Современные подходы к терапии ХСН

1.

EMPEROR-REDUCED TRIAL
Докладчик:
студентка 6 курса ИКМ им. Н.В. Склифосовского
Сеченовского Университета
Васильцова Елизавета Юрьевна
Москва, 2021

2.

3.

Цель исследования:
• Оценка
эффективности
препарата
эмпаглифлозина на частоту прогрессирования
сердечной
недостаточности,
госпитализацию и смерти от сердечнососудистых заболеваний,
применяемого в дозе 10мг 1р/сут в
дополнение к стандартному лечению, в
сравнении с плацебо

4.

5.

Введение:

6.

Дизайн исследования:
• Многоцентровое
• Рандомизированное
• Двойное-слепое с параллельными
группами
• Плацебо-контролируемое

7.

Набор участников:
Критерии включения:
Критерии исключения:
Возраст (≥18 лет)
хроническая
сердечная
недостаточность (II, III или IV
функциональный класс) с фракцией
выброса левого желудочка 40% или
менее ( ХСНнФВ)
повышенная концентрация
NT-proBNP
Получающие стандартную терапию:
диуретики,
ингибиторы
ренин–
ангиотензиновой
системы
и
неприлизина,
бета-блокаторы,
антагонисты минералокортикоидных
рецепторов
Независимо
от
наличия
отсутствия сахарного диабета
или
Четыре пациента в группе плацебо не
получали плацебо
Прием эмпаглифлозина или плацебо был
преждевременно
прекращен
по
причинам, отличным от смерти, у 303
пациентов
(16,3%)
в
группе
эмпаглифлозина и у 335 пациентов (18,0%)
в группе плацебо. В общей сложности 21
пациент
(0,6%)
имел
неизвестный
жизненный статус в конце исследования,
частично связанный с операционными
проблемами,
связанными
с
коронавирусной болезнью 2019 года; 42
пациента (20 в группе плацебо и 22 в
группе эмпаглифлозина), в том числе с
неизвестным жизненным статусом, были
потеряны для наблюдения в разное время
до получения окончательных данных
Рскф <20 мл/мин/1,73 м2

8.

Patients:
Details regarding the design of this randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled,
event-driven trial have been reported previously.
The trial was performed at 520 centers in 20 countries. Adults (≥18 years of age) who had
chronic heart failure (functional class II, III, or IV) with a left ventricular ejection fraction of 40%
or less were eligible to participate in the trial. All the patients were receiving appropriate
treatments for heart failure, including diuretics, inhibitors of the renin–angiotensin system and
neprilysin, beta-blockers, mineralocorticoid receptor antagonists, and, when indicated, cardiac
devices.
The intent of the trial was to enroll patients with heart failure who were at increased risk for a
serious heart failure event. We limited the number of patients who had an ejection fraction of
more than 30% by requiring a history of hospitalization for heart failure within the previous 12
months or a particularly high level of N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide (NTproBNP), including a level of at least 1000 pg per milliliter in those with an ejection fraction of
31 to 35% or a level of at least 2500 pg per milliliter in those with an ejection fraction of 36 to
40%, as compared with a level of at least 600 pg per milliliter in those with an ejection fraction of
30% or less. These NT-proBNP thresholds were doubled in patients with atrial fibrillation.

9.

10.

11.

Исходные характеристики
пациентов:
• Средний возраст пациентов 67 лет, 24% из нихженщины
• У половины пациентов в анамнезе был сахарный
диабет 2 типа
• У 73% фракция выброса левого желудочка 30% или
менее
• У 79% уровень NT-proBNP составлял не менее 1000
пг/мл
• У 48% расчетная СКФ <60 мл/мин/1,73м2
• Около 20% получали ингибиторы рецепторов
ангиотензин–неприлизина

12.

Изучаемые конечные точки:
• Первичные исходы:
- смерть от сердечно-сосудистого заболевания
- госпитализация в связи с декомпенсацией ХСН
• Вторичные исходы:
-частота первичной и повторной госпитализации
по причине ХСН
- изменение СКФ
- снижение почечной функции с возникновением
потребности в диализе или трансплантации почки

13.

Исследуемые параметры
и методы их изучения:
• Частота госпитализация по поводу
декомпенсации ХСН
• Частота сердечно-сосудистой смертности
• Уровень HbA1C
• Скорость клубочковой фильтрации
• Уровень гематокрита
• Систолическое артериальное давление
• Вес
• Качество жизни по данным канзасского
опросника (KCCQ)

14.

Методы изучения параметров:
• Каждые 2–3 месяца проводился осмотр
пациентов, для оценки исходов и побочных
эффектов
• Проводили оценку массы тела; уровни HbA1C,
гематокрита, систолического артериального
давления
• Оценивали качество жизни пациентов с
использованием канзасского опросника (KCCQ)
• Определяли сывороточные концентрации
креатинина, с расчётом СКФ (CKD-EPI)

15.

Распределение участников
3730 пациентов
Рандоминизация
1:1
n=1863
Эпиглофлозин 10 мг
один раз в день
n=1867
плацебо

16.

17.

18.

19.

Результаты:
• Первичный комбинированный исход смерти от сердечно-сосудистых
причин или госпитализации по поводу ХСН произошел у 361
пациента (19,4%) в группе эмпаглифлозина и у 462 пациентов (24,7%)
в группе плацебо (ОР 0,75; 95% ДИ 0,65-0,86; р <0,001)
• Соотношение рисков воздействия эмпаглифлозина на сердечнососудистую смертность и при первой госпитализации по поводу
сердечной недостаточности составило 0,92 (95% ДИ, 0,75–1,12) и 0,69
(95% ДИ, 0,59–0,81)

20.

Результаты:
• Эмпаглифлозин также положительно повлиял на два заранее
определенных вторичных результата:
• Общее количество госпитализаций по поводу сердечной
недостаточности было меньше в группе эмпаглифлозина, чем в группе
плацебо, с 388 случаями и 553 случаями, соответственно (ОР 0,70;
95% ДИ 0,58-0,85; р <0,001)
• Скорость снижения расчетной СКФ в течение периода двойного
слепого лечения была медленнее в группе эмпаглифлозина, чем в
группе плацебо (–0,55 мл/мин/1,73м2 в год vs. –2,28 мл/мин/1,73м2 в
год), для межгрупповой разницы 1,73 мл/мин/1,73м2 в год (95% ДИ
1,10-2,37; р <0,001)

21.

Результаты:
• Тяжелый почечный исход (хронический диализ или трансплантация
почки или значительное устойчивое снижение расчетной СКФ)
наблюдался у 30 пациентов (1,6%) в группе эмпаглифлозина и у 58
пациентов (3,1%) в группе плацебо (отношение рисков, 0,50; 95% ДИ
0,32-0,77)
• Всего 249 пациентов (13,4%) в группе эмпаглифлозина и 266
пациентов (14,2%) в группе плацебо умерли от любой причины (ОР
0,92; 95% ДИ 0,77–1,10)
• Неосложненные инфекции половых путей чаще наблюдались при
приеме эмпаглифлозина, чем при приеме плацебо

22.

Обсуждение:
• Показано 25% снижение риска первичной комбинированной конечной
точки (сердечно-сосудистая смертность и число госпитализаций по
поводу ХСН — ОР 0,75 (95% ДИ 0,65-0,86), p<0,001)
• Эмпаглифлозин по сравнению с плацебо на 31% снижал общее
количество госпитализаций по поводу ХСН. Частота госпитализаций
составила 13,2% vs. 18,3%, ОР 0,69 (95% ДИ 0,59-0,81)
• В анализе безопасности использование эмпаглифлозина было связано
с более высокой частотой неосложненной мочевой инфекции (1,3 % vs
0,4 %). Частота других нежелательных явлений была одинаковой
в обеих группах.

23.

Обсуждение:
• У больных ХСН через 45 дней после окончания приема
эмпаглифлозина снижение СКФ составило 4,2 мл/мин/1,73м2
у
получавших плацебо vs. 0,9 мл/мин/1,73м2 в группе
эмпаглифлозина (95% ДИ 1,8-4,9, p<0,001)
• Терапия эмпаглифлозином у больных ХСН снижала риск развития
почечной комбинированной конечной точки (начало заместительной
терапии, трансплантация почки или выявление стабильного снижения
расчетной СКФ более, чем на 40% от исходной- ОР 0,50 (95% ДИ
0,32-0,77)
• Результаты
исследования
EMPEROR-Reduced
подтверждают
благоприятное воздействие эмпаглифлозина на качество жизни
пациентов с ХСНнФВЛЖ (изменения на 52 нед. по сравнению
с исходным уровнем (95% ДИ) для эмпаглифлозина составили 5,8±0,4
балла, для плацебо — 4,1±0,4 балла, абсолютная разница 1,7 балла
(95% ДИ 0,5-3, p=0,0058), по данным канзасского опросника (KCCQ)

24.

• По мнению авторов, исследование EMPEROR-Reduced
показывает преимущества ингибиторов у пациентов с
сердечной недостаточностью высокого риска и впервые
показывает значительную пользу в профилактике
почечной недостаточности у пациентов с хронической
сердечной недостаточностью.

25.

• SGLT-2 могут оказывать кардиопротективное и
нефропротективное действие, независимо от
наличия или отсутствия СД 2 типа, то есть этот
эффект не связан с сахароснищающим действием
препаратов!

26.

Ограничения исследования:
1. В исследовании принимали участие только
пациенты с ХСНнФВ
2. Не учитывались другие сопутствующие
патологии пациентов
3. Относительно небольшое количество
пациентов, участвующих в исследовании

27.

Определение:
• Сердечная недостаточность - это клинический
синдром, характеризующийся наличием типичных
симптомов (одышка, повышенная утомляемость,
отечность голеней и стоп) и признаков (повышение
давления в яремных венах, хрипы в легких,
периферические отеки), вызванных нарушением
структуры и/или функции сердца, приводящим к
снижению сердечного выброса и/или повышению
давления наполнения сердца в покое или при
нагрузке.
Клинические рекомендации ЕОК по Хронической сердечной недостаточности, 2021г.

28.

Новое в рекомендациях 2021:
Рекомендации по диагностике СН
У пациентов следует рассмотреть возможность катетеризации правых отделов сердца, у которых СН
вызвана констриктивным перикардитом, рестриктивной кардиомиопатией, врожденными пороками
сердца и высоким сердечным выбросом
Катетеризация правых отделов сердца может быть рассмотрена у некоторых пациентов с сохранной
фракцией выброса для подтверждения диагноза
IIa
IIb
Рекомендации по лечению хронической сердечной недостаточности СНнФВ
Пациентам рекомендуются дапаглифлозин или эмпаглифлозин для снижения риска госпитализации с СН и
смерти.
Верицигуат можно назначать пациентам с классом II-IV по NYHA, у которых наблюдалось ухудшение
сердечной недостаточности, несмотря на лечение иАПФ (или АРНИ), бета-блокаторами и АМК для снижения
риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний или госпитализации по причине сердечной
недостаточности.
I
Сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса (СНунФВ)
иАПФ могут использоваться у пациентов с СНунФВ, чтобы снизить риск госпитализации и смерти при СН.
БРА может рассматриваться для пациентов с СНунФВ, чтобы снизить риск госпитализации и смерти при СН.
Бета-адреноблокаторы могут быть рассмотрены у пациентов с СНунФВ для снижения риска госпитализации
и смерти при сердечной недостаточности.
АМК могут быть рассмотрены для пациентов с СНунФВ, чтобы снизить риск госпитализации и смерти при СН.
Сакубитрил / валсартан можно назначать пациентам СНунФВ для снижения риска госпитализации и смерти
вследствие СН
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb
Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса(СНсФВ)
Пациентам с СНсФВ рекомендуется скрининг и лечение этиологии, сопутствующих сердечно-сосудистых и
других заболеваний.
I
IIb

29.

Профилактика и мониторинг
Рекомендуются стратегии самоконтроля для снижения риска госпитализации
и смерти от сердечной недостаточности
I
Рекомендуются как домашние, так и на базе клиник программы по улучшению
исходов СН (уменьшение риска госпитализаций из-за СН и смерти)
I
Должно быть рассмотрено проведение вакцинации от гриппа и пневмококка
для профилактики госпитализации из-за СН
IIa
Должно быть рассмотрено проведение контролируемой программы
реабилитации с использованием физических тренировок у пациентов тяжёлым
течением заболевания, хрупкостью или сопутствующими заболеваниями
IIA
Может быть рассмотрено проведение неинвазивного телемониторинга у
пациентов с СН для уменьшения риска госпитализации из-за СН и сердечнососудистых заболеваний и сердечно-сосудистой смерти
IIb

30.

Рекомендации по ведению пациентов с тяжелой СН
Пациенты, которым планируется долгосрочная механическая поддержка
циркуляции должны быть хорошо привержены лечению, должны иметь
возможность управлять устройствами и иметь психологическую поддержкуIIa
I
Пациентам с тяжёлой СН, неподдающейся медикаментозному лечению/аппаратной
терапии и не имеющих абсолютных противопоказаний рекомендована
трансплантация сердца
Может быть рассмотрена продлённая инотропная или вазопрессорная поддержка у
пациентов с низким сердечным выбросом и признаками гипоперфузии органов
качестве «моста» при переходе к механической поддержке вентиляции или
трансплантации сердца
I
IIb
Рекомендации по ведению пациентов после госпитализации
I
Пациентам, госпитализированным по поводу СН, рекомендуется тщательно
обследовать, чтобы исключить стойкие признаки застоя перед выпиской и для
оптимизации использования пероральных препаратов.
Ранний контрольный визит рекомендуется через 12 недель после выписки для
I
оценки признаков застоя, переносимости лекарств, чтобы начать и / или титровать
Перед выпиской из стационара рекомендовано назначить медикаментозное лечение, I
на основании доказанных данных
Рекомендации по ведению пациентов с сердечной недостаточностью и
мерцательной аритмией
IIa

31.

32.

33.

34.

Этиология:
1. Перегрузка объемом
артериальная гипертензия
врожденные и приобретенные пороки сердца
поражение
перикарда
(
констриктивный
перикард, гидроперикард)
поражение эндокарда( гиперэозинофильный
синдром, эндомиокардиальный фиброз)
состояния, сопровождающиеся повышенным
сердечным выбросом (тяжелая анемия, сепсис)
тяжелая почечная недостаточность
Клинические рекомендации ЕОК по Хронической сердечной недостаточности, 2021г.

35.

Этиология:
2.Патология миокарда:
ИБС
Токсическое поражение сердца (алкоголь, кофеин,
НПВС, тяжелые металлы)
Инфекции
Аутоиммунные заболевания
Злокачественные новообразования
Болезни накопления
Метаболические
нарушения
(заболевания
щитовидной железы, акромегалия, болезнь
Аддисона, сахарный диабет)
Генетические аномалии
Клинические рекомендации ЕОК по Хронической сердечной недостаточности, 2021г.

36.

Этиология:
3.Аритмии:
Тахиаритмии
(наджелудочковые
и
желудочковые)
Брадиаритмии (дисфункция синусного узла,
нарушения проводимости)
Клинические рекомендации ЕОК по Хронической сердечной недостаточности, 2021г.

37.

Патогенез:

38.

Лечение ХСН:
Основные 5 целей лечения пациентов с ХСН:
• устранение симптомов ХСН (одышка, отеки и т.п.)
• улучшение качества жизни
• снижение количества госпитализаций и расходов
• улучшение прогноза
• замедление прогрессирования ХСН и защита
органов-мишеней (сердце, мозг, почки, сосуды)

39.

Нефармакологические методы:
• Контроль веса
• Диета: ограничение соли до 1,5-3 г/день и
жидкости до 1,2-1,5 л/день
• Умеренное потребление алкоголя
• Прекращение курения
• Снижение массы тела у пациентов с ожирением
• Обучение пациентов и членов их семей:
физическая активность, взвешивание, комплайнс
Клинические рекомендации ЕОК по Хронической сердечной недостаточности, 2021г.

40.

Медикаментозная терапия:
Основные препараты:
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)
• Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) при
непереносимости иАПФ
• Антагонист рецепторов ангиотензина-неприлизина (валсартансакубитрил)
• Бета-адреноблокаторы (β-АБ)
• Антиминералкортикоидные препараты (АМК)
• Ингиботоры натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2)
• Диуретики
Другие (сердечные гликозиды, верицигуат, ивабрадин, гидралазин,
изосорбида динитрат)
Клинические рекомендации ЕОК по Хронической сердечной недостаточности, 2021г.

41.

Ведение пациентов с
СНнФВ
- Ингибиторы АПФ/АРНИ
- Бета-блокаторы
Класс I
- Антагонисты альдостерона
- SGLT-2
- Петлевые диуретики при задержки жидкости
ФВ ⩽ 35%
и
QRS<130 мсек
и
Если возможно
ФВ> 35%
или
имплантация устройств не
показана
или
невозможна
Синусовый
ритм
и
ФВ ⩽ 35%
и
QRS ⩾ 130 мсек
ИКД
Неишемическая
(Класс IIа)
Ишемическая
(Класс I)
СРТ-Д/ЭКС
QRS 130-149 мсек
QRS ⩾ 150 мсек
(Класс IIа)
(Класс I)
Если симптомы
сохраняются,
рассмотреть вмешательства
с Классом II рекомендаций
Клинические рекомендации ЕОК по
Хронической сердечной недостаточности,
2021г.

42.

Стартовая доза
Целевая доза
Каптоприл
6.25 мг 3 раза/сутки
50 мг 3 раз/сутки
Эналаприл
2.5 мг 2 раза/сутки
10-20 мг 2 раза/сутки
Лизиноприл
2.5-5 мг 1 раз/сутки
20-35 мг 1 раз/сутки
Рамиприл
2.5 мг 2 раза/сутки
5 мг 1 раз/сутки
Трандолаприл
0.5 мг 1 раз/сутки
4 мг 1 раз/сутки
49/51 мг 2 раза/сутки
97/103 мг 2 раза/сутки
Бисопролол
1.25 мг 1 раз/сутки
10 мг 1 раз/сутки
Карведилол
3.125 2 мг раза/сутки
25 мг раза/сутки
Метопролол сукцинат
12.5-25 мг 1 раз/сутки
200 мг 1 раз/сутки
Небиволол
1.25 мг 1 раз/сутки
10 мг 1 раз/сутки
*Ингибиторы АПФ
*АРНИ
Сакубитрил/валсартан
*Бета-блокаторы

43.

Стартовая доза
Целевая доза
Эплеренон
25 мг 1 раз/сутки
50 мг 1 раз/сутки
Спиронолактон
25 мг 1 раз/сутки
50 мг 1 раз/сутки
*Антагонисты альдостерона
*Ингибиторы ко-транспортеров SGLT-2
Дапаглифлозин
10 мг 1 раз/сутки
10 мг 1 раз/сутки
Эмпаглифлозин
10 мг 1 раз/сутки
10 мг 1 раз/сутки
Кандесартан
4 мг 1 раз/сутки
32 мг 1 раз/сутки
Лозартан
50 мг 1 раз/сутки
150 мг 1 раз/сутки
Валсартан
40 мг 2 раза/сутки
160 мг 2 раза/сутки
Ивабрадин
5 мг 2 раза/сутки
7.5 мг 2 раза/сутки
Верицигуат
2.5 мг 1 раз/сутки
10 мг 1 раз/сутки
Дигоксин
62.5 мкг 1 раз/сутки
250 мкг 1 раз/сутки
Гидралазин/изосорбида динитрат
37.5 мг 3 раза/сутки или
20 мг 3 раза/сутки
75 мг 3 раза/сутки или
40 мг 3 раза/сутки
*ДРУГИЕ

44.

45.

Основные принципы применения иАПФ в лечении ХСН
иАПФ- уникальный класс препаратов!
• иАПФ показаны всем больным ХСН (при любой этиологии и
стадии процесса);
• иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни,
замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и
улучшают прогноз больных с ХСН, а также предотвращают
наступление клинически выраженной декомпенсации
• препараты эффективны с начальных стадий ХСН, включая
бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до тяжелой ХСН, включая
терминальную стадию;
• не назначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к
сознательному повышению риска смерти декомпенсированных
больных
Снижение дозы ингибиторов АПФ приводит к повышению риска
смертности и сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХСН!
Клинические рекомендации ЕОК по Хронической сердечной недостаточности, 2021г.

46.

47.

Ингибитор ангиотензина-неприлизина
Валсартан+Сакубитрил
рекомендуется вместо иАПФ
у амбулаторных больных со
сниженной
ФВЛЖ
и
сохраняющимися
симптомами СН, несмотря на
оптимальную
терапию
иАПФ,
бетаадреноблокаторами и АМКР
для
снижения
риска
госпитализаций из-за ХСН и
смерти
Клинические рекомендации ЕОК по Хронической сердечной недостаточности, 2021г.

48.

β-АБ
Бета-адреноблокаторы увеличивают выживаемость, снижают
число госпитализаций, улучшают функциональный класс ХСН
и качество жизни при добавлении к стандартной терапии
Снижают дисфункцию и смерть КМЦ, снижают гипертрофию
миокарда, оказывают антиишемическре действие, снижают
провокацию аритмий, улучшают гемодинамику
Бета-адреноблокаторы дополнительно к иАПФ рекомендуются
всем больным стабильной симптоматической сердечной
недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ для
снижения риска госпитализации из-за СН и смерти
β-АБ оказывают гораздо более выраженное влияние на
ремоделирование ЛЖ и ФВ ЛЖ. β-АБ так же обладают
антиишемическим эффектом, более эффективны в снижении
риска внезапной смерти, и их применение приводит к быстрому
снижению смертности больных ХСН по любой причине.
Начинать следует с минимальных доз и титровать не чаще, чем
1 раз в 2 недели
Клинические рекомендации ЕОК по Хронической сердечной недостаточности, 2021г.

49.

АРА в лечении ХСН:
На сегодняшний день применение БРА рекомендуется
пациентам ХСН и сниженной ФВ ЛЖ ≤ 40% только в
случае
непереносимости
иАПФ
(кашель,
ангионевротический отек, ускользание эффекта)
Лучший эффект от следующих препаратов:
• Кандесартан 8-16 мг/1 р.д.
• Валсартан 80-160 мг/2 р.д.
• Лозартан 50-100 мг /1 р.д.
!Нельзя назначать в дополнению к иАПФ
Клинические рекомендации ЕОК по Хронической сердечной недостаточности, 2021г.

50.

51.

АМКР:
АМКР рекомендуются всем больным ХСН II-IV ФК и ФВ ЛЖ ≤ 40% для
снижения риска госпитализации из-за СН и смерти.
Это патогенетически обоснованные препараты.
Рекомендованные дозы:
Начальная доза
Спиронолактон 25 мг однократно
Эплеренон
25 мг однократно
Целевая доза
25-50 мг однократно
50 мг однократно
Необходим тщательный контроль уровня калия на фоне проводимой терапии!
Эплеренон (селективный антагонист альдостерона) - инспра НЕ вызывает
гинекомастии
Клинические рекомендации ЕОК по Хронической сердечной недостаточности, 2021г.

52.

Спиронолактон:
Применение спиронолактона имеет два
уровня:
• Использование больших доз (до 150-300
мг) при обострении декомпенсации в
качестве диуретика, нормализующего
электролитный баланс и блокирующего
активация альдостерона в ответ на
применение мочегонных
Использование малых (25-50 мг) доз,
дополнительно к иАПФ и БАБ в качестве
нейрогуморального
модулятора,
позволяющего более полно блокировать
РААС, улучшать течение и прогноз
больных с ХСН (III-IV ФК)
Клинические рекомендации ЕОК по Хронической сердечной недостаточности, 2021г.

53.

Диуретики:
• Диуретики
рекомендуются
для
улучшения
симптомов
ХСН
и
повышения физической активности у
больных с признаками задержки
жидкости, т.е диуретики не относятся к
патогенетически обоснованному типу
лечения
• Торасемид-препарат
с
более
предсказуемый
абсорбцией
и
биодоступностью, особенно в условиях
субклинического застоя
• Оптимальной
дозой
диуретика
считается та низшая доза, которая
обеспечивает поддержание больного в
состоянии
эуволемии,
т.е.
когда
ежедневный
прием
мочегонного
препарата
обеспечивает
сбалансированный
диурез
и
постоянную массу тела.
Клинические рекомендации ЕОК по Хронической сердечной недостаточности, 2021г.

54.

Практические аспекты применения
диуретиков
• Диуретики необходимо назначать всем пациентам ХСН II-IV
ФК, которые имеют задержку жидкости в настоящее время, и
большинству пациентов, которые имели подобные симптомы в
прошлом
• петлевые диуретики фуросемид и торасемид являются
наиболее часто используемыми диуретиками при ХСН.
• В
отличие
от
фуросемида,
торасемид
обладает
антиальдостероновым эффектом и в меньшей степени
активирует РААС
• терапию диуретиками у пациентов с симптомами задержки
жидкости необходимо начинать с малых доз, постепенно титруя
дозу препарата до тех пор, пока потеря веса пациента не
составит 0,5-1,0 кг ежедневно;
• при
достижении
компенсации
рекомендован
прием
фиксированной дозы диуретиков
Клинические рекомендации ЕОК по Хронической сердечной недостаточности, 2021г.

55.

SGLT-2
Дапаглифлозин или эмпаглифлозин (селективный обратимый
ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа
(SGLT2))
рекомендуется дополнительно к OMT (иАПФ, бетаблокаторы и АМКР) для пациентов с ХСНнФВ, независимо
от диабетического статуса
Клинические рекомендации ЕОК по Хронической сердечной недостаточности, 2021г.

56.

Верицигуат
• Стимулятор растворимой гуанилатциклазы - Верицигуат
можно назначать пациентам ХСН II-Ivкласс (NYHA), у которых
ухудшилось течение сердечной недостаточности, несмотря на
лечение иАПФ/АРНИ, бета-блокаторами и АМКР для снижения
риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний или
госпитализация вследствие сердечной недостаточности
• Верицигуат — стимулятор растворимой гуанилатциклазы
(sGC), внутриклеточного фермента гладкомышечных клеток
кровеносных сосудов, тромбоцитов и кардиомиоцитов,
являющегося рецептором для своего эндогенного лиганда в
лице оксида азота (NO)
Клинические рекомендации ЕОК по Хронической сердечной недостаточности, 2021г.

57.

Гидралазин и изосорбид динитрат
• Гидралазин служит мощным сосудорасширяющим средством прямого
действия. Механизм его действия связывают с угнетением образования
супероксида, который нейтрализует NO и вызывает толерантность к
нитровазодилататорам. Нитраты расширяют и вены, и артерии, уменьшая
таким образом преднагрузку и постнагрузку на сердце, стимулируя
синтез NO и увеличивая содержание цГМФ в гладких мышцах
сосудистой стенки.
• Может быть использованы у чернокожих пациентов с ФВЛЖ <35% или
при ФВЛЖ <45% с расширенным левым желудочком по классу III-IV по
NYHA, несмотря на лечение иАПФ/АРНИ, бета-блокаторами и АМКР
для снижения риска госпитализации и смертности от ХСН
• Установлено, что использование этой комбинации препаратов
способствует улучшению систолической функции у больных с ХСН II-IV
ФК и снижению смертности по сравнению с плацебо
Клинические рекомендации ЕОК по Хронической сердечной недостаточности, 2021г.

58.

Сердечные гликозиды:
• Дигоксин рекомендуется для лечения больных ХСН II-IV ФК и
сниженной ФВ ЛЖ ≤ 30% с синусовым ритмом, с сохраняющимися
симптомами СН несмотря на терапию иАПФ, бета-адреноблокаторами
и АМКР для снижения риска госпитализаций из-за СН и по любой
причине
• У таких пациентов необходимо взвешенно подходить к его
назначению, и предпочтительно применять при наличии у больного
тяжелой сердечной недостаточности III-IV ФК, низкой ФВ ЛЖ (<25%)
в сочетании с наклонностью к гипотонии.
• Гликозиды в малых дозах показаны всем больным ХСН и
мерцательной аритмией вне зависимости от ФК
• Оптимальной дозой дигоксина для лечения больных ХСН считается
0,25 мг/сутки. Доза дигоксина должна быть уменьшена (контроль
концентрации-концентрации дигоксина в сыворотке <1,2 нг/мл) при
снижении СКФ, у пожилых больных и женщин. Из-за вероятности
развития желудочковых аритмий, особенно у больных с
гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови,
функции почек, ЭКГ.
Клинические рекомендации ЕОК по Хронической сердечной недостаточности, 2021г.

59.

Ивабрадин
Механизм действия ивабрадина заключается в
снижении ЧСС за счет селективного
ингибирования ионного тока в If-каналах
синусового узла без какого-либо влияния на
инотропную функцию сердца.
Препарат действует только у больных с
синусовым ритмом. Показано, что у пациентов
с синусовым ритмом, ФВ ≤ 35%, симптомами
ХСН II-IV ФК и уровнем ЧСС ≥ 70/мин.,
несмотря на терапию рекомендованными
дозами β-АБ, иАПФ/БРА и антагонистами
МКР, присоединение к лечению ивабрадина
снижает
количество
госпитализаций
и
смертность из-за ХСН
Применение ивабрадина рекомендуется для
снижения риска госпитализаций
СН и
смертности по СС причине у больных с
симптомами СН и ФВ ЛЖ≤35%, синусовым
ритмом, ЧСС в покое ≥ 70уд/мин, находящихся
на терапии ИАПФ (БРА) и АМКР, которые
неспособны
переносить
или
имеют
противопоказания
к
назначению
бетаадреноблокаторов
Клинические рекомендации ЕОК по Хронической сердечной недостаточности, 2021г.

60.

Лечение пациентов с ХСН с умеренно
сниженной ФВ:
• Диуретики рекомендуются пациентам с признаками
отеков
• иАПФ
• БРА (при непереносимости иАПФ)
• Сакубитрил/валсартан
• АМКР
Клинические рекомендации ЕОК по Хронической сердечной недостаточности,
2021г.

61.

Лечение пациентов с ХСНсФВ
• Лечение этиологии сердечно-сосудистых и несердечнососудистых сопутствующих заболеваний
• Диуретики рекомендуются при застойных явления для
облегчения симптомов
Клинические рекомендации ЕОК по Хронической сердечной недостаточности, 2021г.

62.

ХСН с восстановленной ФВ
• Пациенты с явным снижением ФВ ЛЖ в анамнезе
≤ 40%, у которых позже ФВ ЛЖ ≤ 50% на фоне
ОМТ, следует считать пациентами с ХСН с
восстановленной ФВ.
• Этим пациентам рекомендуется продолжение
лечения, в соответствие с алгоритмом лечения
ХСНнФВ
Клинические рекомендации ЕОК по Хронической сердечной недостаточности, 2021г.

63.

Телемедицина
• Телемониторинг позволяет пациентам дистанционно обеспечивать
здоровье
• Высокий риск госпитализации и смерти у пациентов с ХСН делает
крайне актуальными разработку методов, способных мониторировать
показатели веса, диуреза, частоты сердечных сокращений и других
параметров в амбулаторных условиях и позволяющих врачу
дистанционно своевременно корректировать терапию пациентов
• Применение телемедицинских технологий позволяет снизить риск
смерти и/или госпитализации из-за ХСН
• Домашний дистанционный мониторинг может помочь поддерживать
качество медицинской помощи, облегчить быстрый доступ к
медицинской помощи, когда это необходимо, сократить расходы на
поездки пациентов и минимизировать частоту визитов
Клинические рекомендации ЕОК по Хронической сердечной недостаточности, 2021г.

64.

Самоконтроль при ХСН:
• Изменение распорядка дня
• Контроль веса тела (регулярное взвешивание утром, без
одежды)
• Регулярный прием лекарств
• Диета
• Ограничение потребления соли
• Регулярные физические нагрузки
• Визиты к врачу и обследования

65.

Спасибо за внимание!