Фармакотерапия заболеваний органов желудочно-кишечного тракта связанных с нарушением моторики и гиперацидных состояний

1.

Подготовила преподаватель
фармакологии Фомина Л.В.

2.

Входной контроль

3.

4.

5.

План занятия:
1.
2.
3.
4.
5.
Фармакотерапия ГЭРБ
Фармакотерапия гастрита
Фармакотерапия язвенной болезни
Фармакотерапия ФД
Фармакотерапия СРК

6.

ГЭРБ – заболевание с развитием характерных
симптомов и/или воспалительного поражения
дистальной
части
пищевода
вследствие
повторяющегося заброса в пищевод желудочного
и/или дуоденального содержимого (желудочнопищеводный рефлюкс)
Эрозивная форма
ГЭРБ
Неэрозивная форма
ГЭРБ

7.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (одна
из основных причин).
Снижение моторики пищевода
Дисфункция нижнего пищеводного сфинктера
Замедление моторики желудка
Повышение внутрибрюшного давления
Генетические факторы.

8.

Дисфункция нижнего
пищеводного
сфинктера
Замедление
моторики желудка
Снижение моторики
пищевода
Грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы
Повышение внутрибрюшного
давления

9.

Изжога (основной симптом).
Регургитация
Дисфагия
(ощущение
затруднения
или
препятствия при прохождении пищи по пищеводу).
Одинофагия – боль при глотании и прохождении
пищи по пищеводу

10.

Боль в грудной клетке, напоминающая боли в
сердце
Поражения
кашель,
органов
бронхиальная
дыхания:
хронический
астма,
хронический
бронхит, дисфония, ларингит, синусит, фарингит,
приступы удушья
Симптомы тревоги

11.

Диета (дробное питание, исключение алкоголя, кофе,
определенных продуктов)
Отказ от курения
Снижение массы тела
Режим труда и отдыха
Приподнять головной конец кровати
Могут ухудшать качество жизни пациентов
Польза не медикаментозных методов не доказана с позиций
доказательной медицины

12.

Курсовое лечение
рефлюкс-эзофагита (4 –
12 недель)
1. Антацидные препараты и
альгинаты
2. Прокинетики:
- домперидон 20-40 мг/сут
3. Блокторы Н2-гистам.
рецепторов:
-Ранитидин 300мг/сут,
-Фамотидин 40 мг/сут
4. ИПП:
-омепразол 20–40 мг/сут,
-лансопразол 30-60 мг/сут,
-рабепразол 20 мг/сут,
-эзомепразол 40 мг/сут.
Поддерживающее
лечение рефлюксэзофагита (26 – 52
недели)
1. Антацидные препараты и
альгинаты
2. Прокинетики:
- домперидон 20-40 мг/сут
3. Блокторы Н2-гистам.
рецепторов:
-ранитидин 150 - 300мг/сут,
-фамотидин 20 - 40 мг/сут
4. ИПП:
-омепразол 10 – 20 мг/сут,
-лансопразол 15-30 мг/сут,
-рабепразол 10 мг/сут,
-эзомепразол 20 мг/сут.
Терапия неэрозифной
формы ГЭРБ
1. Антацидные препараты и
альгинаты (вспом. знач.)
2. Прокинетики:
- домперидон 20-40 мг/сут
3. Блокторы Н2-гистам.
рецепторов:
- ранитидин 300мг/сут,
-фамотидин 40 мг/сут
4. ИПП:
-омепразол 20 – 40 мг/сут,
-лансопразол 30-60 мг/сут,
-рабепразол 20 мг/сут,
-эзомепразол 40 мг/сут.

13.

Лечение рефлюксэзофагита
различными
классами
антисекреторных
препаратов.

14.

Гастрит – это воспаление слизистой оболочки желудка.
отравление кислотами или
щелочами,
радиационное поражение,
прием в высоких дозах
некоторых ЛВ (АСК).
:
острая жгущая боль в верхней
части живота,
тошнота, рвота,
головокружение и слабость.
срочное обращение к врачу,
в тяжелых случаях - госпитализация
Чаще ХГ - самостоятельное
заболевание.
Это группа хр. заболеваний,
которые
характеризуются
воспалительными
и
дистрофическими процессами в
слизистой оболочке желудка

15.

Helicobacter pylori (гастрит с повышенной кислотностью
желудочного сока).
повторные и длительные нарушения режима питания;
употребление острой и грубой пищи;
пристрастие к горячей пище;
плохое разжевывание, еда всухомятку;
употребление крепких спиртных напитков;
длительный бесконтрольный прием некоторых ЛП;
профессиональные вредности;
эндогенные интоксикации при заболеваниях почек, подагре
наследственная предрасположенность.

16.

ноющая или острая жгучая боль в верхней части живота;
тошнота, рвота, отсутствие аппетита;
отрыжка;
метеоризм;
ощущение переполненности в верхней части живота после
еды;
потеря веса.
Основными симптомами хр.гастрита является диспепсия,
чаще
всего
отсутствует.
характерная
клиническая
симптоматика

17.

Регулярное
дробное
(4-5
раз/сут)
питание
в
определенные часы с исключением продуктов, которые
стимулируют выделение кислоты.
Рекомендуются
негазированные
бикарбонатные
минеральные воды, всевозможные кисели очень хорошо
Отказ от всего острого, копченого, маринованного и
жареного, а так же от алкоголя, крепкого кофе и чая.

18.

:
Из рациона также следует исключить острую, копченую и
пряную пищу.
Но мясные и рыбные бульоны, которые стимулируют
кислотообразование,
следует
ввести
в
ежедневный
рацион.
Исключить из него необходимо те продукты и блюда,
которые длительно перевариваются в желудке.

19.

Лечение хронического гастрита складывается из четырех
основных составляющих:
соблюдение диеты;
ЛП, нормализующие кислотность желудочного сока;
ЛП, восстанавливающие слизистую оболочку желудка;
антибактериальная
терапия
(в
случае
инфицированности Helicobacter pylori).
подтверждения

20.

Начальный курс лечения (терапия первой линии).
Трехкомпонентные системы:
Схема 1
- Лансопразол 30 мг 2
р/сут
- Омепразол 20 мг 2 р/сут
- Пантопразол 40 мг/сут
- Рабепразол 20 мг 2 р/сут
- Эзомепразол 20 мг
2р/сут
Схема 2
-
Лансопразол 30 мг 2 р/сут
Омепразол 20 мг 2 р/сут
Пантопразол 40 мг/сут
Рабепразол 20 мг 2 р/сут
Эзомепразол 20 мг 2р/сут
или

21.

Резервная четырехкомпонентная схема лечения
(терапия второй линии), назначается не менее
чем на 7 дней
Лансопразол 30 мг 2 р/сут
Омепразол 20 мг 2 р/сут
Пантопразол 40 мг/сут
Рабепразол 20 мг 2 р/сут
Эзомепразол 20 мг 2р/сут

22.

ЯБ – это хр. заболевание, в основе которого лежит
рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной
кишки.
Возникает
на
фоне
гастрита
или
дуоденита,
ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori.
ЯБ встречается чаще в возрасте 30-40 лет,
мужчины болеют в 6-7 раз чаще женщин.

23.

1. Повреждение слизистой оболочки с образованием язв,
эрозий и воспаления.
В начале 20 века (K. Schwarz, 1910) возникла такая фраза:
«Нет кислоты – нет язвы»
2. Инфицирование Helicobacter pylori. Эти микроорганизмы
способны вызывать воспаление слизистой оболочки,
разрушая при этом местные факторы защиты и усиливая
кислотность.
После открытия этого микроорганизма (Гр(-))
в 1982 году появилось другое выражение:
«Нет H.pylori – нет язвы» (Warren & Marshall, 1983)

24.

в нашей стране по эпидемиологическим данным
инфицировано более 80% взрослого населения.

25.

Гастрит, ЯБ вызванные инфекцией H.pylori –
наиболее распространенные варианты.

26.

В основе терапии хр.гастрита, ЯБ, вызванных
H.pylori
лежит
этиологическая
направленная на эрадикацию H.pylori
терапия,

27.

длительное
нервноэмоциональное
перенапряжение
употребление
некоторых ЛП (АСК
и др.)
генетическая
предрасположенность
H.pylori
нарушение
режима
питания
употребление
крепких спиртных
напитков и
курение
наличие
хронического
гастрита или
дуоденита

28.

Характерное проявление ЯБ
боль в верхней части живота
Менее специфичные симптомы:
тошнота,
тяжесть после приема пищи,
чувство переполнения желудка,
рвота,
снижение аппетита, массы тела,
изжога.

29.

соблюдение режима питания
аккуратное исполнение назначений врача.
.
меры,
направленные
напряжения;
на
уменьшение
нервного
прекращение курения и употребления алкоголя;
нормализация режима питания и качественного состава
пищи;
лечение хр. гастрита или гастродуоденита
ЛП, снижающие выделение соляной кислоты в желудке.
Антибактериальные препараты не менее чем на 7 дней
(инфицирование Helicobacter рylori).

30.

1. Эрадикационная терапия H.pylori
2. Терапия антисекреторными ЛС
при язвенной болезни в течение ограниченного времени,
необходимого
для
установления
диагноза
и
подтверждения инфекции H.pylori перед началом курса
эрадикационной терапии H. pylori;
при обострении язвенной болезни желудка
у пациентов с язвенной болезнью при доказанной
непереносимости компонентов схем для эрадикации H.
pylori;
при симптоматических язвах в патогенезе которых H.
pylori не играет решающей роли
3. Антацидные ЛС имеют в терапии язвенной болезни
вспомогательное значение.

31.

Имеется ли аллергия к препаратам, входящим в
схемы эрадикации?
Да
Какой препарат или группа препаратов?
Тип аллергической реакции?
При наличии лекарственной аллергии в
анамнезе соотвтетствующие препараты в схемы
эррадикации не включаются

32.

Проводилась ли ранее эрадикация инфекции
H.pylori?
Да
Какая схема использовалась (препараты,
доза, длительность)? Проводился ли контроль
эффективности эррадикации?
Ранее применявшиеся схемы эррадикации не
следует применять повторно

33.

Проводилась ли ранее любая антибиотикотерапия?
Да
Предшествующий прием макролидов.
Фторхинолонов и метронидазола увеличивает риск
развития резистентности H.pylori к этим
препаратам
Соли висмута способствуют преодолению
резистентности к кларитромицину и
метронидазолу

34.

Комплаенс пациента
низкий
высокий
Низкий комплаенс
пациента, сомнения в
необходимости
проведения терапии,
нечеткие рекомендации
врача снижают
эффективность
эррадикаци H.pylori
Обстоятельная беседа с
пациентом. Подробные
письменные
рекомендации. Контроль за
проводимым лечением со
стороны врача. Дневник
приема препаратов

35.

Схемы эрадикационной терапии H. pylori — терапии
первой линии — состоят из трех ЛС и назначаются не
менее чем на 7 дней.
Схема 1
Схема 2
1. Один из ИПП внутрь:
1. Один из ИПП внутрь:
Лансопразол 30 мг 2 р/сут
Лансопразол 30 мг 2 р/сут
Омепразол 20 мг 2 р/сут
Омепразол 20 мг 2 р/сут
Пантопразол 40 мг 2 р/сут
Пантопразол 40 мг 2 р/сут
Рабепразол 20 мг 2 р/сут
Рабепразол 20 мг 2 р/сут
Эзомепразол 20 мг 2 р/сут
Эзомепразол 20 мг 2 р/сут
2. Кларитромицин
500мг 2. Кларитромицин 500мг 2
2р/сут
р/сут
3. Амоксициллин 1000мг 2 3. Метронидазол 500мг 2
р/сут
р/сут или Тинидазол 500мг
2 р/сут

36.

При неэффективности лечения назначают резервную четырех компонентную
схему (терапия второй линии) рассчитанную не менее чем на 7 дней
1.
2.
3.
4.
Схема 3
Один из ИПП:
Лансопразол внутрь 30 мг 2 р/сут
Омепразол внутрь 20 мг 2 р/сут
Пантопразол внутрь 40 мг 2 р/сут
Рабепразол внутрь 20 мг 2 р/сут
Эзомепразол внутрь 20 мг 2 р/сут
Препарат солей висмута
Висмута субцитрат коллоидный
внутрь 120 мг 4 р/сут
Кларитромицин внутрь 500 мг 2
р/сут
Амоксициллин внутрь 1000 мг 2
р/сут
1.
2.
3.
4.
Схема 4
Один из ИПП
Омепразол внутрь 20 мг 2 р/сут
Пантопразол внутрь 40 мг 2 р/сут
Рабепразол внутрь 20 мг 2 р/сут
Эзомепразол внутрь 20 мг 2 р/сут
Лансопразол внутрь 30 мг 2 р/сут
Препарат солей висмута
Висмута субцитрат коллоидный
внутрь 120 мг 4 р/сут
Метронидазол внутрь 500 мг 3
р/сут
Тетрациклин внутрь 500 мг 4 р/сут

37.

ФД - комплекс расстройств, включающих в себя боли и
чувство жжения в подложечной области, чувство
переполнения в эпигастрии после еды и раннее
насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3
последних месяцев (при общей продолжительности жалоб
не менее 6 месяцев) и которые не могут быть объяснены
органическими заболеваниями.

38.

Боли в эпигастрии
Чувство жжения в эпигастрии
Чувство переполнения в эпигастрии после еды
Раннее насыщение
Наследственный фактор
Алиментарные погрешности.
Курение
Перенесенная пищевая токсикоинфекция.
Психосоциальные факторы.
нарушения секреции соляной кислоты,
расстройства гастродуоденальной моторики.
изменение висцеральной чувствительности.

39.

При дискинетическом варианте ФД основное место
отводится назначению прокинетиков:
Домперидон (мотилиум, мотониум)
внутрь 20 мг (10 мг) 3—4 р/сут, 3—4
нед
Метоклопрамид (церукал) (больше риск развития
НПР) - 10 мг 3 раза в сутки за 20–30 мин до еды.
Итоприд - Внутрь, до еды, по 50 мг 3 раза в сутки,
суточная доза — 150 мг.
При
назначают
курсы.
необходимости
повторные

40.

Итоприд (Ганатон, Итопра, Итомед):
Усиливает моторику ЖКТ за счет антагонизма с D2дофаминовыми
рецепторами
и
ингибирования
ацетилхолинэстеразы.
Активирует высвобождение ацетилхолина, подавляет
его разрушение
Обладает
противорвотным
эффектом
за
счет
взаимодействия с D2-рецепторами, находящимися в
триггерной зоне.
Активирует моторику желудка
Оказывает специфическое действие на верхние
отделы ЖКТ, ускоряет транзит по желудку, улучшает его
опорожнение.
Не оказывает влияния на сывороточные концентрации
гастрина.

41.

Показания. Симптоматическое лечение функциональной
неязвенной диспепсии (хронического гастрита): метеоризм,
гастралгия, ощущение дискомфорта в эпигастральной
области, анорексия, изжога, тошнота, рвота.
Противопоказания. Гиперчувствительность, желудочнокишечные
кровотечения,
перфорация
ЖКТ,
механическая
детский
беременность, период лактации.
возраст
обструкция
(до
16
и
лет),

42.

При язвенноподобном варианте ФД: ИПП (или блокаторы
Н2-рецепторов) - в половинных дозах (10 мг/сут).
Лансопразол внутрь 30 мг (15 мг) 1 р/сут, 4—6 нед
Омепразол внутрь 20 мг (10 мг) 1 р/сут, 4—6 нед
Пантопразол внутрь 40 мг (20 мг) 1 р/сут, 4—6 нед
Рабепразол 20 мг (10 мг) 1 р/сут, 4—6 нед
Эзомепразол внутрь 40 мг (20 мг) 1 р/сут, 4—6 нед
Ранитидин 300 мг 1 р/сут, 4—6 нед, затем 150 мг 1 р/сут,
2—4 нед
Фамотидин 40 мг 1 р/сут, 4—6 нед, затем 20 мг 1 р/сут, 2—
4 нед
При необходимости назначают повторные курсы.

43.

При
относительно
нормальной
кислотности
(неспецифический вариант ФД):
Висмута трикалия дицитрат (Де-Нол) - 120 мг 4 раза в
день;
Ферментные препараты
Панкреатин,
Микрозим,
Фестал,
Пензитал,
Панзинорм и др.

44.

45.

Генетическая
предрасполож
енность
Пищевые
нарушения
Женский
пол
Факторы
риска
развития
СРК
Молодой
возраст
Стресс
Перенесенные
кишечные
инфекции

46.

боль в животе
вздутие живота
образование газов
изменения в работе кишечника:
стул реже 3 раз в неделю
стул чаще 3 раз в сутки
напряжение при акте дефекации
императивные позывы на дефекацию
ощущение неполного опорожнения кишечника
выделение слизи при дефекации
повышенная висцеральная чувствительность

47.

немотивированная потеря массы тела,
появление симптомов ночью,
постоянный характер болей в животе
единственный симптом,
пожилой возраст,
рак толстой кишки в семейном анамнезе
лихорадка
кровь в кале,
лейкоцитоз,
СОЭ,
анемия,
изменения биохимических показателей
как

48.

избегать продуктов, вызывающих СРКТ
избегать жирной пищи
увеличить долю клетчатки в рационе
для купирования диареи и спазмов кишечника есть
маленькими порциями, но часто,
устранить стрессовые состояния,

49.

(с учетом преобладания тех или иных симптомов СРК).
– при неэффективности спазмолитиков
Доксепин внутрь 75—150 мг/сут
Или
Флувоксамин внутрь 150—200 мг/сут
(купирование болевого синдрома)
антиХЭ ЛП:
Гиосцина бутилбромид (бускопан) 10-20 мг 3-4 р/сут при
болях в животе
миотропные спазмолитики
Мебеверин (Дюспаталин, Ниаспам) внутрь 200 мг 2 р/сут
или 135 мг 3 р/сут за 20 мин до еды
Пинаверия бромид (Дицетел) внутрь 50 мг 3 — 4 р/сут во
время еды
Отилония бромид (Спазмомен®) 20—40 мг 2—3 р/сут перед
едой

50.

(ЛС выбора при СРК
с преобладанием диареи)
Лоперамид внутрь 4 мг/сут, или 2 капсулы).
(при СРК с преобладанием
запоров).
Лактулоза (Дюфалак, Гудлак, Нормазе®) внутрь 20—60
мл/сут (доза подбирается индивидуально)
или
Макроголь (Форлакс®, Осмоголь, Лавакол, Реалаксан)
внутрь 10—20 г/сут (предпочтительно на один прием
утром)

51.

Ответьте устно на следующие вопросы:
1. В каком году была открыта Helicobacter pylori?
1982г
2. Какой прокинетик из упомянутых сегодня вызывает
меньше побочных эффектов?
Домперидон (Мотилиум, Мотилак)
3. Какой препарат из группы невсасывающихся антацидов,
обладающий
гастропротективным
и
антихеликобактерным действием упоминался в течение
лекции
Висмута трикалия дицитрат (Де-Нол)