Топографическая анатомия передне-боковой брюшной стенки

1.

Топографическая анатомия передне-боковой брюшной
стенки. Операции на передне-боковой брюшной стенке
(паховые, пупочные и белой линии живота грыжи).
Топографическая анатомия поясничной области и
забрюшинного пространства. Операции на органах
забрюшинного пространства.
Кафедра общей хирургии,
оперативной хирургии и
топографической анатомии, доцент
В.А.Попов

2.

Топографическая анатомия передне – боковой
брюшной стенки:
Границы проходят по линии, которая очерчивает:
• Сверху – мечевидный отросток и реберные дуги
• Снизу – по гребням подвздошных костей, пупартовых
связках и через верхний край симфиза
• Боковые – отвечают перпендикуляру, опущенному от конца
XI ребра на гребень подвздошной кости или жеотвечает
средней подмышечной линии (линия Лесгафта),
отделяющей область живота от поясничной области.

3.

4.

Слои:
Кожа стенки живота тонкая, подвижная, легко смещается и собирается в складку, хорошо
кровоснабжается, что позволяет применять ее для пластических целей. В нижнем отделе кожа
покрыта волосами.
Подкожная клетчатка обычно хорошо выражена, особенно у женщин. Поверхностная фасция
является продолжением фасции смежных областей. В нижнем отделе передней брюшной стенки от
нее отщепляется листок (fascia Thompsoni). Этот листок фасции уплотнен и может быть принят за
апоневроз наружной косой мышцы живота, тем более что он внизу фиксируется к паховой связке.
В клетчатке брюшной стенки артерии образуют густую сеть из следующих сосудов: поверхностной
ветви надчревной артерии (ramus superficialis a. epigastricae superior), отходящей от внутренней
грудной артерии, поверхностной надчревной (a. epigastrica superficialis) и поверхностной,
окружающей подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis), артерий, отходящих от бедренной
артерии, ветвей трех последних межреберных и поясничных артерий.
Вены подкожного слоя хорошо выражены, особенно в окружности пупка. Они связаны
анастомозами с глубокими венами брюшной стенки, с боковыми венами грудной стенки. Эти вены
выступают как вспомогательные пути оттока крови при затруднении движения ее по воротной и
нижней полой венам.
Лимфатические пути верхних отделов стенки живота следуют в подмышечные узлы, а нижних —
в паховые. Часть лимфы оттекает в задние межреберные и поясничные узлы.
Иннервируется кожа брюшной стенки поверхностными боковыми и передними ветвями от 6
нижних межреберных нервов, поясничных, подвздошно-подчревных (n. iliohypogastricus) и
подвздошно-паховых (n. ilioinguinalis) нервов. Предпоследний нерв разветвляется в паховой и
лобковой областях, последний — в области мошонки или больших срамных губ.
Собственная фасция брюшной стенки представлена фиброзной пластинкой, покрывающей
наружную косую мышцу.

5.

Наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis) начинается от
наружной поверхности 7—8 нижних ребер и поясничной фасции, следует вперед и вниз и
прикрепляется к наружной губе крыла подвздошной кости. Остальная часть мышечных
волокон переходит в апоневроз, который формирует паховую связку и белую линию
живота. Волокна апоневроза у внутреннего конца паховой связки расходятся, образуя
щель — наружное отверстие пахового канала
Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdominis) начинается от места
слияния листков f. thoracolumbalis, от крыла подвздошной кости и от наружных двух
третей паховой связки. Мышечные волокна расходятся веером, большая их часть следует
кпереди и вверх. Они верхними пучками прикрепляются к нижним краям последних трех
ребер, а остальными пучками, подходя к прямой мышце живота, переходят в апоневроз.
Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) начинается от внутренней
поверхности шести нижних ребер, глубокой пластинки f. thoracolumbalis, крыла
подвздошной кости и наружной половины паховой связки. Большая часть мышечных
волокон имеет поперечное направление. Место перехода мышцы в апоневроз следует по
изогнутой линии — linea semilunaris Spigelii, обращенной выпуклостью кнаружи, и
является слабым местом, где возникают грыжи. Между упомянутыми широкими
мышцами живота расположены прослойки рыхлой клетчатки.
В клетчатке между внутренней косой и поперечной мышцей проходят сегментарно
расположенные сосуды и нервы: Артерии представлены тремя последними
межреберными и четырьмя поясничными. Ход их повторяют одноименные вены. Здесь
же проходят шесть нижних межреберных нервов и ветви поясничного сплетения:
подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, иннервирующие мышцы
переднебоковой стенки живота.

6.

Прямые мышцы живота (mm. recti abdominis) начинаются от наружной
поверхности хрящей V, VI и VII ребер и мечевидного отростка. Они прикрепляются к
лонной кости между лонной сращением и лонным бугорком. Прямые мышцы
живота имеют заметные только с передней стороны сухожильные перемычки
(intersectionis tendineae). Внизу прямые мышцы в 20% случаев дополняются
пирамидальными мышцами (mm. pyramidalis) протяженностью 5—7 см. Они идут от
белой линии живота к лонной кости.
Прямые мышцы живота окружены влагалищами, созданными из сухожильных
растяжений широких мышц живота. До уровня полукружной линии Дугласа (linea
arcuata), следующей поперек живота на 3—6 см ниже пупка, передняя стенка
влагалища составлена из апоневрозов наружной косой мышцы живота и одного
листка внутренней косой мышцы, а задняя — из другого листка внутренней косой и
сухожильного растяжения поперечной мышцы живота. Ниже линии Дугласа
апоневрозы всех трех мышц сливаются и общим листком образуют уже только
переднюю стенку влагалища. Задняя стенка влагалища представлена здесь лишь
поперечной фасцией. Задняя поверхность мышцы на всем протяжении отделена
рыхлой клетчаткой от стенки влагалища. В этой клетчатке располагается верхняя
надчревная артерия (a. epigastrica superior), отходящая от внутренней грудной
артерии и анастомозирующая с нижней надчревной артерией (a. epigastrica inferior)
— ветвью наружной подвздошной артерии. Во влагалище мышцы входят еще
конечные ветви межреберных и поясничных артерий, нервы.

7.

Передняя брюшная стенка. Поверхностные слои: справа —
положение основных артерий в подкожной клетчатке, слева —
наружная косая мышца живота. 1 — грудина; 2 — m. pectoralis
major; 3 — m. serratus anterior; 4 — m. obliquus abdominis externus;
5 — линия иссечения клетчатки; 6 — передняя стенка влагалища
прямой мышцы живота; 7 — spina iliaca anterior superior; 8 —
паховая связка; 9 — наружное отверстие пахового канала; 10 —
семенной канатик; 11 — a. pudenda externa; 12 — a. epigastrica
superficialis inferior; 13 — a. circumflexa ilium superficialis.
Передняя брюшная стенка и образование влагалища
прямой мышцы живота. А — выше полукружной линии; Б —
на уровне пупка; В — ниже полукружной линии. 1 —
семенной канатик; 2 — паховая связка; 3 — прямая мышца
живота с влагалищем: 4 — внутренняя косая мышца; 5 —
пупок; 6 — белая линия; 7 — поперечная мышца живота; 8
— брюшина; 9 — поперечная фасция; 10 — поверхностная
фасция; 11 — наружная косая мышца.

8.

Грыжи:
- выхождение внутренних органов брюшной полости через естественные или приобретенные
отверстия брюшной стенки, диафрагмы, тазового дна, под наружные покровы тела или в
соседние полости при сохранении целости париетальной брюшины.
Строение:
• Грыжевые ворота
• Грыжевое содержимое
• Грыжевой мешок, образованный париетальной брюшиной (имеет шейку, тело, дно).
Классификация:
1. По происхождению:
• Врожденные (обусловленные аномалиями развития)
• Приобретенные (факторы: тяжелый физический труд, опухоли органов брюшной полости,
надсадный кашель при хронической легочной патологии, метеоризм, асцит, нарушения
мочеиспускания, запоры, беременность и др. Но все зависит от формы пахового промежутка.
• Особая группа (скользящая (содержит в себе органы, не прикрытые брюшиной – слепая кишка
(цекум), мочевой пузырь), грыжа Литтре (содержит в грыжевом мешке дивертикул тощей кишки).
2. По месту:
• Наружные (паховые, бедренные, пупочные, белой линии, спигелиевой линии)
• Внутренние (диафрагма, карманы брюшины)
3. По течению:
• Неосложненные
• Осложненные (ущемления бывают: обтурационное (каловое) возникает при перегибе кишки и
прекращении пассажа каловых масс по кишечнику; странгуляционное (эластичное) – при
передавливании сосудов брыжейки с дальнейшим некрозом кишки; краевое (грыжа Рихтера) –
при ущемлении не всей петли, а лишь небольшого участка стенки кишечника с некрозом и
перфорацией в этом месте).

9.

Паховые грыжи:
Для начала разберем определения:
Паховая областьучасток передней брюшной стенки, ограниченный сверху горизонтальной линией, соединяющей в
ерхнююпереднюю ость подвздошной кости с наружным краем прямой мышцы живота, снизу —
паховой связкой иизнутри — наружным краем прямой мышцы живота.
Паховый треугольник имеет постоянные границы. Верхней является горизонтальная линия,
проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки до пересечения с
латеральным краем прямой мышцы живота. Нижнелатеральной границей пахового треугольника
является паховая связка. Медиальная граница пахового треугольника — латеральный край прямой
мышцы живота. В зоне пахового треугольника располагаются паховый промежуток и паховый
канал.
Паховый промежуток — это пространство между париетальной брюшиной и поперечной
фасцией, заполненное клетчаткой. Его называют также позадипаховым пространством, spatium
retroinguinale. Он ограничен паховой связкой внизу, нижними свободными краями внутренней
косой и поперечной мышц вверху и наружным краем прямой мышцы живота медиально. Этот
участок пахового треугольника лишен полноценного мышечного прикрытия и потому является
«слабым местом» передней брюшной стенки. Расстояние между верхней и нижней стенками
пахового промежутка называется его высотой. Чем она больше, тем больше площадь «слабого
участка» и больше вероятность возникновения паховой грыжи, потому что паховый промежуток
соответствует задней стенке пахового канала, в которой расположено глубокое паховое кольцо.
Если нижний край внутренней косой мышцы живота расположен низко по отношению к паховой
связке, то он хорошо прикрывает глубокое паховое кольцо. Такую форму промежутка называют
щелеобразно-овальной. Если нижний край внутренней косой мышцы проходит высоко и
горизонтально, промежуток имеет треугольную форму, а мышечная защита задней стенки
пахового канала меньше.

10.

11.

Основные формы пахового
промежутка
Треугольная
Овальная
Щелевидная

12.

Эмбриологические сведения. С III месяца внутриутробного развития зародыша мужского пола
начинается процесс опускания яичек. В области внутреннего пахового кольца образуется
выпячивание пристеночной брюшины, формируется влагалищный отросток. В последующие месяцы
внутриутробного развития происходит дальнейшее выпячивание дивертикула брюшины в паховый
канал. К концу VII месяца яички начинают опускаться в мошонку. К моменту рождения ребенка яички
находятся в мошонке, влагалищный отросток брюшины зарастает. При незаращении его образуется
врожденная паховая грыжа. В случае неполного за-ращения влагалищного отростка брюшины на
отдельных участках его возникает водянка семеенного канатика (фуниколоцеле).
Анатомия паховой области. При осмотре передней брюшной стенки изнутри со сгороны брюшной
полости можно увидеть пять складок брюшины и углубления ямки), являющиеся местами
выхождения грыж. Наружная паховая ямка является внутренним отверстием пахового канала, она
проецируется примерно над серединой паховой (пупартовой) связки на 1 - 1,5 см выше нее. В норме
паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным
канатиком, у женщин - круглой связкой матки, а также подвздошно-паховый нерв и половая ветвь
бедренно-полового нерва. Паховый канал проходит наискось под углом к паховой связке и
заканчивается наружным отверстием. Стенки пахового канала образованы: передняя - апоневрозом
наружной косой мышцы живота, нижняя - паховой связкой, задняя - поперечной фасцией живота,
верхняя - свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота.
Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза наружной
косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая - к лонному сращению.
Величина наружного отверстия пахового канала различна. Поперечный диаметр его составляет 1,2-3
см.
Внутренняя косая и поперечная мышцы живота, располагаясь в желобке паховой связки, подходят к
семенному канатику и перебрасываются через него, образуя разной формы и величины паховый
промежуток. Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольную
форму.

13.

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью
незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. Врожденные
паховые грыжи всегда бывают косыми, т.е. при формировании грыжи грыжевыми воротами
является глубокое паховое кольцо – входное отверстие; Поверхностное паховое кольцо –
выходное отверстие. Таким образом, грыжевой мешок проходит через весь паховый канал.
Семенной канатик прилегает к стенке грыжевого мешка снаружи.
Приобретенные паховые грыжи. Различают косую паховую грыжу и прямую.
• Косая паховая грыжа грыжевой мешок которой входит через глубокое паховое кольцо,
проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Семенной канатик
располагается кпереди и кнутри от грыжевого мешка. У мужчин косая пазовая грыжа спускается
в мошонку, а у женщин – в клетчатку больших половых губ. Имеет косое направление только в
начальных стадиях заболевания. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового
канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды кнутри. Чем
медиальнее расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового
канала. При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает
прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с
внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом). При больших грыжах мошонка
значительно увеличивается в размерах, половой член скрывается под кожей, содержимое грыжи
самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в
кишечнике.
• Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая
поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие
пахового канала, она располагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого
образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку.
Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней.

14.

Особые паховые грыжи – скользящие.
Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого
мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например мочевой пузырь, слепая
кишка и восходящая ободочная кишка. Редко грыжевой мешок отсутствует, а все
выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не
покрыт брюшиной.
Скользящие грыжи составляют 1-1,5 % всех паховых грыж. Они возникают вследствие
механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов
кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова.
Необходимо знать анатомические особенности скользящей грыжи, чтобы во время
операции не вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря.

15.

16.

Слои семенного канатика и типы
грыж
Слева: нормальное расположение. В
середине: расположение приобретенной
паховой грыжи. А – непрямая; В – прямая

17.

Грыжа живота
(hernia abdominalis) - выхождение
внутренних органов брюшной
полости через естественные или
приобретенные отверстия
брюшной стенки, тазового дна,
диафрагмы под наружные покровы
тела или в соседние полости при
сохранении целостности
париетальной брюшины.

18.

Эвентрация - остро
развивающийся дефект в
брюшине и мышечноапоневротическом слое
передней брюшной стенки, в
результате образования
которого создаются условия
для разгерметизации брюшной
полости и выхода органов за ее
пределы.

19.

Составные части грыжи
Грыжевые
ворота
Грыжевое
содержимое
Грыжевой
мешок

20.

Составные части грыжи
Грыжевые ворота – это
отверстия в мышечноапоневротическом слое, через
которые под влиянием
различных причин происходит
выпячивание париетальной
брюшины и внутренних органов
брюшной полости.

21.

Составные части грыжи
Грыжевой мешок – часть
париетальной брюшины, вышедшая
через грыжевые ворота.
В нем различают:
Устье – начальная часть мешка
Шейку - проксимальный отдел
грыжевого мешка, находящийся в
грыжевых воротах
Тело – наиболее широкая часть,
находящаяся под кожей
Дно – дистальная часть мешка

22.

Составные части грыжи
Грыжевое содержимое –
подвижные органы брюшной
полости: сальник, петли тонкой
кишки, сигмовидная, поперечная
ободочная и слепая кишка,
червеобразный отросток,
придатки матки и матка.

23.

Классификация грыж
1. По происхождению:
1.1. Врожденные
1.2. Приобретенные:
предуготованные
(грыжи слабости)
травматические
послеоперационные

24.

Классификация грыж
2. По месту образования:
2.1. Наружные:
паховые
бедренные
пупочные
белой линии
спигелиевой
линии
запирательные
поясничные
петитова
треугольника
2.2. Внутренние:
диафрагмальные
карманов
брюшины

25.

Классификация грыж
3. По течению:
3.1. Неосложненные
3.2. Осложненные:
невправимостью
копростазом с исходом в острую
кишечную непроходимость
воспалением с исходом в флегмону,
кишечные свищи, перитонит
ущемлением с исходом в флегмону,
острую кишечную непроходимость,
перитонит, кишечные свищи

26.

Частота возникновения грыж
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
паховые
пупочные
послеоперационные
бедренные
диафрагмальные
эпигастральные
редкие

27.

Этиология грыж
Факторы, приводящие к
образованию грыж:
1. Предрасполагающие:
местные
общие
2. Производящие:
длительного действия
короткого действия

28.

Этиология грыж
Местные предрасполагающие факторы
- это анатомо-топографические
особенности строения передней брюшной
стенки с наличием так называемых
«слабых мест».
Общие предрасполагающие факторы это особенности конституции человека,
сложившиеся в результате
наследственных и приобретенных
свойств, возрастные и половые отличия в
строении тела, ослабления брюшной
стенки при ожирении и истощении,
беременности и травме, а так же после
тяжелого физического труда.

29.

Этиология грыж
Производящие факторы - факторы,
способствующие повышению
внутрибрюшного давления или его
резким колебаниям:
запоры, метеоризм
хронический кашель
затрудненное мочеиспускание
беременность
длительные тяжелые роды
тяжелый физический труд
асцит

30.

Этиология грыж
Причиной врожденных грыж является
недоразвитие брюшной стенки во
внутриутробном периоде.
Вначале формируются грыжевые
ворота и грыжевой мешок, в который
под действием внутрибрюшного
давления проникают внутренние
органы.

31.

Диагностика грыж
1. Осмотр позволяет определить наличие
грыжевого выпячивания, его форму,
размеры, локализацию.
2. Пальпация позволяет определить
консистенцию выпячивания, размеры
грыжевого дефекта, вправимость и
болезненность грыжи.
3. Перкуссия позволяет определить
содержимое грыжевого мешка по
перкуторному звуку.
4. Аускультация позволяет определить
содержимое по наличию кишечных шумов.

32.

Классификация паховых грыж
1. По происхождению:
врожденные
приобретенные:
первичные
рецидивные (в анамнезе одно
грыжесечение)
рецидивирующие (в анамнезе
два и более грыжесечений)

33.

Классификация паховых грыж
2. По степени развития:
начальная
неполная (канальная)
полная (канатиковая)
пахово-мошоночная
3. По клинико-анатомическому
признаку:
прямая
косая

34.

Лечение грыж
1. Консервативное:
применение повязок с пелотом при
пупочных грыжах у детей
ношение бандажа при наличии
противопоказаний к оперативному
лечению
2. Хирургическое лечение

35.

Хирургическое лечение грыж
Выполнение хирургического доступа
Выделение грыжевого мешка до шейки
Вскрытие грыжевого мешка
Ревизия и выделение грыжевого
содержимого
5. Вправление грыжевого содержимого в
брюшную полость
6. Иссечение грыжевого мешка
(грыжесечение)
7. Проведение пластики грыжевых ворот
1.
2.
3.
4.

36.

Пластика грыжевых ворот
1. Аутопластика
Тканями, взятыми вблизи грыжевых ворот
Свободными лоскутами фасций и кожи
Тканями, взятыми за пределами брюшной
стенки
2. Аллопластика
Эксплантатная - полимерными
материалами
Гомогенная - консервированными тканями
человека (брюшиной, фасцией, твердой
мозговой оболочкой)
Гетерогенная - консервированными
тканями животных (брюшиной, фасцией)

37.

Классификация паховых грыж
2. По степени развития:
начальная
неполная (канальная)
полная (канатиковая)
пахово-мошоночная
3. По клинико-анатомическому
признаку:
прямая
косая

38.

Дифференциальная диагностика паховых грыж
Симптомы
прямая грыжа
косая грыжа
пожилой
молодой
чаще
двухсторонняя
чаще
односторонняя
округлая
овальная
прямое
косое
Опускание в мошонку
не бывает
бывает
Ущемление
не бывает
бывает
всегда
приобретенная
может быть
врожденной
бывает
не бывает
латерально от
грыжевого мешка
медиально от
грыжевого мешка
медиальнее
сосудов
латеральнее
сосудов
Возраст
Локализация
Форма
Направление кашлевого толчка в
наружном отверстии пахового
канала
Происхождение
Скользящая грыжа
Расположение семенного канатика
Отношение шейки мешка к
эпигастральным сосудам

39.

Анатомия паховой области
(Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки)
19
17
1 — m. rectus abdominis; 2 — lig. interfoveolare; 3 — anulus inguinalis profundus; 4 — lig. inguinale;
5 — a. et v. epigastrica inferior; 6 — лимфатические узлы; 7 — lig. lacunare; 8 — a. et v. iliaca externa;
9 — foramen obturatorium; 10 — n. obturatorius; 11— a. et v. obturatoria; 12 — ureter dexter; 13 — ductus deferens;
14 — vesica urinaria; 15 — peritoneum; 16 — fossa supravesicalis; 17 — fossa inguinalis medialis; 18 — lig. inguinale;
19 — fossa inguinalis lateralis; 20 — plica umbilicalis media; 21 — plica umbilicalis medialis; 22 — plica umbilicalis
lateralis.

40.

Анатомия паховой области
В норме паховый канал – это щелевидное
пространство, заполненное семенным
канатиком у мужчин или круглой связкой
матки у женщин
Внутренним отверстием пахового канала
является наружная паховая ямка
Наружное отверстие пахового канала
образовано ножками апоневроза наружной
косой мышцы живота

41.

Анатомия паховой области
Границы пахового канала:
передняя - апоневроз наружной косой
мышцы живота
задняя – поперечная фасция живота
нижняя – паховая связка
верхняя – свободный край внутренней
косой и поперечной мышц живота

42.

Анатомия паховой области
1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — fascia transversalis; 3 — a. et v. epigastrica inferior;
4 — предбрюшинная клетчатка;5 — m. cre-master ; 6 — funiculus spermaticus; 7 — a. et v. pudenda externa;
8 — v. saphena magna; 9 — anulus inguinalis supernciafis; 10 — m. obliquus internus abdominis (частично
отсечена и отвернута кнаружи); 11 — m. transversus abdominis.

43.

При косых паховых
грыжах выпячивание
передней брюшной
стенки происходит в
области fossa inguinalis
lateralis. При своем
продвижении грыжи
проходят косо вниз и
медиально вдоль
пахового канала, а
затем через наружное
паховое отверстие — в
подкожную жировую
клетчатку или мошонку.

44.

Степень развития
косых паховых грыж
Начальная
Канальная

45.

Степень развития
косых паховых грыж
Канатиковая
Пахово-мошоночная

46.

При прямых
паховых грыжах
выпячивание
передней брюшной
стенки происходит в
области fossa
inguinalis medialis.
Прямые грыжи
направляются в
подкожную клетчатку
через наружное
отверстие пахового
канала.

47.

При врожденных паховых грыжах грыжевой
мешок образован processus vaginalis peritonaei,
который выпячивается в процессе опускания
яичка и образует его серозный покров.
Врожденная
Приобретенная

48.

При скользящих грыжах частью грыжевого мешка
является стенка мезоперитонеально
расположенного органа (слепая кишка, восходящая
ободочная кишка или мочевой пузырь).
Слепая кишка
Мочевой пузырь

49.

Хирургическое лечение
паховых грыж
Цель операции – пластика пахового канала
Этапы операции:
1. формирование доступа к паховому
каналу
2. выделение и удаление грыжевого мешка
3. ушивание глубокого пахового кольца до
нормальных размеров (0,6-0,8 см)
4. пластика пахового канала

50.

Принцип выбора оперативного
пособия при паховых грыжах
Прямая грыжа – укрепление задней
стенки пахового канала (способы
Бассини, Постемпски)
Косая грыжа:
при выраженном апоневрозе –
укрепление передней стенки канала
(способы Мартынова, Жирара,
Спасокукоцкого, Кимбаровского)
при слабовыраженном, растянутом
апоневрозе – укрепление задней
стенки пахового канала

51.

Линия разреза кожи при
операции паховой грыжи

52.

Рассечение апоневроза
m. obliqui externi abdominis

53.

Выделение грыжевого мешка

54.

Отделение грыжевого мешка от
элементов семенного канатика

55.

Вскрытие грыжевого мешка

56.

Вправление грыжевого
содержимого в брюшную полость

57.

Прошивание шейки
грыжевого мешка

58.

Отсечение периферической
части грыжевого мешка

59.

Способ Мартынова
Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui
externi abdominis k lig. inguinale.

60.

Способ Жирара
Подшивание m. obliquus internus abdominis
и m. transversus abdominis к lig. inguinale.

61.

Способ Жирара
Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui
externi abdominis к lig. inguinale.

62.

Способ Жирара
Подшивание наружного лоскута апоневроза m. obliqui
externi abdominis к внутреннему.

63.

Способ Спасокукоцкого
Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui externi
abdominis, m. obliquus internus abdominis и m. transversus
abdominis к lig. Inguinale.

64.

Способ Кимбаровского

65.

Способ Бассини
Подшивание mm. obliquus internus abdominis,
transversus abdominis et rectus abdominis к lig. inguinale
позади funiculus spermaticus.

66.

Способ Бассини
Сшивание внутреннего и наружного лоскутов апоневроза m.
obliqui externi abdominis поверх funiculus spermaticus.

67.

По Постемпскому
• Семенной канатик переведен в подкожную жировую клетчатку,
он выходит из пахового канала в верхне наружном углу раны,
наружное отверстие пахового канала ушивается наглухо
двойной дубликатурой апоневроза.

68.

Все современные способы пластики
пахового канала при паховых грыжах
направлены на укрепление задней
стенки пахового канала собственными
тканями или различными
аллопластическими материалами.

69.

Способ Sholdice
поперечная фасция рассекается от
внутреннего кольца до лонного бугорка
параллельно паховой связке на 1-2 см
медиальнее ее

70.

Непрерывным швом соединяются обе
части поперечной фасции до
внутреннего пахового кольца

71.

Медиальный край поперечной фасции
подшит к паховой связке до лонного
бугорка

72.

Способ Lichtenstein
В основе методики –
пластика задней
стенки пахового
канала без натяжения
тканей. Операция
заключается в
укреплении задней
стенки пахового
канала путем
имплантации
нерассасывающейся
полипропиленовой
сетки

73.

Методика Лихтенштейна применима при
любых видах паховых и бедренных
грыж. Внедрение этого способа
герниопластики позволило существенно
уменьшить послеоперационный
болевой синдром, а также сократить
сроки и полноценность реабилитации
пациентов в послеоперационном
периоде.

74.

Лапароскопическая
герниопластика – метод
оперативного лечения
паховых и бедренных грыж,
позволяющий совместить
малотравматическую
лапароскопическую
технологию с пластикой
задней стенки пахового
канала без натяжения тканей.
Операция заключается в
укреплении задней стенки
пахового канала (поперечной
фасции) без натяжения путем
лапароскопической
имплантации
нерассасывающегося
синтетического протеза.

75.

Преимущества метода
• отсутствие большого кожного разреза и
выраженного болевого синдрома
• ранняя реабилитация больных
• хороший косметический эффект
• малая вероятность повреждения
семявыносящего протока и развития
ишемического орхоэпидидимита
• возможность своевременной диагностики и
лечения сопутствующих заболеваний
• существенное снижение риска развития
рецидива грыжи и послеоперационных
осложнений

76.

Наложение кисетного шва при
скользящей грыже

77.

Классификация бедренных грыж
1. По клинико-анатомическому признаку:
сосудисто-лакунарная грыжа
мышечно-лакунарная грыжа
2. По степени зрелости:
начальная
неполная (интерстициальная)
полная

78.

Дифференциальная диагностика
паховой и бедренной грыжи
Симптомы
паховая грыжа
бедренная грыжа
Происхождение
Врожденная или
приобретенная
Только приобретенная
Пол
Чаще мужчины
Чаще женщины
Жалобы
Боли в паху, отдающие в
яичко и живот
Чаще неопределенные
Локализация
Выше пупартовой связки
Ниже пупартовой связки
Форма
выпячивания
Косая: удлиненная,
может спускаться в
мошонку.
Прямая: округлая.
Округлая, чаще с
широким основанием,
при большой грыже косоовальная
Грыжевые
ворота
Косая: открытый косой
паховый канал.
Прямая: короткий канал в
области наружного
кольца, прямой выход.
Бедренный канал под
лонным бугорком.
Бедренная артерия
латеральнее грыжи.

79.

Анатомия бедренного
треугольника
Подвздошно-поясничная мышца,
бедренные сосуды и бедренный нерв
выходят через пространство,
расположенное под паховой связкой,
которое разделено на две лакуны:
мышечную (lacuna musculorum), и
сосудистую (lacuna vasorum). Эти
лакуны разделены связкой (arcus
iliopectineus), натянутой между eminentia
iliopectinea и lig. inguinale.

80.

Анатомия бедренного
треугольника

81.

Анатомия бедренного
треугольника
Мышечная лакуна снаружи и сзади
ограничена подвздошной костью, спереди
— паховой связкой, изнутри — arcus
iliopectineus. Через нее на бедро выходит
подвздошно-поясничная мышца и
бедренный нерв.
Сосудистая лакуна изнутри ограничена
лакунарной связкой (lig. lacunare), спереди
— паховой связкой (lig. inguinale), сзади —
надкостницей лонной кости, снаружи —
arcus iliopectineus. Через сосудистую
лакуну выходят на бедро бедренные
артерия и вена.

82.

Хирургическая анатомия бедренных грыж
Бедренные сосуды выполняют сосудистую лакуну не
полностью; медиально от них имеется пространство
шириной до 2 см, заполненное жировой клетчаткой и
лимфатическими узлами.
Здесь при наличии бедренной грыжи образуется
трехгранный бедренный канал длиной до 1-3 см.
Наружным отверстием бедренного канала является
овальная ямка (hiatus saphenus), имеющаяся в
поверхностном листке широкой фасции бедра.
Внутреннее отверстие располагается глубже и
ограничено: сверху — паховой связкой, снаружи —
бедренной веной и ее влагалищем, изнутри — лакунарной
связкой и снизу — подвздошно-лонной связкой, плотно
сращенной с надкостницей лонной кости.

83.

Хирургическая анатомия
бедренных грыж
Canalis femoralis

84.

85.

86.

Хирургическое лечение
бедренных грыж
Оперативные доступы:
1. Внебрюшинные:
Бедренные
Паховые
2.
Внутрибрюшные

87.

Хирургические доступы при операции
по поводу бедренных грыж
1 — косой разрез выше паховой складки; 2 — Т-образный
разрез; 3 — углообразный разрез; 4 — вертикальный
разрез; 5 — косой разрез ниже паховой складки.

88.

Способ Бассини
Подшивание lig. inguinale к надкостнице os pubis.

89.

Способ Бассини
Второй ряд швов между серповидным краем
широкой фасции бедра и гребешковой фасцией.

90.

Классификация пупочных грыж
1. Эмбриональная (покрытая амнионом,
вартановым студнем и брюшиной)
собственно эмбриональная
грыжи зародышей (пуповинные)
2. Грыжи детского возраста (возникшие до
6 мес жизни, небольшого размера,
исчезают самопроизвольно)
3. Грыжи взрослых
прямые
косые (параумбиликальные)

91.

Хирургическая анатомия
пупочных грыж

92.

Хирургическое лечение
пупочных грыж
Метод Лексера. Стягивание пупочного
кольца кисетным швом. Применяется при
грыжах небольших размеров.
Способ Мейо. Пупочное кольцо рассекается
горизонтально. Дупликатура апоневроза
создается в горизонтальном направлении.
Способ Сапежко. Разрез вертикальный.
Дупликатура апоневроза создается в
вертикальном направлении.

93.

Хирургические доступы при операции
по поводу пупочных грыж
1 — разрез по средней линии живота на уровне пупка;
2 — овальный разрез; 3 — полулунный разрез,
окаймляющий пупок снизу

94.

Способ Лексера
Наложение кисетного шва вокруг пупочного кольца.

95.

Способ Мейо
Подшивание нижнего лоскута апоневроза к
верхнему лоскуту рядом узловых П-образных швов.

96.

Способ Мейо
Подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему
лоскуту рядом узловых швов.

97.

Способ Сапежко
Подшивание края правого лоскута апоневроза к задней
стенке влагалища левой прямой мышцы живота.

98.

Способ Сапежко
Подшивание левого лоскута апоневроза к передней
стенке влагалища правой прямой мышцы живота.

99.

Грыжи белой линии живота
Схема образования грыж белой линии живота
предбрюшинная липома
сформированная грыжа
начальная грыжа

100.

Способ Сапежко—Дьяконова
Наложение П-образных швов.

101.

Осложнения грыж
1.
2.
3.
4.
Ущемление
Воспаление
Копростаз
Невправимость

102.

Классификация ущемленных грыж
1. По степени закрытия просвета
ущемленной петли кишки:
Пристеночное (грыжа Рихтера) – без
развития ОКН
Полное – с развитием ОКН
2. По механизму ущемления:
Эластическое
Каловое
3. По расположению ущемленной петли
кишки:
Ортоградное
Ретроградное (W-образное)

103.

Пристеночное ущемление
(грыжа Рихтера)
Пассажа кишечного содержимого сохранен! ОКН нет!

104.

Эластическое ущемление
Уменьшение диаметра грыжевых ворот.

105.

Каловое ущемление
Увеличение объема грыжевого содержимого.

106.

Ретроградное ущемление
(W-образное)

107.

Признаки ущемления грыжи
1. Внезапное возникновение:
боли в области грыжи
невправимости грыжи
увеличения в объеме и
напряженности грыжи
болезненности при пальпации
2. Внезапное исчезновение симптома
кашлевого толчка

108.

Тактика при ущемленной грыже
1. Ущемленные грыжи являются
абсолютным показанием к экстренной
операции!
2. Это же относится и к самопроизвольно
вправившимся грыжам!
3. Ручное вправление грыжи
недопустимо!

109.

Определение жизнеспособности
ущемленной кишки после рассечения
ущемляющего кольца во время операции
Признаки
Кишка жизнеспособна
Кишка нежизнеспособна
Грыжевая вода
серозная, прозрачная
мутная с запахом
Цвет кишки
может быть синюшный,
но после ликвидации
ущемления быстро
восстанавливается
нормальная окраска
черно-зеленый или
серый, причем после
ликвидации ущемления
нормальная окраска не
восстанавливается
Тонус стенки
после ликвидации
ущемления быстро
восстанавливается
после ликвидации
ущемления кишка
остается дряблой
Перистальтика
быстро
восстанавливается
отсутствует
Пульсация
сосудов
сохранена
отсутствует

110.

Пределы резекции омертвевшей
кишечной петли
в отводящую сторону – 20 см
в приводящую сторону – 40 см от границы
с интактной кишкой
20 см
40 см

111.

Поясничная область:
Границы:
• Верхняя - XII ребро;
• нижняя - гребень подвздошной кости и соответствующая половина крестца;
• латеральная - задняя подмышечная линия или соответствующая ей вертикальная линия от конца XI
ребра к подвздошному гребню;
• медиальная - задняя срединная линия тела (линия остистых отростков).
В пределах области различают медиальный отдел, в котором лежат позвоночник и мышца,
выпрямляющая позвоночник, m. erector spinae, и латеральный, где располагаются широкие мышцы
живота.
Здесь выделяют нижний поясничный треугольник, trigonum lumbale inferius, и верхний поясничный
треугольник (четырехугольник), trigonum (tetragonum) lumbale superius.
Слои:
• Кожа утолщена, малоподвижна.
• Подкожный слой вверху развит слабо. Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокую
фасциальную пластинку, разделяющую подкожную клетчатку на поверхностный и глубокий слои. В
нижнем отделе области глубокий слой подкожной клетчатки носит название пояснично-ягодичной
жировой подушки.
• Собственная фасция, имеющая в этой области название пояснично-грудной фасции, fascia
thoracolumbalis, хорошо выражена и образует футляры для мышц, входящих в поясничную область.
Как и на передней стенке живота, мышцы поясничной области образуют три слоя.
• В медиальном отделе поясничной области под покровами и собственной фасцией лежит
поверхностный листок грудопоясничной фасции. Глубже фасции располагается мышца
выпрямляющая позвоночник, которая заключена в плотное влагалище, составленное
поверхностным и глубоким листками грудопоясничной фасции. Глубже располагается квадратная
мышца поясницы и ещё глубже и ближе к позвоночнику – большая поясничная мышца.

112.

В латеральном отделе
• Первый мышечный слой составляют: широчайшая мышца спины и косая наружная мышца
живота. Косая наружная мышца живота является как бы непосредственным продолжением
широчайшей мышцы спины, но в то же время как волокна широкой мышцы спины идут снизу
вверх и сзади наперёд, волокна наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперёд.
Вблизи подвздошного гребня края широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота
расходятся, образуя пространство треугольной формы – треугольник Пти. Дно образует внутренняя
косая мышца живота. Сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и в очень редких
случаях выходят поясничные грыжи.
• Второй мышечный слой латерального отдела представлен: вверху – нижней задней зубчатой
мышцей, внизу – внутренней косой мышцей живота. Ход волокон обеих мышц практически
совпадает; волокна идут снизу вверх и изнутри кнаружи. Обе мышцы не сопровождаются
обращёнными друг к другу краями, вследствие чего между ними образуется пространство
треугольной или четырёхугольной формы, иначе треугольник или ромб Лесгафта-Грюнфельда.
Сторонами треугольника являются: сверху – нижний край нижней зубчатой мышцы, снизу – задний
(свободный) край внутренней косой, медиально – латеральный край разгибателя спины, иногда
сверху в его образовании участвует XII ребро, тогда пространство имеет четырёхугольную форму.
Дно образует апоневроз поперечной мышцей живота. Имеется отверстие в апоневрозе, через
которое проходят подрёберные сосуды и нервы.
• Третий слой представлен: поперечной мышцей живота, начальный отдел которой имеет
характер плотного апоневроза с сухожильными волокнами. Глубокий листок грудопоясничной
фасции (в медиальном отделе поясничной области) и апоневроз поперечной мышцы (в
латеральном отделе области) составляют один общий слой. Он плотно связан с поперечными
отростками поясничных позвонков. За счёт сухожильных элементов апоневроза поперечной
мышцы образуется прочная пояснично-рёберная связка, натянутая между I поясничным
позвонком и XII ребром; связку эту иногда приходится рассекать при операциях на почке, чтобы
получить больший доступ органу.

113.

Мышечные слои поясничной области:
1-m. erector spinae; 2 - m. obliquus
externus abdominis; 3 - trigonum lumbale
inferius; 4 - m. gluteus medius; 5 - m.
obliquus internus abdominis; 6 aponeurosis m. transversus abdominis (дно
верхнего поясничного треугольника); 7 a., n. intercostalis; 8 - costa XII; 9 - mm.
intercostales; 10 - m. serratus posterior
inferior; 11 - m. trapezius; 12 - fascia
thoracolumbalis; 13 - m. latissimus dorsi.

114.

«Слабые места» поясничной области:
1. Треугольник Пти:
Треугольник ограничен:
• спереди задним краем наружной косой мышцы,
• сзади - передним краем широчайшей мышцы спины,
• снизу - гребнем подвздошной кости.
• Дно нижнего поясничного треугольника образует внутренняя косая мышца живота, расположенная
во втором мышечном слое. Из-за отсутствия в этом месте одной из мышц поясничный треугольник
является «слабым местом» поясничной области, куда иногда выходят поясничные грыжи и могут
проникать гнойники из забрюшинной клетчатки.

115.

2. Ромб Лесгафта-Грюнфельда (Lesshaft-Grynfeldt):
Нижняя задняя зубчатая мышца, m. serratus posterior inferior, и внутренняя косая мышца живота
составляют латеральный отдел второго мышечного слоя поясничной области. Ход пучков обеих
мышц почти совпадает, они идут снизу вверх и изнутри кнаружи. Первая из них, начинаясь
от fascia thoracolumbalis в области остистых отростков двух нижних грудных и двух верхних
поясничных позвонков, заканчивается широкими зубцами на нижних краях последних четырех
рёбер, вторая своими задними пучками прикрепляется к трем нижним рёбрам кпереди от
зубчатой. Обе мышцы не соприкасаются краями, вследствие чего между ними образуется
пространство трехили четырехугольной формы, известное как верхний поясничный треугольник
(четырехугольник), trigonum (tetragonum) lumbale superius (ромб Лесгафта-Грюнфельда [LesshaftGrynfeldt]).
Его сторонами являются:
• сверху XII ребро и нижний край нижней зубчатой мышцы,
• медиально - латеральный край разгибателя позвоночника,
• латерально и снизу - задний край внутренней косой мышцы живота.
С поверхности треугольник прикрывают m. latissimus dorsi и m. obliquus externus abdominis. Дном
треугольника являются fascia thoracolumbalis и апоневроз m. transversus abdominis.
Через апоневроз проходят подрёберные сосуды и нерв, в связи с чем по их ходу и сопровождающей
клетчатке в межмышечную клетчатку поясничной области могут проникать гнойники.

116.

117.

Фасции и клетчатка поясничной
области на горизонтальном срезе
(красный пунктир - забрюшинная
фасция, fascia extraperitoneal):
1 - fascia propria; 2 - m. obliquus
externus abdominis; 3- m. obliquus
internus abdominis; 4 - m. transversus
abdominis; 5 - fascia
endoabdominalis; 6 - peritoneum; 7 aorta abdominalis; 8 - mesenterium;
9- v. cava inferior; 10 - fascia
retrocolica; 11 - sulcus paracolicus; 12
- paracolon; 13 - ureter; 14 - ren; 15 m. quadratus lumborum; 16 - m.
latissimus dorsi; 17 - m. erector
spinae; 18 - fascia retrorenalis; 19 paranephron; 20 - fascia prerenalis.

118.

Забрюшинное пространство:
Забрюшинное пространство расположено: между пристеночной брюшиной задней стенки живота
и внутрибрюшинной фасцией, которая, выстилая мышцы задней стенки живота, приобретает их
названия. Слои забрюшинного пространства начинаются от внутрибрюшной фасции.
• Забрюшинное клетчаточное пространство в виде толстого слоя жировой клетчатки тянется от
диафрагмы до подвздошной фасции. Расходясь в стороны, клетчатка переходит в предбрюшинную
клетчатку переднебоковой стенки живота. Медиально позади аорты и нижней полой вены
сообщается с таким же пространством противоположной стороны. Снизу сообщается с
позадипрямокишечным клетчаточным пространством таза. Вверху переходит в клетчатку
поддиафрагмального пространства и через грудино-рёберный треугольник сообщается с
предплевральной клетчаткой в грудной полости. В забрюшинном клетчаточном пространстве
расположены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя полая вена, поясничные
лимфатические узлы, грудной проток.
• Почечная фасция начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку
живота, у наружного края почки делится на задний и передний листки,
ограничивая паранефральную клетчатку. Медиально прикрепляется к фасциальному футляру
аорты и нижней полой вены.
• Околоободочная клетчатка сосредоточена позади восходящей и нисходящей ободочной кишок.
Вверху она достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу — уровня слепой
кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева, снаружи ограничена прикреплением
почечной фасции к брюшине, медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки, сзади
ограничена предпочечной фасцией, спереди — брюшиной боковых каналов и заободочной
фасцией. Заободочная фасция (Толди) образуется в результате срастания листка первичной
брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины при повороте и
фиксации ободочной кишки, в виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой и
восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти образования.

119.

В соответствии с наличием трех клетчаточиых слоев в забрюшинном пространстве следует
различать: ретроперитониты (в собственном забрюшинном клетчаточном пространстве),
паранефриты (в околопочечном) и параколиты (в околоободочном).
Переход гнойной инфекции на слои забрюшиниой клетчатки может наблюдаться:
1) вслед за повреждением или заболеванием поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки,
слепой кишки, червеобразного отростка, восходящей и нисходящей ободочных кишок, — в таких
случаях развиваются параколиты;
2) при ранениях и заболеваниях почек и мочеточников, — тогда развиваются паранефриты и
парауретриты;
3) при воспалениях клетчатки малою таза или пара плевральной клетчатки, — тогда развиваются
ретроперитоннты (ретроперитонеальные флегмоны).
В начальных стадиях гнойного воспаления процесс обычно не выходит за пределы того слоя
забрюшиниой клетчатки, где он возникает. Лишь впоследствии по мере увеличения давления в
забрюшинном пространстве и расплавления фасциальпых перегородок гной прорывается в
соседний слой и распространяется в другие, иногда отдаленные области.
Таким образом, гной из собственно забрюшинного клетчаточного пространства может
распространиться либо кверху (в поддиафрагмальное пространство), либо книзу (в малый таз),
либо пробиться к покровам поясничной области.

120.

Содержимое забрюшинного пространства:
В забрюшинном пространстве расположены почки, мочеточники, надпочечники, аорта и
нижняя полая вена со своими ветвями, поджелудочная железа и двенадцатиперстная
кишка (частично).

121.

Почки:
По́чка (лат. ren) - парный орган, имеющий размер около 10x5x4 см и массу приблизительно 150 г,
расположенный в поясничной области.
Строение: В почке различают: переднюю и заднюю поверхности; верхний и нижний полюса;
медиальный и латеральный края. Латеральный край почки имеет выпуклую поверхность на всём
протяжении. Медиальный край в верхней и нижней трети также выпуклый, а в средней части имеет
вырезку, в которой заключены почечные ворота. Проекцией ворот почки на переднюю стенку живота
является пересечение латерального края прямой мышцы с рёберной дугой, что приблизительно
соответствует переднему концу XI ребра. Проекция ворот почки на заднюю стенок живота
соответствует углу между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром. Почечная ножка,
подходящая к почечным воротам, состоит из почечной вены, почечной артерии и почечной лоханки.
Иногда почечных артерий может быть несколько.
Оболочки почки: Почка покрыта фиброзной капсулой, которая после рассечения может быть легко
отделена от паренхимы. Жировая капсула почки окружает фиброзную капсулу со всех сторон
равномерным слоем. За покрывающей почечную паренхиму фиброзной капсулой располагается
паренхима почки, которая делится на корковое и мозговое вещество. Корковое вещество содержит
почечные тельца, проксимальные и дистальные извитые канальцы. Мозговое вещество состоит из
10—15 почечных пирамид. Две-три большие почечные чашечки, объединяясь, образуют почечную
лоханку.
Паренхима почки подразделяется на доли и сегменты. Почка имеет пять относительно
независимых по кровоснабжению сегментов: верхний, передний верхний, передний нижний, нижний,
задний. Толщина передних сегментов соответствует приблизительно 3/4 толщины почки, толщина
заднего сегмента — 1/4 толщины почки. Поэтому при проведении нефротомии разрез почки следует
выполнять, отступив назад от наружного края почки на 1 см, чтобы попасть в пограничную область
между зонами кровоснабжения (зона естественной делимости почки – зона Цондека).

122.

Скелетотопия:
Почки проецируются на переднюю стенку живота в пределах собственно надчревной и подреберной
областей. Располагаются по бокам от позвоночника на уровне с ThXII грудного до LII-III. Правая почка
лежит ниже левой: XII ребро делит левую почку пополам, в правой почке оно отсекает верхнюю
треть. Угол между продольными осями почек располагается выше уровня почек и колеблется от 15 до
30°, так как расстояние между верхними полюсами почек (около 7 см) меньше, чем между нижними
(около 10 см).
Синтопия:
Сзади оболочки почек прилегают: к поясничной части диафрагмы; квадратной мышце поясницы;
поперечной мышце живота; большой поясничной мышце. К верхнему полюсу почек прилегают
надпочечники. Спереди к оболочкам правой почки прилегает: правая доля печени;нисходящая часть
двенадцатиперстной кишки; восходящая ободочная и правый изгиб ободочной кишки. Спереди к
оболочкам левой почки прилегает: задняя стенка желудка; хвост поджелудочной
железы; селезёнка; левый изгиб ободочной кишки; пристеночная брюшина левого брыжеечного
синуса.
Брюшина при переходе с почки на соседние органы образует связки: у правой почки — печёночнопочечную и дуоденально-почечную связки, у левой — селезёночно-почечную.
Кровоснабжение:
Почечная артерия, входящая в ворота почки, являясь ветвью брюшной части аорты, делится там на
две ветви: переднюю и заднюю. Иногда имеются добавочные ветви. Кровоток в почках очень
интенсивный: за сутки через почки проходит до 1,5 т крови. Ветви почечной артерии, проходя позади
и впереди от почечной лоханки, делятся на сегментарные артерии. Задняя ветвь снабжает кровью
только задний сегмент, а передняя дает кровь всем остальным сегментам.
Венозный отток из почки осуществляется следующим образом: капиллярная сеть коркового
вещества образует венулы, которые при объединении образуют междольковые вены. Эти вены
впадают в дуговые вены, куда также впадают венозные сосуды мозгового вещества почки. Дуговые
вены переходят в междолевые вены, которые сливаются и впадают в крупные вены, из которых
формируется почечная вена, которая впадает в нижнюю полую вену.

123.

Иннервация:
Почка имеет афферентную (нижнегрудные и верхнепоясничные спинномозговые узлы),
симпатическую (чревное сплетение, симпатический ствол) и парасимпатическую – от блуждающих
нервов – иннервацию.
Лимфоотток:
Лимфатические сосуды почек впадают в узлы, расположенные вокруг нижней полой вены и брюшной
аорты.

124.

125.

Мочеточники:
Мочеточник (ureter) - парный орган, осуществляющий выведение вторичной мочи из почек и
соединяющий почечную лоханку с мочевым пузырём, имеет форму трубки длиной 30—35 см и
диаметром 5—10 мм.
Строение:
Мочеточник делят на брюшную часть — от почечной лоханки до пограничной линии и тазовую часть,
расположенную в малом тазу. Мочеточник имеет три сужения, где его диаметр уменьшается до 2—3
мм: при переходе лоханки в мочеточник, у пограничной линии и перед впадением в мочевой пузырь.
Стенка мочеточника состоит из трёх слоев. Наружный слой — адвентиция. Средний слой — мышечная
оболочка. В брюшной части внутренний слой состоит из продольной, а наружный — из кольцевой
(циркулярной) мускулатуры. В тазовой части формируется дополнительный наружный слой
продольной мускулатуры. Внутренний слой мочеточника — слизистая оболочка. Отроги
предмочеточниковой фасции связывают мочеточник с брюшиной, это способствует фиксации
мочеточника. При отделении брюшины от задней стенки живота мочеточник отходит вместе с
брюшиной. Стенка мочеточника обладает большой способностью к растяжению (в патологических
условиях мочеточник может достигать огромной толщины), поэтому в нормальных условиях моча
поступает в мочевой пузырь не непрерывно, а периодически, по мере накопления её в мочеточнике и
расширении последнего.
Скелетотопия:
Окруженные клетчаткой и пред- и позадимочеточниковыми фасциями, мочеточники спускаются по
большой поясничной мышце вместе с бедренно-половым нервом и у пограничной линии
перегибаются через наружную подвздошную артерию справа и общую подвздошную артерию слева,
уходя в боковое клетчаточное пространство таза. Проекция мочеточника на переднюю стенку живота
соответствует наружному краю прямой мышцы живота. Проекция на заднюю стенку живота —
околопозвоночная линия, т.е. вертикальная линия, проведенная по наружному краю мышцы,
выпрямляющей позвоночник, что соответствует концам поперечных отростков позвонков.

126.

Синтопия:
• К правому мочеточнику прилегают: спереди нисходящая часть двенадцатиперстной кишки;
пристеночная брюшина правого брыжеечного синуса и правые ободочные сосуды, корень
брыжейки тонкой кишки и подвздошно-ободочные сосуды; яичковые (яичниковые) сосуды.
Латерально — восходящая ободочная кишка. Медиально нижняя полая вена.
• К левому мочеточнику прилегают: спереди пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса и
левые ободочные сосуды; корень брыжейки сигмовидной кишки, сигмовидные и верхние
прямокишечные сосуды; яичковые (яичниковые) сосуды. Латерально — нисходящая ободочная
кишка. Медиально — аорта.
Кровоснабжение:
осуществляется мочеточниковыми ветвями, отходящими от почечной артерии, яичковой (яичниковой)
артерий, брюшной части аорты, общей подвздошной артерии и нижней мочепузырной артерии.
Венозный отток. Венозная кровь оттекает через одноименные вены и венозные сплетения мочевого
пузыря.
Иннервация:
Иннервация мочеточника осуществляется мочеточниковым сплетением. Последнее в верхнем и
среднем отделах образовано ветвями чревного, почечного, надпочечникового, брюшного
аортального, нижнего брыжеечного, верхнего и отчасти нижнего подчревных сплетений, а также
ветвями яичкового (яичникового) сплетения. Нижний отдел мочеточника иннервируют нижнее
брыжеечное, верхнее и нижнее подчревные и непостоянные ветви от симпатического ствола.
Кроме того, в иннервации мочеточников принимают участие ветви блуждающих й тазовых нервов.
Лимфоотток:
От тазовой и интрамуральной частей мочеточника лимфатические сосуды впадают в nodi lymphatici
iliaci interni→nodi lymphatici iliaci communes→nodi lymphatici lumbales, в последние вливаются
лимфососуды от брюшной части мочеточника. Затем лимфа следует в truncus lumbales→cisterna
chyli→ductus thoracicus→левый венозный угол.

127.

128.

Оперативные доступы к почкам
Внебрюшинные доступы:
по Бергману-Израэлю
по Федорову
Чрезбрюшинные доступы

129.

Пороки развития почек
Аномалии количества
Аномалии положения
Аномалии взаимоотношений почек
Аномалии структуры
Аномалии кровеносных сосудов

130.

Аномалии количества
Аплазия – отсутствие почки
Агенезия – отсутствие закладки почки
Гипоплазия – недоразвитие почки
Удвоенная почка
Добавочная почка

131.

Аплазия левой почки

132.

Гипоплазия почки

133.

Добавочная почка

134.

Рис. Удвоение почки.
А —удвоение почечных лоханок; Б —удвоение почечных
сосудов; В— удвоение почечных лоханок и сосудов (полное
удвоение почки).

135.

Аномалии положения
Дистопия
врожденное
нарушение
топографии почки.
А) гомолатеральная
Б) гетеролатеральная или перекрёстная
В) тазовая
Г) подвздошная

136.

Рис. Дистопия почки по отношению к скелету:
а — грудная справа; б — двусторонняя поясничная; в — тазовая слева; г —
поясничная справа и тазовая слева; д — поясничная удвоенной левой почки; е —
перекрестная.

137.

Сращение почки
Симметричные сращения
А) подковообразная почка
Б) галетообразная почка
Ассиметричные сращения
А) L-образная почка
Б) S-образная почка
В) бесформенная почка

138.

Подковообразная
почка

139.

L – образная почка

140.

S – образная почка

141.

Аномалии структуры почки
Солитарные кисты почек
Поликистоз почки

142.

Рис. Расположение солитарной кисты почки
1.интрапаренхиматозная.2.кортикальная; 3- окололоханочная; 4мультилокулярная; 5-субкапсулярная; 6-субкапсулярная инфицированная.

143.

Поликистоз
почки

144.

Оперативные доступы к почкам
Внебрюшинные доступы:
по Бергману-Израэлю
по Федорову
Чрезбрюшинные доступы

145.

Пороки развития мочеточников
Аномалии количества мочеточников:
А) аплазия
Б) удвоение мочеточника
Аномалии положения мочеточников:
А) ретрокавальный мочеточник
Б) ретроиликальный мочеточник
Аномалии впадения мочеточника:
(прямая кишка, влагалище).

146.

Пороки развития мочеточников
Аномалии количества мочеточников:
А) аплазия
Б) удвоение мочеточника
Аномалии положения мочеточников:
А) ретрокавальный мочеточник
Б) ретроиликальный мочеточник
Аномалии впадения мочеточника:
(прямая кишка, влагалище).

147.

Рис. Урограмма: правосторонний мочеточник и лоханка
нормальны. Слева две лоханки и два мочеточника,
соединяющиеся в одну трубку на уровне II поясничного позвонка

148.

Ретрокавальный
мочеточник

149.

Стеноз мочеточника

150.

151.

Оперативные доступы к
мочеточникам

152.

Операции на мочеточниках
Резекция мочеточника.
Уретеротомия – хирургическое рассечение мочеточника. Чаще
всего такое рассечение выполняется для удаления камня из
мочеточника.
Уретеростомия – это хирургическая операция, в ходе которой в
брюшной полости создается отверстие, называемой стомой,
предназначенное для дренирования одного или обоих
мочеточников – трубок, ведущих от почек к мочевому пузырю.
Необходимость в этой процедуре может возникать при удалении
мочевого пузыря в рамках лечения рака мочевого пузыря, или в
случае плохого функционирования мочевого пузыря. После
операции пациентам требуется носить мешок для сбора мочи
(мочеприемник),
так
как
мышцы,
контролирующие
мочеиспускание, перестают участвовать в процессе выведения
мочи.
Шов мочеточника.

153.

Шов мочеточника

154.

Спасибо
за
внимание!