Рак тела матки

1.

РАК ТЕЛА МАТКИ

2.

Рак тела матки, РТМ — это злокачественная
опухоль, исходящая из слизистой оболочки тела
матки (эндометрия).
В последнее десятилетие занимает первое место
среди раковых заболеваний женского полового
аппарата. Наибольшее число случаев приходится на
долю женщин, находящихся в пост- и перименопаузе.
Средний возраст на момент начала болезни — 63
года. До 49 лет рак эндометрия встречается
относительно редко: в 4–5 % от всех случаев. Доля
женщин репродуктивного возраста среди всех
больных раком эндометрия не превышает 5 %.

3.

ЭТИОЛОГИЯ
Около 5 % случаев рака эндометрия имеют наследственный
характер. Злокачественная опухоль эндометрия может развиться
при наследственном неполипозном колоректальном раке
(синдроме Линча).
Помимо генетической предрасположенности, на заболеваемость
влияют следующие факторы:
ожирение
сахарный диабет 2-го типа
раннее начало и позднее прекращение менструаций
синдром поликистозных яичников (в 2,9 раза);
приём Тамоксифена — гормонального препарата для лечения
рака молочной железы
монотерапия эстрогенами более пяти лет
бесплодие;
лучевая терапия на органы малого таза

4.

ПАТОГЕНЕЗ
Выделяют два патогенетических типа РТМ
I вариант — гормонально зависимый рак;
II вариант — гормонально независимый рак.
По I варианту рак эндометрия возникает в 60—70 % случаев.
Развивается он на фоне хронической гиперэстрогении в
сочетании с нарушением жирового и углеводного обмена. В
настоящее время стало известно, что количество гормонов,
оказывающих непосредственное действие на ткани-мишени,
находится под строгим генетическим контролем. При мутации
контролирующих генов теряется их регулирующее действие, и
в случаях избыточного содержания эстрогенов в крови
развиваются гиперпластические процессы эндометрия, вплоть
до рака.

5.

Выделяют 6 основных источников гиперэстрогении, которые
могут способствовать развитию рака эндометрия I типа:
ановуляция в репродуктивном возрасте и в пременопаузе
гиперплазия тека-ткани в пре- и постменопаузе
ожирение и обусловленное им повышение внегонадного
синтеза эстрогенов
феминизирующие опухоли яичников
заболевания печени, нарушающие метаболизм эстрогенов
неадекватная терапия эстрогенами (длительный прием
эстрогенов без гестагенов)
Опухоль, развивающаяся по данному варианту, как правило,
высокодифференцированная, обладает относительно
медленным ростом, невысокой склонностью к
метастазированию, высокой чувствительностью к гестагенам.

6.

По II гормонально независимому варианту рак эндометрия
возникает в 30—40 % случаев.
Эндокринно-обменные нарушения у подобных женщин не
выражены или выражены слабо. Более характерно для них
сочетание фиброза стромы яичника, гипоэстрогения и атрофия
эндометрия, на фоне которых возникают полипы, участки
гиперплазии и рака. Для данной группы больных свойственен
срыв антибластоматозного иммунологического механизма защиты
от рака.
У женщин со II вариантом развития рака может быть сниженной
частота и концентрация рецепторов эстрадиола и прогестерона в
эндометрии, а чувствительность к гормонам — извращенной, т. е.
высокая чувствительность к низкому содержанию эстрадиола.
При II патогенетическом варианте опухоль обычно
низкодифференцированная, обладает высокой потенцией роста и
метастазирования и невысокой чувствительностью к гестагенам.

7.

Признаки двух основных патогенетических вариантов рака
эндометрия

8.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация рака эндометрия по стадиям имеет два варианта:
1) классификация Международной федерации акушеров и
гинекологов (FIGO), основанная на результатах оперативного
вмешательства при тщательной ревизии брюшной полости и
малого таза;
2) классификация, основанная на данных клинического
обследования и скорректированная по результатам
гистологического исследования (TNM).
Помимо стадирования рака эндометрия, обязательно
гистологическое определение степени дифференцировки
опухоли:
высокодифференцированный рак (G1)
умеренно дифференцированный рак (G2)
низкодифференцированный рак (G3)

9.

Таблица 1. Стадирование РТМ, пересмотр FIGO 2009
Стадия Описание
Стадия I Опухоль ограничена телом матки
Нет инвазии, либо инвазия менее половины толщины миометрия
IA
Инвазия равная или больше половины толщины миометрия
IB
Стадия Опухоль вовлекает строму шейки матки, но не распространяется за пределы
матки
II
Стадия Местное или регионарное распространение опухоли
III
Опухоль прорастает серозный покров матки и/или придатки
IIIA
Вовлечение влагалища и/или параметрия
IIIB
Метастазы в тазовые и парааортальные лимфоузлы
IIIC
Метастазы в тазовые лимфоузлы
IIIC1
Метастазы в парааортальные лимфоузлы
IIIC2
Стадия Опухоль прорастает мочевой пузырь и/или слизистую кишечника, или
отдаленные метастазы
IV
Опухоль прорастает мочевой пузырь и/или слизистую кишечника
IVA
Отдаленные метастазы, включая метастазы в брюшной полости и в паховых
IVB
лимфоузлах

10.

Международная классификация по системе TNM (VIII–й пересмотр, 2017г)
Т – первичная опухоль
TNM FIGO
Опухоль ограничена телом матки
Т1
I
Опухоль до 5,0 см. в наибольшем своем размере.
T1a
Iа
Опухоль более 5,0 см.
T1b
Ib
Опухоль ограничена маткой в пределах малого таза
T2
II
Опухоль распространяющаяся на придатки
T2а
IIа
Опухоль распространяющаяся на ткани малого таза
T2b
IIb
Опухоль распространяющаяся на ткани брюшной полости
T3
Опухоль распространяющаяся на ткани брюшной полости одного органа
T3a
IIIа
Опухоль распространяющаяся на ткани брюшной полости больше одного органа
T3b
IIIв
Метастазы в тазовых лимфатических узлах
N1
IIIC1
Метастазы в парааортальных лимфатических узлах с или без поражения тазовых
N2
IIIC2
лимфатических узлов
Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря и/или кишки*
T4
IVа
или распространяется далеко за пределами таза
Отдаленные метастазы
M1
IVв
N – регионарные лимфатические узлы
NX недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 метастазы в тазовых лимфатических узлах
N2 метастаз в парааортальных лимфатических узлах с или без поражения тазовых лимфатических
узлов
М – отдаленные метастазы
Мх данных для суждения о наличии отдаленных метастазов недостаточно
М0 признаков отдаленных метастазов нет
М1 имеются отдаленные метастазы (исключая метастазы во влагалище, тазовую брюшину или
яичники; включая метастазы в паховые лимфатические узлы, внутрибрюшные лимфатические
узлы кроме парааортальных или тазовых узлов)

11.

Наиболее высока частота лимфогенного метастазирования при
сочетании таких неблагоприятных факторов, как II
патогенетический вариант развития опухоли, наличие
низкодифференцированного рака, переход новообразования на
шеечный канал, глубокое прорастание опухоли в миометрий.
При прогрессировании процесса к лимфогенному пути
распространения добавляется гематогенный и имплантационный.

12.

ДИАГНОСТИКА
1. Жалобы и анамнез
Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у
пациентки с целью выявления факторов, которые могут
повлиять на выбор тактики лечения .
Основным симптомом рака эндометрия являются
ациклические маточные кровотечения в репродуктивном
периоде или кровотечения в постменопаузе.
Поздним симптомом рака тела матки служат боли внизу
живота, пояснице и крестце постоянного или схваткообразного
характера.

13.

2. Физикальное обследование
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр,
включающий гинекологическое исследование.
Осматривается слизистая шейки матки и влагалища
При бимануальном гинекологическом исследовании
оценивается состояние параметриев.
При физикальном исследовании обязательно
пальпируются паховые, надключичные и подключичные
лимфатические узлы с целью выявления возможного их
увеличения

14.

3. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Рекомендуется выполнять:
развернутые клинический и биохимический анализы
крови с показателями функции печени, почек,
анализ крови на онкомаркер CА-125,
исследование свёртывающей системы крови,
общий анализ мочи

15.

4. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Основным методом диагностики рака эндометрия считается
гистологическое исследование. Ткань эндометрия получают
путем раздельного выскабливания слизистой шеечного
канала и тела матки.
Выскабливание производится под обязательным
гистероскопическим контролем. Гистероскопия предшествует
выскабливанию и заключает его, ибо для точной диагностики
рака эндометрия необходимо получить всю ткань слизистой

16.

Рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование
(УЗИ) брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза
УЗИ позволяет определить толщину и эхоструктуру
эндометрия, состояние границы между эндометрием и
миометрием, локализацию опухоли и глубину инвазии в
миометрий.
Ультразвуковое сканирование позволяет не только выявить
первичный очаг опухоли, но и оценить состояние
лимфатических узлов (подвздошных, парааортальных) и
яичников.

17.

КТ и МРТ являются еще более
точными методами
диагностики, особенно для
оценки взаимоотношений
пораженной опухолью матки
с окружающими ее органами
и тканями.
При оценке глубины инвазии
и перехода опухоли на шейку
матки и смежные органы МРТ
информативнее
компьютерной томографии
(КТ); точность определения
глубины инвазии с помощью
МРТ составляет 71—97%

18.

ЛЕЧЕНИЕ
Для лечения рака эндометрия используются следующие
методы:
хирургический;
комбинированный (сочетание хирургического и
лучевого);
гормональный;
химиотерапевтический.

19.

Хирургическое вмешательство в качестве единственного
метода лечения применяется редко.
Чтобы ограничиться экстирпацией матки с придатками,
необходимо наличие следующих условий:
опухоль поражает только эндометрий или имеет
микроинвазию в миометрий до 0,5 см
опухоль локализуется в верхних отделах матки
опухоль имеет высокодифференцированную структуру
Оперативное лечение дополняется лучевой терапией.
Лучевая терапия может использоваться не только в комплексе
с хирургическим вмешательством, но и как самостоятельный
метод. Ее назначают в тех случаях, когда у больной имеются
противопоказания для операции. Лучевое лечение
рекомендуется в виде проведения дистанционного и/или
внутриполостного облучения

20.

В нашей стране довольно широкое распространение получил
метод гормональной терапии рака эндометрия, который
оказывается наиболее эффективным при сочетании
следующих факторов:
I патогенетический вариант развития опухоли;
высокодифференцированная структура опухоли;
высокое содержание в опухоли рецепторов половых
стероидов.
Гормональная терапия может назначаться в качестве
единственного метода лечения или как дополнение к
оперативному (до и после хирургического вмешательства).
Используемые препараты:
медроксипрогестерона ацетат 200— 400 мг/сут внутрь
мегестрола ацетат 160 мг/сут внутрь
тамоксифен 20 мг внутрь 2 раза в сутки.
Ингибиторы ароматазы( анастразол, летрозол)

21.

Химиотерапия у больных раком эндометрия применяется
редко из-за низкой чувствительности опухоли к этому виду
лечения.
Режимы ХТ для адъювантного лечения:
Доксорубицин50- 60 мг/м2 в 1-й день и цисплатин 50- 75
мг/м2 в 1-й день, каждые 3 недели.
Паклитаксел- 175 мг/м2 в 1-й день, и карбоплатин- AUC 5—6 в
1-й день, каждые 3 недели.
Паклитаксел-175 мг/м2 в 1 –й день и цисплатин 60-75 мг/м2 в
1-й день, каждые 3 недели
Эффективность лечения рака эндометрия зависит от стадии:
пятилетняя выживаемость при 1-й стадии составляет 86—90 %,
при 2-й — 65—70 %, при 3-й — 42—46 %, при 4-й — 15—16 %.

22.

Тактика лечения по стадиям
Стадия Вид лечения
Абдоминальная/ лапароскопическая тотальная гистерэктомия
IA
Промежуточный высокий - адъювантная ВЛТ при G3 или наблюдение, при опухолевых
эмболах ДЛТ
Абдоминальная/ лапароскопическая тотальная гистерэктомия, селективная
IB
тазовая + парааортальная лимфодиссекция + резекция большого сальника
Промежуточный – адъювантная ВЛТ или наблюдение, особенно <60лет
Промежуточный высокий - адъювантная ВЛТ при G3 или наблюдение, при опухолевых
эмболах ДЛТ
Абдоминальная/ лапароскопическая тотальная гистерэктомия, селективная тазовая,
II
парааортальная лимфодиссекция +резекция большого сальника
G1-2 нет опухолевых эмболов – адъювантная ВЛТ, если не было лимфодиссекции –
ДЛТ+ВЛТ
G3, опухолевые эмболы - адъювантная ДЛТ+ВЛТ, если не было лимфодиссекции –
ДЛТ+ХТ
Абдоминальная/ лапароскопическая тотальная гистерэктомия, селективная тазовая,
III
парааортальная лимфодиссекция, резекция большого сальника
Адъювантная ХТ и ДЛТ
Сочетанная лучевая терапия/химиотерапия
IV
ВЛТ – внутриполостная лучевая терапия, ДЛТ – дистанционная лучевая терапия

23.

Профилактика рака эндометрия
Профилактические мероприятия для предупреждения
рака эндометрия состоят в своевременном выявлении и
лечении фоновых процессов и предрака у женщин
группы риска. В качестве скрининга таким женщинам
каждые 1—1,5 года проводят УЗИ.

24.

СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ