Актуальные вопросы врачебной практики в клинико-патологоанатомическом аспекте

1. Актуальные вопросы врачебной практики в клинико-патологоанатомическом аспекте

Запорожский государственный медицинский университет
Кафедра патологической анатомии
Актуальные вопросы
врачебной практики в
клиникопатологоанатомическом
аспекте
Лекция для интернов-патологоанатомов
Лектор: проф. Шаврин Владимир Александрович

2. Основные вопросы лекции

1. Медицинский диагноз (принципы
построения и оформления)
2. Алгоритм действий врача в случаях смерти
больного.
3. Алгоритм действий врача при биопсийных
исследованиях

3. МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ

ДИАГНОЗ - это официальное медицинское заключение
Его содержание зависит от того, на каком этапе медицинской
помощи он оформляется
За действия (или бездействие), которые производятся на
основании медицинского диагноза, несет ответственность
врач, который должен был определить диагноз
Ответственность врача может быть:
– административной (ее определяют: ЛКК при главном
враче, комиссии по разбору жалоб при городском или
областном управлении здравоохранения)
– гражданской (определяется в суде)
– уголовной (определяется в суде)

4. Виды медицинских диагнозов и их содержание

1. Комиссионный диагноз
Главное содержание:
Официальное заключение о пригодности
или трудоспособности
Кто несет ответственность:
Врач - член врачебной комиссии

5. Виды медицинских диагнозов и их содержание

2. Поликлинический
(амбулаторный) диагноз
Главное содержание:
Официальное заключение о болезни,
требующей медицинских мероприятий
Кто несет ответственность:
Участковый терапевт (педиатр),
семейный врач

6. Виды медицинских диагнозов и их содержание

3. Посмертный
поликлинический
(амбулаторный) диагноз
Главное содержание:
Официальное врачебное заключение о
причине смерти (в случаях, когда не
проводится вскрытие умершего)
Кто несет ответственность:
Участковый терапевт (педиатр), семейный
врач

7. Виды медицинских диагнозов и их содержание

4. Диагноз при поступлении
в стационар
Главное содержание:
Официальное заключение о болезни,
требующей медицинских мероприятий
Кто несет ответственность:
Врач приемного отделения

8. Виды медицинских диагнозов и их содержание

5. Клинический диагноз
Главное содержание:
Официальное заключение о болезни,
представляющей наибольшую угрозу
для трудоспособности (или жизни)
Кто несет ответственность:
Лечащий врач

9. Виды медицинских диагнозов и их содержание

6. Посмертный клинический
(«окончательный») диагноз
Главное содержание:
Официальное заключение о болезни, которая
по объективным (инструментальным и
лабораторным данным) вероятнее всего
вызвала смерть
Кто несет ответственность:
Лечащий врач

10. Виды медицинских диагнозов и их содержание

7. Патологоанатомический
диагноз
Главное содержание:
Официальное заключение о болезни, которая
по объективным клинико-лабораторным и
аутопсийным данным вызвала смерть
Кто несет ответственность:
Врач-патологоанатом

11. Структура диагноза

Посмертный клинический и патологоанатомический
диагнозы оформляются с обязательным
заполнением трех пунктов (рубрик):
1. Основное заболевание
2. Осложнения основного заболевания
3. Сопутствующие заболевания

12. Структура диагноза

Варианты комбинированного основного
заболевания
Основное и фоновые заболевания
Конкурирующие заболевания
Сочетанные заболевания

13. Примеры посмертного диагноза

1. Простой патологоанатомический диагноз
1. Острый миелобластный лейкоз
2. Бластный криз. Двухсторонняя
мелкоочаговая сливная пневмония
3. Хронический пиелонефрит

14. Примеры посмертного диагноза

2. Комбинированный патологоанатомический диагноз
1. Основное заболевание: Кровоизлияние в
левое полушарие головного мозга
Фоновые заболевания: Гипертоническая
болезнь. Сахарный диабет
2. Генерализованный декомпенсированный
отек мозга. Прорыв гематомы в ликворные
коммуникации мозга
3. Хронический гастрит

15. Примеры посмертного диагноза

3. Комбинированный патологоанатомический диагноз
1. Конкурирующие заболевания:
а) Острый монобластный лейкоз
б) Подострый гломерулонефрит
2. Массивная лейкозная инфильтрация
внутренних органов. Уремия.
3. Экзостозная хондродисплазия костей
кистей и стоп

16. Примеры посмертного диагноза

4. Комбинированный патологоанатомический диагноз
1. Сочетанные заболевания:
а) Острый лимфолейкоз
б) Ревматоидный артрит (системная
висцеральная форма)
2. Умеренная лейкемическая
инфильтрация внутренних органов.
Системная дезорганизация стромы
миокарда, почек, печени.
Двухсторонняя пневмония.

17. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА В СЛУЧАЯХ СМЕРТИ БОЛЬНОГО

С позиций закона смерть - это "изменение
гражданского состояния"
Регистрация смерти производится отделом
ЗАГС на основании паспорта умершего и
"врачебного свидетельства о смерти"
Врач, заполнивший это свидетельство, несет
ответственность перед государством

18. Алгоритм действий врача в случаях смерти больного в стационаре

1. Констатация смерти
2. Изоляция умершего от больных
3. Обеспечение идентификации трупа
4. Оформление истории болезни
5. Перемещение трупа в морг
6. Присутствие на вскрытии

19. Алгоритм действий врача в случаях смерти больного в стационаре

1. Констатация смерти
– отсутствие движений
– отсутствие дыхания и сердцебиения
– отсутствие реакции зрачков
– появление ранних признаков трупа (окоченение,
охлаждение, трупные пятна)

20. Алгоритм действий врача в случаях смерти больного в стационаре

2. Изоляция умершего от больных
– переместить покойника из общей палаты в
изолятор или другое изолированное помещение
– освободить от одежды
– при наличии на теле драгоценностей снять их и
сделать опись
– придать телу должное положение, закрыть глаза
умершего, фиксировать нижнюю челюсть,
фиксировать руки на животе, фиксировать повязкой
ноги

21. Алгоритм действий врача в случаях смерти больного в стационаре

3. Обеспечение идентификации трупа
Прикрепить бирку, содержащую:
– фамилию умершего
– название лечебного учреждения и отделения
– номер истории болезни
– дату смерти
Любые надписи на трупе запрещены!

22. Алгоритм действий врача в случаях смерти больного в стационаре

4. Оформление истории болезни
1. Описать обстоятельства смерти в последнем дневнике истории
болезни (где, когда и как наступила смерть)
2. Написать эпикриз, который должен содержать :
а) данные о развитии болезни
б) об основных лечебных мероприятиях
в) о предполагаемой причине смерти (смертельном осложнен)
г) обоснование окончательного диагноза
д) окончательный (посмертный) диагноз
3. Дублировать окончательный диагноз на лицевой стороне
истории болезни
4. Передать историю болезни заведующему отделением (под
эпикризом должна стоять подпись лечащего врача и
заведующего отделением!)
5. Передать историю болезни начмеду или главному врачу (на ее
лицевой стороне должна быть виза одного из них –
направление на вскрытие)

23. Алгоритм действий врача в случаях смерти больного в стационаре

5. Перемещение трупа в морг
Трупы умерших в больнице вместе с
оформленной историей болезни должны быть
переданы в прозектуру не позже 10 часов утра
следующих за смертью суток
На лицевой стороне истории болезни должно
быть указано наличие или отсутствие у покойника
зубных (и прочих) протезов из драгметаллов

24. Алгоритм действий врача в случаях смерти больного в стационаре

6. Присутствие на вскрытии
В целях повышения своей квалификации
лечащий врач обязан присутствовать на вскрытии
больного, которого он вел
В конце вскрытия лечащий врач должен знать
предварительный патологоанатомический диагноз, а
при наличии расхождения диагнозов – категорию
расхождения
Врачебное свидетельство о смерти после
вскрытия выдает патологоанатом

25. Алгоритм действий врача в случаях смерти больного

Случаи смерти, при которых запрещена отмена вскрытия
1. Насильственная смерть и подозрение на нее
2. Смерть при проведении или в связи с проведением любых
медицинских процедур, во время операции, анестезии, подозрении на
передозировку препаратов
3. Смерть от инфекционных заболеваний или подозрение на них
4. Смерть у частнопрактикующих врачей*
5. При неустановленном или неуточненном диагнозе или
непосредственной причине смерти (когда диагноз не имеет
достаточных объективных обоснований в истории болезни)
6. Смерть во время беременности, родов, послеродового периода
7. Смерть новорожденных массой больше 500 гр и детей до года
8. Мертворожденные больше 500 гр и мертвые плоды при сроках
беременности больше 22 недель или с врожденными пороками
развития и уродствами
Исполнение противозаконных распоряжений не освобождает от
ответственности, поэтому при противозаконной отмене вскрытия
отвечать будет тот, кто оформлял врачебное свидетельство о смерти

26. Алгоритм действий участкового врача в случаях смерти больного на дому

1. Констатация смерти
Осуществляется непосредственно участковым (или семейным)
врачом, а там, где имеется служба «скорой помощи» – врачом
«скорой помощи», оформляющим соответствующее
заключение, которое он выдает родственникам умершего
2. Решение о проведении вскрытия
Принимается участковым (или семейным) врачом (т.е. тем
врачом, который при отсутствии вскрытия выписывает
врачебное свидетельство о смерти):
– при наличии верифицированного диагноза и отсутствии причин,
требующих вскрытия, оно не производится
– при наличии причин, запрещающих отмену вскрытия (см.выше),
врач обосновывает его необходимость в амбулаторной карте и
передает ее заведующему поликлиникой для визирования
– при подозрении на насильственную смерть труп направляется в
Бюро СМЭ (направляет районный прокурор!)
– в других случаях вскрытие проводится в ПАБ (направляет зав.
поликлиникой)

27. Алгоритм действий участкового врача в случаях смерти больного на дому

3. Оформление врачебного свидетельства о
смерти
При отсутствии вскрытия осуществляется непосредственно
участковым (или семейным) врачом
«Врачебное свидетельство о смерти» – документ строгой
отчетности, его заполнение требует соблюдения правил,
регламентированных письменной инструкцией – врач обязан
иметь ее и соблюдать все ее требования!
В обмен на паспорт умершего и врачебное свидетельство о
смерти родственникам в ЗАГСе выдается общегражданское
«Свидетельство о смерти», которое является основанием для
захоронения. Захоронение вне кладбища, без справки ЗАГС
уголовно наказуемо.

28. О порядке исследования трупов детей, новорожденных, мертворожденных и выкидышей

Период смерти:
Младенчество, детство (с 2х недель до 14 лет)
Причины:
Детские болезни
Характер материала:
Труп ребенка
Какой врач, что должен сделать:
Педиатр - оформить историю болезни, присутствовать
на секции. Детский патологоанатом - после секции
выдать врачебное свидетельство о смерти

29. О порядке исследования трупов детей, новорожденных, мертворожденных и выкидышей

Период смерти:
Постнатальный период (1я неделя после родов)
Причины:
Постнатальная патология
Характер материала:
Труп новорожденного
Какой врач, что должен сделать:
Акушер - справку о рождении.
Педиатр - историю развития новорожденного,
присутствовать на секции.
Детский патологоанатом - заполнить свидетельство о
перинатальной смерти.

30. О порядке исследования трупов детей, новорожденных, мертворожденных и выкидышей

Период смерти:
Перинатальный период (запоздалые 42 недель,
своевременные с 38-42 неделю, преждевременные
роды (с 28 по 32 неделю))
Причины:
Интранатальная патология
Характер материала:
Доношенный мертворожденный
Какой врач, что должен сделать:
Акушер - оформить историю, карту мертворожденного,
направление для исследования последа как
биопсию.
Детский патологоанатом - заполнить свидетельство о
перинатальной смерти.

31. О порядке исследования трупов детей, новорожденных, мертворожденных и выкидышей

Период смерти:
Несвоевременные роды (с 16 по 28 неделю)
Аборт (с 4 дня до 15 недели)
Причины:
Перинатальная патология:
1-ранние фетопатии (с 11 по 27 неделю)
2-эмбриопатии (с 3 по 10 неделю)
3-бластопатии (с1 дня до 2 недель)
Характер материала:
Выкидыш (вес <1 кг)
Какой врач, что должен сделать:
Акушер - направление на выкидыш и послед как на
биопсии

32. Порядок хранения и предоставления информации о результатах патологоанатомического вскрытия

Информация о вскрытиях хранится в условиях ограниченного
доступа. Право на доступ к ней имеют:
1. Должностные лица госсанэпидслужбы (по заболеваниям,
относящимся к их компетенции)
2. Медработники при проведении исследований , включенных в
планы научно-исследовательской работы
3. Лица, осуществляющие проверку отчетности в учреждении
здравоохранения
4. Органы дознания, следствия, прокуратуры и суда.
Медицинские работники несут ответственность за сокрытие и\или
умышленное искажение медицинской информации,
направляемой для проведения патологоанатомического
исследования; информации о результатах
патологоанатомического исследования

33. Алгоритм действий врача при биопсийных исследованиях

1. Принятие решения о прижизненном
морфологическом исследовании
2. Взятие материала
3. Оформление «Направления на патогистологическое
исследование»
4. Транспортировка материала
5. Интерпретация результатов исследования

34. Алгоритм действий врача при биопсийных исследованиях

1. Принятие решения о прижизненном
морфологическом исследовании
Морфологический диагноз всегда был и остается самым точным
Особенно значительна роль морфологического исследования
для выявления ранних стадий заболеваний (в первую очередь
– опухолей)
При отказе пациента от биопсийного исследования лечащий врач
обязан предупредить о последствиях, с письменным
подтверждением отказа в мед. документах!
Операционный материал – прижизненно удаленные с лечебной
целью органы и ткани – в целях контроля правильности
диагноза и лечения обязательно должны быть исследованы
микроскопически

35. Алгоритм действий врача при биопсийных исследованиях

2. Взятие образцов для исследования
Материал для исследования берется врачомклиницистом (не патологоанатомом!)
В каждой конкретной области медицинской практики
имеются свои правила взятия материала,
согласованные с патоморфологами – необходимо
строго их соблюдать, так как от этого зависит
эффективность исследования
Изъятые образцы должны быть маркированы!

36. Алгоритм действий врача при биопсийных исследованиях

3. Оформление «Направления на
патогистологическое исследование»
В каждой конкретной области медицинской практики
имеются свои правила оформления «Направления»,
согласованные с патоморфологами – необходимо
строго их соблюдать, так как от этого зависит
эффективность исследования
«Направление» оформляется в 2-х экземплярах: один
из них возвращается лечащему врачу с
патогистологическим заключением, другой остается
в ПАБ

37. Алгоритм действий врача при биопсийных исследованиях

4. Транспортировка материала
Врач, взявший материал для патогистологического
исследования, обязан обеспечить его сохранность
(путем фиксации в соответствующих фиксаторах) и
как можно более скорую доставку в гистологическую
лабораторию
Материал биопсий нельзя делить на части и
рассылать для исследования в разные
учреждения!!!

38. Алгоритм действий врача при биопсийных исследованиях

5. Интерпретация результатов исследования
Если ответ содержит только перечень наблюдаемых картин с
общими указаниями на типовые патологические процессы, он
считается описательным. Такой ответ часто дается при
недостаточности клинических данных.
Если ответ патогистолога позволяет клиницисту ограничить круг
заболеваний при проведении дифференциальной диагностики,
то это ориентировочный диагноз (например: В срезах ткань
лимфоузла с картинами гранулематозного лимфаденита;
подобные изменения могут наблюдаться при инфекционных
гранулематозных болезнях).
Если в ответе имеются точные указания на конкретное
заболевание, то имеет место окончательный диагноз. Такой
диагноз патологоанатома считается объективным основанием
для формирования клинического диагноза, для производства
операций, применения агрессивных методов лечения и т.д.

39. Алгоритм действий врача при биопсийных исследованиях

5. Интерпретация результатов исследования
В связи с резким увеличением количества биопсий с малым
объемом тканей (аспирационных, пункционных, щипковых),
снижением качества проводки материала (нехватка средств и
реактивов), возможны ошибочные патогистологические
ответы.
На ранних стадиях развития патологических процессов, в
условиях лечебного патоморфоза, при неточном заборе
материала, возможен "ложно отрицательный" ответ (например,
опухоль есть, но ее не распознают).
Несравненно опаснее для больного "ложно положительный"
диагноз. Это может произойти, когда возрастные или
гормональные изменения искажают структуры.
При несовпадении ответов патогистолога с клиникой, лечащему
врачу следует инициировать консультативный пересмотр
биопсии или провести повторную биопсию