Специфические гериатрические синдромы

1. Специфические гериатрические синдромы (синдром старческой астении, синдром падений, саркопения, высокий риск переломов,

когнитивные
нарушения)
Профессор кафедры
поликлинической терапии
с курсом медицинской
реабилитации
д.м.н. Е.Ю. Алексенко

2.

• Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. N 606
«О мерах по реализации демографической политики
Российской Федерации»
• Приказ МЗ РФ от 29 января 2016 года N 38н
«Об утверждении Порядка оказания медицинской
помощи по профилю "гериатрия»
• Распоряжение Правительства РФ от 05.02.2016 N
164-р «Стратегия действий в интересах граждан
старшего поколения в Российской Федерации до
2025 года»
• Пилотный проект в РФ «Территория забот»

3.

Паспортный возраст как фактор риска не может в полной
мере отражать гетерогенную группу пациентов пожилого
возраста.
В этой связи особую актуальность представляет изучение
феномена старческой астении (frailty) для отражения
истинного биологического возраста.
Старческая астения - состояние повышенной уязвимости к
стрессовым воздействиям, возникающее в результате
снижения физиологических резервов, расстройств систем
регуляции.

4.

Синдром старческой астении является
крайним проявлением возрастных
изменений, которые приводят к накоплению
инволютивных изменений и постепенному
падению параметров функционирования
организма.
Является финальным этапом процессов
старения организма, время проявления
которого, так же как и развернутость
проявлений, определяется генетически и
тем патологическим фоном, который
сопровождал человека на протяжении его
жизни.

5. Эпидемиология заболевания или состояния

• По данным зарубежных исследований распространенность СА среди
проживающих дома людей 65 лет и старше в среднем составляет
около 10,7 %, преастении - 41,6 %. Распространенность СА
увеличивается с возрастом, достигая среди лиц 85 лет и старше 26,1
%. Синдром СА достоверно чаще диагностируется у женщин, чем у
мужчин. В домах престарелых распространенность СА достигает
52,3 % .
• По данным российских исследований среди населения 65
лет и старше распространенность СА в зависимости от
подхода к ее диагностике составляет от 21,1 до 43,9 %,
преастении - от 24,7 до 65,5% (г. Санкт-Петербург) .
• Среди пациентов поликлиник г. Москвы аналогичной
возрастной категории распространенность СА составляет
от 4,2 до 8,9%, преастении - от 45,8 до 61,3% [9].
• При отсутствии адекватных мер лечения и реабилитации
преастения переходит в развернутую форму в течение 45 лет.

6. Синдром старческой астении («хрупкость» - frailty)

СТАРЧЕСКАЯ АСТЕНИЯ - ассоциированный
с возрастом синдром
шифр по МКБ-10 R 54 (Старческий
возраст без упоминания о психозе,
старость без упоминания о психозе,
старческая: астения, слабость)
Основные клинические проявления:
• общая слабость
• медлительность и/или
• непреднамеренная потеря веса

7.

• Старческая астения– ключевой
гериатрический синдром, характеризующийся
возраст-ассоциированным снижением
физиологического резерва и функций многих
систем организма, приводящий к повышенной
уязвимости организма пожилого человека к
воздействию эндо- и экзогенных факторов, с
высоким риском развития неблагоприятных
исходов для здоровья, потери автономности и
смерти.
• Синдром тесно связан с другими
гериатрическими синдромами и с
полиморбидностью, может быть потенциально
обратим и влияет на тактику ведения пациента.

8.

Факторы риска развития старческой астении:
фенотип, передающийся генетически
возраст;
низкий уровень физической активности;
плохое питание,
депрессия,
полипрагмазия,
социальные факторы (низкий уровень дохода, одинокое
проживание, низкий уровень образования).
Большая часть пациентов имеют несколько хронических
заболеваний.
Выявлены ассоциации старческой астении с сердечнососудистыми заболеваниями - артериальной
гипертонией, ишемической болезнью сердца,
хронической сердечной недостаточностью; с сахарным
диабетом, хронической болезнью почек, заболеваниями
суставов и нижних отделов дыхательных путей,
онкологическими заболеваниями.

9.

• Сопровождается снижением физической и
функциональной активности многих систем,
адаптационного и восстановительного
резерва
• Способствует развитию зависимости от
посторонней помощи в повседневной
жизни, утрате способности к
самообслуживанию
• Ухудшает прогноз состояния здоровья

10. Признаки и симптомы, указывающие на возможное наличие синдрома старческой астении.

Клинические признаки и симптомы:
• непреднамеренная потеря веса * (особенно ≥
4,5 кг за прошедший год)
• недержание мочи *
• потеря аппетита
• потеря мышечной массы / силы (саркопения)
• остеопороз
• снижение зрения / слуха
• хроническая боль
• повторные вызовы скорой медицинской
помощи / госпитализации

11. Признаки и симптомы, указывающие на возможное наличие синдрома старческой астении.

Функциональные признаки и симптомы:
• зависимость от посторонней помощи*
• значительное ограничение мобильности*
• недавнее (ие) падение (я) *, страх
падений
• нарушение равновесия
• повышенная утомляемость
• снижение физической активности /
выносливости

12. Признаки и симптомы, указывающие на возможное наличие синдрома старческой астении.

Психо-эмоциональные признаки и
симптомы:
• делирий *
• когнитивные нарушения / деменция *
• депрессия
• поведенческие нарушения
• нарушенный режим сон/бодрствование

13. Признаки и симптомы, указывающие на возможное наличие синдрома старческой астении.

Социальные факторы:
• социальная изоляция
• изменение жизненных обстоятельств
• изменение в поддержке семьи / опекуна
• пребывание ухаживающего лица в
состоянии стресса

14. Признаки и симптомы, указывающие на возможное наличие синдрома старческой астении.

Лекарства и алкоголь:
• наличие у пациента факторов,
предрасполагающих к развитию
нежелательных лекарственных реакций
• полипрагмазия
• увеличение потребления алкоголя

15. диагностика синдрома СА состоит из двух этапов:

• 1. скрининг старческой астении (выполняется
любым медицинским работником,
контактирующим с пациентом 60 лет и
старше, в первую очередь - врачом общей
практики, врачом терапевтом-участковым,
семейным врачом);
• 2. комплексная гериатрическая оценка
(выполняется врачом-гериатром,
медицинской сестрой и другими участниками
мультидисциплинарной команды).

16.

17. Оценка полученных результатов

18.

Полная диагностика синдрома старческой
астении основывается на комплексной
гериатрической оценке (КГО).
КГО – междисциплинарный диагностический
процесс, результатом которого является
разработка комплекса мер, направленных на
долгосрочную поддержку пожилого
человека, создание координированного
плана лечения и долговременного
наблюдения.

19. Комплексная гериатрическая оценка: 1. результаты оценки состояния здоровья и социального статуса

20. Комплексная гериатрическая оценка: 2. индивидуальный план ведения

21. Комплексная гериатрическая оценка

22. Комплексная гериатрическая оценка

23. Комплексная гериатрическая оценка

24. Клиническая классификация старческой астении и степени ее тяжести

25.

26.

• БФА- базовая функциональная активность
• ИФА-инструментальная функциональная активность

27.

28. Динамическое наблюдение «крепких» пациентов

29. Динамическое наблюдение «прехрупких» пациентов

30. Динамическое наблюдение «хрупких» пациентов

31. Основные принципы лечения пациентов с синдромом СА

1. Сохранение и поддержание автономности и улучшение качества
жизни
2. Цель - ориентированный подход
3. Пациент - ориентированный подход и индивидуальный подход к
выбору тактики ведения
4. Активное выявление потребности в гериатрической помощи
5. Преодоление барьеров общения с пациентом
6. Междисциплинарное взаимодействие и работа в гериатрической
команде
7. Взаимодействие с семьей, лицами, осуществляющими уход,
опекунами
8. Преемственность ведения пациента между разными медицинскими
и социальными учреждениями с акцентом на долговременную
помощь и обеспечение межведомственного взаимодействия
(здравоохранение и социальная помощь)

32. цель - ориентированный подход.

Выявление СА у пациента подразумевает более низкую ожидаемую
продолжительность жизни.
Наличие множества заболеваний и ГС у ослабленных и зависимых пациентов
с синдромом СА не позволяет одновременно проводить их диагностику и
коррекцию в полном объеме.
Выбор приоритетного направления лечения в данный момент должен
основываться на результатах КГО с учетом следующей
последовательности:
1. Лечение потенциально жизнеугрожающих заболеваний и состояний
2. Коррекция заболеваний и ГС, ухудшающих функциональную
активность и влияющих на качество жизни в данный момент
3. Коррекция заболеваний и ГС, ухудшающих функциональную
активность и влияющих на качество жизни в долгосрочной
перспективе с учетом ожидаемой продолжительности жизни пациента.
При выборе метода лечения следует учитывать: подтверждение его
эффективности в клинических исследованиях по данному заболеванию, в
какой популяции его эффективность продемонстрирована, в каких дозах и как
долго использовались назначаемые препараты.

33. Профилактика развития старческой астении

Профилактика развития старческой
астении
По первым буквам английского термина - FRAILTY –
профилактика этого синдрома должна заключаться в
следующем:
F (food intake maintenance) – контроль приема пищи и
регуляция рациона;
R (resistance exercises) – физическая активность;
A (atherosclerosis prevention) – профилактика
атеросклероза;
I (isolation avoidance) – избегать социальной изоляции;
L (limit pain) – купировать болевой синдром;
T (tai-chi or other balance exercises) – выполнение
физических упражнений;
Y (yearly functional checking) – регулярные медицинские
осмотры.

34.

35.

36. Профилактика падений и переломов у пожилых людей

37.

Падение - происшествие, при котором
человек внезапно оказывается на
земле или на другой низкой
поверхности, за исключением случаев,
являющихся следствием нанесенного
удара, потери сознания, внезапного
паралича или эпилептического
припадка .

38.

Падения в пожилом и старческом
возрасте являются одним из главных
гериатрических синдромов,
определяющих прогноз жизни и
автономности пациента независимо
от последствий.
Падения предотвратимы.
Профилактика падений является
неотъемлемой частью ведения
пациента пожилого и старческого
возраста.

39.

• Распространенность падений варьирует от
условий проживания пожилого человека, и
составляет от 0,3–1,6 на человеко-год при
проживании дома, до 3,6 на койко/год в домах
престарелых и 1–4 на койко/год в больницах .
• У лиц 65 лет и старше падения являются
наиболее частой причиной травм и ведущей
причиной смерти вследствие травматических
повреждений.
• Непреднамеренные повреждения являются пятой
причиной смерти у людей пожилого возраста
после сердечно-сосудистых заболеваний, рака,
инсульта и болезней легких, при этом падения
являются причиной 2/3 этих смертельных травм.
• Наиболее частыми переломами вследствие
падений являются переломы бедренной кости
(2%), отростка плечевой кости, кисти и таза (5%),
на травмы головы, внутричерепные гематомы и
повреждения внутренних органов приходится 10%
.

40. Клинические паттерны падений

Тип падения
Возможная причина
По типу "обрушения", коллапса
Атонический захват, негативный миоклонус, катаплексия
Синкопальное состояние
ортостатическая гипотония, нарушения
сердечного ритма и проводимости, синдрома
каротидного синуса и др.
Падение тонического типа ("падать, как бревно")
Падение из положения стоя
прогрессирующий супрануклеарный паралич,
таламическая астазия, тонический приступ
Падение при изменении позы,
положения тела
болезнь Паркинсона
Падение по типу спотыкания
слабое развитие разгибателей стопы,
спастичность, болезнь Паркинсона
Падение после замирания
болезнь Паркинсона, заболевания лобной
доли
Падения без четкого паттерна
дефицит внимания, деменция

41. Факторы, участвующие в этиопатогенезе падений у пациентов пожилого и старческого возраста

Биологические
факторы
• Возраст-ассоциированные
изменения
• Патологические состояния
Поведенческие
факторы
• Вредные привычки
• Особенности поведения
Внешние
факторы
• Факторы окружающей среды,
создающие условия для падения
• Социально-экономические
факторы

42.

43. Оценка риска падений и переломов

• Рекомендуется опрашивать всех пациентов 60 лет и
старше, обратившихся за медицинской помощью в МО,
на предмет падений с травмами или без в течение
предшествующих 12 месяцев, наличие изменений
походки и/или способности поддерживать равновесие,
страха возможности падения.
Врач должен задать пациенту 3 ключевых вопроса:
1. Были ли у Вас в течение последнего года травмы,
связанные с падением, или падения без травм?
2. Чувствуете ли Вы неустойчивость, когда встаете или
идете?
3. Боитесь ли Вы падения?
• Положительный ответ на любой из этих вопросов
свидетельствует о повышенном риске падения и требует
объективной оценки походки, силы и равновесия
пациента .
(Уровень убедительносности А)

44.

Кодирование по МКБ 10
W00 Падение на поверхности одного уровня, покрытой льдом или
снегом
W01 Падение на поверхности одного уровня в результате
поскальзывания, ложного шага или спотыкания
W03 Другое падение на поверхности одного уровня в результате
столкновения с другим лицом или толчка
W04 Падение лица при переносе его другими лицами или при
оказании ему поддержки другим лицом
W05 Падение, связанное с инвалидной коляской
W06 Падение, связанное с кроватью
W07 Падение, связанное со стулом
W08 Падение, связанное с другими предметами обстановки
W10 Падение на лестнице и ступенях или с лестницы и ступеней
W11 Падение на приставной лестнице и с нее
W17 Другое падение с одного уровня на другой
W18 Другие случаи падения на поверхности одного уровня
W19 Падение неуточненное
R29.6 Склонность к падению, не классифицированная в других
рубриках (Склонность к падению из-за старости или других
неясных проблем со здоровьем)

45. Алгоритм оценки риска падений и переломов

46. Тест «Встань и иди» с регистрацией времени

• Оборудование для проведения теста: стул с подлокотниками,
рулетка, цветная лента или маркер, секундомер. Пациент
должен быть проинструктирован, что тест выполняется на
время. Первую пробную попытку он может выполнить без
отсчета времени.
• Пациент должен сидеть на стуле так, чтобы его спина
опиралась о спинку стула, а бедра полностью касались
сиденья. Стул должен быть устойчивым. Пациенту
разрешается использовать подлокотники во время сиденья и
при вставании.
• От стула необходимо отмерить расстояние 3 метра и
отметить его маркером или цветной лентой так, чтобы
отметка была видна пациенту.
Инструкция для пациента: Когда я скажу «Начали», Вы должны
будете встать, пройти отмеченное расстояние,
развернуться, вернуться к стулу и сесть на него. Идти
нужно в своем обычном темпе.

47. Оценка походки и равновесия при выполнении теста «Встань и иди»

48.

• В норме здоровые пожилые люди
обычно выполняют тест «Встань и
иди» за 10 и менее секунд.
• Результат теста «Встань и иди»
более 14 секунд у проживающих
дома пациентов пожилого и
старческого возраста
свидетельствует о наличии риска
падений.

49. Оценка риска падения у госпитализированных пациентов 60 лет и старше

50.

Шкала Морсе для оценки риска падений у госпитализированных
пациентов пожилого и старческого возраста

51.

Интерпретация результатов шкалы Морсе

52.

• Независимо от риска падений
рекомендуется тщательный анализ
лекарственных назначений на предмет их
возможного влияния на риск падений с
учетом положений.
(Уровень убедительности рекомендаций А, уровень
достоверности доказательств 1)
• Независимо от риска падений
рекомендуется оценка наличия сенсорных
дефицитов (снижения зрения и слуха) и
адекватности их коррекции.
(Уровень убедительности рекомендации А, уровень
достоверности доказательств 1)

53. Лекарственные препараты, ассоциированные с риском падений у пациентов пожилого и старческого возраста

Сердечно-сосудистые
препараты
• Альфа-блокаторы
• Бета-блокаторы
• Антагонисты кальция
• Диуретики
• ИАПФ
• БРА
• Вазодилататоры
• Дигоксин
Препараты для лечения
заболеваний
щитовидной железы
НПВС
Антидиабетические
препараты
• Бигуаниды
• Препараты
сульфонилмочевины
• Тиозалидиндионы
• Инсулин
Препараты, действующие на
ЦНС
• Антипсихотические
• Седативные
• Бензодиазепины
• Антидепрессанты
• Противопаркинсонические
препараты

54.

• Для обеспечения углубленной коррекции
модифицируемых факторов риска падений
пациент направлен на консультацию врачугериатру и врачам-специалистам (врачуортопеду-травматологу, врачу-неврологу, врачуофтальмологу, врачу клиническому фармакологу,
врачу лечебной физкультуры и другим) в
зависимости от клинической ситуации.
• В условиях гериатрического кабинета пациентам с
высоким риском падений, которым показана
консультация гериатра, проводится
многофакторная оценка риска падений и
разрабатывается индивидуальная программа
профилактики падений и переломов .
Уровень убедительности рекомендации А (уровень
достоверности доказательств 1)

55. Диагностика

Для снижения индивидуального риска и разработки
эффективного плана профилактики падений и
переломов необходимо выстраивание следующей
системы последовательных действий:
1) идентификация пациентов с высоким риском
падений и переломов (скрининг),
2) комплексная многофакторная оценка
идентифицированных пациентов и направление их
для соответствующей коррекции выявленных
потенциально модифицируемых факторов риска
падений и переломов .

56. Лабораторные и инструментальные исследования

У пациентов с высоким риском падений
рекомендовано проведение комплекса
лабораторных и инструментальных
исследований с целью оценки наличия
состояний, являющихся потенциально
модифицируемыми факторами риска
падений (анемии, дефицита витамина D,
сердечной недостаточности, сахарного
диабета, хронической болезни почек,
синдрома мальнутриции, нарушений функции
печени и щитовидной железы,
электролитных нарушений).

57.

Индивидуальная программа
профилактики падений и переломов
должна комплексной, учитывать
многофакторный характер синдрома
падений, индивидуальные факторы
риска падений и переломов
конкретного пациента и обязательно
включать образовательные
материалы для пациентов, его
родственников/ухаживающих лиц.
обучение пациента.

58. Общие меры по профилактике усугубления риска падений/профилактике падений

• Образовательные материалы для пациентов по профилактике
падений
• Физическая активность не менее 150 мин в неделю
• Физические упражнения на тренировку равновесия, мышечной силы
и выносливости (комплекс упражнений и их интенсивность
подбираются индивидуально)
• Ежегодная проверка зрения и его коррекция при необходимости
• Ежегодная проверка слуха и его коррекция при необходимости
• Когнитивный тренинг
• Питание с достаточным содержанием белка
• Организация безопасного быта
• Подбор обуви
• Коррекция медикаментозной терапии для минимизации
полипрагмазии и исключения приема препаратов, повышающих
риск падений (бензодиазепинов, антипсихотических препаратов)

59. Индивидуальные меры профилактики падений в зависимости от выявленных факторов

Фактор риска
Меры
Ортостатическая гипотония
Коррекция лекарственных назначений
Обучение пациента физическим
контрманеврам и правилам безопасного
перехода в вертикальное положение
Низкий индекс массы тела,
мальнутриция
Консультация диетолога для
нутритивной поддержки и
восстановления массы тела
Нарушения равновесия
Физические упражнения для тренировки
равновесия
Консультация невролога
Когнитивные нарушения
Когнитивный тренинг
Консультация гериатра, невролога,
психиатра для решения вопроса о
противодементной терапии.

60.

Нарушения походки
Консультация врача невролога, врача
травматолога-ортопеда для клинической
оценки походки и определение
специфических методов коррекции
нарушений
Проблемы со стопой
Коррекция нарушений согласно данным
клиническим рекомендациям
При необходимости – консультация врача
травматолога-ортопеда, врача-подолога
Использование
вспомогательных средств
Тщательный подбор вспомогательных
средств
Нарушения сна
Немедикаментозные меры коррекции сна
При необходимости – консультация
сомнолога

61.

Для первичной и вторичной профилактики падений
рекомендована регулярная физическая
активность в объеме и интенсивности, зависящей
от функциональных возможностей пациента.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень
достоверности доказательств 1)
Всем пациентам для профилактики падений
рекомендованы следующие виды физических
упражнений:
• силовые упражнения на основные группы мышц
нижних конечностей
• аэробные тренировки (ходьба с изменением
темпа и направления, ходьба на беговой дорожке,
подъем по ступенькам, езда на велосипеде);
• упражнения на тренировку равновесия.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень
достоверности доказательств 1)

62.

• Пациентам с высоким риском
падений и дефицитом/недостатком
витамина D рекомендован прием
витамина D с целью коррекции его
уровня с целью профилактики
падений и переломов и улучшения
прогноза жизни.
Уровень убедительности рекомендации В
(уровень достоверности доказательств 1)

63.

• Рекомендуемый целевой уровень
25(ОН)D3 при коррекции дефицита
витамина D составляет 30-60 нг/мл (75-150
нмоль/л). Дефицит витамина D приводит к
миопатии(мышечная слабость, особенно в
проксимальных группах мышц, трудности
при ходьбе, поддержании равновесия,
повышение риска падений и переломов).
Коррекция дефицита витамина D в
адекватной дозе не только снижает риск
падений и переломов на 35-72%, но и
снижает летальность у пожилых людей,
проживающих независимо.
• Рекомендуемым препаратом для лечения
дефицита витамина D является
колекальциферол
(Уровень доказательности I А).

64. Дозы колекальциферола для коррекции дефицита и недостатка витамина D

65. ВИТАМИНА D ВЛИЯЕТ НА ВРОЖДЕННЫЙ И ПРИОБРЕТЕННЫЙ ИММУНИТЕТ

Приобретенный
иммунитет
ВИТАМИНА D ВЛИЯЕТ НА ВРОЖДЕННЫЙ И
ПРИОБРЕТЕННЫЙ ИММУНИТЕТ

66.

НАРУШЕНИЕ ГОМЕОСТАЗА СИСТЕМЫ
ВИТАМИНА D СПОСОБСТВУЕТ РАЗВИТИЮ
НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Деменция
Болезнь
Альцгеймера
Кальциевый
дисбаланс
Иммунная
дисрегуляция
Оксидативный
стресс
НейрокогнитивныеМитохондри ДИСБАЛАНС
ГОМЕОСТАЗА Протеиновые
болезни
альная
ВИТАМИНА D
дисфункция
агрегаты
Болезнь
Паркинсона
Нейротрофиче
Амилоид
ская
дисфункция Нейрональная
передача
Боковой
амиотрофический
склероз
Рассеянный
склероз
Carolina Di Somma et al. Vitamin D and Neurological Diseases: An Endocrine ViewInt. J. Mol. Sci. 2017, 18, 2482;

67.

РЕГУЛЯРНЫЙ ПРИЕМ ВИТАМИНА D3
УВЕЛИЧИВАЕТ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ
ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ
Заключение
Кохрейновского обзора
2014 года, в котором
были проанализированы
данные 56-ти отчетов по
исследованию
смертности с участием
95,286 человек
Vitamin D
supplementation for
prevention of mortality in
adults (Review)
Bjelakovic G, Gluud LL,
Nikolova D, Whitfield K,
Wetterslev J, Simonetti
RG, Bjelakovic M, Gluud
C
The Cochrane Library
2014, Issue 1

68.

Согласно мнению группы европейских экспертов
витамин D является частью лечения пожилых
пациентов с когнитивными расстройствами
(2015)
ВИТАМИН D МОЖЕТ
БЫТЬ ЧАСТЬЮ
ЛЕЧЕНИЯ
ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ
С КОГНИТИВНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ/Б
ОЛЕЗНЬЮ
АЛЬЦГЕЙМЕРА*
‘C. Annweiler et al. Vitamin D and cognition in older adults’: updated international
recommendations J Intern Med 2015; 277: 45–57.

69.

Саркопения (Европейский
консенсус по саркопении) синдром, характеризующийся
прогрессирующей и
генерализованной утратой
мышечной массы и силы с
увеличением риска
неблагоприятных событий, таких
как инвалидизация, ухудшение
качества жизни и смерть.

70.

Термин «саркопения» не используется
при вторичных состояниях - острых и
подострых катаболических процессах:
• сепсис,
• ВИЧ-инфекция,
• кахексия при раковых заболеваниях,
послеоперационные состояния,
• голодание, т
• тяжелая почечная недостаточность,
• хронические обструктивные
заболевания легких.

71.

• В большинстве случаев средняя потеря
мышечной массы у человека
составляет около 1% в год в возрасте
после 35-40 лет. После 50 лет
мышечная масса снижается на 1-2%,
мышечная сила – на 1,5-3% в год; у
мужчин более выражено, чем у женщин.

72. Диагностические критерии саркопении (EWGSOP, 2009):

1. снижение мышечной массы;
2. снижение мышечной силы;
3. снижение мышечной функции.
• Постановка диагноза саркопении
основывается на выявлении двух из
трех вышеперечисленных критериев.
Наличие первого критерия является
обязательным.

73. Стадии саркопении:

1. пресаркопения (снижение мышечной
массы без снижения ее силы и
функции);
2. саркопения (потеря мышечной массы
со снижением мышечной силы или
функции);
3. тяжелая саркопения (имеются все три
симптома).

74. диагностика

• Для оценки мышечной массы в рутинной
клинической практике доступно
использование биоимпедансметрии, а
«золотым стандартом» является
магнитно-резонансная томография.
• Кистевая динамометрия применяется для
выявления снижения мышечной силы.
Оптимальные значения динамометрии для
женщин - >25 кг, для мужчин - >30 кг.
• Для оценки мышечной функции
используется тест определения скорости
ходьбы.

75. Рекомендации по ведению пациентов со снижением веса

76.

1.
Сенсорные дефициты -снижение зрения , слуха, обоняния, осязания,
вкусовых ощущений
2. Физическая активность для людей 65 лет и старше включают занятия
аэробной физической нагрузкой средней интенсивности не менее 150
минут в неделю; упражнения на равновесие 3 или более дней в
неделю; силовые упражнения - 2 или более дней в неделю; пожилые
малоподвижные люди должны начинать заниматься медленно,
начиная с нескольких минут в день, и наращивать нагрузки
постепенно
3. Суточная энергетическая потребность для пожилого человека - 1600
ккал. При развитии белково-энергетической недостаточности - до
3000 ккал. Кратность приема пищи - 4-5 раз в день. Употребление
белка около 1 г/кг/сутки, но не более 100 г/сутки. Употребление 6-8
стаканов жидкости в день. Воду не рекомендуется ограничивать даже
пациентам с сердечной недостаточностью и отеками. При
приготовлении пищи рекомендуется использовать специи. При
наличии дисфагии пища должна быть однородной, пюреобразной
консистенции, а жидкость – более густой (кисели, простокваша)
4. Оценка медикаментозной терапии с учетом совместимости
лекарственных препаратов, возможных противопоказаний и
побочных эффектов.

77.

• Когнитивные расстройства (КР) –
различное по тяжести ухудшение
высших психических функций
(внимания, памяти, гнозиса, праксиса,
речи, мышления) в результате
заболеваний головного мозга.
Когнитивные расстройства являются
одним из основных гериатрических
синдромов (ГС).

78. Основные причины когнитивных расстройств

79. Основные причины когнитивных расстройств

80. Классификация когнитивных нарушений

1) субъективные КН - при наличии активных жалоб пациента
(забывчивость, трудности концентрации внимания, утомляемость
при умственной работе), но при детальном нейропсихологическом
обследовании отсутствуют отклонения от возрастной нормы (т.е.
субъективные изменения не подтверждаются объективно).
2) легкие КН характеризуются незначительным ухудшением
когнитивных способностей, которое выявляется только при
решении наиболее сложных когнитивных задач, не оказывая
влияния на повседневную деятельность.
3) умеренные КН являются клинически очерченным синдромом,
который осознаётся объективно и обращает на себя внимание
окружающих. Нарушения обращают на себя внимание пациента и
его окружение, но не лишают независимости и
самостоятельности. Не страдают ранее имеющиеся навыки,
сохраняются профессиональные способности, социальная
активность и бытовая независимость.
• Легкие и умеренные КН объединяются термином додементные
или недементные КН.

81.

4) тяжелые КН (или деменция) – расстройства
когнитивных функций, ограничивающие
повседневную деятельность и приводящие к
частичной или полной утрате независимости
и самостоятельности пациента. При этом
зачастую активных жалоб пациент уже не
предъявляет (отсутствует способность
критически оценивать свое состояние и
поведение), зато окружающие и
родственники проблемы пациента видят, и
именно они являются обычно инициаторами
обращения за медицинской помощью.

82. Деменция, в свою очередь, классифицируется по степени тяжести.

• При легкой деменции пациенты полностью адаптированы в
пределах своего жилья и ближайшего района. Однако у них
возникают трудности на работе, при ориентации в незнакомой или
малознакомой местности. Также таким пациентам требуется
помощь в управлении финансами, дозировании и приеме
лекарственных препаратов. На этой стадии критика к своему
состоянию частично утрачена.
• При возникновении трудностей в пределах собственного дома
диагностируют умеренную деменцию. Из-за проблем пользования
бытовой техникой пациенты перестают готовить себе пищу,
убираться в доме. Пациенты не могут пользоваться телефоном,
телевизором, дверным замком. Может отмечаться дезориентация в
месте и времени, ориентация в собственной личности сохранена.
Больные утрачивают критику к своему состоянию и отрицают
наличие проблем, «сочиняют».
• Тяжелая деменция характеризуется полной беспомощностью
пациентов, они становятся полностью зависимыми даже в таких
простых действиях, как личная гигиена, одевание и раздевание,
прием пищи и др.

83.

Лечением пациентов с КН занимается врач-гериатр совместно с неврологом и,
при необходимости, психиатром.
Немедикаментозные мероприятия одновременно служат и
средством профилактики КН (для обеспечения «здорового старения»), и
инструментом лечения. К ним относятся:
1) физические нагрузки: особенно сложнокоординированные асимметричные
упражнения, общие упражнения на координацию и упражнения на
равновесие (тренировка праксиса), но также полезными являются и
аэробные, и силовые упражнения.
2) аудиальные методы (классическая музыка способствует сохранению
когнитивных функций в то время, как рок-музыка, «металл» - наоборот
угнетают когнитивные функции.
3) занятия, задействующие мелкую моторику: вязание, лепка, рисование,
плетение и др.
4) социальная активность (общение, клубы по интересам, волонтерская
деятельность и др.
5) здоровая диета (овощи, фрукты, жирная морская рыба) – как источник
витаминов, микро- и макронутриентов для нормального функционирования
нейронов.
6) снятие стресса (паззлы, книжки-раскраски для взрослых и др.).
7) когнитивный тренинг («чтобы ум не затухал, его нужно тренировать»): чтение,
счет, разгадывание кроссвордов и головоломок, судоку, заучивание стихов,
изучение новых предметов, изучение языков. Каждый вправе выбрать то,
что ему будет интересно.

84. Медикаментозная терапия КН

• Обязательным является адекватная терапия сердечно-сосудистых
заболеваний с достижением целевых цифр АД и липидного спектра,
при наличии сахарного диабета – достижение целевого уровня
гликированного гемоглобина и соблюдение диеты. Также
немаловажное значение имеет отказ от курения и исключение
алкоголя.
• При терапии недементных КН целью, конечно же, является
замедление их прогрессирования и перехода в стадию деменции.
Из лекарственных препаратов широкое распространение получили
препараты нейрометаболического действия (актовегин,
церебролизин, цитиколин, кортексин и др.), вазоактивные
препараты (пентоксифиллин, винпоцетин), препараты гинго
билобы, а также препараты мемантина. При терапии данными
препаратами выраженность КН может уменьшаться, однако
необходима длительная терапия.

85.

Базисными препаратами для лечения деменции
являются:
• 1) ингибиторы ацетилхолинэстеразы: ривастигмин,
галантамин, донепизил;
• 2) ингибитор глутаматных NMDA-рецепторов (N-метил-Dаспартат) – мемантин.
На фоне терапии деменции базисными препаратами
происходит уменьшение выраженности КН, происходит
регресс поведенческих нарушений и уменьшается
зависимость от посторонней помощи. При отсутствии
эффекта на фоне терапии одним из препаратов группы
ингибиторов ацетилхолинэстеразы показана его замена
на другой, что обусловлено индивидуальными ответами
на тот или иной препарат.
Также возможно комбинированная терапия: ингибитор
ацетилхолинэстеразы + мемантин. Она показана при
неэффективности или снижении эффективности
монотерапии.

86. Счастье исключает старость. Кто сохраняет способность видеть прекрасное, тот не стареет. Франц Кафка

87. Рекомендации по ведению пациентов с частыми падениями

88.

1. К факторам окружающей среды, повышающим риск
падений относятся скользкий пол, плохое освещение,
отсутствие перил на лестницах, узкие ступеньки, провода
на полу и т.д
2. Рекомендовать пациентам убрать посторонние предметы
с пола, убрать коврики или приклеить их к полу клейкой
основой, положить нескользящий коврик на пол в ванной
комнате и в душе, оборудовать ванну и пространство
рядом с туалетом поручнями, повесить ночник в спальне
так, чтобы путь от кровати до ванной был хорошо
освещен, не использовать стул в качестве стремянки
3. Для правильного подбора трости по высоте пациент
должен встать прямо, свободно опустить руки и слегка
согнуть их в локте (примерно на 15-20 градусов) - при
этом рукоятка трости должна находиться на уровне
линии изгиба запястья

89. Рекомендации по ведению пациентов с когнитивными нарушениями

90. Рекомендации по ведению пациентов с недержанием мочи

91.

1. Упражнения Кегеля - 3 сета по 8-12 сокращений мышц тазового дна в
течение 8-10 сек каждый 3 раза в день ежедневно в течение по
крайней мере 15-20 недель
2. Тренировка мочевого пузыря направлена на восстановление
произвольного контроля над функцией мочевого пузыря. С помощью
дневника мочеиспусканий определяется минимальный временной
промежуток между мочеиспусканиями. Рекомендуется регулярное
мочеиспускание с равными промежутками времени, начиная от
минимального. После 2-х дней без эпизодов недержания мочи увеличение интервала между мочеиспусканиями ( отвлечение путем
расслабления, глубокого дыхания или быстрого сокращения мышц
тазового дна). Интервал постепенно увеличивается, пока не
достигнет 3-4 часов. Длительность обучения - до 6 недель.
3. Лечение запоров:
• Увеличение объема потребляемой жидкости до 1,5-2 литров в сутки.
Увеличение в рационе питания продуктов, богатых растительной
клетчаткой (до 100 грамм салата из сырых овощей в день).
Употребление продуктов с лакто-и бифидофлорой. Регулярная
физическая активность.
• Поведенческая терапия («приучить себя к утреннему стулу»).
Исключить продукты, задерживающие опорожнение кишечника
(крепкий черный чай, черника, манная и рисовые каши).

92. Рекомендации по ведению пациентов с депрессией, снижением настроения

93. Рекомендации по ведению пациентов со снижением функциональной активности / трудностями при ходьбе

94. Рекомендации по ведению пациентов с полипрагмазией

95.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!