Sindromul Cavitar

1. Sindromul Cavitar

2. Definitie

Sindromul cavitar reprezinta o totalitate de
simptome si semne ce apar in urma
formarii unei cavitati in parenchimul
pulmonar.

3. Simptome

Simptomele ce apar sunt cele ale
afectiunii de baza:
supuratie pulmonara (abces pulmonar),
gangrena pulmonara,
intoxicatie tuberculoasa sau neoplazica
(cancer excavat).

4.

Evidarea cavitatii poate fi semnalata de
vomica cu sputa purulenta
lichid limpede (deschiderea chistului
hidatic),
sputa hemoptoica
o mica hemoptizie (abces, cancer
pulmonar).

5. Leziuni cavitare pulmonare

6. Ce este o cavitate pulmonara?

Un spatiu cu continut aeric situat in
plaman , a carui perete are o grosime
mai mare de 1 mm.
In mod general, aceasta inseamna ca
portiunea centrala a leziunii a suferit un
proces de necroza care s-a evacuat prin
bronhii (exemplul clasic : TB).

7. Nu este cavitate :

Bula: Spatiul cu un continut aeric delimitat de
perete cu grosime de 1 mm sau mai putin ,
asociat cu emfizem.
Chistul: Spatiul cu un continut aeric bine
delimitat de perete cu grosime de 1 mm sau
mai putin, fara sa asocieze emfizem.
Abscesul: Nu comunica cu caile aeriene, prin
urmare, este umplut cu un material neaeric.

8. Aspectul cavitatilor

Care este distributia anatomica?
Care sunt caracteristicile cavitatii?
Exista doar o singura cavitate?
Daca exista mai multe cavitati, sunt acestea
localizate sau difuze, cuprind mai multi lobi sau
ambii plamani?
Peretele cavitatii este gros sau subtire?
Interiorul cavitatii este nodular, rugos sau neted?
Exista asociere de alte modificari din punct
de vedere radiografic?

9. Tipuri de leziuni

Solitare
Carcinom Pulmonar Primar
Infectie bacteriana acuta pulmonara
Modificari posttraumatice
Multiple
Tuberculoza pulmonara secundara
Metastaze canceroase
Granulomatoza Wegener
Embolie septica
Infectie fungica sau micobacteriana

10. Caracteristicile peretelui cavitar

Gros
Infectie bacteriana acuta pulmonara
Cancer primar sau metastatic
Granulomatoza Wegener
Subtire
Infectie cronica (Ex. Coccidiomicoza)
Foarte putin probabil sa fie tumora maligna
primara.

11. Caracteristicile peretelui interior

Nodular
Rugos
Carcinom primar
Infectie bacteriana acuta pulmonara
Neted
Majoritatea celorlalte procese

12. Continutul cavitar

Majoritatea contin lichid nespecific
Nu ajuta la diagnosticul diferential
Cateodata se evidentiaza fungi
Rareori apar portiuni pulmonare
necrozate
Cea mai comuna forma este Klebsiella
Se poate identifica orice alt organism

13. Nu este cu certitudine o cavitate

14. CT pentru detalii

15. Etiologie ?

16. Leziuni cavitare pulmonare

Neoplazice
Imunologice
Tromboembolice
Infectioase

17. 1. Cavitati pulmonare neoplazice

Etiologie
Distributie
Caracteristicile peretelui
Carcinom
Primar
Preferinta
pentru lobul
superior
Aspect
nodular
neregulat
Metastaze
pe cale
vasculara
Mai multe
cavitati in
lobul
superior
Poate avea
perete gros
sau subtire
Constatari
aditionale
Majoritatea
celulelor
sunt
scuamoase
In mare
parte –
celule
scuamoase

18. Carcinom cu celule scuamoase

19.

Noduli aleatori in metastaza de melanom
Boitsios G et al. AJR 2010;194:W354-W366
©2010 by American Roentgen Ray Society

20. Matastaza

Cavitatia apare in
aproximativ 4% din
formele metastatice,
frecvent din celule
neoplazice scuamoase
(deasemenea in cazul
adenocarcinoamelor
de intestin gros sau a
sarcoamelor).

21. 2. Cavitatie pulmonara cu modificari imunologice

Etiologie
Distributie
Granulomatoza Distribuita
Wegener
pe scara
larga, fara
preferinta
lobara
Sarcoidoza
Predominant
in lobul
superior
Caracteristicile peretelui
Constatati
aditionale
De obicei, gros Nu toate
cu perete intern leziunile sunt
neregulat
cavitare,
Consolidate
Fara
caracteristici
tipice
Cateva“Cavita
ti” , pot fi
bronsii
ectaziate

22. Granulomatoza Wegener

Numita de multe ori “Autoanticorp citoplasmatic
antineutrofil (ANCA)-asociata cu granulomatoza
vasculara ,”
este o necroza granulomatoasa vasculara a
vaselor mici si medii fara sa asocieze infectie.
de cauza necunoscuta, triada clasica consta in
modificari care cuprind sinusurile, plamanii si
rinichii.

23. Modele de radiografii

o
In torace, Granulomatoza Wegener in mod
obisnuit produce noduli tipici, rotunzi, foarte bine
circumscrisi care pot simula metastaza.
o Cavitatia (perete gros cu interior rugos si
margini neregulate) se dezvolta la aproximativ
jumatate de pacienti.
o Rar, se pot dezvolta mici noduli fini de
densitate mai mult prost definita, reprezentand
o reactie granulomatoasa difuza care apare in
jurul vaselor.

24. Granulomatoza Wegener

25.

Ce este Sarcoidoza?
Tulburare cronica multi sistemica
De cauza necunoscuta
Cel mai afectat organ este plamanul
Pielea, ochii si nodulii limfatici sunt frecvent
afectati
Acuta sau subacuta si de sine limitata

26.

Incidenta si Prevalenta
Apare la toate rasele si sexele
Riscul creste la femeile tinere, de culoare
Varsta intre 20 si 40 de ani
Femeile de culoare fac sarcoidoza de doua ori mai mult ca
barbatii de aceeasi rasa
Femeile de rasa alba fac sarcoidoza in acelasi procent ca
barbatii de aceeasi rasa
Originea este in Scandinavia, Germania, Irlanda sau
Puerto Rico
5/100,000 albi din USA au sarcoidoza
40/100,000 negrii

27.

Patogenie
1.
2.
3.
4.
5.
Un defect in sistemul imun
O substanta toxica necunoscuta
O cauza de mediu inconjurator
necunoscuta
O cauza genetica sau mostenita
O infectie bacteriana sau virala

28. Fiziopatologie

Acumulare de celule inflamatorii
mononucleare si limfocite T helper;
Formarea de granuloame , agregate
ale macrofagelor, celule epiteliale si
celule gigante multinucleare ;
Celulele gigante din partea centrala a
granulomului sunt inconjurate de un
perete de limfocite, cele mai multe
fiind limfocite T helper
Limfocitele T helper se dezvolta in
vecinatatea granuloamelor active
Celulele gigante Langhans din centrul
granulomului sunt inconjurate de celule
epiteloide (1).
Fibroblastele alungite (FB) cu tesut de
colagen extins (C). Celule gigante (sageata)
(2)
1
2

29.

INCLUZIUNI CITOPLASMATICE
Corpul Schaumann (sageata) este comun in
sarcoidoza dar nu si specific.

30.

Granulomul necazeos pulmonar este
caracteristic leziunii de sarcoidoza .

31.

Manifestari clinice
50% din pacienti sunt
asimptomatici
Radiografie toracica de rutina anormala
Pacientii simptomatici , cu o larga
varietate de simptome
Debutul este, de obicei, insidios
dar poate fi acut

32.

Ochii
25% prezinta leziuni
oculare
Vedere incetosata,
durere, fotofobie si ochi
uscati
Uveita cronica conduce la
glaucom, cataracta si
orbire
Keratoconjunctivita sicca
Edem papilar asociat
frecvent cu paralizia
nervului facial (VII).

33.

Lupus pernio
Piele
33% prezinta leziuni cutanate
Anergia cutanata (TST) apare frecvent
Sindromul LÖFGREN: triada acuta:
Noduli eritematosi,
Dureri articulare si
Adenopatie hilara bilaterala

34.

Sistemul musculo-scheletal
Poliartrita insotita de febra este caracteristica
Artrita este insa limitata
Rar apar modificari distructive osoase cu
deformari. Osteoliza (forma de trabecule in dantelasageata)
Polimiozita si miopatie cronica
Afectarea musculara apare rar

35.

Inima
5% prezinta afectare cardiaca
Tulburari de conducere
Cardiomiopatie
Junghi toracic
Aritmii nereductibile
Moarte subita

36.

Sistemul Nervos
Pot fi afectati nervii cranieni si
periferici
Paralizia nervului facial (VII) apare
in mod obisnuit
Acute, tranzitorii, unilaterale sau
bilaterale
Sindromul HEREFORDT; paralizia
facialului insotita de febra, uveita
si marirea glandei parotide.

37.

Rinichi
Granulomatoza nefretica interstitiala
produce insuficienta renala
Se dezvolta pe o perioada de la
cateva saptamani la cateva luni
Raspuns rapid la terapia cu steroizi
Calculi renali (nefrolitiaza) si
nefrocalcinoza apar in mod neobisnuit
secundar hipercalcemiei si
hipercalciuriei.
Absorbtie intestinala crescuta de
calciu
Asociata cu nivel crescut circulator al
1,25-dihidroxi vitaminei D produsa de
fagocitele mononucleare
granulomatozice.

38.

Nodulii
limfatici
Limfadenopatie
Noduli intratoracici
prezenti la 75-90% din
pacienti incluzand noduli
hilari si paratraheali.
Noduli limfatici calcifiati
= manifestare tarzie la
5% din pacienti (coaja
de ou).
Limfadenopatie
periferica

39.

Modificari de laborator
Limfocitopenia
Slaba eozinofilie
E.S.R in crestere
Hiperglobulinemie
Nivel modificat al enzimei de conversie al
angiotensinei (ACE)
Gallium 67 lung scan showing a pattern of diffused
uptake.
Lavajul bronho-alveolar (BAL) identifica nivel crecut
al limfocitelor & ACE

40.

Radiografic
CXR 3 identifica forme clasice.
Tipul 1- adenopatie hilara
bilaterala fara anomalii
parenchimatoase
Tipul 2- adenopatie hilara
bilaterala cu modificari
parenchimatoase difuze.
Tipul 3- modificari
parenchimatoase difuze fara
adenopatie hilara.

41. Sarcoidoza

42. Sarcoidoza Alveolara

43.

SARCOIDOZA CAVITARA
Forme rare de leziuni pulmonare cu multiple
cavitati sarcoidozice. De observat
limfadenopatia.

44.

Sarcoidoza.
Boitsios G et al. AJR 2010;194:W354-W366
©2010 by American Roentgen Ray Society

45. 3. Cavitatie pulmonara cu Trombembolie

Etiologie
Septica
Embolica
Distributie Peretele Caracteristici
suplimentare
Lobi
inferiori,
Lobi
inferiori si
posteriori
De
obicei
subtire,
Shaggy
Interior
Lining
Se pot vedea
vase asociate
cavitatii pe
CT

46. 4. Cavitatie pulmonara cu Bacterii Gram (+)

Etiologie
Distributie
Peretele
Caracteristici
suplimentare
Staplilococcus
aureus
Fara
Perete
predispozitie subtire, Cu
lobara
aspect
neregulat la
interior
De obicei cu
Pneumonie
Streptococcus
pneumoniae
Predispozitie Perete
pentru Lob
subtire, Cu
Superior
aspect
neregulat la
interior
Cavitatia
poate avea
tesut
pulmonar
necrozat

47. Cavitatie cu stafilococ

48.

Sechele ale pneumoniei severe cu Stafilococ auriu la un pacient cu multiple
comorbiditati.
Gadkowski L B , Stout J E Clin. Microbiol. Rev. 2008;21:305-333

49.

In lob inferior stang cavitatie cy pneumonie datorata Rhodococcus equi cu o
bacterie concurenta la un pacient cu HIV.
Gadkowski L B , Stout J E Clin. Microbiol. Rev.
2008;21:305-333

50. 5. Cavitatie pulmonara cu Bacterii

Etiologie
Distributie
Peretele
Caracteristici
suplimentare
Klebsiella
Lobi
Enterobacter superiori
Serratia
Perete
subtire cu
aspect
neregulat
la interior
Asociaza
adesea
empiem
Pseudomonas
E. coli
Lobi
inferiori
Variabil
Frecvent
empiem
Anaerobi
Lobi
inferiori,
adesea
Perete
subtiat
Empiem

51. 6. Cavitatie pulmonara cu AFS

Etiologie
Actinomycetes
Nocardia
Distributie
Lobi
inferiori
Peretele
Perete
subtiat
Caracteristic
i
suplimentare
In general
efuzii care
de obicei se
extind la
peretele
toracic

52. 7. Cavitatie pulmonara cu Fungi

Etiologie
Distributie
Peretele
Caracteristici
suplimentare
Histoplasma
Lobi
superiori
Variabil
May Look
Like mTB
Coccidioidomycosis
Lobi
superiori
Subtire
De obicei
asimptomatic
Blastomycosis No
Variabil, de
Predilection obicei
subtire
Cryptococcus
Lobi
inferiori
Variabil, de
obicei
subtire
LN hilar si
efuziuni
putin
probabile
LN hilar si
efuziuni
putin
probabile

53. Cavitatie pulmonara cu Aspergillus

Etiologie
Distributie
Peretele
Caracteristici
suplimentare
Aspergillus- Nespecific Nespecific Poate fi
angioinvaziv
inconjurata de
un halou de
halo of
Ground Glass

54.

Genul Aspergillus – ~180 specii,
38 cauzatoare de boli (se dezvolta la 37C)
Saprofite
Aspergillus
A. nidulans – may be amphotericin B resistant fumigatus
conidial head
A. nigerA.A.terreus
A.
fumigatus
low
frequency
of
azole
resistance
flavus -sometimes
amphotericin
B resistant
– resistant to
AmB

55.

Aspergiloza subacuta invazia in HIV
•Mai putini pacienti
imunodeprimati
•Evolutie lenta a bolii (> 1
luna)
•Boala cavitara/nodulara
pulmonara tipicaCavitatie
sau nodul pulmonar
•Diseminare hematogena
mai putin frecventa
•Diseminare mai putin
frecventa
•Testarea Antigenelor putin
utila
•Testarea anticorpilor poate
fi utila in diagnostic
www.aspergillus.man.ac.uk

56. Aspergillus Angioinvaziv

57.

Aspergiloza Pulmonara Cronica
Cavitara(CCPA)
Pacient RW
Decembrie 1991
Pre operator
Pacient RW
Septembrie 1992
Revenire la aspect normal
www.aspergillus.man.ac.uk

58.

Aspergiloza pulmonara cronica necrozanta
Lob superior drept – opacitate
pulmonara partial ocupata de o masa.
PT MS 1996
Lob superior drept. Pacientul are
Diabet Zaharat si Mycobacterium
avium- leziune cavitara mica. PT MS
1995.
Lobul drept prezinta o
cavitatie mare ce contine
detritusuri, + aspergilllus.Pt
MS 1999
Acelasi lob prezinta
exptinderea opacitatii, in
continuare partial ocupata de
masa.Pt MS 1998
Denning, Clin Microbiol Infect 2001;7(Suppl 2):25-31.

59.

Aspergiloza pulmonara cronica cavitara
Pacient JA
Jan 2001

60.

Aspergiloza pulmonara cronica cavitara
Pacient JA
Feb 2002

61.

Aspergiloza pulmonara cronica cavitara
Paient JA
April 2003

62.

Aspergiloza pulmonara cronica cavitara
Pacient JA
July 2003

63.

Aspergilom
Fungus ball
Pacient RT
Decembrie 2002

64.

Aspergilom (masa rotunda in lob superior ) vizualizat la CT la un adult
tanar.
Gadkowski L B , Stout J E Clin. Microbiol. Rev.
2008;21:305-333

65.

CLASIFICAREA ASPERGILOZEI
Inhalarea sporilor
Aspergillus
Persistenta fara
declansarea bolii–
colonizarea cailor
aeriene/sinusurilor
Asoergiloza invaziva
Acuta(<1 luna)
Subacuta/cronica necrozanta (1-3 luni)
Aspergiloza cronica(>3 luni)
Cavitatie pulmonara cronica
Aspergilom pulmonar
Fibroza pulmonara cronica
Invazie sinusala cronica
Aspergilom sinusal
Alergica
Aspergiloza bronhopulmonara
alergica(ABPA)
(Broho)alveolita alergica extrinseca
Astm cu sensibilitate fungica
Aspergiloza sinusala alergica(rinosinuzita
eozinofilica fungica)
Diagnosis: positive Aspergillus precipitins (1+ - 4+); specific IgE (RAST)

66. Calea de patrundere & boala

Calea de patrundere & boala
Expunerea la spori Aspergillus sau conidii este frecventa.
Inhalarea sporilor aspergillus(saprofite pe materia organica in
descompunere) zilnic.
Un sistem imun competent va indeparta sporii in mod normal, astfel nu
vor aparea simptome si nu va avea loc infectarea.
Eradicarea imediata(la persoanele sanatoase) nu determina aparitia
bolii.
Colonizarea poate fi pe termen lung sau scurt.
Tabloul clinic este determinat de specie, o componenta importanta a
invaziei fiind marimea(patrunderea in caile aeriene inferioare este
favorizata de marimea mica a conidiilor 2-3 microni)
La indivizii imunocompromisi cu HIV, cancer, sporii se pot inmulti cu
aparitia aspergilozei tisulare sau sistemice.
Indivizii cu alergii precum astmulsunt predispusi la dezvoltarea
aspergilozei.

67. 8.Cavitatie pulmonara cu Mycobacteria

Etiologie
Mycobacterium
species:
TB bacilli
Non tuberculous
mycobacteria
Distributie Peretele Caracteristici
suplimentare
Segmentele
apicale sau
posterioare
ale lobilor
inferiori
Moderat
subtiat,
Neted la
interior
Deseori multiple
cavitatii

68.

Specii de Mycobacterii relevante din
punct de vedere clinic
Grupa
M. tuberculosis
complex
Patogenii
aparute strict la
om
M. Tuberculosis
M. Leprae
M. Africanum
Photochromogens
Scotochromogens
Nonchromogens
Rapid growers
M. Genavense
Potentiale
patogenii
Patogenii
aparute rar la
oameni
M. Bovis
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
Kansasi
Marinum
Simiae
Asiaticum
Scrofulaceum
Szulgai
Xenopi
M.
M.
M.
M.
M.
M.
Avium
Intracellulare
Hemophilum
malmoense
Fortuitum
Chelonei
M. Gordonae
M. Flavescens
M. Smegmatis

69. Afectiune medicale cu predispozitie la tuberculoza activa

HIV
Diabet
Steroizi sau alta Medicatie imunosupresoare
Silicoza
Boli hematologice ex : limfom
IRC / Pacienti dializati
Sindrom de malabsorbtie sau postgastrectomie
Malnutritie

70.

Tuberculoza primara
** Prima expunere este adesea asimptomatica
** Tipic: adenopatie hilara, infiltrat aparent nespecific si fara cavitatie
** In cazurile severe: pneumonie cazeoasa & bronhopneumonia se vindeca cu
terapie specifica
** In anumite cazuri, infectia primara poate progresa instalandu-se miliara TBC
ca o complicatie la pacientii tarati.
Infectia latenta
** +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++85% din persoane sunt
asimptomatice la infectia primara
nelimitat
** Organismele raman in stare latenta in interiorul macrofagelor pe termen
** Testul cutanat la tuberculina e pozitiv > 10 mm diametru – foarte important
pentru a descoperi astfel de persoane
** Daca nu se da un tratament preventiv, 1:10 persoane cu tuberculoza vor
dezvolta clinic boala in aceeasi perioada a vietii
Tuberculoza reactiva= Tuberculoza secundara
** Oboseala generalizata
** Pierdere in greutate, tuse, Weight loss, febra si transpiratii nocturne
** Diagnositic: examen bacteriologic pentru formele pulmonare
poate fi dificil in formele extrapulmonare (HP + Bacteriological ex.).

71.

Necroza cazeoasa
Distrugerea celulelor apare in granulom TB ca
niste detritusuri(vezi sageti). Aceasta
necroza nu apare in sarcoidoza.

72. Infiltrative & Nodular TB

Infiltrative & Nodular TB
The tree-in-bud pattern
Trees represent dilated bronchioles filled with mucus, pus, or fluid; the “buds” are due to
clusters of filled alveoli with poorly defined margins, seen in a centrilobular location.

73. TB

Mycobacterium tuberculosis are cea mai
ridicata prevalenta de cavitati in randul
persoanelor cu boala pulmonara , datorata
probabil pentru ca aceasta patogenie cauzeaza
necroza cazeoasa intinsa.
In cazul tuberculosis, tendinta de a forma
cavitati este avantajata de propagarea in
organism pentru ca in interiorul cavitatilor
sunt continute numeroase organisme care pot
fi transmise pe cale aeriana altor gazde.

74.

Tuberculoza pulmonara fibro-cavitara
The most advanced lesion of Pulmonary Secondary TB

75.

Boala pulmonara cavitara data de bacilul Koch. La stanga radiografie,
la dreapta CT.
Extensive Fibrocavitary Pulmonary
Secondary Tuberculosis with
positive AFS and MTB culture
Gadkowski L B , Stout J E Clin. Microbiol. Rev.
2008;21:305-333

76. CT pulmonar la un barbat de 65 de ani , fumator, cu BPOC si tuberculoza in adolescenta. Aceasta imagine arata cavitatie in lob

inferior stang cu perete subtire
si cu un nivel hidroaeric. O cavitatie mai mica mediala; si cateva
opacitati in parenchim.
In sputa s-a decelat prezenta bacilului Koch.

77. Radiografie toracala postanteripara la o femeie de 83 de ani care a fost trimisa la serviciul de urgenta de catre asistenta sa

de acasa pentru tuse
cu expectoratie, pierdere in greutate si oboseala. In tinerete a avut
tuberculoza in timpul primei sarcini; boala a aparut inainte sa se
foloseasca tratamentul cu antibiotice in tuberculoza.
Aceasta imagine arata noduli bilaterali pulmonari si o caviatie partial
evacuata in lob superior drept.
Culturi pozitive(sputa) pentru bacilul Koch. Acesti noduli indica
difuziunea endrobronsica.

78. Cavitatie pulmonara cu Mycobacteria(MOTT)

Etiologie
Distributie
Mycobacterium Cavitati
kansasii
multiple, in lobi
superi,
MAI
necaracteristic
bilateral
Peretele Caracteristici
suplimentare
Pot avea
pereti
grosi sau
subtiri
Caracteristic sa
prezinte
difuziune
bronhica,
necaracteristic
sa prezinte
efuziune
pleurala

79.

Boala pulmonara cu Mycobacterium kansasii– de 8 luni hempoptizie fara
simptome sistemice la o fata de 16 ani.
Gadkowski L B , Stout J E Clin. Microbiol. Rev. 2008;21:305333

80.

Mycobacterium avium complex (tip fibrocaitar)la o femeie de 52 de
ani cu BPOC vizualizata la radiografie (stanga) si CT(dreapta).
Gadkowski L B , Stout J E Clin. Microbiol. Rev.
2008;21:305-333

81.

82.

83.

84.

85. Screen for TB