Бактериально-токсический(септический) шок в гинекологической практике

1.

Презентацию
подготовила
Самсонова А.Д
группа 537

2.

Септический шок представляет собой особую реакцию организма,
выражающуюся в развитии тяжелых системных расстройств, связанных с
нарушением адекватной перфузии тканей, наступающую в ответ на
внедрение микроорганизмов или токсинов. Септический шок является
вариантом системного воспалительного ответа на воздействие агрессивного
фактора, в данном случае, инфекции.
* В гинекологической практике септический шок осложняет
инфицированные внебольничные аборты, ограниченный и разлитой
перитонит, раневую инфекцию.

3.

Этиология:
Cептический шок чаще всего осложняет течение гнойно-инфекционных
процессов, вызываемых Гр- флорой, а именно:
Кишечной палочкой
Протеем
Клебсиеллой
Синегнойной палочкой
При разрушении этих бактерий выделяется эндотоксин, который включает
пусковой механизм развития септического шока.
Cептический процесс, который был вызван Гр+ флорой (энтерококком,
стафилококком, стрептококком), осложняется шоком реже.
*Причиной развития шока может быть не только аэробная бактериальная флора,
но и анаэробы, а также риккетсии, вирусы (v. Herpes zoster, Cytomegalovirus),
простейшие и дрожжеподобные грибы.
Для возникновения шока, кроме наличия инфекции, необходимо сочетание еще
двух факторов: снижение общей резистентности организма больной и наличия
возможности для массивного проникновения возбудителя или его токсинов в
кровоток.

4.

Очагом инфекции в подавляющем большинстве случаев является матка:
• Септический внебольничный аборт
• Инфекционные заболевания после искусственных абортов,
произведенных в больнице
Развитию шока в подобной ситуации способствуют несколько факторов:
• Беременная матка, которая является входными воротами для инфекции.
• Сгустки крови и остатки плодного яйца, служащие прекрасной
питательной средой для микроорганизмов
• Особенности кровообращения беременной матки, содействующие
легкому поступлению бактериальной флоры в кровеносное русло
женщины;
• Изменение гормонального гомеостаза (в первую очередь эстрогенного и
гестагенного)
• Гиперлипидемия беременных, облегчающая развитие шока.
Септический шок может осложнять ограниченный или разлитой перитонит,
возникший как осложнение воспалительных заболеваний придатков матки.

5.

Патогенез
В патогенезе до настоящего времени много неясно.Но :
• Основным фактором, вызывающим развитие шока у Гр- бактерий
является эндотоксин (липополисахарид клеточной стенки).У Гр+
бактерий в качестве индуктора шока выступает экзо – и эндотоксин.
• Микроорганизмы, попадающие в кровеносное русло, посредством
модулинов вызывают системное воспаление. В первую очередь
происходит активация макрофагов в ретикулоэндотелиальной системе и
лимфоцитов, циркулирующих в крови. Вырабатываемые ими цитокины,
изменяя функцию различных клеток в организме, способствуют
активации комплемента, гистамина, серотонина, оксида азота, усиивают
экспрессию адгезивных молекул на клетках эндотелия.Важным фактом в
патогенезе патологического процесса является способность цитокинов
оказывать действие на клетки, их продуцирующие.

6.

Что происходит при септическом шоке?
• Резкое снижение периферического сопротивления (т.к
вазоактивные вещества вызывают вазоплегию в капиллярной
системе)
• Повышение минутного объема крови за счет тахикардии
• Умеренное снижение АД
• Развитие ГИПЕРДИНАМИЧЕСКОЙ ФАЗЫ
Гиповолемия
Нарушение сердечной деятельности из-за:
Ухудшения коронарного кровотока
Отрицательного действия токсинов МО и тканевых
метаболитов.
Снижение АД
Наступает
ГИПОДИНАМИЧЕСКАЯ ФАЗА
Прогрессирующее нарушение тканевой перфузии приводит к
дальнейшему углублению тканевого ацидоза на фоне резкой
гипоксии.

7.

• Обмен веществ происходит по анаэробному пути, конечным звеном
анаэробного гликолиза является молочная кислота : развивается лактатацидоз.В результате нарушается функция отдельных участков тканей и
органов, а затем это приводит к их гибели.
• Также септический шок осложняется ОДН.
• Снижается перфузия почечной ткани
• Происходит уменьшение фильтрации, нарушается осмолярность мочи –
формируется “шоковая почка”, развивается ОПН. Олигоанурия приводит к
патологическим сдвигам водно - электролитного баланса, нарушается
элиминация мочевых шлаков.
• О поражении печени при септическом шоке сведетельствует повышение в
крови органоспецифических ферментов, билирубинемии.
• Для септического шока характерны экстравазаты и некротические
поражения кожи, связанные с нарушением микроциркуляции и с
непосредственным поражением токсином клеточных элементов.

8.

t тела повышается до 39-41, держится 1-3 сутки, затем
критически падает на 2-4 градуса до субфебрильных или
нормальных значений, характерны повторные ознобы.
Падение АД без предшествующей кровопотери либо не
соответствующее ей
При гипердинамической или теплой фазе систолическое АД
снижается до 80-90 мм рт ст. На этих цифрах АД держится
недолго: от 15-30 мин до 1-2 ч.
Гиподинамическая фаза или холодная фаза характеризуется более
резким и длительным падением АД (иногда ниже критических
значений)
Тахикардия до 120-140 ударов/мин.
Шоковый индекс обычно значительно превышает 1,5 при норме
0,5.

9.

• Появление выраженной одышки от 30 до 60 дыхательных движений в
минуту
• Проявления со стороны ЦНС: эйфория, возбуждение, бред, слуховые
галлюцинации, которые сменяются вялостью и адинамией.
• Гиперемия и сухость кожных покровов обычно сменяются бледностью,
похолоданием, липким холодным потом, часто появляются
герпетические высыпания на коже и слизистых.
• Отмечаются боли непостоянного характера и различной локализации,
которые связаны с нарушением кровоснабжения и кровоизлияниями в
разные участки тела, мышцы, слизистые оболочки.
• Почти у половины больных наблюдается рвота.При прогрессировании
шока рвота приобретает характер “кофейной гущи” в связи с некрозом и
кровоизлияниями в участки слизистой оболочки желудка.
• Наиболее опасное осложнение –ОПН
• Опасное осложнение: маточное кровотечение как проявление синдрома
ДВС в фазе коагулопатии потребления.

10.

• Проведение лечебных мероприятий требует постоянного (мониторного)
наблюдения, необходимо осуществлять обязательный контроль за t тела,
состоянием кожных покровов, частотой дыхания и пульса, показателями
АД, ЦВД и гематокрита, ЭКГ, почасовым диурезом, КОС и электролитным
составом плазмы, протеинограммой, содержанием азотистых шлаков и
билирубина в крови, коагулограммой.Желательно определять ОЦК и
величину сердечного выброса.
• Лечение проводится комплексно.Оно направлено на борьбу с шоком и
инфекцией, на профилактику и терапию осложнений септического шока:
ОПН, ОДН и кровотечений вследствие нарушений свертывающей системы
крови.
• Мероприятия по борьбе с шоком направлены на восстановление тканевого
кровотока, коррекцию метаболических нарушений и поддержание
адекватного газообмена.

11.

Терапия:
• Инфузионная терапия
- в качестве инфузионных сред на первых этапах лечения
предпочтительнее использовать производные декстрана ( по 400 – 800
мл реополиглюкина ) и/или полиглюкина.
- Растворы желатина, особенно декальцинированный желатиноль,
который можно вводить до 1000 мл.
- Если гематокритный показатель ниже 25 при продолжающемся
кровотечении – гемотрансфузия.
- В состав инфузионной терапии включается 10 или 20% раствор глюкозы
в количестве 300 – 500 мл с адекватными дозами инсулина.
- Сердечные гликозиды вводятся внутривенно вместе с 20 мл 40%
раствора глюкозы.
- Применяются малые дозы дофамина.
- Кортикостероиды
- Вазодилататоры (эуфиллин, папаверин, но – шпа) – с целью расширения
периферических сосудов.

12.

Для улучшения ОВ – процессов показано применения раствора глюкозы с
адекватным количеством инсулина и витаминов:
1-2 мл 6 % раствора витамина В1, 1-2 мл 5 % раствора витамина B6, 400-500
мкг витамина B12, 100-200 мг кокарбоксилазы, 5-10 мл эссенциале, 2 мл
сирепара или др гепатотропых средств.
-а/б широкого спектра действия (тиментин/ пиперациллин, меропенем и
имипенем (тиенам). Хорошей эффективностью отличается амоксиклав
(аугментин) и ванкомицин (эдицин)
Профилактика:
ОПН: быстрое и достаточное восполнение ОЦК с включением в состав
инфузионных сред рологически активных жидкостей и средств (
реополиглюкин, полиглюкин, трентал) с последующим введением 10 мл 2,4 %
раствора эуфиллина, 2-3 мл 2% раствора но-шпы и 40 мг лазикса.
При септическом шоке ОПН в стадии олигоанурии характеризуется быстрым
развитием азотемии и гиперкалиемии, поэтому в состав инфузионной терапии
необходимо включать не менее 500 мл 20% раствора глюкозы с инсулином.
- Профилактика ОДН
- Профилактика ДВС

13.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !