Послеоперационная аналгезия

1.

Мультимодальный подход
?
Perception
Modulation
Anticonvulsants
Antidepressants:Tricyclics
Opioids
and
SNRIs
Transmission
Anticonvulsants
NMDA RECEPTOR ANTAGONISTS
Local Anaesthetics
Opioids
Clonidine
Transduction
Local Anaesthetics
Opioids
NSAIDS
Овезов A.M.
ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 17:3

2.

Рецепт один, а борщ разный...
Variations in the Use of Perioperative Multimodal
Analgesic Therapy
Karim S. Ladha, M.D., M.Sc., Elisabetta Patorno, M.D., Dr.P.H., Krista F. Huybrechts, M.S., Ph.D., Jun
Liu, M.D., M.S., James P. Rathmell, M.D., Brian T. Bateman, M.D., M.Sc.
ABSTRACT
Background: Practice guidelines for perioperative pain management recommend that multimodal analgesic therapy should be used for all postsurgical
patients. However, the proportion of patients who actually receive this evidence-based approach is unknown. The objective of this study was to describe
hospital-level patterns in the utilization of perioperative multimodal analgesia.
Methods: Data for the study were obtained from the Premier Research Database. Patients undergoing below-knee amputation, open lobectomy, total
knee arthroplasty, and open colectomy between 2007 and 2014 were included in the analysis. Patients were considered to have multimodal therapy if
they received one or more nonopioid analgesic therapies. Mixed-effects logistic regression models were used to estimate the hospital-specific
frequency of multimodal therapy use while adjusting for the case mix of patients and hospital characteristics and accounting for random variation.
Results: The cohort consGJEDOT 799.449 PATIENTS^^O underwent a procedure at 1 of 315 hospitals. The mean probability of receiving multimodal
therapy was ^И.ТУО, with of the hospitals having a predicted probability between 42.6 and 99-2%. A secondary analysis examined whether patients
received two or more nonopioid ANALGFIITF^UHI^^TIM^DJ^IYCRAGE predicted probability of 54.2%, with 95% of the hospitals having a predicted
probability be<CiC£D9.3 and 9^
Conclusions: In this large nationwide sample of surgical admissions in the United States, the authors observed tremendous variation in the utilization of
multimodal therapy not accounted for by patient or hospital characteristics. Efforts should be made to IDENTIF^WJ^LNYBDIBAAIIJTIONS in the use of
multimodal analgesic therapy and to promote its adoption in appropri-
NTIFV
ate patients. <SNESTHESIOLOGY 2016324:837-45)
Овезов A.M.

3.

Подтверждено доказательной медициной
American
Society
research
education
treatment
advocacy
IILSHVLLIR
Guidelines on the Management of Postoperative Pain
Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the
American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and
Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on
Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council
Roger Chou,* Debra B. Gordon,' Oscar A. de Leon-Casasola,: Jack M. Rosenberg,
Stephen Bickler,* Tim Brennan, Todd Carter,** Carla L. Cassidy, ' Eva Hall
Chittenden,1' ERNEST DEGENHARDT, SCOTT GRIFFITH," RENEE MANWORREN, BILL
MCCARBERG,*** ROBERT MONTGOMERY,M Jamie Murphy,Melissa F. Perkal, ®
Santhanam Suresh,*" Kathleen Sluka,111111 Scott Strassels,**** Richard Thirlby,MT
Eugene Viscusi,MT Gary A. Walco, Lisa Warner,"" Steven J. Weisman, and
Christopher L. Wu1'
Руководство разработано на основе 107 систематических обзоров данных и 858 РКИ -всего
включено более 6500 источников. В нем даются рекомендации многопрофильной группы экспертов (23
человека) по вопросам лечения послеоперационной боли. Из 32 рекомендаций 4 основаны на
доказательствах первого уровня, 17 - второго и 11 -Овезов A.M. третьего уровня.
?
МОН
ИКИ

4.

Лечение послеоперационной боли - одно из важнейших направлений анестезиологии, реаниматологии и интенсивной
ISSN 1993-6508 обезболивания пациента при одновременной минимизации рисков и
терапии, конечная цель которого - добиться адекватного
нежелательных эффектов. Проблема адекватного послеоперационного обезболивания была актуальна всегда, актуальна она
и сегодня, - несмотря на значительный прогресс в области фармакотерапии боли и разработку новых нефармакологических и
инструментальных методов лечения боли, мировая статистика показывает, что послеоперационное обезболивание является
адекватным менее чем в половине случаев.
| - (РЕГИОНАРНАЯ
J[ анестезия
и лечение острой боли
Regional anesthesia and acute pain management
Volll | Supplement 11 2017
Scientific and practical journal
TOM 11 • ПРИЛОЖЕНИЕ 1 * 2017
Научно-практический журнал
Овечкин A.M. \ ШАДРИН Р.В.3, Е.М. Шифман4, ЗАБОЛОТСКИХ И.Б.2-3
ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ВНЕДРЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
АМЕРИКАНСКОГО ОБЩЕСТВА БОЛИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ
БОЛИ (2016) В РОССИЙСКУЮ КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ, С УЧЁТОМ
ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫХ НОРМ РФ, ФИНАНСОВОЙ ПОЛИТИКИ В ОБЛАСТИ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ТРАДИЦИОННЫХ ПОДХОДОВ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛИ

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Овезов A.M.

15.

16.

17.

18.

С\
Таблица 4. Дозы парацетамола и нестероидных противовоспалительных средств, рекомендуемые для
послеоперационного обезболивания (в соответствии с инструкциями по использованию препаратов)
Препарат
Разовая доза
Интерв
Максимальная суточная доза
Максимальная длительность
ал
назначения
назначе
Парацетамол
ния
6Ч
4Г
5-7 сут
течение 15 мин
75 мг в/м
12 ч
150 мг
2 сут
30 мг в/в, в/м
8ч
100 МГ в/в, в/м
12 ч
200 мг
8 мг в/в/ в/м
12 ч
16 мг
50 мг в/в, в/м
8-12 ч
150 мг
0,5-1 г, в/в
инфузия в
Диклофенак
Кеторолак
Кетопрофен
ЛОРНОКСИКАМ
Декскетолрофен
60-90 мг
5 сут
в/в не более 2 сут
Периоперационное назначение неселективных HIIBC
повышает риск малых и больших геморрагических
осложнений в послеоперационный период по
сравнению с плацебо [16, 27]. Уровень достоверности
доказательств — 1 (уровень убедительности
рекомендации — А).
ВЕСТНИК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ИМЕНИ А.И. САЛТАНОВА | 2019 |№4
1—7 сут
2 сут

19.

Селективные ингибиторы ЦОГ-2
Коксибы и неселективные НПВС в равной мере оказывают побочное влияние на функции
почек [49].
Уровень достоверности доказательств - 1 (уровень убедительности рекомендации - А)
Периоперационное назначение неселективных НПВС повышает риск малых и больших
геморрагических осложнений в послеоперационный период, по сравнению с плацебо [26.
56].
Уровень достоверности доказательств - 1 (уровень убедительности рекомендации - А)
НПВС и коксибы в равной степени вызывают побочные эффекты со стороны сердечнососудистой системы, в частности, повышают частоту развития острого ннфаркта миокарда
[12].
Уровень достоверности доказательств - 1 (уровень убедительности рекомендации - В)
КР ФАР, 2019

20.

21.

22.

Наркотические анальгетики
Рекомендация 10 При использовании омиоидов для послеоперационного
обезболивания у пациентов пероральный путь введения приоритетнее внутривенного, при условии, что
пациент может принимать их перорально (сильная рекомендация, средний уровень доказательности).
Рекомендация 11 Не следует использовать внутримышечное введение
анальгетиков при лечении послеоперационной боли (сильная рекомендация, средний уровень
доказательности).
Рекомендация 12 При наличии венозного доступа у пациента и необходимости
его использования, с целью послеоперационного обезболивания рекомендуется проведение внутривенной
иациент-контролируе-мой анальгезии (ПКА) (сильная рекомендация, средний уровень доказательности).
Рекомендация 13 Эксперты не рекомендуют
рутинное использование фоновой инфузии опиоидов при внутривенной ПКА у
взрослых пациентов, ранее не получавших опиоиды (сильная рекомендация,
средний уровень доказательности).
Овечкин A.M., Шадрин Р.В., Шифман Е.М., Заболотских И.Б. // Регионарная анестезия и лечение
острой боли. 2017; Приложение 1: S4-S42.
Овезов A.M.

23.

Наркотические анальгетики
Дозы опиоидных анальгетиков, рекомендуемые для послеоперационного обезболивания (в
соответствии с инструкциями по использованию препаратов)
Препарат
Разовая доза
Морфина
10 МГ В/В, В/М
Интервал
Максимальная
назначения
суточная доза
5-6 часов
50 мг
гпдрохлорпд
Тримеперидин
20-40 мг в/в, в/м
4 часа
120 мг
100 МГ В/В, В/М
6 часов
400 мг
(промедол)
Трамадол1
По мнению ряда специалистов, послеоперационное назначение опиоидных аначьгетиков
ассоциируется с увеличением числа осложнений послеоперационного периода, а также увеличивает
стоимость пребывания пациента в клинике. Помимо давно известных побочных эффектов препаратов
данной группы (угнетение дыхания, избыточная седация, угнетение моторики ЖКТ, тошнота, рвота,
кожный зуд), в последние годы активно обсуждаются такие клинически значимые осложнения, как
опиоид-индуцированная
иммуносупрессия [33].
гипералъгезия
[48]
и
обусловленная
опиоидной
анальгезией

24.

Наркотические анальгетики
• Возраст пациента в большей степени, чем его вес, определяет потребность в опиоидных
анальгетиках, хотя существует индивидуальная вариабельность [22, 28]. Уровень
достоверности доказательств - 3 (уровень убедительности рекомендации - В)
• Опиоиды в высоких дозах способны индуцировать гиперальгезию [27].
Уровень достоверности доказательств - 1 (уровень убедительности рекомендации - В)
• Частота значимых побочных эффектов опиоидов имеет дозозависимый характер [53,
79].
Уровень достоверности доказательств - 1 (уровень убедительности рекомендации - В)
• Следует обеспечить необходимый мониторинг уровня седации, мониторинг дыхания и
других побочных эффектов у пациентов, получающих системные опиоиды для
послеоперационного обезболивания [40].
Уровень достоверности доказательств - 2 (уровень убедительности рекомендации - В).
Овезов A.M.
КР ФАР, 2019

25.

26.

27.

28.

Габапентин
Назначение
лигандов
периоперациоиный
а-2-дельта
период
субъединиц
снижает
(габапентнна
интенсивность
и
ирегабалина)
послеоперационной
боли
в
и
потребность в опиондных анальгетиках, уменьшает частоту тошноты и рвоты, кожного
зуда и затруднений мочеиспускания, но повышает риск избыточной седацни [72, 85, 87,
96].
Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендации - А)
• Экспертная комиссия рекомендует врачам рассматривать вопрос об использовашш
габапентнна или прегабашша в качестве компонента мультнмодальной анальгезии
[18].
Уровень достоверности доказательств - 2 (уровень убедительности рекомендации - А)
• Основываясь на опыте лечения хронических болевых синдромов, целесообразно
использовать лиганды а-2-делыа субъедишщ (габапентин и прегабалин) при наличии в
структуре острой боли нейропатического компонента [83]. Уровень достоверности
доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендации - В)
Овезов A.M.
КР ФАР, 2019

29.

30.

PROSPECT guideline for elective caesarean section:
updated systematic review and procedure-specific
postoperative pain management recommendations
E. ROOFTHOOFT,1 2G. P. Joshi,3 N. Rawal,4 M. Van de Velde,5 and on behalf of the PROSPECT Working
Group* of the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy and supported by the
Obstetric Anaesthetists'Association

31.

32.

• Антагонисты NMDA-рецепторов предотвращают развитие острой толерантности к
оииоидам, а также опиоид-индуцнрованной гнперальгезии, связанной с использованием
опиоидов короткого действия [94].
Уровень достоверности доказательств - 1 (уровень убедительности рекомендации - А)
• Кетамин снижает интенсивность послеоперационной боли у наркозависимых
пациентов [9, 90].
Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендации - В)
Периоперационное
назначение
кетамнна
снижает
частоту
формирования
хронического послеоперационного болевого синдрома [16].
Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендации - В)
КР ФАР,
2019

33.

PROSPECT guideline for elective caesarean section: updated
systematic review and procedure-specific postoperative pain
management recommendations
E. ROOFTHOOFT,1 2G. P. Joshi,3 N. Rawal,4 M. Van de Velde,5 and on behalf of the PROSPECT Working
Group* of the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy and supported by the Obstetric
Anaesthetists'Association
consumption [25]. One randomised controlled trial
evaluated the effects of i.v. ketamine on postoperative
Мета-анализ
внутривенного применения
analgesia [26]. A bolus of i.v. ketamine after delivery of the fetus
кетамина продемонстрировал
reduced pain and rescue analgesics in the first 12 H AFTER CAESAREAN
незначительное улучшение
SECTION
[26]. In the latter study, no basic analgesia or additional
baseline analgesia was given [26]. A
meta-analysis on the i.v. use of ketamine demonstrated
marginal improvements in pain scores and a mild reduction
in morphine consumption [27].
Anaesthesia 2021,76,665-680
показателей
боли и небольшое снижение
потребления морфина.

34.

35.

36.

37.

Оввзов A.M.

38.

39.

Преимущества проведений инфузий с помощью микроинфузионной помпы:
— БОЛЬНОЙ «не привязан» к инфузомату, что существенно улучшает качество жизни.
— МИКРОИНФУЗИОННАЯ ПОМПА НЕ НУЖДАЕТСЯ ВО ВНЕШНЕМ ИСТОЧНИКЕ ЭНЕРГИИ.
— ЭЛЕМЕНТЫ ПОМПЫ НЕ СОДЕРЖАТ ЛАТЕКС ЧТО ИСКЛЮЧАЕТ РИСК РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ.
— ЭЛАСТОМЕРНЫЙ НАСОС МОЖЕТ БЫТЬ ПОДКЛЮЧЕН К "ЛУЕР", "ЛУЕР ЛОК" СОЕДИНЕНИЮ ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА.
— НЕ НУЖНЫ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ НАВЫКИ.
— УДОБСТВО ДЛЯ МЕДПЕРСОНАЛА: ЛЕГКО ЗАПОЛНЯЕТСЯ ОБЫЧНЫМ ШПРИЦОМ; ЕСТЬ ЦВЕТОВАЯ КОДИРОВКА
ОБОЗНАЧЕНИЯ ВРЕМЕНИ ИНФУЗИЙ И СКОРОСТИ ПОТОКА; ИНФУЗИОННАЯ ЛИНИЯ ЗАЩИЩЕНА ОТ ПЕРЕГИБОВ.
Помпы микроинфузионные с переменной
скоростью Accufuser-M8C-01
Овезов A.M.
ДЛЯ

40.

Роль регионарной анестезии
Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность применения
послеоперационной эпидуральной анальгезии.
• Рекомендуется использовать методы неГфоаксиальной анальгезии при обширных
торакальных и абдоминальных операциях, особенно у пациентов с повышенным
риском
развития
сердечно-сосудистых,
легочных
осложнений
и
кишечной
непроходимости [41. 66. 73. 74. 80].
Уровень достоверности доказательств - 1 (уровень убедительности рекомендации - А)
Данные доказательной медицины, подтверждающие
эффективность применения продленных блокад периферических
нервов
Рекомендуется
использовать
продлённые
периферические блокады местными анестетиками в
тех ситуациях, когда потребность в обезболивании
превышает длительность эффекта их однократного
Данные доказательной медицины.
введения [78].
подтверждающие эффективность инфильтрации
Уровень достоверности доказательств - 1 (уровень
мягких •ткапей Рекомендуется
МА до пачала операции.проводить
КР ФАР, 2019
убедительности рекомендации - А)
локальную инфильтрацию тканей в
области
разреза
анестетиками
Овезов A.M.
местными
при
тех
хирургических вмешательствах, в
отношешш
эффективность
которых
данной
доказана
методики
[7.42].
Уровень достоверности доказательств - 1
(уровень убедительности рекомендации В)

41.

Продленная инфузия местных
анестетиков в операционную рану
MUSCULO-APONEUROSIS
LAYER
parietal peritoneal
membrane
cutaneous
layer
multiholed catheter
Рекомендация 24 Рекомендуется использовать
методики продленной периферической регионарной анальгезии в тех
ситуациях, когда потребность в обезболивании превышает длительность
эффекта
однократного
введения
местного
рекомендация, средний уровень доказательности).
Овезов A.M.
анестетика
(сильная

42.

Помпы микроинфузионные Accufuser
Plus с постоянной скоростью и с
болюсным введением
Оввзов A.M.
Помпы микроинфузионные Accufuser
М8Р С ПЕРЕМЕННОЙ СКОРОСТЬЮ И С
БОЛЮСНЫМ ВВЕДЕНИЕМ

43.

44.

О везов A.M.