Генитальный герпес

1. Генитальный герпес

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
Тюменский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ
(ГБОУ ВПО ТюмГМУ Минздрава РФ).
Кафедра кожных и венерических болезней с курсом косметологии
Заведующий кафедрой:
Д.м.н., доцент Матусевич С.Л.
Преподаватель:
К.м.н., ассистент кафедры Быстрицкая О.Д.
ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС
Тюмень, 2016
Подготовил:
студент 504 группы
лечебного факультета
Першин С.Н.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Генитальный герпес - хроническое рецидивирующее вирусное заболевание,
передающееся преимущественно половым путем, которое вызывается вирусом
простого герпеса (ВПГ) II и/или I типа.

3. ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель генитального герпеса - вирус
простого герпеса (ВПГ) II и/или I типа.
Семейство: Herpesviridae
Подсемейства:
Alphaherpesvirinae HSV-1, HSV-2, VZV
Betaherpesvirinae - CMV,
HHV-6, HHV-7
Gammaherpesvirinae EBV, HHV-8

4. Морфология

МОРФОЛОГИЯ
Вирион сферической формы
150-200 нм в диаметре
окружен внешней липидной оболочкой из внутренней
ядерной мембраны
Поверхностные шипы – гликопротеиды (11 и более
вариантов)
Под оболочкой - тегумент, содержит глобулярный материал,
часто распределяемый ассиметрично, и выражен
неодинаково у разных герпесвирусов.
Сердцевина вириона окружена икосаэдрическим капсидом,
содержащим 162 частично полых капсомера (12 пентамеров и
150 гексамеров)
ДНК-геном закручен вокруг волокнистого ядра, имеющего вид катушки, которая прикреплена
волокнами к внутренней поверхности окружающего капсида.
Геном представлен линейной двунитевой ДНК, которая состоит из двух ковалентно связанных
между собой фрагментов, различных по величине и нуклеотидному составу. В геноме вирусов герпеса
имеется около 80 генов.
Геном кодирует свыше 200 белков, в том числе широкий набор ферментов

5. Устойчивость вируса

УСТОЙЧИВОСТЬ ВИРУСА
В эпидемиологическом плане наиболее интересны следующие сведения о
герпесвирусах:
вирионы чрезвычайно термолабильны — инактивируются при температуре
50-52°С в течение 30 мин, при температуре 37,5°С — в течение 20 ч,
Чувствительны к действию эфира, хлороформа, детергентов
устойчивы при температуре 70°С;
хорошо переносят лиофилизацию,
длительно сохраняются в тканях в 50% растворе глицерина.
На металлических поверхностях (монеты, дверные ручки, водопроводные
краны) герпес-вирусы выживают в течение 2 ч, на пластике и дереве — до 3 ч,
во влажных медицинских вате и марле — до их высыхания при комнатной
температуре (до 6 ч).

6. АНТИГЕНЫ

Гликопротеины внешней оболочки являются типоспецифическими
антигенами, позволяющими дифференцировать отдельные
серотипы вирусов герпеса в реакциях нейтрализации,
иммунофлюоресценции, РСК.
Белки нуклеокапсида в основном несут группоспецифические
антигенные эпитопы, одинаковые для отдельных вирусов герпеса,
патогенных для человека или животных. Их выявляют в реакциях
преципитации.
(см. далее)

7. Репродукция

РЕПРОДУКЦИЯ
прикрепление вириона путем связывания
гликопротеинов оболочки с рецепторами клетки,
нуклеокапсид входит в цитоплазму путем слияния
оболочки вириона с мембраной клетки путем
эндофагоцитоза.
Затем ДНК-белковый комплекс освобождается от
нуклеокапсида и быстро останавливает синтез
макромолекул клетки
ДНК вируса в ядре: а) репликация осуществляется
почти полностью вирусными ферментами б)
транскрипция с образованием мРНК с помощью
клеточной РНК-полимеразы
вновь синтезированная ДНК упаковывается в
преформированные незрелые капсиды.

8.

Созревание вирионов связано с вхождением
ДНК в нуклеокапсиды и связыванием
нуклеокапсидов с измененным внутренним
слоем оболочки ядра и последующим
обволакиванием вирионов при почковании.
Зрелые вирионы накапливаются внутри
вакуолей в цитоплазме и освобождаются
экзоцитозом или при цитолизе.
Вирусспецифические белки обнаружены
также в цитоплазматической мембране, где
они участвуют в клеточном слиянии и могут в
качестве Fc-рецепторов выступать мишенями
в иммунном цитолизе.
Герпесвирусная инфекция сопровождается
образованием внутриядерных телец
включений, которые обычно обнаруживают в
фиксированных окрашенных препаратах.
Гигантская многоядерная
«вирусная» клетка с бледнобазофильной цитоплазмой и
розовыми включениями. В
ядре также видны розовые
включения

9. Патогенез

ПАТОГЕНЕЗ

10.

Герпес проникает через слизистые оболочки полости рта, верхних
дыхательных путей и половых органов. Вирус, попадая в
организм, может вызывать первичные проявления, однако
зачастую этого не происходит.
Преодолев тканевые барьеры, проникает в кровь и лимфу
Вирус проникает в чувствительные нервные окончания и
встраивается в генетический аппарат нервных клеток. После
этого удалить вирус из организма невозможно, он останется с
человеком на всю жизнь.
HSV-1 персистирует в ганглиях тройничного нерва, HSV-2 – в
поясничных ганглиях
При неблагоприятных условиях, угнетении иммунитета, вирус
активируется. Он выходит из ганглиев по аксонам, попадает в
кожу, где вызывает баллонирующую дистрофию клеток
шиповатого слоя. Клинически это сопровождается
формированием везикул – пузырьков с прозрачным
содержимым. В жидкости, которая находится внутри везикул,
могут быть обнаружены гигантские клетки, что является одним
из диагностических критериев.
Иммунная система реагирует на проникновение герпеса
выработкой специфических антител, блокирующих
циркулирующие в крови вирусные частицы.

11. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Генитальный герпес - наиболее распространенное эрозивно-язвенное заболевание
гениталий. Сероэпидемиологические исследования указывают на повсеместное
распространение генитальной герпетической инфекции. Ежегодно генитальным
герпесом заболевают около 500 000 человек. У большинства из них инфекция остается
недиагностированной вследствие частых субклинических и атипичных форм
заболевания. Генитальный герпес вызывается ВПГ как I, так и II типа, при этом частота
выявления ВПГ II типа выше.
В эпидемиологии генитального герпеса важное значение имеет бессимптомное
вирусовыделение: до 70% случаев передачи генитального ВПГ происходит при
бессимптомном течении инфекционного процесса у больного.
Частота инфицирования вновь приобретенным ВПГ II типа составляет 5,1 случаев на 100
человек в год. В Российской Федерации показатель заболеваемости генитальным
герпесом в 2014 году составил 14,2 случаев на 100000 населения: у лиц в возрасте от 0
до 14 лет – 0,1 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте 15-17 лет - 8,5 случаев на
100000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет - 17,2 случаев на 100000 населения.

12. КЛАССИФИКАЦИя

КЛАССИФИКАЦИЯ
А60.0 Герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта
А60.1 Герпетическая инфекция перианальных кожных покровов и прямой
кишки

13. Пути инфицирования

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ
У взрослых лиц:
половой контакт (инфицирование происходит при любых формах половых контактов
с больным герпетической инфекцией как при наличии клинической симптоматики
герпетической инфекции у партнера, являющегося источником заболевания, так и при
ее отсутствии, но в период выделения вируса);
аутоинокуляция.
У детей:
трансплацентарный (редко);
перинатальный;
половой контакт;
контактно-бытовой (при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми);
аутоинокуляция.

14. Факторы риска

ФАКТОРЫ РИСКА
К наиболее значимым факторам риска заражения ВПГ относятся:
Раннее начало половой жизни (подростки);
Неразборчивость в половых связях;
Большое число сексуальных партнёров;
Отсутствие семьи (одинокие);
Низкий социально – экономический статус;
Женский пол (женщины страдают ГГ в 2 раза чаще, чем мужчины)
Мужской гомосексуализм;
ВИЧ – инфекция.

15. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В клинической практике различают:
первый клинический эпизод генитального герпеса;
рецидивирующий генитальный герпес.
Бессимптомный (субклинический) ГГ

16. Факторы, способствующие реактивации вирусной инфекции

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РЕАКТИВАЦИИ
ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
Снижение иммунологической реактивности (иммунодефициты);
Медицинские манипуляции (оперативные вмешательства, аборты, введение
внутриматочной спирали и др.)
Стресс; Переутомление;
Переохлаждение;
Злоупотребление алкоголем;
Обострение хронических заболеваний;
Перенесенный грипп и другие острые инфекции;
Наличие других вялотекущих ЗППП;
Лечение кортикостероидами, цитостатиками и т.д.

17.

Факторы риска первого
клинического проявления =
факторы риска рецидивирования

18.

Инкубационный период
составляет от 3 до 7 дней

19. Субъективные симптомы

СУБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ
болезненные высыпания в области половых органов и/или в перианальной области;
зуд, боль, парестезии в области поражения;
болезненность во время половых контактов (диспареуния);
при локализации высыпаний в области уретры - зуд, жжение, болезненность при
мочеиспускании (дизурия);
при вагинальной локализации высыпаний - слизисто-гнойные вагинальные выделения;
общие симптомы интоксикации (повышение температуры тела, головная боль, тошнота,
недомогание, миалгия, нарушения сна), возникающие чаще при первом эпизоде
заболевания, чем при его рецидиве.
Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах генитального
герпеса менее выражены, чем при первом эпизоде заболевания.
Рецидивы при инфицировании ВПГ II типа возникают раньше и чаще, чем при
инфицировании ВПГ I типа.

20. Объективные симптомы

ОБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ
Манифестная (типичная) форма генитального герпеса:
гиперемия и отечность кожных покровов и слизистых оболочек в области поражения: у
мужчин – в области полового члена, мошонки, лобка, промежности, перианальной
области; у женщин - в области вульвы, клитора, влагалища, шейки матки, лобка,
промежности, перианальной области;
единичные или множественные везикулезные элементы полициклической
фестончатой формы с прозрачным содержимым, нередко билатеральные, на
гиперемированном основании, локализующиеся в области поражения;
после вскрытия везикулезных элементов образуются поверхностные, покрытые
сероватым налетом эрозии размером 2-4 мм соответственно числу бывших пузырьков
или сплошная эрозия с гладким дном и неподрытыми краями, окруженными яркокрасным ободком. При присоединении вторичной инфекции отмечается появление
гнойного экссудата;
увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов.

21.

22. Атипичные формы генитального герпеса:

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ
ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА:
гиперемия и отечность области поражения при отсутствии патологических
высыпаний;
рецидивирующие трещины слизистой оболочки наружных половых
органов, которые самостоятельно эпителизируются в течение 4 - 5 дней;
единичные или множественные везикулезные элементы с геморрагическим
содержимым (геморрагическая форма);
очаг поражения в виде зудящего пятна или папулы при отсутствии
везикулезных элементов (абортивная форма);
кратковременное появление на слизистой оболочке наружных половых
органов поверхностных трещинок, сопровождающихся незначительным
зудом.

23. Геморрагическая форма генитального герпеса

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ФОРМА
ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА

24. ДИАГНОСТИКА

Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений.
Лабораторные методы исследования используются для уточнения этиологии
заболевания, при атипичных формах заболевания, а также с целью
дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
Содержимое везикул, смывы с тканей и органов, мазки-отпечатки, соскобы,
биологические жидкости и секреты организма (слизь, моча, секрет предстательной
железы) исследуются молекулярно-биологическими методами с использованием тестсистем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации.
С целью выявления циркулирующих в сыворотке крови или других биологических
жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических
антител (IgM, IgG,) может использоваться метод иммуноферментного анализа
(ИФА).
При частоте рецидивов более 6 раз в год показано обследование для исключения ВИЧинфекции.

25.

Общие принципы диагностики герпетической инфекции
• Вирусологические методы выявления и идентификации вирусов (неоднократно, с
частотой 1 раз в 7 дней)
• Молекулярно-генетические – ПЦР диагностика
• Серологические методы выявления антител (выявление специфических антител Ig
M, Ig G в динамике – метод парных сывороток с интервалом 10-12 дней) с помощью
ИФА
• Цитоморфологические методы
• Иммунологические методы по определению иммунного статуса

26. Интерпретация результатов серологических исследований

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Значение результатов
Ig M
Ig G
Иммунитет полностью отсутствует.
Высокая опасность инфицирования при планировании и во
время беременности!
-
-
Наличие иммунитета к вирусу герпеса.
Обострение возможно лишь при снижении общего
иммунитета.
-
+
Первичное инфицирование.
Требует срочного лечения, особенно во время беременности.
+
-
Обострение (рецидив) герпетической инфекции.
Требует лечения при наличии клинических проявлений.
+
+

27. Дополнительные исследования

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследования на другие ИППП;
Серологические реакции на сифилис;
Определение АТ к ВИЧ, гепатиту В и С;
Клинический анализ крови и мочи;
Биохимический анализ крови;
Кольпоскопия;
Уретроскопия;
Определение иммунного статуса;
Консультации смежных специалистов.

28. Консультации других специалистов

КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ
СПЕЦИАЛИСТОВ
рекомендованы по показаниям в следующих случаях:
акушера-гинеколога - при ведении беременных, больных генитальным
герпесом;
неонатолога и педиатра - при ведении новорожденных, больных
герпетической инфекцией;
иммунолога - при наличии иммунодефицитных состояний и рецидивировании
заболевания.

29. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Генитальный герпес необходимо дифференцировать с контактным
дерматитом, лекарственной сыпью, чесоткой, контагиозным моллюском,
склерозирующим и красным плоским лишаями, болезнью Крона, болезнью
Бехчета, рецидивирующим кандидозом, пузырчаткой, стрептококковым
импетиго, травмой половых органов, а также с венерическими заболеваниями,
сопровождающимися язвенными поражениями.
Примечание: В ранних стадиях заболевания при наличии везикул либо
неосложненных вторичной инфекцией эрозий, образовавшихся вскоре после
разрушения стенок везикул, клиническая диагностика ВПГ трудностей не
представляет. При длительно существующих язвах, покрытых гноевидным
налетом, необходима дифференциальная диагностика, прежде всего, с
венерическими заболеваниями.

30. Критерии дифференциальной диагностики с венерическими заболеваниями по клиническим признакам

КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ С ВЕНЕРИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПО КЛИНИЧЕСКИМ
ПРИЗНАКАМ
Генитальный герпес: • Многочисленность поражений; небольшой размер и отсутствие
склонности к увеличению; • глубина эрозий не более 1 мм, микрополицентрические
подрытые края и мягкое ровное дно; • наличие отека, гиперемии и/или свежих
везикул (эрозий) по периферии; • субъективные ощущения – зуд, жжение,
болезненность; • указание на подобные высыпания в анамнезе; • заживление без
образования рубца.
Мягкий шанкр (шанкроид): • 1 – 3 глубокие язвы неправильной формы; • подрытые
неровные края, окруженные воспалительным инфильтратом; • плотное неровное дно;
• склонность к увеличению размеров; • чрезвычайная болезненность; • обильное
гнойное отделяемое; • увеличение и болезненность регионарных лимфатических
узлов; • заживление с образованием рубца.
Твердый шанкр: • Ровные округлой или овальной формы края, под которые можно
подвести зонд; • твердое, ровное, блестящее дно; • отсутствие субъективных
ощущений; • безболезненное увеличение регионарных лимфатических узлов.
Гранулема венерическая (донованоз): • Приподнятое мягкое дно ярко малинового
цвета; • зубчатые или волнистые края; • обилие грануляций; • безболезненность;
гнойный паховый лимфоаденит после заживления язвы.

31. ЛЕЧЕНИЕ

Показания к проведению лечения
Показанием к проведению эпизодического лечения генитального герпеса является
наличие клинических проявлений заболевания.
Показаниями к назначению супрессивной терапии являются: тяжелое, с частыми
рецидивами (более 6 раз в год) и осложнениями течение заболевания; тяжелые
продромальные симптомы; выраженная иммуносупрессия; нарушение
психоэмоционального состояния в связи с возможностью передачи ВПГ.
Наличие циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и
секретах организма больного специфических противогерпетических антител не
является показанием для назначения терапии.

32. Цели лечения

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
купирование клинических симптомов генитального герпеса;
уменьшение частоты рецидивов заболевания и улучшение качества жизни
пациентов;
предупреждение развития осложнений;
снижение риска инфицирования полового партнера или новорожденного.

33. Общие замечания по терапии

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ ПО
ТЕРАПИИ
Основным направлением в лечении является применение высокоспецифичных
противовирусных препаратов – ациклических нуклеозидов, которые блокируют
репликацию ВПГ.
Ни один из препаратов не имеет преимущества в эффективности воздействия на
течение заболевания (А) [1-3].
Специфическое лечение необходимо начинать как можно раньше после
появления первых симптомов заболевания. Применение ациклических
нуклеозидов сокращает длительность эпизода и уменьшает выраженность
симптомов. Однако лечение не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет
на частоту и тяжесть развития рецидивов в последующем.

34. Показания к госпитализации

ПОКАЗАНИЯ К
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Диссеминированная герпетическая инфекция у новорожденных.

35. Схемы лечения

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение первичного клинического эпизода генитального герпеса:
ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 7-10 дней (А) [1, 4] или
ацикловир 400 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней (B) [1,4-5] или
валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7-10 дней (А) [2, 5] или
фамцикловир 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней (А) [3, 8].

36. Лечение рецидива генитального герпеса:

ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА
ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА:
ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 5 дней (А) [1,5] или
ацикловир 400 мг перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней (B) [5] или
ацикловир 800 мг перорально 3 раза в сутки в течение 2 дней (B) [7] или
валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней (А) [7-11] или
валацикловир 1,0 г перорально 2 раза в сутки в течение 1 дня (B) [2] или
фамцикловир 125 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней (А) [3, 12, 13] или
фамцикловир 1,0 г перорально 2 раза в сутки в течение 1 дня (B) [12].

37. Супрессивная терапия:

СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ:
валацикловир 500 мг 1 раз в сутки перорально (А) [16] или
фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки перорально (А) [15] или
ацикловир 400 мг 2 раза в сутки перорально (B) [16, 17]
Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально. При
достижении стойкого улучшения супрессивная терапия может быть прекращена.
Эффективность супрессивной терапии оценивают как минимум по двум
рецидивам. В случае ухудшения течения заболевания в дальнейшем может быть
принято решение о продолжении супрессивной терапии.

38. Профилактика инфицирования генитальным герпесом здорового полового партнера

ПРОФИЛАКТИКА ИНФИЦИРОВАНИЯ
ГЕНИТАЛЬНЫМ ГЕРПЕСОМ
ЗДОРОВОГО ПОЛОВОГО ПАРТНЕРА
валацикловир 500 мг перорально 1 раз в сутки в течение 12 месяцев при регулярных
половых контактах (А) [18].

39. Особые ситуации

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ
Лечение беременных
Беременным с высокой частотой рецидивов (более 6 раз в год) и тем, у кого в I или во II
триместре возник первичный клинический эпизод, рекомендован прием ацикловира в
последние 4 недели беременности. Такая тактика снижает риск возникновения рецидива
заболевания [19-24].
Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо планировать
всем беременным, у которых первичный эпизод возник после 34-й недели беременности,
т.к. в этом случае существует значительный риск вирусовыделения во время родов. Если
родоразрешение через естественные родовые пути неизбежно, необходимо проводить
лечение у матери и ребенка.
ацикловир 200 мг 5 раз в сутки перорально в течение 5-10 дней (А) [25] или
ацикловир 400 мг 3 раза в сутки перорально в течение 5-10 дней (А) [25].
Лечение герпеса в периоде новорожденности
ацикловир 20 мг на кг массы тела внутривенно 3 раза в сутки в течение 10-21 дней (А) [26].

40.

Требования к результатам лечения
ускорение разрешения клинических проявлений;
уменьшение частоты рецидивов генитального герпеса.
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
Рекомендуется назначение других препаратов или методик
(курсовых) лечения.
При рецидивирующем течении заболевания рекомендовано
применение интерферона системного действия - интерферона
гамма 500000 МЕ 1 раз в сутки подкожно через день, на курс 5
инъекций (В) [28-30].

41. А.А. Ухтомский

Будущее – эта та часть
нашей жизни, которую
мы можем изменить.
А.А. УХТОМСКИЙ

42. Список источников

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ
ГЕНИТАЛЬНЫМ ГЕРПЕСОМ. Москва - 2015