Аспекты онкологической терминологии и статистики. Нюансы онкоурологии. Классификация осложнений после хирургического лечения

1.

Аспекты онкологической терминологии
и статистики. Нюансы онкоурологии.
Классификация осложнений после
хирургического и комбинированного
лечения онкологических заболеваний
Подготовили:
Котлов Михаил Анатольевич, студент 5 курса СЗГМУ им. И.И.Мечникова
Мокрицина Елизавета Дмитриевна, студентка 6 курса СЗГМУ
им.И.И.Мечникова

2.

Опухоль ≠ Рак
Злокачественное новообразование
(ЗНО) - заболевание,
характеризующееся наличием быстро
и бесконтрольно делящихся клеток,
прорастающих в соседние органы,
способных к метастазированию в
отдаленные органы. Представляет
непосредственную опасность для
жизни пациента.
Рак – злокачественная опухоль,
развивающаяся из
эпителиальной ткани (Покровский В.И.
«Энциклопедический
словарь медицинских терминов»)

3.

Первично-множественные
опухоли. Метахронные и синхронные
опухоли
• Наличие у онкологического больного двух или более самостоятельных
злокачественных образований, диагностированных одновременно или
последовательно, определяется термином первично-множественные
опухоли.
• Согласно классификации, первично-множественные злокачественные
опухоли принято подразделять по времени их возникновения на
синхронные и метахронные.
• Критерием метахронности при этом считается интервал между
диагностируемыми опухолями не менее 1 года и не менее 6 месяцев для
рака in situ.
• Интервал возникновения между первой и второй опухолью в пределах до
6-12 месяцев относят к категории синхронных опухолей.

4.

Смертность vs летальность
Смертность - статистический показатель, характеризующийся
отношением числа умерших от данной болезни к средней
численности популяции (и здоровых, и больных).
Летальность - статистический показатель, равный отношению
числа умерших от данной болезни к числу переболевших этой
болезнью, за определенный временной промежуток.

5.

Характеристика показателей:
Заболеваемость = качество профилактики
• Число НОВЫХ случаев ЗНО на 100 000 в год
Распространенность = качество медицинской помощи
• Число находящихся под наблюдением с ЗНО на 100 000 в год
Смертность = приоритеты в организации помощи
• Число смертей от ЗНО на 100 000 в год
Выживаемость = качество диагностики и лечения
• Временной промежуток между датой установления диагноза и смертью

6.

Смертность:
Зависит от уровня заболеваемости. Если растет заболеваемость, будет повышаться и
смертность
Нестандартизованный показатель чувствителен к возрастному распределению. Чем выше доля
пожилых (=ожидаемая продолжительность жизни) тем выше заболеваемость и смертность. То
есть если реализуется цель федерального проекта по продолжительности жизни, то не
реализуется цель по смертности от рака.
Имеет отсроченный эффект. Даже после введения эффективных мероприятий, направленных
на факторы риска и раннюю диагностику снижается через несколько лет и даже десятилетий

7.

Выживаемость
• Survival (выживаемость) всегда обозначает время. А
именно – сколько пациент прожил до того, как
наступило интересующее исследователей событие.
Чаще всего таким событием является смерть, но это
может быть и возвращение заболевания или какогото из его симптомов.
• Survival rate (уровень выживаемости) –
это пациенты, т.е. процент больных, которые
остаются живых в течение выбранного периода
времени (например, через год от начала лечения
или спустя пять лет после постановки диагноза).

8.

Общая
выживаемость
• Overall survival (OS), или общая выживаемость, – это
промежуток времени от начала лечения или
постановки диагноза до смерти пациента.
• Overall survival rate, или просто survival rate – это
процент пациентов, которые остаются живы в течение
выбранного промежутка времени. В зависимости от
типа опухоли исследователи выбирают разные
промежутки времени для оценки общей
выживаемости. Чаще всего это 1 год и 5 лет. В этом
случае мы говорим об однолетней
выживаемости (one—year survival rate) и пятилетней
выживаемости (five—year survival rate).

9.

Общая выживаемость (продолжение)
В русском языке под термином общая выживаемость (или даже просто
выживаемость) могут понимать как
• промежуток времени до смерти пациента (например, «общая
выживаемость составила 15,8 месяца»), так и
• процент пациентов, которые остались живы в течение заранее
выбранного периода (например, «двухлетняя общая выживаемость
составила 81,2 %»).

10.

Средняя и медиана выживаемости
• Mean survival = средняя выживаемость – это средняя продолжительность времени, в течение
которого пациенты остаются живы. То есть это простое среднее арифметическое значений в
исследуемой выборке. Например, в группе было четыре пациента, и они прожили от начала
лечения 6, 13, 17 и 28 месяцев, соответственно. Средняя выживаемость (mean survival) для этой
группы составила 16 месяцев.
• Median survival = медиана выживаемости – это такой промежуток времени, в течение
которого половина пациентов остаются живы. Для всё той же группы из четырёх пациентов
медиана выживаемости составит 15 месяцев, то есть через 15 месяцев от начала лечения двое
из четырёх больных были живы.

11.

Выживаемость до
прогрессирования
• Progression—free survival (PFS) – это
промежуток времени от начала
лечения до прогрессирования
заболевания.
• На русский язык этот термин
переводят чаще всего
как выживаемость без (признаков)
прогрессирования
заболевания или выживаемость до
прогрессирования.

12.

Безрецидивная выживаемость
• Если в качестве события выбран рецидив опухоли, то речь идёт
о безрецидивной выживаемости или выживаемости без признаков заболевания. Точкой отсчёта в
этом случае выступает дата окончания лечения или день, когда была установлена полная ремиссия.
• В английском языке безрецидивной выживаемости соответствуют целых три синонимичных
термина: disease-free survival (DFS), relapse-free survival и recurrence-free survival. При переводе на
английский можно использовать любой из этих вариантов – они все верные, но в англоязычных текстах
чаще всего встречается DFS.

13.

Бессобытийная выживаемость
• В некоторых исследованиях изучают, через какой промежуток времени от
начала/окончания лечения у пациента развивается некий клинический/лабораторный
симптом (например, боль в костях) или определённый вид прогрессирования (например,
метастазы в головной мозг). В этом случае используют термин event—free survival.
• Event—free survival = бессобытийная выживаемость – это промежуток времени от
начала/окончания лечения до наступления некоего «отрицательного» события.
• Исследователей может интересовать не только, сколько времени прошло до появления
некоего симптома, но и у скольких пациентов этот симптом появился в установленный
срок (например, через 6 или 12 месяцев). Можно догадаться, что в этом случае
используется термин survival rate.

14.

Опухоль-специфическая выживаемость
• Cause-specific survival = diseasespecific survival = (в онкологии) онкоспецифи
ческая или опухоль-специфическая
выживаемость - это промежуток времени от
даты постановки диагноза или начала
лечения заболевания, такого как рак, до даты
смерти от этого заболевания. Пациенты,
умершие по причинам, не связанным с
заболеванием, в этом измерении не
учитываются.

15.

(Удивительная) выживаемость,
свободная от неудач лечения
• Freedom from treatment failure (FFTF) = выживаемость, свободная от
неудач лечения – это промежуток времени от начала терапии до того,
как лечение окажется неэффективным.
• Treatment failure означает неэффективность терапии. Обычно в
протоколе исследования обязательно прописывают, при каких условиях
терапия будет считаться неэффективной (например, если пациент умрёт
или будет подтверждено прогрессирование опухоли).

16.

Классификация TNM и её друзья
• Клиническая классификация TNM (или cTNM) - применяется до начала лечения и
основана на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического
исследования, биопсии, хирургических методов исследования и ряда дополнительных
методов.
• Патологоанатомическая классификация (постхирургическая, патогистологическая
классификация), обозначаемая pTNM - соответствует TNM, но выставляется после
гистопатологического исследования
• В случае множественных синхронных злокачественных опухолей в одном органе
классификация строится на оценке опухоли с наивысшей Т категорией, а
множественность или число опухолей указывается дополнительно Т2(III) или Т2(5). При
возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждая опухоль
классифицируется отдельно.

17.

Название TNM системы произошло от первых букв:
• Tumor - первичная опухоль,
• Node - метастазы в региональные лимфатические узлы,
• Metastases - отдалённые метастазы.
Вариативность фактора:
Классификация
TNM
• X добавляется, когда фактор достоверно оценить невозможно
• Цифра 0 указывется при достоверном отсутствии фактора
• Цифрами 1-4 обозначаются:
нарастание размера и/или местного распространения
первичной опухоли (для фактора Т)
степень поражения метастазами регионарных лимфатических
узлов (для фактора N)
наличие отдалённых метастазов (для фактора М, но только М1,
как факт наличия)
Примечание 1: Для ЗНО различных локализаций существуют
собственные критерии T и N, поэтому указывать их здесь было
нецелесообразно.
Примечание 2: Категория М1 может быть дополнена в зависимости
от локализации метастазов следующими символами: легкие
PUL, костный мозг MAR, кости OSS, плевра PLE, печень HEP, брюшина
PER, головной мозг BRA, надпочечники ADR, лимфатические узлы LYM,
кожа SKI, другие ОТН

18.

Гистопатологическая дифференцировка
В большинстве случаев дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, может быть отмечена
следующим образом:
G - Гистопатологическая дифференцировка
• GX Степень дифференцировки не может быть установлена
• G1 Высокая степень дифференцировки
• G2 Средняя степень дифференцировки
• G3 Низкая степень дифференцировки
• G4 Недифференцированные опухоли
Примечание: G3 и G4 в некоторых случаях могут комбинироваться как «G3-4 низкодифференцированный или
недифференцированный».

19.

Дополнительные
символы классификации
• В некоторых случаях для определения TNM или pTNM используются символы m, y, r, а.
Хотя эти символы и не влияют на группировку по стадиям, они подчеркивают
необходимость проведения отдельного анализа случая. Применение дополнительных
символов не обязательно.
• m символ - используется в случаях множественных первичных опухолей.
• у символ - используется в тех случаях, когда классификация определяется во время и
после применения различных методов лечения cTNM или pTNM категории
определяются символом у. Категории ycTNM или ypTNM характеризуют
распространенность опухоли на момент обследования. Категория у не отражает
распространенность опухоли до начала различных видов лечения.
• r символ - рецидивы опухоли.
• а символ - указывает, что классификация впервые определена при аутопсии.

20.

R Классификация
Часть опухоли, оставшаяся в теле пациента после проведенного лечения
называется резидуальной опухолью. Наличие или
отсутствие резидуальных опухолей после лечения обозначается символом R.
Его использование не обязательно.
• RX - Недостаточно данных для определения резидуальной опухоли
• R0 - Резидуальная опухоль отсутствует
• R1 - Резидуальная опухоль определяется микроскопически
• R2 - Резидуальная опухоль определяется макроскопически

21.

Стадии ЗНО
• Классификация по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического
распространения болезни. Четыре степени для Т, три степени для N и две степени для М
составляют 24 категории TNM. Для составления таблиц и анализа (за исключением
очень больших массивов) будет удобным свести эти категории в соответствующее число
групп по стадиям.
• Карцинома in situ соответствует 0 стадии, случаи с наличием отдаленных метастазов —
IV стадии (за исключением папиллярной и фолликулярной карциномы щитовидной
железы). Остальные группы формируются вариативно. Каждая группа должна быть по
возможности однородной по продолжительности жизни, определяемой при каждой
локализации.

22.

Адъювантная и
неоадъювантная терапия
Адъювантная терапия — это лекарственная
терапия после проведения радикальной
операции, направленная на уничтожение
отдаленных микрометастазов с целью
увеличения безрецидивной и общей
выживаемости больных. Основной
принцип выбора режима
для адъювантной терапии — его доказанная
высокая эффективность при терапии
метастазов.
Неоадъювантная терапия - проводящаяся до
хирургического этапа лечения.
Задачи неоадъювантной ХТ — уменьшить
размер опухоли, привести к частичной
гибели опухолевых клеток (в идеале — к
полной морфологической регрессии),
выполнить операцию меньшего объема,
чем была бы выполнена
без неоадъювантной терапии.

23.

Predictive vs prognostic biomarkers
• Путаница возникает прежде всего оттого, что в оригинальных англоязычных текстах
термины predictive/prognostic biomarker/factor авторы используют порой взаимозаменяемо. В
целом, оба термина описывают потенциальный исход заболевания в зависимости от тех или иных
характеристик опухоли или особенностей организма пациента.
• Многие факторы могут быть одновременно и прогностическими (prognostic) и предсказывающими
(predictive).
• Prognostic factor/marker (прогностический) – это такой фактор, который определяет течение
заболевания и его исход независимо от проводимого лечения или на фоне стандартной терапии.
• Predictive factors/markers (предсказывающий) – это такие факторы, которые помогают выделить
подгруппу больных с более или менее значимым ответом на определённое лечебное
воздействие. Например, гормональная терапия рака молочной железы более эффективна для
лечения опухолей, которые экспрессируют эстрогеновые (ER) и/или прогестероновые рецепторы
(PR).

24.

Оценка "работы" биомаркеров
Основывается на чувствительности, специфичности и точности.
• Чувствительность - доля людей С заболеванием, у которых есть положительный тест
на биомаркеры.
• Специфичность - доля людей БЕЗ заболевания, у которых есть отрицательный результат.
• Точность - это сумма истинно положительных и истинно отрицательных результатов
(чувствительности и специфичности), делённая на общую популяцию. Вместо этого часто
используются положительные и отрицательные прогностические значения.
Определение положительной прогностической ценности - это вероятность того, что
положительный тест указывает на наличие интересующего болезненного состояния.
Точно так же отрицательная прогностическая ценность - это вероятность того, что пациент не
имеет интересующего болезненного состояния, когда тест на биомаркеры отрицательный.
Во многих отношениях эти меры более актуальны для клинической практики.

25.

Классификация послеоперационных
осложнений ТММ (2010)

26.

Классификация
послеоперационных
осложнений ClavienDindo

27.

Классификация осложнений после комбинированного лечения
с предоперационным облучением (Привалов А.В., Важенин А.В., 2002):
1. Связанные с лучевым компонентом:
2. Связанные с хирургическим компонентом:
1.1. Лучевые реакции:
2.1. Кровотечения.
1.1.1.Кожные проявления I ст. (эритема).
1.1.2. Желудочно-кишечные проявления I ст. (тошнота, рвота
1раз/сут).
1.1.3. Гематологические проявления 0-1 ст. (лейкопения не
ниже 3,0х109 /л, купирующаяся самостоятельно).
1.1.4. Гипертермия (общая лучевая реакция).
1.1.5. Цистит.
1.1.6. Ректит.
2.2. Гнойно-септические осложнения:
1.2. Лучевые осложнения:
1.2.1. Кожные проявления II ст. (лучевые ожоги).
1.2.2. Желудочно-кишечные проявления II-III ст. (рвота свыше
5-6 раз/cут, с электролитными
и волемическими нарушениями).
1.2.3. Гематологические проявления II-IIIст. (лейкопения ниже
3,0x109 /л, купирующаяся медикаментозно).
2.2.1. Нагноение послеоперационной раны.
2.2.2. Послеоперационный перитонит (диффузный или отграниченный
в виде абсцессов).
2.2.3. Несостоятельность швов анастомозов (с перитонитом или без
него, со свищами или без них).
2.3. Нарушения трофики тканей:
2.3.1. Анастомозит.
2.3.2. Ранняя спаечная непроходимость кишечника.
3. Поздние осложнения:
3.1. Лучевые язвы, фиброзы, лимфостазы, иммобилизирующие рубцы.
3.2. Стенозы анастомозов.
3.3. Первично-множественные опухоли (полинеоплазии).
3.4. Функциональные расстройства (инконтиненция).

28.

Спасибо за внимание!