Специфические инфекции. Генитальный туберкулез

1.

Министерство здравоохранения иркутской области
ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «БРАТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
Специфические инфекции
Генитальный туберкулез
Подготовила студентка
4 курса группыСД-189В
Демидова А.М.

2.

• Туберкулёз — инфекционное заболевание,
вызываемое Mycobacterium tuberculosis.
• Генитальный туберкулёз не протекает как
самостоятельное заболевание, а развивается
вторично путём заноса инфекции из первичного
очага поражения (чаще из лёгких, реже — из
кишечника).

3.

Эпидемиология
• Поражение мочеполовых органов в структуре внелегочных форм
туберкулеза по частоте занимает первое место.
• За последние 12 лет в России показатель заболеваемости туберкулезом
внеторакальных локализаций снизился в 1,6 раза.
• Доля пациенток с туберкулезом половых органов составляет 0,8–2,2%
среди гинекологических больных.
• Истинное распространение заболевания намного выше, поскольку
прижизненно туберкулез половых органов диагностируют лишь у 6,5–
15% больных, нередко в виде «случайной находки» во время операции.

4.

Этиология
• Возбудитель заболевания — микобактерия
туберкулеза (палочка Коха).
• Растут крайне медленно в виде поверхностной пленки.
• Вырабатывают сахаролитические, протеолитические и
липолитические ферменты.
• Кислотоустойчивы, что обусловлено высоким содержанием
жировосковых веществ в клеточной стенке. Это позволяет
им оставаться жизнеспособными в агрессивных средах и
резистентными к высушиванию.
• В пыли, высохшей мокроте возбудители туберкулеза
сохраняются до 6 мес, а в организме — годами.
• Под действием лечения возбудитель меняет свою
морфологию вплоть до образования L-форм, которые не
окрашиваются общепринятыми красителями, что
затрудняет диагностику.

5.

Патогенез
• При снижении иммунологической резистентности организма
микобактерии из первичного очага попадают в половые органы.
Пути распространения:
• Преимущественно гематогенным путем, чаще при первичной
диссеминации в детстве или в периоде полового созревания.
• Возможно лимфогенное или контактное распространение на
маточные трубы при туберкулезном поражении брюшины.
• Заражение во время полового контакта возможно только
теоретически, поскольку многослойный плоский эпителий, как
правило, устойчив к микобактериям.

6.

• В очагах поражения развиваются экссудация и пролиферация
тканевых элементов, казеозные некрозы.
• Туберкулез маточных труб часто заканчивается их облитерацией,
экссудативно-пролиферативные процессы могут привести к
образованию пиосальпинкса, а при вовлечении в специфический
пролиферативный процесс мышечного слоя маточных труб в
нем образуются туберкулы (бугорки), развивается нодозное
воспаление.
• При туберкулезном эндометрите преобладают продуктивные
изменения — туберкулезные бугорки, казеозные некрозы
отдельных участков.
• Поражения эндометрия, маточных труб и яичников являются
причиной трубно-перитонеального и эндокринного бесплодия.
• При туберкулезе придатков в процесс часто вовлекается
брюшина (с развитием асцита), петли кишечника с образованием
спаек, а в некоторых случаях и фистул.
• Генитальный туберкулез часто сочетается с поражением
мочевыводящих путей.

7.

8.

Классификация
Клинико-морфологическая классификация генитального
туберкулеза.
• Хронические формы с продуктивными изменениями и нерезко
выраженными клиническими симптомами.
• Подострая форма с экссудативно-пролиферативными
изменениями и значительным поражением тканей.
• Казеозная форма, связанная с тяжелыми, остро протекающими
процессами.
• Законченный туберкулезный процесс с инкапсулированием
обызвествленных очагов.
По локализации процесса:
• Туберкулез маточных труб
• Туберкулезный эндометрит
• Туберкулез яичников
• Туберкулез шейки матки
• Туберкулез влагалища и наружных половых органов (редко).

9.

Клиническая картина
• Основной контингент пациенток в возрасте 20–30 лет.
Первые симптомы заболевания могут появиться в периоде
полового созревания, в редких случаях заболевание
встречается в постменопаузе.
• Стертая клиническая картина.
• Характерны жалобы на первичное , либо вторичное
бесплодие.
• Нарушения менструальной функции, обусловленные
поражением паренхимы яичника и эндометрия:
аменорея (первичную и вторичную)
олигоменорея (редкое, скудное маточное кровотечение
с интервалом более 40 дней)
нерегулярные менструации
альгоменорея (болезненные менструации)
реже — меноррагии (обильная менструация – более 150
мл) и метроррагии (ациклическое, не связанное с
менструальным циклом маточное кровотечение).

10.

• Хроническое течение заболевание сопровождается признаками
туберкулезной интоксикации (слабость, субфебрильная
температура с периодической лихорадкой, ночные поты,
снижение аппетита, похудание) и тянущими, ноющими болями
внизу живота. Боли могут быть обусловлены спаечным
процессом в малом тазу и поражением нервных окончаний.
• У пациенток молодого возраста генитальный туберкулез с
вовлечением брюшины может начаться с признаков «острого
живота», что нередко приводит к оперативным вмешательствам
в связи с подозрением на острый аппендицит, внематочную
беременность, апоплексию яичника.

11.

Диагностика
Анамнез
• При сборе анамнеза обращают внимание на:
возможный контакт пациентки с больным туберкулезом
перенесенные в прошлом пневмонию, плеврит,
бронхоаденит
наблюдение в противотуберкулезном диспансере
экстрагенитальные очаги туберкулеза в организме
возникновение воспалительного процесса в придатках
матки у молодых пациенток, не живших половой
жизнью, особенно в сочетании с аменореей, длительным
субфебрилитетом.

12.

Гинекологическое исследование
• Малоинформативно.
• Иногда обнаруживают признаки острого, подострого
или хронического воспаления придатков матки, более
выраженные при преобладании пролиферативных или
казеозных изменений, признаки спаечного процесса в
малом тазу со смещением матки.

13.

Лабораторно-инструментальные
исследования
Туберкулиновая проба (проба Коха).
Туберкулин вводят подкожно в дозе 20 или 50 ТЕ, после
чего оценивают общую и очаговую реакции.
Общая реакция состоит в повышении температуры тела
(>0,5 °С), в том числе и в области шейки матки
(цервикальная электротермометрия), учащении пульса
(>100 уд. в минуту), увеличении числа палочкоядерных
нейтрофилов, моноцитов, изменении числа лимфоцитов,
повышении СОЭ.
Очаговая реакция выражается в виде появления или
усиления болей внизу живота, болезненности при
пальпации и отечности придатков матки.
Общая реакция возникает независимо от локализации,
очаговая — в зоне туберкулезного поражения.
Туберкулиновые пробы противопоказаны при активном
туберкулезном процессе, СД, выраженных нарушениях
функции печени и почек.

14.

Микробиологические методы
Для исследования используют выделения из
половых путей, менструальную кровь,
соскобы эндометрия или смывы из полости
матки, содержимое воспалительных очагов.
• Посев
материала
производят
на
специальные
искусственные питательные среды не менее трёх раз.
Несмотря на это процент высеваемости микобактерий
невелик,
что
можно
объяснить
особенностями
туберкулёзного процесса.
• К современным методам можно отнести ПЦР —
высокочувствительный
и
специфичный
метод,
позволяющий определить участки ДНК, характерные для
микобактерии туберкулёза. Однако материал для
исследования может содержать ингибиторы ПЦР, что
приводит к ложноотрицательным результатам. Поэтому
для обнаружения возбудителя следует использовать весь
комплекс лабораторных исследований.
• Менее значимы другие методы диагностики —
серологические, иммунологические.

15.

Лапароскопия
Необходимость в лапароскопии при туберкулезе гениталий возникает
при наличии острого воспалительного процесса придатков матки с
формированием
тубоовариальных
образований,
развитием
перитонита, либо при обследовании по поводу бесплодия.
Позволяет обнаружить специфические изменения органов малого таза
— спаечный процесс, наличие туберкулёзных бугорков на
висцеральной брюшине, покрывающей матку, трубы, казеозных
очагов в сочетании с воспалительными изменениями придатков.
Кроме того, при лапароскопии возможно взятие материала для
бактериологического и гистологического исследования, а также при
необходимости проведение хирургической коррекции: лизиса спаек,
восстановления проходимости маточных труб и др.
Иногда из-за выраженного спаечного процесса осмотреть органы
малого таза при лапароскопии бывает невозможно.

16.

• При гистологическом исследовании тканей, полученных при
биопсии, раздельном диагностическом выскабливании (лучше
проводить за 2–3 дня до менструации), обнаруживают признаки
туберкулёзного поражения — периваскулярные инфильтраты,
туберкулёзные бугорки с признаками фиброза или казеозного
распада.
• Применяют
также
цитологический
метод
исследования аспирата из
полости матки, мазков с
шейки матки, при котором
обнаруживают
специфические
для
туберкулёза
гигантские
клетки Лангханса.

17.

• На
рентгенограммах
обнаруживают
признаки,
характерные для туберкулезного
поражения половых органов:
• смещение тела матки из-за
спаечного процесса,
• внутриматочные синехии,
• облитерацию полости матки,
• трубы с неровными контурами и
закрытыми
фимбриальными
отделами,
• расширение дистальных отделов
труб в виде луковицы,
• четкообразное изменение труб,
• наличие кистозных расширений
или дивертикулов,
• ригидность труб (отсутствие
перистальтики).
• кальцинаты в трубах, яичниках,
лимфатических
узлах,
очаги
казеозного распада.

18.

Дифференциальная диагностика
• Проводят с воспалительными изменениями половых
органов нетуберкулезной этиологии, а при развитии
острого
процесса
—
с
заболеваниями,
сопровождающимися клинической картиной острого
живота, что иногда требует привлечения хирурга.
• У всех пациенток при подозрении на туберкулезную
этиологию
заболевания
необходима
консультация
фтизиатра.

19.

Лечение
Цели лечения:
устранение симптомов заболевания
элиминация возбудителя.
• Терапию
следует
проводить
в
противотуберкулезных
больницах,
диспансерах.
• Уделяется
внимание
средствам,
повышающим защитные силы организма
(полноценное
питание,
богатое
витаминами, отдых).
• После стихания острого воспаления
назначают
физиотерапию:
фонофорез
гидрокортизона, синусоидальные токи,
амплипульстерапию.

20.

Медикаментозная терапия
Применяют химиотерапию с использованием не менее трех препаратов. Лечение подбирают
индивидуально с учетом формы заболевания, переносимости препарата, возможного развития
лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
К средствам первого (основного) ряда относят:
рифампицин (450–600 мг/сут),
стрептомицин (0,5–1 г/сут),
изониазид (300 мг/сут),
пиразинамид (1,5–2 г/сут),
этамбутол (15–30 мг/кг в сутки).
Препараты второго ряда (резервные) назначают при устойчивости возбудителя к лекарствам
основного ряда:
канамицин (1000 мг/сут),
амикацин (10–15 мг/кг в сутки),
ломефлоксацин (400 мг 2 раза в сутки),
офлоксацин (200–400 мг 2 раза в сутки).
Применяют и хорошо известные, но вытесненные из клинической практики средства:
аминосалициловую кислоту (4 г 3 раза в сутки),
циклосерин (250 мг 2–3 раза в сутки),
этионамид (500–750 мг/кг в сутки),
протионамид (500–750 мг/кг в сутки).
Лечение больных генитальным туберкулезом длительное (от 6 до 24 мес) несколькими (от 3 до 8)
противотуберкулезными препаратами.

21.

• В комплекс лечения включают антиоксиданты
(витамин Е, натрия тиосульфат), иммуномодуляторы
(интерлейкин-2, метилурацил, левамизол), витамины
группы В, аскорбиновую кислоту.
• В некоторых ситуациях назначают симптоматическое
лечение (антипиретики, анальгетики и др.), проводят
коррекцию нарушений менструальной функции.

22.

Хирургическое лечение
Применяют по строгим показаниям:
• тубоовариальные воспалительные образования,
• неэффективность консервативного лечения при активном
туберкулезном процессе,
• образование свищей,
• нарушения
функций
тазовых
органов,
связанные
с
выраженными рубцовыми изменениями.
Поскольку операция не приводит к излечению (элиминации
возбудителя), после операции продолжают химиотерапию.

23.

Профилактика
• Специфическую профилактику туберкулеза начинают в первые
дни жизни с введения вакцины для профилактики туберкулеза.
• Ревакцинацию проводят в 7, 12, 17 лет под контролем реакции
Манту.
• Другая мера специфической профилактики — изоляция больных
активным туберкулезом.
• Неспецифическая профилактика включает общеоздоровительные
мероприятия, повышение резистентности организма, улучшение
условий жизни и труда.

24.

• Рецидивы болезни наблюдают примерно у 7% пациентов.
• К инвалидности могут привести спаечная болезнь и свищевые
формы генитального туберкулеза.
• Репродуктивная функция восстанавливается у 5–7% пациентов.