Рак тела матки

1.

РАК ТЕЛА МАТКИ
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета
ГБОУ ВО СГМУ им В. И. Разумовского
Заведующий кафедрой, проф., д.м.н. Салов Игорь Аркадьевич
Доцент кафедры, к.м.н. Турлупова Татьяна Ивановна

2.

В наши дни среди злокачественных
новообразований у женщин рак тела матки
(РТМ) занимает одно из первых мест по
частоте.
Высокая частота таких опухолей связана с
распространенностью болезней цивилизации:
-ановуляции;
-хронической гиперэстрогении;
- ожирения;
-сахарного диабета;
-гипертонической болезни.
Возрастание частоты эндокринно-обменных
нарушений и предраковых заболеваний эндометрия
происходит в пременопаузе (45-49 лет).
Однако возрастной пик заболеваемости РТМ
приходится на постменопаузу.

3.

Выделяют 2 патогенетических
варианта рака тела матки.
1.Гормонозависимый вариант (60-70%),в
основе которого лежит длительная
эстрогенная стимуляция при отсутствии
антипролиферативного действия
прогестерона.
Для этих больных характерны
нарушения углеводного и жирового
обмена.
Типична высокая дифференцировка
опухоли, поверхностная инвазия в
миометрий, невыраженная потенция к
лимфогенному метастазированию. Темпы
роста и прогрессии опухоли медленные.
Опухоль чувствительна к гестагенам.

4.

2.Гормононезависимый или автономный
вариант распространен у женщин
постменопаузального возраста.Эндокриннообменные нарушения в этих случаях
выражены нечетко или отсутствуют. Процесс
развивается в условиях нормального
гормонального фона и даже в отсутствии
гормональных влияний, но при измененной
реакции эндометрия на обычные
воздействия.
Степень дифференцировки опухоли
снижена, злокачественность высока –
отмечается глубокая инвазия в миометрий,
значительная способность к лимфогенному
метастазированию. Часто есть проявления
иммунодепрессии.

5.

Начальные формы рака эндометрия обычно
имеют вид разрастаний , локализующихся
преимущественно в области трубных углов

6.

Клиника
При I патогенетическом варианте типичен определенный
акушерско-гинекологический анамнез – ановуляторные
маточные кровотечения в прошлом, эндокринное бесплодие,
резкое снижение детородной функции или рождение плодагиганта, позднее наступление менопаузы. При ранее
произведенных выскабливаниях матки - различные варианты
гиперпластических процессов эндометрия.
При II патогенетическом варианте патологии менструального
цикла не было, детородная функция не нарушалась, менопауза
наступала своевременно.
Основной жалобой больных РТМ являются кровянистые выделения
из половых путей, в абсолютном большинстве случаев
ациклические, часто имеющие вид «мясных помоев». Ранний, но
непостоянный симптом, - лимфоррея (характеризуется
больными как «водянистые бели»). Болевой синдром обусловлен
либо стенозированием цервикального канала с образованием
гемо- и пиометры (боли схваткообразного характера), либо в
далеко зашедших случаях связан со сдавлением нервов
метастазами или инфильтратом.

7.

Метастазирование
Для РТМ характерно последовательное
поражение регионарных и отдаленных
лимфоузлов.
Первые метастазы появляются в наружных
и внутренних подвздошных узлах, в
запирательных узлах, позже – в общих
подвздошных и поясничных узлах, реже в
паховых узлах.
Затем присоединяется гематогенное и
имплатационное метастазирование.

8.

Диагностика
Основывается на жалобах и анамнезе больной: появление
любых кровянистых выделений из половых путей у
женщины в менопаузе должно расцениваться как
возможное проявление РТМ.
При гинекологическом исследовании матка несколько
увеличена, по размерам не соответствует возрасту,
иногда размягченна. При распространении процесса за
пределы матки возможно ее ограничение в
подвижности и наличие инфильтратов в
параметральной клетчатке.
Цитологическое исследование аспирата из полости матки
может быть использовано в качестве скрининг - теста.
Гистероскопия позволяет установить диагноз и уточнить
особенности опухоли, ее локализацию и протяженность.
Выявляется распространение опухоли на
цервикальный канал,
возможно обнаружение
минимальных форм опухоли и
выполнение
прицельной биопсии.

9.

Гистероскопическая картина при раке
эндометрия

10.

Диагностика.
Раздельное выскабливание эндоцервикса и эндометрия под
контролем гистероскопии с гистологическим
исследованием материала.
УЗИ позволяет определить стадию заболевания, дает
представления о прогнозе, технической сложности и
обоснованности операции, помогает в планирование
лучевой терапии.
Более информативен трансвагинальный ультразвуковой
метод.
Эхографические признаки РТМ: расширение,
гетерогенность, неравномерность наружного контура
М-эхо.
Спиральная компьютерная томография – современная
методика 3-х мерного объемного сканирования, делает
возможным точное определение расположения
патологического очага, степени деформации полости
матки и глубины поражения.

11.

Ультразвуковая поперечная сканограмма
органов малого при раке тела матки,
распространившемся на левый яичник
• 1 - тело матки увеличено в
объеме, шаровидной
формы, неравномерной
акустической плотности;
слева к матке прилегает
опухоль левого яичника;
2 - округлое образование
кистозной эхоструктуры с
солидным компонентом в
виде горизонтально
расположенных "песочных
часов".

12.

В план обследования больных
РТМ включается исследование
состояния смежных органов –
цистоскопия,
ректороманоскопия,
и мочевыводящих путей –
хромоцистоскопия,
экскреторная урография.
Для исключения отдаленных
метастазов производится
рентгенография
органов
грудной
клетки,
а
при
определенной
локализации
болевого
синдрома
рентгенография костей.
Лимфография позволяет
уточнить состояние
регионарных лимфатических
узлов.
Во всех случаях подозрения
на РТМ больная должна быть
.
срочно госпитализирована
Гистеролимфограмма при
раке тела матки
занимающем всю ее полость,
с метастазами в подвздошных
лимфатических узлах с обеих сторон

13.

Классификация РТМ, принятая в нашей
стране в 1985 году, уточнена после
исследований Бохмана Я.В
.
0 стадия - преинвазивная карцинома;
1 стадия - опухоль ограничена только телом матки, регионарные лимфоузлы
не определяются;
1а стадия - опухоль ограничена эндометрием;
1б стадия - инвазия в миометрий до 1 см;
1с стадия - инвазия в миометрий более 1 см, но нет прорастания серозной
оболочки;
2 стадия - опухоль поражает тело и шейку матки, регионарные лимфоузлы не
определяются;
3 стадия - опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы
малого таза;
3а стадия - опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки, имеются
метастазы в придатках матки, в регионарных лимфоузлах;
3б стадия - опухоль инфильтрирует клетчатку таза, имеются метастазы во
влагалище;
4 стадия - опухоль распространяется за пределы малого таза, имеется
прорастание мочевого пузыря, прямой кишки;
4а стадия - опухоль прорастает мочевой пузырь, прямую кишку;
4б стадия - опухоль любой степени местного и регионарного
распространения с определяемыми отдаленными метастазами

14.

КЛАССИФИКАЦИЯ РТМ ПО СИСТЕМЕ ТNМ
Стадия I - T1N0M0
Стадия II - T2N0M0
Стадия III - T3N0M0 или T1N1M0
Стадия IV - T4NM и\или М1 при любых значениях символов
Tи N.
Определение стадии заболевания
производится дважды – до лечения для его
планирования, и после гистологического
исследования удаленного препарата и измерения
глубины инвазии опухоли в миометрий.

15.

Лечение
При выборе метода лечения больных РТМ главным
принципом является индивидуализация, основанная на
знании стадии заболевания, степени дифференцировки
опухоли и результатов гистологического исследования
удаленного препарата.
При отсутствии прямых противопоказаний – тяжелые
сопутствующие заболевания, инфильтрация параметриев,
предпочтение отдается хирургическому или
комбинированному методам лечения.
При высокодифференцированном РТМ, ограниченным
телом матки - простая экстирпация матки с придатками.
При опухолях умеренной и низкой дифференцировки,
не распространяющихся на цервикальный канал экстирпация матки с придатками и лимфатическими узлами
таза.
При распространении опухоли на цервикальный канал операция Вертгейма.

16.

Пациенткам с выраженными эндокриннообменными нарушениями целесообразно
предоперационное гормональное лечение (кроме
случаев низкодифференцированного
рака)прогестинами пролонгированного действия - ОПК17 или Депо-провера в течение 2-х недель.
Гормонотерапия продолжается после завершения
хирургического и лучевого лечения.
В прогностически благоприятных случаях курс
лечения длится 2-3 месяца, в случаях сомнительного и
неблагоприятного прогноза прогестины
пролонгированного действия назначаются в течение
3-х и более лет.

17.

Лучевая терапия
Послеоперационное облучение параметриев
и влагалища показано при средней и низкой
степенях дифференцировки опухоли, при
распространении опухоли на цервикальный
канал, при глубоком прорастании в
миометрий и при метастазах в
лимфатические узлы.
Сочетанная лучевая терапия является
методом выбора в тех случаях, когда III
стадия заболевания характеризуется
параметральным вариантом или метастазом
во влагалище

18.

Лечение в неоперабельных случаях
Больным с IV стадией процесса при прорастании
мочевого пузыря или прямой кишки
внутриполостное облучение противопоказано.
Возможно назначение дистанционного облучения в
сочетании с гормональной терапией.
При декомпенсированных соматических
заболеваниях у больных старческого возраста
может быть противопоказано и хирургическое и
лучевое лечение, тогда в ряде случаев назначается
гормональная терапия.
При маточных кровотечениях у неоперабельных
больных производится перевязка внутренней
подвздошной артерии, либо эмболизация
внутренней подвздошной или маточной артерии.

19.

Лечение
При рецидивах заболевания и при появлении
метастазов в случаях гормонозависимой опухоли
применяется прогестинотерапия. Эффективность
повышается при одновременном назначении
антиэстрогенов – тамоксифена по 20 мг внутрь
пожизненно.
Наиболее чувствительны к гормонотерапии
метастазы в легких, в лимфатических узлах и в
костях.
Если в течение 2-х месяцев терапии
эффект не наступил, то возможна попытка
полихимиотерапии с использованием цитостатиков.
При рецидивах и метастазах во влагалище
возможно эндовагинальное внутриполостное
облучение. При параметральных рецидивах
применяется прицельное дистанционное облучение.

20.

Течение и прогноз
У больных с гормонозависимым вариантом РТМ
процесс малигнизации эндометрия происходит
медленно, клиническое течение сравнительно
благоприятное, в отличие от пациенток с
автономным вариантом заболевания, прогноз у
которых неблагоприятен.
Самыми существенными неблагоприятными
прогностическими факторами при РТМ являются
низкая степень дифференцировки опухоли и
глубокое проникновение опухоли в миометрий.
90 % метастазов и рецидивов проявляются в
течение первых 3-х лет после окончания лечения.
Поэтому больным при дифференцированных
опухолях, но при сомнительном прогнозе на
протяжении как минимум 3-х лет назначается
прогестинотерапия

21.

Профилактика рака эндометрия
С целью профилактики и ранней диагностики РЭ в
условиях женской консультации среди пациенток
выделяется 3 группы: женщины с фоновыми
состояниями, с фоновыми заболеваниями и с
предраком эндометрия.
Фоновые состояния (факторы риска РЭ )
- ожирение, преимущественно висцеральное;
- нарушения менструального цикла длительностью
12 лет и более;
- синдром поликистозных яичников;
- отсутствие родов в анамнезе в совокупности с
отсутствием указаний на прием КОК;
- инсулинонезависимый сахарный диабет .
Пациентки этой группы должны 2-3 раза в год
посещать гинеколога, проводится УЗИ,
кольпоцитологическое исследование, а иногда и
цитологическое исследование аспирата из полости
матки.

22.

Фоновые заболевания эндометрия
Это гиперплазия эндометрия без атипии(железистая
и железисто-кистозная гиперплазия) – простая
гиперплазия. Адекватная противорецидивная
терапия предполагает в этих случаях «прикрытие»
избыточных эстрогенных влияний.
В возрасте до 45 лет следует нормализовать
менструальный цикл.
В случаях относительной гиперэстрогении (по типу
атрезии
фолликула) проводится лечение
монофазными, низкодозированными КОК,
содержащими прогестагены (гестоден, дезогестрел,
левоноргестрел) с выраженным влиянием на
эндометрий в стандартном режиме на протяжении 6
месяцев.

23.

В случаях абсолютной гиперэстрогении (по типу
персистенции
фолликула) во 2 фазе цикла с 14-16
дня в течении 10-12 дней назначаются гестагены
(норколут, дюфастон, оргаметрил),
или же в
непрерывном режиме на протяжении 42-х и более
дней.
При отсутствии метаболических нарушений и при
необходимости контрацепции назначаются те же
низкодозированные эстроген –гестагены по
контрацептивной схеме
на протяжении 6 циклов.
Возможно применение внутриматочной системы
(ВМС), содержащей левоноргестрел. – «Мирена»,
оказывающей выраженное локальное действие на
эндометрий, приводящее к атрофии эпителия и
исчезновению его пролиферативной активности.

24.

В старшей возрастной группе у больных с высоким уровнем
эстрогенной насыщенности применяются прогестагены –
производные нортестостерона, обладающие высокой
гестагенной активностью или препарат
пролонгированного действия – Депо-провера, инъекции
которого делаются 1-2 раза в неделю. Уже через месяц
лечения в эндометрии обнаруживается атрофия эпителия
В возрастной группе, близкой к естественной менопаузе,
возможно применение агонистов гонадолиберина люкриндепо (вводится в\м 1 раз в 28-31 день), бусерелин
(назальный спрей), гозерелин. Наиболее целесообразна
эта методика при сочетании гиперпластического
процесса эндометрия с патологией миометрия –
фибромиома матки, аденомиоз.
Контроль за эффективностью лечения больных
осуществляется с помощью УЗИ и, при необходимости,
диагностического выскабливания после завершения
курса терапии

25.

Профилактикой рецидивов простой гиперплазии у
женщин, не планирующих деторождение, возможна
с помощью удаления эндометрия – аблации его –
электрохирургическая резектоскопия. До операции
в ряде случаев в течении 1-3 месяцев проводится
лечение антигонадотропином или агонистом
гонадолиберина. Происходит атрофия эндометрия,
что облегчает выполнения операции, улучшает
визуализацию и уменьшает кровопотерю.
Операция длится 15-30 минут. В полости матки
формируется рубцово-спаечный процесс,
приводящий к аменорее.

26.

Гистероскопия
.

27.

Полип эндометрия
.

28.

Полип эндометрия
(операционный материал)
.

29.

Полип эндометрия (гистероскопия)
.

30.

Полип эндометрия
(операционный материал)
.

31.

К 3 подгруппе (предрак )относятся больные:- с
атипической гиперплазией эндометрия
(аденоматоз, аденоматозные полипы.
Сюда же в тактическом отношении включается и
группа больных с клиническим предраком –
рецидивирование и отсутствие эффекта от
терапии любой формы гиперплазии эндометрия;
гиперплазия эндометрия у больных с нейроэндокринно-обменным синдромом (ожирение,
сахарный диабет, гипертония), гиперплазия
эндометрия в постменопаузе.
Ведение и лечение больных этой подгруппы в
женской консультации возможно только после
окончательного заключения стационара и под
тщательным динамическим наблюдением.

32.

Единственно возможным методом консервативного
лечения предраковой патологии эндометрия является
подавление эстрогенпродуцирующей функции
яичников с помощью:
-прогестинов пролонгированного действия(ОПК-17,
депо-провера);
- агонистов гонадолиберина (люкрин-депо,
бусерелин).
Необходим тщательный контроль за эффективностью
лечения - УЗИ и диагностическое выскабливание
через 2- 3 месяца после начала курса терапии.

33.

Атипическая гиперплазия в возрасте старше 45 лет
.является показанием к гистерэктомии.
В прочих ситуациях оперативное лечение
рекомендуется при неэффективности или
невозможности медикаментозного лечения.
Больные с предраковой патологией снимаются с
учета через 1,5-2 года после наступления
менопаузы.

34.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕv