Библиотека, книга, я – вместе верные друзья

1.

Эндоскопическая
пероральная
подслизистая миотомия
при ахалазии кардии

2.

История.
Идею рассечения мышечного слоя пищевода и в первую очередь
циркулярных мышц нижнего пищеводного сфинктера впервые предложил
Георг Готштейн из Бреслау в 1901 г.
В 1913 Эрнстом Геллером в Лейпциге была выполнена первая подобная
операция.
В 1980 г J. A. Ortega впервые применил эндоскопическую миотомию.
В 2007 г в рамках развития транспросветной эндоскопической хирургии
успешно выполнен эксперимент с использованием подслизистой
эндоскопической миотомии пищевода.
ПОЭМ 2008 г Х. Иноуе доказал безопасность и эффективность данного
метода.

3.

Методика ПОЭМ.
Суть операции заключается в рассечении циркулярного
мышечного слоя нижней трети пищевода, кардии и
кардиальной части желудка трансоральным
эндоскопическим доступом. Предварительно в
подслизистом пространстве создается тоннель, который
позволяет отграничивать просвет пищевода от миотомии.
Разрез слизистой в области доступа в подслизистое
пространство закрывается эндоскопическими клипсами.

4.

Этапы ПОЭМ.
1) Создание тоннеля в подслизистом слое
пищевода
2) Миотомия циркулярных волокон
3) Ушивание оперативного доступа

5.

Этапы оперативного вмешательства.

6.

а – доступ из тоннеля в брюшную полость; б – фиксация лигатуры эндоклипсами к своду желудка; в –
фиксация лигатуры эндоклипсами к мышечному слою пищевода; г – формирование манжеты путем
затягивания лигатуры (А – левая доля печени; Б – брюшная полость; В – дистальный аппаратный
колпачок; Г – лигатура; Д – эндоклипсы, фиксирующие лигатуру к своду желудка; Е – эндоклипсы,
фиксирующие лигатуру к мышце пищевода; Ж – сформированная фундопликационная манжета; З –
дно желудка; И – эндоскоп EG16-K10 в просвете желудка в положении инверсии)

7.

Рентгенограмма пищевода пациентки до (рис а) и после (рис б) оперативного вмешательства. А расширенный пищевод с контрастным содержимым; Б - сужение области кардии; В - область кардии после
операции; Г - клипсы, фиксирующие свод желудка; Д - свободный газ в брюшной полости.

8.

Плюсы ПОЭМ.
+ отсутствие риска неконтролируемой перфорации, которая может
возникнуть во время балонной дилатации
+ минимальная кровопотеря, отсутствие кожных разрезов, быстрая
послеоперационная реабилитация
+ в отличие от лапароскопической операции Геллера можно делать на
большом протяжении пищевода
+ относительная безопасность с точки зрения инфицирования, с точки
зрения нарушения гемодинамики, респираторных и метаболических
расстройств; вероятность медиастинита или перитонита
минимальна

9.

Минусы ПОЭМ.
-
-
-
нет фундопликации => послеоперационный рефлюкс эзофагит, вероятность
данного осложнения выше, чем при выполнении лапароскопической
операции Геллера, но возможно выполнение одномоментной
эндоскопической фундопликации
возможно локальное повреждение слизистой оболочки кардиального отдела
желудка
у 5,9% пациентов встречается "напряжённый" карбокси-перитонеум (требует
пункции передней брюшной стенки иглой Вереша для эвакуации газа)
в раннем послеоперационном периоде возможно возникновение ряда
осложнений (перфорация слизистой оболочки, несостоятельность швов
клипс, подслизистая гематома), однако большую их часть возможно
нивелировать эндоскопическим путем

10.

Автор, год
(дизайн
исследования)
Количество
пациентов
Анализируемый
показатель
Среднее время
наблюдения
Конечные результаты
Выводы
Sanaka et al.,
2018
(сопоставле
ние баллов
предраспол
оженности)
31
(POEM),
88 (LHM)
Разница в
воздействии
кислоты на
пищевод
2 месяца
POEM против LHM
Ненормальное общее воздействие
кислоты: 48,4% против 13,6% (P
<0,001). По шкале DeMeester: 54,8%
против 17,4% (P <0,005)
ПОЭМ приводит к значительно более
высоким показателям аномального
воздействия кислоты пищевода без
увеличения ГЭРБ
Hanna et al.,
2018
(Ретроспект
ивное)
42
(POEM),
54 (LHM)
Результаты,
сообщаемые
пациентами, в
зависимости
от типа
процедуры
21.9 (POEM),
37.0 (LHM)
месяцев
POEM против LHM
Ежедневная дисфагия: 24% против
28% Ежедневная регургитация и боль
в груди: 7% против 11%
Отсутствие существенной разницы в
баллах по Эккарду при последующем
наблюдении; две процедуры имеют
одинаковую эффективность,
сообщаемую пациентами
Ramirez et
al., 2018
(Проспектив
ное)
44
(POEM),
122 (LHM)
Выраженность
послеопераци
онной боли
1–24 часов
после
операции
POEM против LHM
Средняя оценка боли по прибытии в
послеоперационную палату и через 1
час после операции: 2,3 - 3,0 против
3,61 - 3,0 (P = 0,025) и 2,2 - 2,6 против
3,5 - 3,1 (P = 0,034), соответственно.
У POEM выраженность боли меньше.
Пациентам с LHM потребовалось больше
введения наркотических анальгетиков в
течение первых 24 часов.

11.

Peng et al.,
2017
(Ретроспект
ивное)
13
(POEM),
18 (LHM)
Успех
лечения
(оценка
Эккарда p),
частота ГЭРБ,
качество
жизни
36 месяцев
POEM против LHM
Успех лечения: 83,3% против
80,0% (P = 1,0), частота ГЭРБ
аналогична, разницы в КЖ нет.
POEM и LHM - эффективные методы
лечения, дающие сопоставимые
долгосрочные результаты.
Schneider et
al., 2016
(Ретроспект
ивное)
42
(POEM),
84 (LHM)
Ранние
клинические
результаты
(оценка
Эккарда,
показатели
качества
жизни,
дисфагия,
эзофагит)
36.2 (22.2–
41.2)
недель
[POEM],
158.1 (36.5–
272.9)
недель
[LHM]
POEM против LHM
Показатели Эккарда, показатели
качества жизни и дисфагия
значительно улучшились в обеих
группах; эзофагит: 53,4% против
31,6% (P Йейтса = 0,91)
Ранние клинические результаты с
ПОЭМ превосходны и сопоставимы
со стандартным лечением LHM.

12.

Автор, год
Исследов
ания
Количество
пациентов
Результаты
Качество метаанализа
Ограничения
Schlottmann
et al., 2018
21
(POEM);
53 (LHM)
1958 (POEM);
5834 (LHM)
POEM более эффективен для
снятия дисфагии, но связан с
очень высокой частотой
патологического рефлюкса.
Высокое
Умеренная степень неоднородности
результатов; в основном ретроспективные
исследования
Repici et al.,
2018
17
(POEM);
28 (LHM)
1542 (POEM);
2581 (LHM)
POEМ связано с двукратнымтрехкратным повышением
риска рефлюкса после
вмешательства по
сравнению с LHM с
фундопликацией.
Высокое
Высокая степень неоднородности pH и
результатов эндоскопии; определение
симптомов рефлюкса не было
стандартизировано
Awaiz et al.,
2017
7 (POEM,
LHM)
233 (POEM);
250 (LHM)
POEM и LHM имеют
сопоставимые
краткосрочные
периоперационные
результаты; LHM имеет
значительно более высокий
процент неудач при
краткосрочном наблюдении
От умеренного до
высокого
Высокая степень неоднородности при
длительном ГЭРБ; разные методологии и
определения в исследованиях

13.

Zhang et al.,
2016
4 (POEM,
LHM)
125 (POEM);
192 (LHM)
Нет разницы в
протяженности миотомии,
времени операции,
пребывании в больнице;
более низкий балл Эккардта
после операции для группы
ПОЭМ
От умеренного до
высокого
Умеренная степень неоднородности между
продолжительностью работы,
продолжительностью пребывания и
оценками Эккардта.
Marano et al.,
2016
7 (POEM,
LHM)
196 (POEM);
290 (LHM)
Отсутствие разницы в
значительных или
незначительных
осложнениях, частоте
перфораций, времени
операции, оценке боли,
пребывании в больнице,
послеоперационном ГЭРБ
или симптоматическом
рецидиве.
Умеренное:
частные
исследования
Высокая степень неоднородности, отсутствие
рандомизации пациентов и значительная
систематическая ошибка публикации
Wei et al.,
2015
4 (POEM,
LHM)
85 (POEM); 157
(LHM)
Меньше случаев
возникновения
послеоперационной ГЭРБ в
группе LHM; меньшее
пребывание в стационаре в
группе ПОЭМ; нет разницы в
снижении показателя
Эккарда, времени операции,
показателя боли или
дозировке обезболивающих
Умеренное
Объективные манометрические измерения
пищевода отсутствуют