Рубец на матке. Перспективы самостоятельных родов

1.

МИНИСТЕРСТВО ВЫСЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ И
НАУКИ РОСИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГАОУ ВО
«КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им.
В.И. ВЕРНАДСКОГО»
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. С.И.ГЕРГИЕВСКОГО
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии #1
Рубец на матке.
Перспективы
самостоятельных родов.
Работу выполнила
Стубентка 4 курса
1 медицинского факультета
Группы Л1-с-о-173В
Гирич Татьяна Евгеньевна

2.

Введение
• В последние годы отмечается
значительный рост родоразрешения
операцией кесарева сечения, частота
которой 20–30%, а в крупных
перинатальных центрах достигает 40–50%.
• Рост операции кесарева сечения связан с
применением новых вспомогательных
репродуктивных технологий, новых
методов диагностики состояния плода,
ростом количества возрастных
первородящих, а также количеством
беременных, имеющих хирургическую
травму матки в анамнезе

3.

Определение
• Рубец на матке – зона с измененной структурой, возникшая
в результате оперативного вмешательства, проводимого на
матке (Кесарево сечение, реконструктивно-пластические
операции). В результате проведения оперативных
вмешательств на матке в зоне разреза возможно
формирование рубца с элементами грубой волокнистой
соединительной ткани - > несостоятельный рубец.
• В других случаях полноценный рубец формируется за счет
гладкомышечных клеток (миоцитов) и не вызывает
морфологических и функциональных изменений матки.

4.

5.

Причины
• Рубец на матке возникает только после выполненного хирургического вмешательства на матке и
является следствием этого вмешательства. Самая распространенная причина рубца на матке –
это кесарево сечение.
• Соединительнотканный рубец остается на матке именно в том месте, где оперирующий гинеколог
выполнял разрез всех слоев матки для извлечения малыша. Рубец на матке после кесарева –
представляет собой явный риск для женщины во время вынашивания будущей беременности и
последующих родов через естественные родовые пути.
• К другим причинным факторам образования рубца на матке относятся:
• последствия гинекологической операции по удалению миомы матки;
• последствия перфорации стенки матки; перфорация (прокалывание) стенки матки происходит во
время хирургического аборта; последствием перфорации является истончение мышечной ткани
матки;
• последствия гинекологических операций на матке, например, операции по удалению
рудиментарного рога матки;
• последствия внематочной беременности; результатом прикрепления плодного яйца к мягким тканям
в области шейки матки при внематочной беременности является закономерное истончение мягких
тканей с последующим образованием рубца на месте удаленного плодного яйца

6.

Несостоятельный рубец
• Несостоятельный рубец – это
зарубцевавшийся участок тела матки,
который состоит преимущественно из
соединительной ткани, мышечной
ткани в рубце практически нет; в
области несостоятельного рубца
структура мышечной ткани
восстановлена не полностью, матка
уже не обладает необходимой
эластичностью и растяжимостью.

7.

Диагностика
• При планировании беременности у женщин с рубцом матки необходимо
определить, какой это рубец: полноценный или неполноценный. При
прощупывании живота рубец на коже отодвигают в сторону и массируют
переднюю стенку матки. Это приводит к сокращению и уплотнению матки.
При полноценном рубце стенка матки будет ровной, поскольку вся ткань
равномерно сокращается. Но если на ней находится неполноценный рубец,
то под пальцами это будет ощущаться как углубление в стенке матки.
• Золотым стандартом диагностики является ультразвуковое исследование
матки и придатков. Результатом УЗИ при неполноценном рубце будет
значительное утоньшение в нижней части рубца и наличие
соединительнотканных включений.
• Возможно проведение гистероскопии, которую проводят на 4–6-й день
менструального цикла. При ней несостоятельность послеоперационного
рубца определяют при выявлении в области рубца обширных белесоватых
включений различной формы, вместе с выраженными локальными
втяжениями или утолщениями, которые находятся на уровне внутреннего
зева матки и выше

8.

Осложнения
• Наличие рубца значительно повышает риск преждевременного прерывания беременности, а также может стать основной
причиной недостаточного внутриутробного снабжения плода кислородом или причиной развития различных аномалий
плаценты.
• Последнее обстоятельство (различные аномалии плаценты) может обернуться для женщины серьезными клиническими
проблемами, в числе которых следующие:
• низкое прикрепление плаценты – это патологическое состояние, при котором плацента расположена на незначительном
расстоянии от внутреннего зева матки;
• предлежание плаценты – это патологическое состояние, когда плацента полностью перекрывает отверстие шейки матки и
затрудняет нормальные роды через естественные родовые пути;
• приращение плаценты – характеризуется плотным прикреплением плаценты непосредственно к мышечным волокнам
матки;
• врастание плаценты – это патологическое состояние, при котором происходит как бы внедрение ткани плаценты
непосредственно вглубь мышечного слоя матки, на глубину, превышающую половину толщины мышечного слоя;
• плотное прикрепление плаценты – характеризуется плотным внедрением ткани плаценты непосредственно в толщу
базального слоя матки;
• прорастание плаценты – характеризуется внедрением ткани плаценты в непосредственно в толщу серозного слоя матки.

9.

Состоятельный рубец
• Состоятельный рубец – это зарубцевавшийся участок тела матки,
в котором мышечная ткань полностью восстановились; в области
состоятельного рубца былая эластичность и растяжимость ткани
матки полностью восстановлена и матка способна выдержать
растяжение, связанное с давлением растущего плода на стенки
матки изнутри;

10.

Течение следующей беременности
• При состоятельном рубце на матке после КС в нижнем маточном
сегменте течение беременности ничем принципиально не
отличается от течения беременности при интактной матке.
Обследование беременных производится в сроки скрининга.
• Однако первое обследование, включающее УЗИ, должно быть
произведено не позднее 4-5 недель беременности. Его цель определить локализацию плодного яйца в матке. В тех случаях,
когда оно располагается на передней стенке матки (в зоне
предполагаемого рубца), целесообразно предложить женщине
прерывание беременности, так как по мере прогрессирования
беременности протеолитические ферменты, вырабатываемые
ворсинами хориона, приведут к развитию несостоятельности
рубца на матке. При следующей беременности ситуация может
не повториться.

11.

Признаки состоятельного рубца
• Метод родоразрешения беременных с оперированной
маткой зависит от состояния рубца. С этой целью
производится УЗИ с допплерометрией, при котором
оцениваются: толщина рубца и ее равномерность,
структура рубца (количество эхопозитивных включений) и
васкуляризация рубца.
• К состоятельным относятся рубцы толщиной 2,5 мм и
более, при отсутствии или минимальном количестве
эхопозитивных включений (элементы соединительной
ткани), с хорошей васкуляризацией.

12.

При наличии со стоятельного рубца –
родоразрешение самопроизвольное.
• При наличии состоятельного рубца при отсутствии других показаний к
КС предпочтение следует отдавать самопроизвольным родам.
• Перед родоразрешением необходимо оценить состояние шейки матки
и при необходимости провести подготовку к родам. Состоятельный
рубец на матке не является противопоказанием ни к одному из
существующих методов подготовки.
• При отсутствии показаний к досрочному родоразрешению
предпочтительнее спонтанное развитие родовой деятельности.
• Роды у беременных с рубцом на матке после КС должны проводиться
с подключенной инфузионной системой, под мониторным контролем
за состоянием плода и характером родовой деятельности,
ультразвуковым контролем за состоянием рубца на матке, при
«развернутой» операционной, бригадой врачей, в состав которой
входят акушер-гинеколог высшей квалификационной категории,
анестезиолог и неонатолог.

13.

Контроль в после родов ом периоде
• В раннем
послеродовом периоде
показано контрольное
ручное обследование
стенок полости матки.
Если в родах
осуществляется
ультразвуковой
контроль за
состоянием рубца на
матке, то он заменяет
ручное обследование.

14.

Осложнения: угроза «истинное»
прерывание беременности

15.

Вариант течения родов при не
состоятельном рубце матки
Абсолютными показаниями к повторному КС являются:
1) несостоятельный рубец на матке по клиническим и эхоскопическим признакам;
2) корпоральный рубец на матке;
3) два и более рубцов на матке после КС в анамнезе;
4) предлежание плаценты к рубцу на матке;
5) рубец на матке после пластики нижнего сегмента или перешейка;
6) категорический отказ беременной от родов через естественные родовые пути.
При повторном КС обязательным условием является иссечение несостоятельного
рубца на матке. Причиной формирования несостоятельного рубца чаще всего
является неадекватная хирургическая техника при первом КС, при повторной
операции необходимо использовать мышечно-мышечные швы и непрерывный шов
на собственную фасцию матки с использованием синтетического рассасывающегося
шовного материала. Это будет являться профилактикой разрыва матки при
последующей беременности.

16.

Осложнение: Разрыв матки по рубцу
• Симптомы начинающегося разрыва матки по рубцу:
• 1) появление выраженной локальной болезненности в надлобковой
области;
• 2) появление «припухлости» над лоном;
• 3) появление ярких кровяных выделений из половых путей;
• 4) гематурия;
• 5) изменение характера родовой деятельности (слабость,
дискоординация);
• 6) изменение сердцебиения плода (тахикардия).
• При своевременно поставленном диагнозе начинающегося разрыва
матки по рубцу в процессе родов объем операции, как правило,
повторное КС с иссечением рубца. Исходы и для матери, и для плода
- благоприятные.

17.

Стадии
• Первая стадия – это стадия угрожающих симптомов разрыва рубца на матке; на
этой стадии у женщины внезапно возникают интенсивные острые боли в нижних
отделах живота, среди полного благополучия появляется сильная тошнота и даже
неукротимая рвота;
• Вторая стадия – это стадия как бы «расползания» рубца на матке; на этой стадии
у женщины появляются обильные кровянистые выделения из влагалища, внезапно
возникают и начинают быстро усиливаться неприятные схваткообразные резкие
боли в нижних отделах живота и в области матки;
• Третья стадия – это стадия полноценного состоявшегося разрыва рубца на матке;
эта стадия у женщины характеризуется интенсивными острыми болями в области
малого таза (в нижних отделах живота) и значительным усилением и без того
обильных кровянистых выделений из влагалища, что в конце концов приводит к
резкому снижению уровня артериального давления вследствие угрожающих жизни
женщины кровопотери и геморрагического шока.

18.

Клиника
• Симптомы и признаки разрыва матки включают брадикардию у
плода, вариабельные децелерации, гиповолемию, отсутствует
продвижение головки (при ручном исследовании шейки матки), а
также сильную и постоянную боль в животе. Если плод находится
вне матки в брюшной полости, прогноз для него
неблагоприятный.
• Лечение разрыва матки заключается в немедленной
лапаротомии с кесаревым сечением и, при необходимости,
гистерэктомии.

19.

20.

• Выписка родильниц после самопроизвольных родов
осуществляется на 4-5 сутки после производства УЗИ, в то
время как после повторного КС - на 7-8 и более сутки.