Физиология родов. Причины наступления родов. Родовые силы. Предвестники. Физиологический прелиминарный период

1.

Физиология родов. Причины наступления родов.
Родовые силы. Предвестники. Физиологический
прелиминарный период
Доц Миклин О.П.
Кафедра акушерства и
гинекологии № 1

2.

Роды (partus) — физиологический процесс изгнания плодного яйца из матки
через родовые пути после достижения плодом жизнеспособности.
• По ВОЗ
-
-
При современном уровне
перинатальных технологий,
позволяющих осуществлять
интенсивную терапию
новорожденных с экстремально
малой массой, жизнеспособным
считается плод, масса которого
500 г и более,
а срок гестации — 22
нед и более (ВОЗ).
составляет

3.

Определение
• Роды – это процесс естественного изгнания или извлечения из матки
плода с последом (плацента, околоплодные оболочки, пуповина) после
достижения им жизнеспособности. Физиологические/нормальные
роды протекают самостоятельно через естественные родовые пути
вследствие
самопроизвольных,
координированных
маточных
сокращений, приводящих к сглаживанию и открытию шейки матки,
продвижению плода по родовому каналу. На последней стадии
рождения плода присоединяются усилия потуг, которыми роженица
может управлять. Отделение последа происходит самостоятельно,
рождение - самостоятельно или наружными приемами
Федеральное государственное учреждение «Научный центр
акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика
РАМН В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
Базовый протокол ведения родов Баев О.Р. Комиссарова
Л.М. Пучко Т.К. Васильченко О.Н. Мальбахова Е.Т.
Полянчикова О.Л. Шифман Е.М. Москва 2011

4.

Определение родов
Физиологические роды – это роды одним плодом, которые начались
спонтанно, протекали без осложнений, без применения пособий и
медикаментов, при которых родился зрелый доношенный ребенок в
затылочном предлежании. После родов родильница и новорожденный
находятся в удовлетворительном состоянии.
Федеральное государственное учреждение «Научный центр
акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика
РАМН В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
Базовый протокол ведения родов Баев О.Р. Комиссарова
Л.М. Пучко Т.К. Васильченко О.Н. Мальбахова Е.Т.
Полянчикова О.Л. Шифман Е.М. Москва 2011

5.

Определение родов
Нормальные роды – это роды одним плодом в
сроке 37 недель 1 день − 41 неделя беременности,
которые начались спонтанно, имели низкий риск к
началу, прошедшие без осложнений, при которых
ребенок родился в затылочном предлежании. В
родах возможно применение амниотомии,
использование
спазмолитиков,
проведение
аналгезии.
После
родов
родильница
и
новорожденный находятся в удовлетворительном
состоянии.
Федеральное государственное учреждение «Научный центр
акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика
РАМН В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
Базовый протокол ведения родов Баев О.Р. Комиссарова
Л.М. Пучко Т.К. Васильченко О.Н. Мальбахова Е.Т.
Полянчикова О.Л. Шифман Е.М. Москва 2011

6.

Характеристика нормальных родов
Одноплодная беременность.
• Головное предлежание плода.
• Соразмерность головки плода и таза матери.
• Доношенная беременность 37 недель 1 день – 41 нед. (от
первого дня последней менструации).
• • Координированная родовая деятельность, не требующая
корригирующей терапии.
• • Нормальный механизм родов (передний или задний вид
затылочного предлежания).
• • Своевременное излитие околоплодных вод при
раскрытии шейки матки более 5 см в активную фазу
первого периода родов или амниотомия по показаниям.

7.

Характеристика нормальных родов
• Отделение последа происходит самостоятельно, рождение
- самостоятельно или наружными приемами.
• • Отсутствие разрывов тканей родового канала или только
незначительные, поверхностные повреждения.
• • Отсутствие оперативных вмешательств в родах.
• • Физиологическая кровопотеря в среднем составляет 0,5%
от массы тела и не должна превышать 500мл (тщательный
учет!).
• • Средняя продолжительность физиологических родов в
современных условиях колеблется от 7-8 до 16 часов у
первородящих (не более 18часов), и от 5-6 до 10 часов у
повторнородящих (не более 12 часов).

8.

Характеристика нормальных родов
• Рождение живого и здорового доношенного
ребенка.
• Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах
жизни ребенка должна соответствовать 8 баллам и
более.

9.

Роды могут быть
своевременными (partus maturus normalis) при сроке
беременности 37—42 нед,
преждевременными (partus praematurus) при сроке
беременности менее 37 нед,
запоздалыми (partus seretinus) при сроке беременности свыше 42 нед.
• Женщину во время родов принято называть
роженицей (parturiens);
• первородящую — (primipara), повторнородящую
— (multipara).

10.

Теории причин развития родовой деятельности
• По мнению Гиппократа, роды наступают потому,
что плод за счет голода, наступившего в конце
беременности, сам выходит из полости матки,
упираясь ножками в ее дно (головкой вперед).
Согласно теории "инородного тела", роды
наступают потому, что нарушается интимная связь
между маткой и плодом за счет жирового
перерождения тканей плаценты и эндометрия.
• В последующем были выдвинуты различные
теории наступления родов (механическая,
иммунная, плацентарная, химическая,
гормональная, эндокринная).

11.

Сторонники механической теории считали, что
причинами возникновения родов являются возбуждение
нервных рецепторов, расположенных в нижнем сегменте
матки, в результате давления головкой плода.
С развитием учения об иммунитете связано
появление иммунной теории,
согласно которой в ответ на выделение синцитиотоксинов в плаценте вырабатываются антитела
— синцитиолизины. К концу беременности количество синцитиотоксинов возрастает
настолько, что не происходит их нейтрализации. За счет этого матка становится
легковозбудимой, в ней возникают импульсы, необходимые для сокращения. Однако поиски
специфических синцитиотоксинов не увенчались успехом. Возможен другой механизм
влияния иммунологических реакций на развитие родовой деятельности. По мнению некоторых
ученых, рождение плода может уподобляться реакции отторжения трансплантата.

12.

Согласно плацентарной теории,
роды начинаются с возникновением различных изменений в плаценте,
которые заключаются в перерождении ворсин и прекращении тормозящего
влияния трофобласта на сократительную деятельность матки, а также с
появлением в плаценте веществ, вызывающих схватки и
начало родового акта.
Эта теория не получила подтверждения.
Согласно химической теории,
начало родового акта сопряжено с изменением состава неорганических
веществ в матке и ионной среды в организме беременной, с
накоплением угольной кислоты и других веществ, вызывающих
сокращение мышц.
С развитием эндокринологии причины наступления родов стали
объяснять изменением гормонального фона перед родами,
способствующими повышению сократительной способности матки
эндокринная теория.
На современном этапе, этой теории отдают предпочтение!

13.

.
• Перед началом родов под
влиянием нейрогуморальных
изменений в матке преобладает
активность альфаадренорецепторов.
• В клетках миометрия снижается
мембранный потенциал,
увеличивается их возбудимость,
усиливается спонтанная
активность, повышается
чувствительность к
контрактильным веществам

14.

Плод является инициатором начала родов.
1. Биологические часы (предполагают,
что это эпифиз) подают генетически
детерминированный сигнал: «Пора».
2. Продукция сигнала связана с тем, что вид
Homo sapiens запрограммирован на 9 мес
внутриутробного развития (40 нед).
3. Именно эпифиз контролирует соматическую
зрелость плода, иммунологический статус,
«снимает» иммунологическую толерантность,
включает механизмы иммунного отторжения
плода и плаценты.
4. Следует подчеркнуть, что внутренним,
эндогенным водителем ритма человека от
внутриутробного периода до конца жизни
является гипоталамус.

15.

Механизм развития родовой деятельности представляется
следующим образом.
▲ Эпифиз выделяет плодовый фактор, его химическая структура еще не
синтезирована, но установлено специфическое свойство развязывать
родовую деятельность
▲ Плодовый фактор воздействует на фетальную зону коркового вещества
надпочечников, стимулируя синтез кортизола и ДГЭА. С мочой плода они
проникают в околоплодные воды.
▲ Одновременно прекращается в эпифизе синтез меланотонина,
блокирующего гипоталамус плода.
▲ Разблокируются либерины (рилизинг-гормоны), под влиянием которых
гипофиз продуцирует фолитропин и пролактин.
▲ ДГЭА проникает в плаценту, где ферменты сульфатазы отсекают
сульфатную цепь и конъюгированные стероиды превращают в свободные
(Э3).
▲ Эстрогены (Э3) стимулируют образование новых рецепторов к
факторам, сокращающим матку, и вызывают мощные биохимические
изменения соединительной ткани шейки.
▲ Кортизол, проникнув в околоплодные воды, достигает зоны
непосредственного контакта плодовых и материнских тканей (амнион —
децидуальная ткань — миометрий). Происходит разрушение
(дестабилизация) лизосом и запуск паракринного механизма развития
родовой деятельности (каскадный синтез простагландинов).

16.

17.

Кортизол плода активизирует
ферментные системы плаценты,
обеспечивая продукцию
неконъюгированных эстрогенов.
Эстрогены насыщают ткани
материнского организма (миометрии,
шейка матки, влагалище, сочленения
костей таза).
Основная функция кортизола в
подготовительном предродовом
периоде направлена на
формирование и созревание
ферментных систем печени плода,
включая ферменты гликогенеза.
Повышается содержание тирозина,
АсАТ.

18.

Под влиянием кортизола происходит:
1. трансформация эпителия желудочно-кишечного
тракта плода для перехода на иной тип питания.
2. Усиливается созревание легочной ткани,
образование сурфактантной системы для
обеспечения внешнего дыхания. Недостаток
сурфактанта приводит к респираторному дистресссиндрому у новорожденного.
3. Стимуляция синтеза фетального кортизола и
ДГЭА-сульфата интенсифицируется под влиянием
АКТГ (плода и матери).
4. АКТГ и кортизол фетального и материнского
происхождения усиливают синтез адреналина и
норадреналина путем воздействия на мозговое
вещество надпочечников.
5. Направление крови в надпочечниках
преимущественно центрипетальное на
хромаффиноциты, накапливающие катехоламины и
опиоиды. Одни хромаффиноциты синтезируют и
депонируют (в основном) адреналин, другие —
норадреналин.

19.

Механизм действия эстрогенов следующий
1. Подготавливают шейку матки к родам.
2. Способствуют образованию α-адренорецепторов на поверхности миоцитов,
которые реагируют на окситоцические (окситоцин, простагландины, серотонин) и
биологически активные вещества (катехоламины, ацетилхолин, кинины).
3. Повышают активность фосфолипаз. Вызывают дестабилизацию лизосомных
мембран, которые высвобождают и активизируют синтез простагландинов Еr и F2α
из арахидоновой кислоты.
4. Увеличивают синтез сократительных белков в миометрии (актомиозин, АТФ), а
также синтез белков, жиров, углеводов и других веществ, обеспечивающих
энергию маточных сокращений.
5. Усиливают проницаемость клеточных мембран для ионов, при этом внутри
клетки возрастает содержание ионов К+, что снижает мембранный потенциал
покоя. Повышается чувствительность клеток миометрия к раздражению
(тактильному, механическому, химическому).
6. Воздействуют на ферменты, повышая скорость и интенсивность биохимических
реакций.
7. Увеличивают в миометрии кровоток и кровообращение, потребление
кислорода, интенсивность окислительно-восстановительных процессов,
энергетическое обеспечение матки.

20.

1. Повышение уровня эстрогенов изменяют свойства
миометрия и шейки матки.
2. На поверхности мембран гладкомышечных клеток возрастает
плотность α-адренорецепторов, м-холино-, серотонингистаминовых рецепторов, реагирующих на простагландины,
окситоцин, медиаторы вегетативной нервной системы
(норадреналин, ацетилхолин), биологически активные
вещества (серотонин, гистамин).
3. Количество β-адренорецепторов несколько уменьшается, но
полностью сохраняется на миоцитах с круговой анатомической
ориентацией.
4. Одновременно с повышением плотности αадренорецепторов происходит блокада рецепторов
прогестерона.
5. И хотя содержание прогестерона перед родами
существенно не снижается, его действие на клетки
миометрия ограничивается из-за уменьшения плотности
прогестероновых рецепторов.

21.

.
• Уровень эстрогенов находится в
прямой зависимости от
функционального состояния плода
(печени, коркового вещества
надпочечников) и плаценты.
• Именно плод оказывает
определяющее воздействие на
продукцию и уровень активных
эстрогенов в плаценте и крови матери.
• Нормальная родовая деятельность
развивается на фоне оптимального
содержания эстрогенов и образования
достаточного количества рецепторов
действия в матке.

22.

• Определенное значение в подготовке организма
беременной женщины к родам имеет изменение
состояния нервной системы.
• На смену «доминанты беременности» в ЦНС
формируется очаг возбуждения («доминанта
родов»), который по законам индукции
тормозит менее необходимые реакции.
• Повышается возбудимость спинного мозга,
рефлекторная и мышечная возбудимость матки.
• На первый план выступают рефлексы,
обеспечивающие течение процесса родов, тогда
как другие рефлексы, не имеющие в данное
время решающего значения, тормозятся
(пищевой, оборонительный).
.

23.

В материнском организме с началом схваток
изменяется направленность обмена веществ,
возрастает интенсивность биохимических
реакций по энергообеспечению моторной
функции матки на протяжении многих часов
(а иногда и суток) родовой деятельности.
Изменяется состояние системы гемостаза за
счет активизации сосудистотромбоцитарного и прокоагулянтного звена,
относительного усиления гиперкоагуляции,
что обусловлено необходимостью
ограничения неизбежной кровопотери при
отделении гемохориальной плаценты.

24.

1. К сроку родов разные отделы матки имеют
неодинаковую функциональную
сократительную активность.
2. Наиболее выражена она в дне, теле матки, в
наружном и срединном слоях миометрия.
3. Внутренний слой миометрия,
непосредственно предлежащий к плоду и
плаценте, в родах почти не сокращается.
4. На этапе подготовки к родам сокращения
отдельных участков матки становятся все более
синхронными, целенаправленными (сверху
вниз) и ориентированы на изменение структуры
шейки матки.
5.Зона высокой функциональной активности
перемещается к одному из трубных углов
(«водитель ритма»).

25.

• При
снижении
мембранного
потенциала все клетки
миометрия
могут
генерировать
возбуждение, однако в
матке существует группа
клеток,
где
это
возбуждение возникает
в первую очередь и
затем распространяется
на всю матку

26.

• В процесс формирования нижнего сегмента
активно вовлекается надвлагалищная часть
шейки матки, которая под влиянием
подготовительных сокращений матки
укорачивается и исчезает.
• Внутренний маточный зев приоткрывается,
шеечный канал растягивается на 1—1,5 см.
• Важной предпосылкой нормального течения
родов является «созревание» шейки матки.
• Ткань шейки матки, состоящая на 80—85 %
из коллагеновых волокон, а также
фибробластов, эластина, протеогликанов,
гликозаминоглюкуронгликанов,
подвергается гидратации, разрыхлению,
разрушению связей в коллагеновых
волокнах.
.

27.

Принцип тройного нисходящего градиента
(1960 год, Уругвай)
1. Волна сокращения матки начинается с водителя ритма (правый
угол дна матки), распространяется со скоростью 2 - 3 см/c.
2. Длительность волны уменьшается по мере её перемещения к
нижнему сегменту матки
3. Амплитуда также уменьшается (в теле давление 50 – 100 мм рт. ст.,
а в нижнем сегменте – 25 – 60 мм рт. ст.)
Т.о., верхние отделы матки сокращаются в 2-3 раза больше нижних.
Плацента не сокращается
разрыв маточно-плацентарных сосудов
реторплацентарная гематома
отслойка плаценты
выход плаценты из
родовых путей под действием силы тяжести

28.

Гестационный процесс
является частью репродуктивного цикла и
состоит из следующих периодов:
дородового (по отношению к плоду антенатального, natal - относящийся к
рождению),
латентного периода родов (пренатального),
родового (интранатального),
послеродового (часть младенческого,
включающего ранний и поздний
неонатальный периоды).
В каждый из периодов происходят
присущие только ему процессы.

29.

Как определить
готовность организма
беременной к родам?
1. определение
«зрелости» шейки
матки,
2. окситоциновый тест,
3. нестрессовый тест,
4. маммарный тест,
5. цитологическое
исследование
влагалищных
мазков.

30.

Шейка
.
При пальпаторной оценке состояния шейки
матки
матки определяют
(на этих данных строится шкала Бишопа)
ее консистенцию
степень укорочения,
степень проходимости шеечного канала,
расположение шейки матки в полости
малого
• таза,
состояние нижнего сегмента матки при
• пальпации через влагалищные своды,
изменение формы шеечного канала
и соотношение длины влагалищной части
• шейки матки и длины шеечного канала

31.

Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки (E.H. Bishop,
1964)
Баллы
Оцениваемый
параметр
0
1
2
3
Ширина цервикального
канала, см
закрыт
1-2
3-4
>=5
Сглаживание шейки,%
0-30
40-50
60-70
>=80
Высота стояния головки плода
-3
-2
-1-0
+1, +2
Консистенция шейки
плотная
частично размягчена
мягкая
Отношение оси шейки к
проводной оси таза матери
кзади
промежуточное
по проводной оси
(«центрирована»)

32.

Окситоциновый
тест
2. Окситоциновый тест
проводят для
определения
реактивности миометрия
на внутривенное
введение пороговой дозы
окситоцина, способной
вызывать сокращение
матки.

33.

Нестрессовый
тест
• 3. Нестрессовый тест
с
помощью
кардиотокографа
регистрируют
спонтанную
сократительную
активность матки и
сердечную
деятельность плода
на протяжении 40—
60 мин.

34.

Маммарный тест
• 4. Маммарный тест.
Немедикаментозный тест
основан на появлении
эндогенного окситоцина при
раздражении сосков и ареол у
беременной, который
регистрируется возникновением
сокращения матки с помощью
кардиотокографа

35.

Кольпоцитологич
еский тест
• 5. Кольпоцитологический
тест.
Цитологическое
исследование
влагалищных мазков
позволяет оценить
гормональный баланс
женщины в последние дни
беременности

36.

Предвестники
родов.
Прелиминарный период
1. за 2-3 недели до родов дно матки опускается,
прекращается давление на диафрагму, женщине становится
легче дышать.
2. предлежащая часть плода опускается и прижимается ко
входу в малый таз, образуются пояса соприкосновения
стенок матки с плодом,
3. шейка матки (ШМ) теряет плотность, частично
размягчается, появляются признаки зрелости: размягчение,
укорочение, центрирование,у повторнородящих –
цервикальный канал пропускает палец., увеличивается
количество слизи из цервикального канала.
4. появляются тянущие боли внизу живота и в области
крестца. Схватки предвестники отличаются от родовых
схваток тем, что они - слабые, короткие, нерегулярные, нет
сглаживания шейки матки, раскрытия маточного зева.
5. Снижается массы тела за счет выведения жидкости из
организма.
6.Выделяется слизистая пробка
.
.
-
І. Физиологический- 6-8
часов
ІІ. Патологический- 7-24
часов

37.

38.

39.

40.

Признаки начала родов
• появление регулярных маточных сокращений с
частотой не менее 1 в 10 минут, сглаживание
и/или раскрытие шейки матки.

41.

Этапы физиологических родов
• первый - развитие и продолжение регулярной сократительной
деятельности матки, раскрытие шейки матки
• второй - изгнание плода;
• третий - последовый.