Острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала

1.

Острое кровотечение в просвет
органов пищеварительного
канала

2.

Под синдромом острого кровотечения в
просвет органов пищеварительного канала
(ОКППК) понимают истечение крови в просвет
пищевода, желудка и кишечника, в результате
чего развиваются гиповолемия, анемия и
нарушения гомеостаза различной
степени тяжести.

3.

Классификация ОКППК
1. По этиологическим признакам:
1.1. Кровотечение, обусловленное заболеваниями органов пищеварения (язвенная
болезнь, опухоли, неспецифические колиты и т.д.).
1.2. Кровотечение, не связанное с органической патологией органов пищеварительного
канала (острые язвы и эрозии, болезни крови, синдром портальной гипертензии и т.д.).
1.3. Ложное кровотечение (проглоченная кровь при кровоточивости десен или
необильном легочном кровотечении).
1.4. Кровотечение невыясненной этиологии.
2. По локализации источника кровотечения: кровотечение из пищевода, желудка,
двенадцатиперстной, тощей, подвздошной, ободочной и прямой кишок, сочетанное.
3. По клиническому течению:
3.1. Скрытое кровотечение.
3.2. Явное кровотечение:
— продолжающееся: струйное/диффузное (капельное просачивание или подтекание
«потоком»);
— остановившееся/состоявшееся кровотечение.

4.

4. По степени тяжести кровопотери:
— кровопотеря легкой степени (дефицит ОЦК составляет
менее 20 %);
— кровопотеря средней степени тяжести (дефицит ОЦК
составляет 20—30 %);
— кровопотеря тяжелой степени (дефицит ОЦК
составляет 31—40 %);
— кровопотеря крайне тяжелой степени тяжести (дефицит
ОЦК составляет более 40 %).
5. По степени геморрагического шока:
— кровотечение с компенсированным шоком;
— кровотечение с субкомпенсированным шоком;
— кровотечение с декомпенсированным обратимым
шоком;
— кровотечение с декомпенсированным необратимым
шоком.

5.

Основные симптомы геморрагического (гиповолемического) шока:
• бледная, цианотичная, мраморного вида, холодная, влажная
кожа;
• симптом бледного пятна ногтевого ложа;
• учащенное дыхание;
• нарушение функции центральной нервной системы (поведение
неадекватное или же сознание затемнено) и почек (олиго- или
анурия);
• пульс слабого наполнения;
• снижение систолического артериального давления;
• уменьшение амплитуды артериального давления, нередко
аритмия, выраженный
• систолический шум над верхушкой сердца;
• кратковременное обморочное состояние.

6.

7.

Диагностическо-тактический алгоритм при ОКППК
Объективное исследование пациента (сбор жалоб, анамнеза болезни
и жизни, объективное обследование) с параллельным изучением
лабораторных показателей крови и мочи (общий анализ крови и
мочи, амилаза крови и т.д.);
Пальцевое исследование прямой кишки и определение характера ее
содержимого;
Аспирация содержимого желудка с помощью зонда и промывание
желудка.
Ургентная ФЭГДС ( если (+) , то эндоскопический гемостаз
/профилактика рецидива + госпитализация в ОИТ для проведения
комплексной инфузионной и медикаментозной терапии)
Если ФЭГДС (-) , то в условиях ОИТ в течение 4—6 часов больных
готовят и выполняют экстренную ФКС или ирригографию.
Если и эти исследования (-) , то повторно выполняют ФЭГДС.
Если и это (-) ,можно думать, что источник кровотечения, скорее всего,
расположен в тощей или подвздошной кишке. В этом случае
выполняют контрастное исследование тонкой кишки
(энтерографию) или селективную мезентерикографию.

8.

• Больных, находящихся в тяжелом или крайне тяжелом состоянии,
состоянии геморрагического шока без обследования в приемном
отделении сразу госпитализируют в ОИТ, где без промедления начинают
интенсивное корригирующее лечение! Если состояние больного удалось
стабилизировать, обследование проводят по вышеописанной схеме.
• Пациентам с продолжающимся кровотечением и неэффективными
попытками эндоскопического гемостаза в течение 30 мин показано
выполнение экстренного оперативного вмешательства независимо от
степени тяжести кровопотери.Эти пациенты из эндоскопического
отделения должны быть сразу же доставлены в операционную.
Корригирующая инфузионная и медикаментозная терапия шока и
кровопотери проводится непосредственно на операционном столе, в т.ч. и
во время операции.
• Если в процессе лечения отмечаются признаки рецидива кровотечения
(снижение АД, показателей крови, рвота кровью и т.д.) — больному
показана экстренная операция, цель которой — выявление источника
кровотечения и остановка кровотечения.

9.

Клиника
• Кровавая рвота (гематемезис) – кофейная гуща,
малоизмененная кровь.
• Кровавый кал ( мелена,темно-вишнового цвета, малинового
желе, малоизмененная кровь, оформленный черный кал)
• Симптом Бергмана – исчезновение боли вслед за начавшимся
желудочно – кишечным кровотечением при ЯБЖ и 12 тпк.
• Симптом Тейлора – усиление перистальтики при начавшемся
кровотечении в просвет ЖКТ.
• Симптомы гиповолемии

10.

11.

Эндоскопический гемостаз
• аспирация жидкого содержимого или сгустка из язвенного
кратера;
• применение инфильтрационного метода до полной остановки
кровотечения с последующим применением
аргоноплазменной, радиоволновой коагуляции или
диатермоэлектрокоагуляции; как самостоятельные методы
гемостаза могут быть применены аргоноплазменная или
радиоволновая коагуляция;
• повторная аспирация геморрагического содержимого, оценка
степени надежности локального гемостаза;
• орошение источника кровотечения 96° спиртом.

12.

13.

1. Операциями выбора при локализации язвы в желудке являются:
—- резекция желудка с сохранением привратника (надпривратниковая резекция
желудка) — если имеется возможность сохранить иннервацию препилорического и
пилорического отдела желудка;
— резекция желудка по Бильрот I (Pean, Billroth; Schoemaker, Schmieden) — если
невозможно сохранить иннервацию препилорического и пилорического отдела желудка.
2. Операциями выбора при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке
являются:
— резекция желудка по Бильрот I (Pean, Billroth; Schoemaker, Schmieden; типа
Tomoda) — при стенозе выхода из желудка;
— органосохраняющие с ваготомией операции (селективная ваготомия с антрумэктомией, селективная ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой).
3. Операциями выбора при локализации язвы в желудке и двенадцатиперстной
кишке
являются:
— резекция желудка по Бильрот I (Pean, Billroth; Schoemaker, Schmieden; типа
Tomoda);
— селективная ваготомия с антрумэктомией.

14.

15.

Кровотечение, обусловленное синдромом портальной гипертензии
1. Допеченочный блок — нарушение проходимости портальной вены и формирующих
ее ветвей при их кавернозной трансформации, тромбозе или сдавлении
сосудов; усиление гепатопетальной циркуляции в связи с образованием артериовенозных фистул в селезенке и печени, а также передачей давления на портальную
систему.
2. Внутрипеченочный блок — нарушение проходимости внутрипеченочного
портального
русла, развивающееся чаще всего в результате цирроза печени.
3. Надпеченочный (послепеченочный) блок — нарушение оттока крови из печени при
тромбозе печеночных вен или стенозе нижней полой вены на уровне печени (болезнь
и синдром Бадца — Киари).
4. Смешанный блок — нарушение проходимости вне- и внутрипеченочных портальных
сосудов, что происходит чаще всего в результате фиброза печени, развивающегося
на фоне длительно существующего допеченочного блока.

16.

17.

Классификация степени варикозного расширения
вен пищевода и желудка (Paquet):
1-я степень — единичные эктазии вен (рентгенологически не определяются).
2-я степень — единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно
в нижней трети пищевода, которые при инсуффляции остаются отчетливо
выраженными.
Нет сужения просвета пищевода. Нет истончения эпителия на венах. Отсутствуют
красные маркеры стенки.
3-я степень — отчетливое сужение просвета пищевода стволами варикозно
расширенных
вен, расположенных в нижней и средней трети пищевода, которые частично
уменьшаются только при сильной инсуффляции воздуха. На верхушках вариксов
определяются красные маркеры стенки.
4-я степень — просвет пищевода полностью выполнен варикозными узлами, даже
при максимальной инсуффляции воздуха. Расширение вен затрагивает верхнюю
треть пищевода. Эпителий над венами истончен. Определяется множество красных
маркеров стенки.

18.

19.

Основными направлениями консервативного и малотравматичного лечения
острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
являются:
— снижение давления в системе воротной веныоктрестатин, сандостатин
— подавление желудочной секреции;
— корригирующая терапия острой кровопотери;
— профилактика и лечение печеночной недостаточности;
— применение зонда-обтуратора Блейкмора;
— системная гемостатическая терапия;
— эндоскопические методы гемостаза.

20.

21.

Методы хирургического лечения кровотечений из варикозно
расширенных вен пищевода
и желудка можно условно разделить на две группы:
шунтирующие операции, которые обеспечивают сброс портальной крови в
систему нижней полой вены (условно-радикальные операции):
• неселективное портосистемное шунтирование (портокавальный, центральный
спленоренальный, мезентерикокавальный, калиброванный портокавальный
анастомозы);
• селективное портосистемное шунтирование (дистальный спленоренальный
анастомоз);
операции, предусматривающие разъединение вен пищевода и желудка
(паллиативные операции).
Рентгенэндоваскулярные методы лечения: трансъюгулярное внутрипеченочное
портосистемное шунтирование (TIPS) — как правило, применяется как этап подготовки
больного к трансплантации печени.
В настоящее время спленэктомия, как самостоятельная операция, практически не
применяется.