деятельности, при
неадекватном обезболивании родов симптомы шока могут появиться и при
меньшей кровопотере (800-1000 мл).

8.

Причиной геморрагического шока является
кровотечение, которое может быть обусловлено:
• преждевременной отслойкой нормально расположенной и предлежащей
плаценты;
разрывом матки;
частичным плотным прикреплением или приращением, плаценты;
гипотонией и атонией матки;
врожденными дефектами гемостаза;
Способствуют кровотечению состояния, когда нарушается гемостаз в организме
матери вследствие попадания в ее кровоток тромбопластических субстанций от плода
и элементов плодного яйца: эмболия околоплодными водами, мертвый плод в матке.

9.

ПАТОГЕНЕЗ.
В акушерстве на развитие геморрагического шока оказывает влияние травматических фактов ввиду
наличия боли во время родов при неадекватном обезболивании, различных операциях и манипуляциях:
акушерских щипцах, ручном обследовании матки, ушивании разрывов родовых путей, при
преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрывах матки и т.д.
Кровопотеря >15% ОЦК приводит к ряду компенсаторных реакций, включающих в себя стимуляцию
симпатической нервной системы вследствие рефлексов с барорецепторов синокаротидной зоны и
крупных внутригрудных артерий, активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с
высвобождением катехоламинов, ангиотензина, вазопрессина, антидиуретического гормона. Это
способствует спазму артериол, повышению тонуса венозных сосудов (увеличению венозного возврата и
преднагрузки), увеличению частоты и силы сердечных сокращений, уменьшению экскреции натрия и
воды в почках. Вследствие того, что гидростатическое давление в капиллярах снижается в большей
степени, чем в интерстиции, начиная с первого часа и до 40 часов после кровопотери, происходит
медленное перемещение межклеточной жидкости в сосудистое русло (транскапиллярное восполнение).
Снижение кровотока в органах и тканях приводит к изменениям кислотно-основного состояния (КОС)
артериальной крови - повышению концентрации лактата и увеличению дефицита оснований (BE). С
целью поддержания нормального рН при воздействии ацидемии на хеморецептор дыхательного центра в
стволе головного мозга увеличивается минутная вентиляция, ведущая к снижению РаСО2.

10.

При кровопотере >30% ОЦК происходит декомпенсация, проявляющаяся артериальной
гипотензией - снижением систолического артериального давления (АДсист) менее 90 мм рт.
ст. Продолжающийся выброс стрессорных гормонов вызывает гликогенолиз, липолиз с
умеренными гипергликемией и гипокалиемией. Гипервентиляция больше не обеспечивает
нормальный рН артериальной крови, вследствие этого развивается ацидоз. Дальнейшее
снижение тканевого кровотока ведет к усилению анаэробного метаболизма с увеличением
выделения молочной кислоты. Прогрессирующий метаболический лактоацидоз снижает рН в
тканях и блокирует вазоконстрикцию. Артериолы расширяются и кровь заполняет
микроциркуляторное русло. Ухудшается сердечный выброс, может развиваться повреждение
эндотелиальных клеток с последующим синдромом диссеминированного внутрисосудистого
свертывания крови (ДВС).
При кровопотере >40% ОЦК и снижении А. Дсист ‹50 мм рт. ст. за счет ишемии
центральной нервной системы происходит дополнительная стимуляция симпатической
нервной системы с формированием на некоторое время так называемого второго плато АД.
Без энергичной интенсивной терапии шок переходит в необратимую стадию,
характеризующуюся распространенным повреждением клеток, полиорганной
недостаточностью (ПОН), ухудшением сократимости миокарда вплоть до остановки
сердечной деятельности.

11.

После восстановления сердечного выброса и тканевого кровотока
наблюдаются более выраженные повреждения органов, чем в период
гипотензии. Вследствие активизации нейтрофилов, выделения ими
перекисных радикалов кислорода, высвобождения медиаторов воспаления из
ишемизированных тканей, а это в свою очередь приводит к повреждению
клеточных мембран, увеличению проницаемости легочного эндотелия с
возможным развитием острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС),
внутридольковому повреждению печени с увеличением уровня трансаминаз в
плазме. Возможен спазм прегломерулярных артериол почек, приводящий к
острому некрозу канальцев и острой почечной недостаточности (ОПН).
Вследствие нарушения функции печени и снижения синтеза глюкозы, кетонов
и торможения периферического липолиза снижается поступление
энергетических субстратов к сердцу и мозгу.
Акушерские кровотечения подразделяют на 4 класса в зависимости от
величины кровопотери (табл. 27.1).

12.

ЛЕЧЕНИЕ.
Массивное акушерское кровотечение с геморрагическим шоком - это комплексная
проблема, требующая координированных действий команды специалистов, которые должны
быть быстрыми и по возможности одновременными.
При остановке кровотечения во время беременности показаны экстренное родоразрешение
и применение утеротоников. При неэффективности переходят к следующим мерам: 1)
селективная эмболизация маточных артерий (если есть возможность); 2) гемостатические
швы: "рюкзачный" по B-Lynch, "квадратный" по Cho, "матрасный" по Hamann, а также шов,
стягивающий нижний маточный сегмент; 3) перевязка магистральных сосудов (a. hypogastrica)
и/или перевязка маточных артерий; 4) гистерэктомия.
Для остановки кровотечения после родов следует применять в порядке очередности: 1)
наружный массаж матки; 2) утеротоники; 3) ручное обследование матки; 4) ушивание
разрывов родовых путей. После ручного обследования возможно применение внутриматочной
баллонной тампонады (тампонадный тест). При отсутствии эффекта показано применение
всех указанных выше оперативных (включая ангиографический) методов остановки
кровотечения.

13.

Реанимационное пособие осуществляется по схеме ABC: дыхательные пути (airway),
дыхание (breathing) и кровообращение (circulation). To есть, необходимо оценить
проходимость дыхательных путей и адекватность дыхания, применить ингаляцию О2 или ИВ
Л + О2 и восстановить адекватное кровообращение.
Крайне важно обеспечение периферического или центрального венозного доступа через 2
или более катетера 14-16G. Также необходимы катетеризация мочевого пузыря,
электрокардиоскопия, пульсоксиметрия, определение неинвазивного АД, учет кровопотери.
Основными задачами инфузионной терапии являются восстановление и поддержание: 1)
ОЦК; 2) достаточного транспорта О2 и оксигенации тканей; 3) системы гемостаза; 4)
температуры тела, кислотно-основного и электролитного баланса.
При кровопотере до 30% ОЦК (кровотечение 1 или 2 класса) и остановленном
кровотечении проводится возмещение кристаллоидами в 3-кратном объеме по отношению к
кровопотере. Если кровотечение продолжается или кровопотеря составляет 30% ОЦК и более
(кровотечение 3 или 4 класса), требуется сочетание кристаллоидов и коллоидов, в качестве
последних предпочтительны 6% гидроксиэтилкрахмал 130/0,4 или 4% модифицированный
желатин (МЖ). Для первоначального возмещения ОЦК при кровотечении 3-4 класса с
кровопотерей 30-40% ОЦК применяется инфузия 2 л кристаллоидов и 1-2 л коллоидов

14.

У больных с кровопотерей более 40-50% ОЦК крововосполнение
необходимо проводить одновременно с ингаляцией 100% кислорода через
маску наркозного аппарата. Необходимо быть готовым к проведен по
интубации трахеи и ИВЛ.
Кровопотерю восполняют в две или три вены, струйно, растворами
кристаллоидов, коллоидов и эритроцитарной массой или плазмой общим
объем, в 2-2,5 раза превышающем объем кровопотери. Соотношение
кристаллоидов, коллоидов и эритроцитарной массы должно быть 1:1:2.
Одновременно с восполнением кровопотери внутривенно инфузируют
растворы адреномиметиков (допамин, добутамин, норадренашн) в дозе,
определяемой ответной реакцией сердечно-сосудистой системы. При
отсутствии допамина или в случае резистентности к проводимой терапии
используют капельное введение адреналина.

15.

На фоне восполнения ОЦК и введения адреномиметиков при стабилизации
систолического" артериального давления на уровне 90 мм рт. ст. целесообразно
введение вазодилятаторов (нгпроглицерин, дроперидол) с тем, чтобы снять
избыточный артериолоспазм.
Для профилактики синдрома ДВС назначают антиагрегантную (трентал по 100 мг,
растворенный в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводимый в течение
1,5-2 часов 2-3 раза в сутки), антикоагулянтную (гепарин по 2500 - 5000 Ед. через 4-6
часов) и антипротеиназную терапию (контрикал 10000-150000 Ед/сут.).
При восстановлении ОЦК и стабилизации гемодинамических показателей до
среднефизиологического уровня при сохраняющейся анурии или олигурии
рекомендуется назначение салуретиков (лазикс в дозе 100-200 мг). При
необходимости проводится коррекция уровня электролитов и КОС крови,
антигипоксантная и антиоксидантная терапия.

16.

Некоторые авторы выделяют 5-й тип кровопотери - кровопотеря более 60% ОЦК,
при которой клиника геморрагического шока не успевает развиться. Такая
кровопотеря протекает по типу первичного геморрагического коллапса с быстрым
наступлением терминального состояния и остановкой сердца. Для этого состояния
характерно быстрое снижение АД и МОК с потерей сознания, снижение коронарного
кровотока с ишемией миокарда и развитие фибрилляции или асистолии желудочков
сердца. Фибрилляция или асистолия желудочков сердца наступает на фоне
кровотечения или в ближайшие несколько минут после его остановки. Летальный
исход можно предупредить путем немедленной попытки добиться максимально
возможной централизации кровообращения. Для этого могут быть использованы
следующие приемы.
1. Пережатие кулаком аорты (через брюшную стенку) в абдоминальном ее отделе.
2. 2. Внутривенное (внутрисердечнои) введение адреналина (возможно
одновременно с норадреналином или мезатоном) в дозе 0,1 мг/сек и более, с
последующим постепенным снижением дозы
3. 3. Внутриартериальное (через бедренную артерию) нагнетание крови в
центральном направлении.

17.

ПРОФИЛАКТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА В
АКУШЕРСТВЕ
• Дородовая диагностика факторов риска развития кровотечений
(предлежание плаценты, многоплодие, инфекция, врожденная и
приобретенная коагулопатия и др.); Рациональная тактика родоразрешения.
• Преимущественное использование регионарной анестезии (эпидуральной,
спинальной) при оперативном родоразрешении (до 90%);
• Профилактическое применение апротинина при вагинальных родах и при
операции кесарева сечения;
• Сбалансированная инфузионная терапия - раннее использование ГЭК Рефортана и Стабизола для поддержания ОЦК и МОК

18.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!