Аорто-коронарне шунтування

1.

Аорто-коронарне
шунтування
Підготував
студент 28а групи ІІІ курсу
Вороновський Ярослав
Владиславович

2. Мета операції

• Аортокоронарне шунтування
(АКШ) - операція, що дозволяє
відновити кровотік в артеріях
серця (коронарних артеріях)
шляхом обходу місця звуження
коронарної судини за допомогою
шунтів.
• Мета– реваскуляризація міокарда

3. Історична довідка

• 1960р. – Роберт Ханс Гетц
• 1964р. – Василь Колесов (перша успішна операція
маммокоронарного шунтування)
• 1967р. – Рене Фаволоро (вперше використав ВПВ)
• 1998р. – Д. Стефансон (перша повністю
ендоскопічна робот-асистована операція)

4.

5. Покази до операції

• важка стенокардія, резистентна до
медикаментозної терапії
• прогностично несприятливе враження
коронарного русла - гемодинамічно
значущі враження проксимальної
частини стовбура ЛКА і основних
коронарних артерій зі звуженням на
75%+ і збереженою прохідністю
дистального русла
• збережена скорочувальна функція
міокарда з фактором викиду (ФВ) лівого
шлуночка 40% і вище

6. Патогенез тромбування КА

7. Протипокази до операції

• дифузне враження всіх коронарних
судин
• різке зниження ФВ лівого шлуночка до
30% і менше в результаті рубцевого
ураження
• клінічні ознаки застійної серцевої
недостатності

8.

9. Кондуіти для шунтування

A. thoracica interna (ВГА)
V. saphena magna (ВПВ)
A. radialis
A. gastroepiploica

10. Внутрішня грудна артерія

ВГА – «золотий стандарт»,
адже:
• вона не має vasa vasorum
• щільна, без фенестрацій,
інтима запобігає міграції
клітин, що ініціюють
гіперплазію
• ендотелій ВГА продукує
велику кількість PgI і NO
• ВГА може адаптуватись до
змін кровотоку і
збільшуватись у діаметрі у
віддаленому п/о періоді

11. Велика підшкірна вена

ВПВ разом із ВГА залишається основним кондуітом
Вона не придатна в якості шунта при варикозі і склерозі
Венозний шунт поступається артеріальному, оскільки в
процесі артеріалізації схильний до склерозу і раннього
розвитку атеросклерозу.

12. Променева артерія

ПА схильна до спазму, адже має виражену
медію з великою кількістю гладком’язових
елементів

13. Arteria gastroepiploica

Шлунково-сальникова артерія використовується як вторинний
кондуїт при виконанні повної артеріальної реваскуляризації
Рідко використовується через великі витрати часу для забору і
розкриття додаткової (черевної) порожнини з потенційними
ускладненнями.
Фізіологічні дослідження шлунково-сальникової артерії вказують
біологічні особливості останньої, еквівалентні ВГА.

14. Порівняльна характеристика кондуітів

1 рік
10 років
Велика підшкірна вена
80-90%
50%
Внутрішня грудна
артерія
98%
(93%-98% в залежності
від методики операції)
>90%
Інші артеріальні шунти
90%
60%

15. Доступ

• Стандартний доступ - серединна стернотомія
• Малоінвазивні доступи (Port Access, MIDCAB,
доступи для роботизованих операцій)
• Рідше: часткова стернотомія, лівобічна
торакотомія

16. Як не заплутатись в термінах?

CABG = Coronary Artery Bypass Grafting
OPCAB = Off-Pump Coronary Artery Bypass
MIDCAB = Mini Invasive Direct Coronary Artery Bypass
PACAB = Port Access Coronary Artery Bypass
TECAB = Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass
НА ПРАЦЮЮЧОМУ СЕРЦІ: OPCAB, MIDCAB, TECAB
МАЛОІНВАЗИВНІ ОПЕРАЦІЇ: MIDCAB, TECAB, PACAB

17.

Забір кодуіта
Серединна стернотомія
Кардіоплегія
Підключення АШК
– Катетеризація:
• Висхідної аорти
• Стегнової артерії
• Правого передсердя
– Гепаринізація для попередження тромбоутворення

18.

• Найчастіше шунтуються:
– Права коронарна артерія
– Передня міжшлуночкова
артерія
– Огинальна артерія

19.

• Шунтування:
– Артеріотомія «цільової» судини:
– Накладання анастомозу:

20.

• Переваги:
–
–
–
–
Купірування стенокардії у 90% пацієнтів
Відсутність повторних нападів у 80% пацієнтів протягом 5 років
95% виживаємість через 1 рік
Низький ризик рестенозування
• Недоліки:
–
–
–
–
Перші 2-3 дні у реанімації, ще тиждень в стаціонарі
Повний п/о період до 3-6 місяців
Ризик п/о ускладнень до 7-10%
Тривале використання ШК:
• Пригнічення імунної системи
• П/о кровотечі внаслідок інактивації загортальної системи крові
• Гіпотензія

21. Механізм розвитку ускладнень

• Маніпуляції над аортою (катетеризація,
перетискасння, анастомозування) Ризик емболії
(розрив атеросклеротичної бляшки)
• АШК мікроемболія (тромбоемболія, повітряна)
• АШК Активація системи комплементу Синдром
системної запальної реакції організму (SIRS)
• АКШ Втрата тромбоцитів, факторів згортання
крові ↑ інфузій препаратів крові (відповідні
риски)
• Мікроемболії Несприястливі неврологічні
ускладення (когнітивні дисфункції, інсульт)
• Великий розріз тривале загоювання, приєднання
інфекції

22.

• Шунтування через серединну стернотомію на працюючому
серці, з використанням механічних стабілізаторів

23.

• При малоінвазивних втручаннях не
використовується АШК (використання
«стабілізаторів» серця)
• Малі розрізи
• З’явились на заміну стандартному CABG
• Починаючи з 90х років, MIDCAB стрімко
набирає популярність
• В якості кондуіта виступає ЛВГА (LIMA) для
шунтування ПМША (LDA)

24.

MIDCAB
CABG
Стернотомія
-
+
АШК
-
+
Тривалість оп.
2-3 год
3-6 год
П/о період
1-2 тижні
3-6 місяці
Ефективність
90%
90%
Розріз
10 см
30 см
• Крім того, MIDCAB:
– Зменшує потребу в інфузійній терапії
– Потребує менше часу під наркозом, пацієнти знаходяться в
реанімації лише протягом кількох годин
– Менш болісно
– На 40% дешевше

25.

Торакотомія (~10 см)
Малі розрізи для відеоасистованого виділення ЛВГА

26.

• Ощадлива резекція 4го ребра
• Кліпування і дисекція ЛВГА
• Доступ забезпечується
MIDCAB ретрактором та
стабілізатором КА

27.

• Виділена ПМША
• Накладання анастомозу
завдяки використанню
механічного
стабілізатора
Завершене
шунтування

28. Механічні стабілізатори міокарду

29.

30.

31.

• Результати MIDCAB (стаціонар та через 1 рік):
– Дослідження проводилось Washington Hospital Center однією
хірургічною бригадою на основі 174 проведених втручань
In-hospital MACE
1%
Procedure time
132±20 minutes
Time to extubation
6±3 hours
Hospital stay
2.1±1.9 days
Mortality (one year) 1%
MACE (one year)
6%
• Клінічні показники покращувались із кожною наступною
операцією

32.

• Розробка нових інструментів
• Вимагає високого професійного рівня хірургів,
адже проводиться:
– Через короткий розріз
– На працюючому серці
– Операційне поле постійно наповнюється кров’ю
• Може бути виконана лише у пацієнтів зі
звуженням 1-2 КА на передній стінці серця
– Операції на інших артеріях також відзначаються
успіхом, проте потребують ще більшої майстерності
хірургів

33.

• Використовується АШК
• Введення балонного катетера для оклюзії
аорти зсередини + кардіоплегія холодним
розчином калію
• 5-8 см ліва передня торакотомія
– Без стернотомії

34.

• Виділення ЛВГА за
допомогою
спеціального
ретрактора
• Аорта виведена в
операційне поле

35.

• Аорта перетиснута, накладання анастомозу

36.

• Переваги:
– Безкровне операційне поле
– Не працююче серце
• Дозволяє накласти кращий анастомоз ніж при
MIDCAB
– Менший розріз ніж при CABG
– Не потрібна стернотомія
• Недоліки
– Використання АШК
– Технічно складна операція

37.

38.

• Arterial Revascularization Therapy Study (ARTS) 2001
– Пацієнти, що потребують повторної реваскуляризації:
• 16.8% серед «стентованих»
• 3.5% серед «шунтованих»
– Відсутність ускладнень через 1 рік:
• 73.8% серед «стентованих»
• 87.8% серед «шунтованих»
– В середньому, у США стентування дешевше на $4,200
80
60
40
20
0
Стентовані
Шунтовані
Потреба в повторній
реваскуляризації
Відсутність ускладень (1 рік)

39.

• Stent or Surgery Study (SOS) 2001
PCI and Stenting CABG
n=480
n=487
Смертність
через 1 рік
2.5%
0.8%
Потреба в
повторному PCI
13%
4.8%
Потреба в
повторному
CABG
9%
1%
Частота
ускладнень
22.1%
12.2%

40.

• Менший ризик рестенозування після CABG, ніж після
стентування
• Через часту необхідність у повторному стентуванні,
середня вартість обох операцій урівняється після 2 років
• Малоінвазивні операції(MIDCAB та port-access) потребують
коротшого перебуванні в стаціонарі та знижують ризик
ускладнень
-Це знижує вартість операції та нівелює основну перевагу
стентування
• Діабетики значно краще відповідають на CABG ніж на
ангіопластику чи стентування

41.

• На даний момент, стентування є операцією вибору
при стенозуванні однієї коронарної артерії
– В майбутньому можливе використання стентів, які будуть виділяти
лікарські речовини, що пригнічують проліферацію клітин
– Малоінвазивне шунтування рекомендовано для пацієнтів із ЦД
• Шунтування рекомендовано для лікування
більш ніж 1 стенозованої коронарної артерії
– Малоінвазивні операції впевнено витісняють стандартну
процедуру CABG

42. Список використаних джерел

• Minimaly Invasive CABG: Technical Concepts and
results – Chandh Deep Raja S.
• Chikwe J, Beddow E, Glenville B. Cardiothoracic
Surgery. Oxford: Oxford University Press; 2006
• D.J.Goldstein, M.H.Oz. Minimaly Invasive Cardiac
Surgery, 2nd edition, Texas, Human Press; 2004
• Shah Dhiren, Coronary artery bypass grafting: Past,
Present and Future, Gujaart Medical Journal, July2010, Vol65, No2
• Ю.П.Островский, Хирургия Сердца, Минск,
Медицинская литература, 2007