Улучшение результатов хирургического лечения опухолей ободочной кишки с использованием фармакологического прекондиционирования

1.

АННОТАЦИЯ
Название темы: «УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ»
Научная специальность 14.01.17 – хирургия
Исполнитель: Плисс М.М.
Научный руководитель: д.м.н., профессор Акимов В.П.

2.

Актуальность тематики
• Одним из принципиальных моментов хирургического лечения
опухолей толстой кишки является выбор метода оперативного доступа
— открытый доступ или лапароскопический.
• Одним из основных приоритетов современной хирургии является
ускорение послеоперационной реабилитации.
( На текущий момент в ведущих клиниках внедрены протоколы ERAS
(ENCHANCED RECOVERY AFTER SURGERY) направленные на ускорение
послеоперационной реабилитации пациентов. )
• Не во всех клинических случаях малоинвазивный доступ применим.
Именно в связи с этим проблема снижения последствий
операционной травмы остается актуальной.

3.

Медиация хирургической травмы цитокинами
В ответ на хирургическую травму возникают
гуморальные и нервно-рефлекторные
реакции, медиаторами которых в крови
являются белковые сигнальные молекулы –
цитокины.
Ключевое значение при этом
имеет объем выделяющихся
биологически активных
веществ — интерлейкинов
(группа цитокинов).
Имеется прямая зависимость
связи их концентрации в
плазме крови с этапами
раневого процесса.
Регулятором секреции
цитокинов в значительной
степени является
нейромедиатор Мелатонин.

4.

Нейромедиатор мелатонин и раневой процесс
Эффекты мелатонина разнообразны. В целом
его действие можно охарактеризовать как
гормона репарации, отвечающего за все
восстановительные функции организма, в
том числе нормальное функционирование
ЖКТ , иммунной системы и репарации
поврежденных тканей и органов при
травме, в том числе хирургической.
Panzer A, Viljoen M. The validity of melatonin as an oncostatic agent. J Pineal Res. 1997;22:184–202. [PubMed]
. Wenzel U, Nickel A, Daniel H. Melatonin potentiates flavone-induced apoptosis in human colon cancer cells by increasing the
level of glycolytic end products. Int J Cancer. 2005;116:236–242. [PubMed]. Akcan A, Kucuk C, Sozuer E, Esel D, Akyildiz
H, Akgun H, Muhtaroglu S, Aritas Y. Melatonin reduces bacterial translocation and apoptosis in trinitrobenzene sulphonic acidinduced colitis of rats. World J Gastroenterol. 2008;14:918–924.

5.

Регуляторные эффекты
Применительно к желудочно-кишечному тракту наше внимание привлекли эффекты:
1.Прокинетический — нормализация моторики
2.Противоболевой — уменьшение периода послеоперационного пареза кишечника
3.Выраженный стимулирующий эффект иммунной системы, выбранный нами как один из
индикативных показателей действия препарата (оценка уровней про и
противовоспалительных интерлейкинов в сыворотке крови).
Mickle A, Sood M, Zhang Z, Shahmohammadi G, Sengupta JN, Miranda A. Antinociceptive effects of melatonin in a rat model of post-inflammatory visceral hyperalgesia: a centrally mediated
process. Pain. 2010;149:555–564.
Song GH, Leng PH, Gwee KA, Moochhala SM, Ho KY. Melatonin improves abdominal pain in irritable bowel syndrome patients who have sleep disturbances: a randomised, double blind,
placebo controlled study. Gut. 2005;54:1402–1407.
Lu WZ, Song GH, Gwee KA, Ho KY. The effects of melatonin on colonic transit time in normal controls and IBS patients. Dig Dis Sci. 2009;54:1087–1093.

6.

Задачи исследования:
• Проанализировать клинические результаты хирургического лечения
рака ободочной кишки в раннем послеоперационном периоде с
использованием открытых и лапароскопических технологий.
• Оценить динамику клинико-иммунологических показателей больных
раком ободочной кишки при их хирургическом лечении открытым и
лапароскопическим способом.
• Обосновать клинико-иммунологическую значимость
предоперационной терапии мелатонином у больных раком
ободочной кишки при открытом и лапароскопическом доступе в
целях улучшения результатов раннего послеоперационного периода.
• Оценить результаты фармакологического прекондиционирования у
больных раком ободочной кишки в раннем послеоперационном
периоде при разных способах проведения хирургического лечения.

7.

Изучаемые явления.
• Предполагается проанализировать и провести статистическую
оценку клинических показателей послеоперационного периода
(период пареза кишечника, время отхождения газов и
восстановление транзитной функции кишки) а также провести
анализ изменения уровней интерлейкинов плазмы крови в
послеоперационном периоде, как индикаторов проявления
активности про- и противо- воспалительных каскадных
механизмов в организме пациентов.

8.

Цель исследования:
• Улучшить результаты хирургического лечения больных опухолями
ободочной кишки в раннем послеоперационном периоде

9.

Анализируемые группы пациентов
• Объекты данного исследования - больные с опухолями ободочной
кишки обоего пола, оперированные в плановом порядке с
использованием эндовидеохирургической и традиционной методики
хирургического доступа.
• Пациенты, госпитализированные в стационар , предварительно
рандомизируются в 4 группы. Первая группа - лапаротомный доступ,
вторая группа лапаротомный доступ + предоперационная
иммунокомпенсирующая терапия на амбулаторном этапе препаратом
Мелатонин 3 мг в течение 1 недели, третья группа лапароскопический
доступ, четвертая группа – лапароскопический доступ +
предоперационная иммунокомпенсирующая терапия на амбулаторно
этапе препаратом Мелатонин 3 мг в течение 1 недели.

10.

Критерии выбора пациентов
• Согласие пациента на исследование
• Верифицированные опухоли ободочной кишки
• Отсутствие в анамнезе злокачественных новообразований
• Отсутствие метастатических очагов (по данным МСКТ)
• Отсутствие сопутствующего сахарного диабета
• Наложение в ходе оперативного вмешательства первичного
межкишечного соустья

11.

Дизайн исследования
• 2 группы пациентов с эндовидеохирургическим доступом (1 группа с
предоперационной подготовкой) и 2 группы с открытым доступом (1
группа с предоперационной подготовкой). N пациентов каждой группы
не менее 20.
• Во всех группах проводятся резецирующие оперативные
вмешательства на ободочной кишке, с наложением первичного
межкишечного анастомоза.
• Уровни про- и противо- воспалительных цитокинов сыворотки крови
определяются у пациентов всех групп в послеоперационном периоде (
на 1, 3 и 7 день после операции). Определение IL-1b, IL-2, IL-6, IL-10
проводится иммуноферментным способом методом массивов с
предварительной калибровкой по контрольным эталонным кювезам.
• Фиксируются физикальные показатели восстановления транзитной
функции кишечника (отхождение газов, дефекация) (в сутках после
операции)

12.

Используемые средства (аппаратура, препараты и проч.)
• Большой хирургический набор инструментов, завод мед
инструментов, Тумботино, РФ. Степлер циркулярный для
наложения межкишечного анастомоза GRENA 29 мм., GRENA LTD,
UK. Аппарат линейный УО-60, ЗАО КРАСНОГВАРДЕЕЦ, РФ.
Электрохирургический блок Force Triad, COVIDIEN, USA. Стойка
эндовидеохирургическая Olympus OTV-7, Olympus, Japan.

13.

Новизна исследования
• Планируется показать, что динамика послеоперационного течения и
восстановления функции кишечника у пациентов оперированных по поводу
опухолей ободочной кишки при лапароскопическом и открытом доступе может
быть оптимизирована путем предоперационного воздействия нейрогормоном.
Планируется разработать и подтвердить эффективность оригинальной
методики предоперационной терапии мелатонином, позволяющая существенно
улучшить течение послеоперационного периода у больных с опухолями ободочной
кишки.
Планируется показать что разработанная оригинальная методика способна
эффективно улучшить ближайшие клинические результаты при открытом способе
операций при опухолях ободочной кишки и приблизить их к результатам
лапароскопической методики.
• Планируется установить, что использованный метод улучшает иммунологический
статус больных опухолями ободочной кишки в послеоперационном периоде и
служит элементом оптимизации процесса реабилитации состояния больных в
послеоперационном периоде.

14.

Ожидаемые результаты, возможная область
применения и формы внедрения
• Будет проведено сравнение послеоперационных показателей у
больных опухолями ободочной кишки при открытой и
лапароскопической методике проведения вмешательства.
• Будут проанализированы источники преимущества
лапароскопического доступа и обоснованы методы, позволяющие
улучшить течение послеоперационного периода при открытом методе,
приближая его к эндовидеохирургическому.
• Внедрение разработанной и апробированной методики
прекондиционирования позволит улучшить ближайшие
послеоперационные показатели как у больных с открытым доступом,
так и эндовидеохирургическим, при этом существенно корректируя
патологические изменения в иммунологическом статусе.