Клиническая анатомия и физиология носа, и околоносовых пазух. Заболевания полости носа. Лекция 4

1.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НОСА И
ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА
Лекция 4

2.

Содержание
• Клиническая анатомия и физиология носа и
околоносовых пазух.
• Острый и хронический риниты.
• Аллергический, вазомоторный риниты.
• Искривление перегородки носа.

3.

АНАТОМИЯ НАРУЖНОГО НОСА

4.

Анатомия наружного носа
Наружный нос состоит из:
• Костного отдела
• Хрящевого отдела

5.

Деформации наружного носа
• до операции
• после операции

6.

Деформации наружного носа
• до операции
• после операции

7.

Деформации наружного носа
• до операции
• после операции

8.

АНАТОМИЯ ПОЛОСТИ НОСА

9.

Латеральная стенка полости носа

10.

Латеральная стенка полости носа

11.

Латеральная стенка полости носа

12.

Латеральная стенка полости носа, нижний
носовой ход
Верхняя
раковина
Средняя
раковина
Отверстие носослезного
канала
Нижняя раковина

13.

Латеральная стенка полости носа,
средний носовой ход
Средняя носовая раковина
Решетчатый пузырек
Решетчатая воронка
Крючковидный отросток
Соустье верхнечелюстной пазухи

14.

Вид нижней носовой раковины при
эндоскопии
(передняя треть)

15.

Вид нижней носовой раковины при
эндоскопии

16.

Вид хоаны при эндоскопии
Устье евстахиевой трубы
Сошник

17.

Медиальная стенка полости носа
(перегородка носа)

18.

Кровоснабжение полости носа
Зона Киссельбаха
Locus Kisselbachii
Артерии относятся к ветвям a.ophthalmica (aa.ethmoidales ant. et post.),
a.maxillaris (a.sphenopalatina) и a.facialis (rr.septi nasi). Отток венозной
крови совершается в v.sphenopalatina, впадающей через одноимённое
отверстие в plexus pterygoideus.

19.

Иннервация полости носа
Первая и вторая ветвь тройничного нерва (n.trigeminus) (V пара).
Слизистая оболочка иннервируется от n.ethmoidalis ant. (из
n.nasociliaris), остальная её часть получает иннервацию от ganglion
pterygopalatinum.

20.

Искривление перегородки носа

21.

Операции при искривление перегородки
носа

22.

АНАТОМИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

23.

Анатомия околоносовых пазух

24.

Анатомия околоносовых пазух

25.

Остиомеатальный комплекс

26.

ФИЗИОЛОГИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ
ПАЗУХ

27.

Функции полости носа:
Дыхательная
Защитная
Обонятельная
Резонаторная

28.

Мукоцилиарный транспорт в полости
носа и околоносовых пазухах

29.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА И
ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

30.

Ринит
состояние слизистой оболочки полости носа,
сопровождающееся следующими симптомами
(один или более):
заложенность носа
ринорея
чихание
зуд

31.

Риниты
• Острые
• Хронические
• Катаральный
• Гипертрофический
• Ограниченный
• Диффузный
- Атрофический ринит
- Простой – ограниченный, диффузный
- Зловонный насморк или озена
- Вазомоторный ринит
- Аллергическая форма
- Нейровегетативная форма

32.

Острый ринит
– воспаление слизистой оболочки полости носа,
вызванное вирулентными микроорганизмами и
проявляющееся затруднением носового дыхания,
выделениями из носа и чиханием, реже –
снижением обоняния, лихорадкой, головной болью
и заложенностью ушей

33.

Специфический инфекционный ринит
– клинические и морфологические проявления
обусловлены специфическими особенностями
возбудителя
Вызывается возбудителями дифтерии, гонореи,
менингококковой инфекции, туберкулеза,
склеромы, сифилиса и др.

34.

Травматический ринит
Развивается при повреждениях слизистой оболочки
в результате воздействия механических,
термических или химических раздражителей.

35.

Лечение:
- местная антибактериальная терапия
- деконгестанты
- физиотерапия
- выявление и санация очагов инфекции в
носоглотке и околоносовых пазухах

36.

Хронический катаральный ринит
Характеризуется развитием в слизистой оболочке
полости носа экссудативной формы воспаления с
преобладанием сосудистой реакции и образования
экссудата (серозный, слизистый, гнойный).

37.

Нижняя носовая раковина у больного
вазомоторным ринитом

38.

Аллергический ринит
Аллергический ринит — одно из наиболее широко
распространенных заболеваний человека, связанное
с различными ограничениями
в физических, психологических и социальных
аспектах жизни, являющееся причиной
существенного снижения качества жизни, нарушений
сна, и в тяжелых случаях создающее проблемы в
обучении и профессиональной карьере больного.
1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов.
Утверждено Президиумом РААКИ 23 декабря 2013 г. 18 с.

39.

Эпидемиология аллергического ринита
• Аллергический ринит встречается у 5-30%
населения.
Заболеваемость САР в России составляет 12-17%,
в Москве – 12,5%.
• В некоторых городах составляет до 80%
от всех аллергических заболеваний.

40.

Классификация аллергического
ринита – формы АР:
• Сезонный Аллергический Ринит возникает при
сенсибилизации к пыльцевым (поллиноз) и грибковым
аллергенам: пыльце деревьев, злаковых и сорных трав,
спорам грибов Cladosporium, Penicillium, Alternaria и
других.
• Круглогодичный Аллергический Ринит развивается у
пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей
домашней пыли, библиотечной пыли, эпидермальным
аллергенам животных и птиц, инсектным аллергенам,
аллергенам плесневых грибов, пищевых продуктов и
лекарственных препаратов при постоянном их приёме,
профессиональным аллергенам.

41.

Классификация аллергического ринита По
тяжести течения:
• ЛЕГКОЕ ТЕЧЕНИЕ
Нормальный сон
Нормальная дневная активность, занятия спортом и отдых
Нормальная работоспособность и учеба
Отсутствие мучительных симптомов
• ТЕЧЕНИЕ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ/ТЯЖЕЛОЕ
Нарушение сна
Нарушение дневной активности, занятий спортом и отдыха
Нарушение работоспособность и школьных занятий
Мучительных симптомы

42.

Триггеры аллергического ринита
• Бытовые аллергены
• домашняя пыль (органические и неорганические компоненты)
• домашний клещ (Dermatophagoides pteronyssinus)
• аллергены животных (секреты слюны, экскреты, слущенный
эпителий)
• грибы (плесневые и дрожжевые)
• инсектные аллергены (насекомые)
• Внешние аллергены
• пыльца (деревья, травы, сорняки)
• грибы (Alternaria и Cladosporium)
• Профессиональные аллергены
• Лекарства
• Пищевые добавки

43.

Усугубляющие факторы
• Курение
• пассивное
• активное
• Загрязнение воздуха
• внешние аэрополлютанты (индустриальный смог,
фотохимический смог)
• внутренние аэрополлютанты (окись азота, формальдегид, окись
углерода)
Вирусная респираторная инфекция
Детский возраст (недоношенность)
Пища
Паразитарная инфекция

44.

Схема развития симптомов
аллергического ринита в связи с
аллергеном
Генетически предрасположенная популяция
Первая встреча с аллергеном,
выработка Ig Е В-клетками (В-лимфоциты)
аллерген
сенсибилизация
Повторная встреча с аллергеном,
выработка Ig E
аллерген
воспаление
аллерген
Развернутая аллергическая реакция,
участие T-клеток, тучных клеток, эозинофилов
Носовые симптомы

45.

Схема патогенеза аллергического ринита

46.

Этиология и патогенез
Аллергический ринит характеризуется
воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки
полости носа клетками воспаления.
Клеточный ответ включает в себя следующие
компоненты:
• Хемотаксис и миграция клеток через эндотелий
• Секреция цитокинов и хемокинов
• Активация и дифференциация различных клеток,
в том числе эозинофилов, Т-клеток, тучных
эпителиальных клеток и увеличение длительности
их жизни

47.

Этиология и патогенез
Высвобождение медиаторов активированными клетками
• главным образом гистамина и лейкотриенов
• сложная передача сигналов с помощью медиаторов
другим клеткам для их активации
Миграция клеток воспаления из кровеносных сосудов и
образование воспалительной инфильтрации в слизистой
оболочке верхних дыхательных путей
В дальнейшем происходит взаимодействие с иммунной
системой и костным мозгом, развитие пролиферативнофибропластической реакции, хронизация воспаления.

48.

Взаимосвязь Аллергического Ринита и
Бронхиальной Астмы
• 30-40% больных с аллергическим ринитом имеют
бронхиальную астму
• 80% больных с бронхиальной астмой имеют
аллергический ринит
• При сочетании АР и БА необходима
комбинированная терапия обоих заболеваний в
соответствии с тяжестью каждого из них.

49.

Лечение аллергического ринита
• Устранение контакта с
аллергеном
• Медикаментозное лечение
• Специфическая иммунотерапия
• Обучение пациентов
• Хирургическое лечение

50.

Медикаментозное лечение
• Антигистаминные препараты
таблетированные
• Топические антигистаминные
препараты
• Назальные кромоны
• Назальные глюкокортикостероиды
• Назальные сосудосуживающие
препараты
• Системные глюкокортикостероиды
• Ирригационная терапия

51.

Сравнение лекарственных средств,
используемых
при аллергическом рините
Пероральные
антигистаминые
Топические
антигистаминные
Интраназальные
ГКС
Глазные
капли
с ГКС
Деконгестанты
Ипратропиума
бромид
Кромоны
Ринорея
++
++
+++
0
0
++
+
Чиханье
+++
++
+++
0
0
0
+
Зуд
+++
++
+++
0
0
0
+
Заложенность
носа
+
+
+++
0
++++
0
+
Слезотечение,
зуд в глазах
++
+++
++
+++
++
0
+
Начало действия
1 час
10-15 мин
8-12 часов
6-10 часов
5-15 мин
15-30 мин
Различное
6-12 часа
Максимальная
при регулярном
приеме
Максимальн
ая при
регулярном
приеме
3-6 часа
4-12 часа
2-6 часа
Длительность
12-24 часа

52.

Критерии контроля аллергического
ринита
• Цель лечения — полный контроль над симптомами
аллергического ринита (АР)

53.

Неаллергический неинфекционный
персистирующий ринит
Медикаментозный
Профессиональный
Гормональный
Неаллергический ринит с эозинофилией
Атрофический (синдром пустого носа, озена)
Психогенный
Ринит пожилых
Идиопатический

54.

Медикаментозный ринит
Этиология:
Деконгестанты
Резерпин
Метилдофа
Гуанидин
Ингибиторы АПФ
Пероральные контрацептивы

55.

Профессиональный ринит
(ирритативно-токсический)
• Развивается после латентного периода (период экспозиции),
продолжительность которого зависит от характера вредных
факторов и соблюдения техники безопасности на рабочем
месте
• Время экспозиции от нескольких месяцев до нескольких лет
• Улучшение состояния после прекращения действия
производственных факторов (эффект элиминации)
• Синдром реэкспозиции - появление симптомов при
возобновлении работы (симптом «понедельника»)

56.

Ринит пожилых (старческая ринорея)
• Диагностические критерии:
• Возраст пациентов 70 лет и старше
• Периодические водянистые выделения из носа, не
имеющие связи с внешними раздражителями
• Патогенез: десимпатизация слизистой оболочки
полости носа
• Лечение:
• Ипратропия бромид – раствор для ингаляций 2
капли 3 р/д
• Электрофорез сульфата цинка

57.

Ринит беременных
• Описал J. McKenzie в 1898 г.
• Патогенез: эстрогены и прогестерон в повышенной
концентрации во время беременности, ингибируя
ацетилхолинэстеразу, повышают уровень ацетилхолина в
крови, который вызывает дилатацию и гиперемию
кавернозной ткани, отек и гиперсекрецию слизистой оболочки
полости носа.
• Хорионический гонадотропин вызывает отек и усиление
секреции слизистой оболочки полости носа.
• Увеличивается концентрация простагландина F2α.
• Повышается экспрессия гистаминовых рецепторов эпителия
полости носа.
• Факторы риска: никотиновая зависимость, отягощенный
гинекологический анамнез, патологическое течение
беременности, аллергия к клещам домашней пыли

58.

Ринит беременных
• При РБ ускоряется мукоцилиарный транспорт
• Чаще возникает в начале II триместра, может персистировать
и обычно спонтанно проходит после родов.
• Клиника: заложенность носа, гиперсекреция слизистой
оболочки полости носа
• Лечение: промывание солевыми растворами
(ирригационная терапия), прочие препараты
категорически не рекомендуются

59.

Хронический атрофический ринит
• Прогрессирующий дистрофический процесс,
сопровождающийся атрофией слизистой оболочки,
подслизистого слоя, а при прогрессирующем
течении - периоста и костной ткани полости носа
• Вторичный (простой) - деструкция слизистой
оболочки после многократно повторявшихся
воспалительных процессов, оперативных
вмешательств, при приеме гипотензивных
препаратов
• Первичный (специфический) – озена или
зловонный насморк

60.

Клиническая картина атрофического ринита
• Рецидивирующие носовые кровотечения
• Аносмия
• Образование корок в полости носа
• Гнойное отделяемое
• 2 и более операций на ОНП и в полости носа В анамнезе
• При сопутствующем хроническом воспалении нижних дыхательных путей
исключить саркоидоз, гранулематоз Вегенера
Лечение:
• Местная антимикробная терапия
• Муколитики, мукокинетики
• Растительные масла
• Биостимуляторы
• Физиотерапия

61.

Гипертрофический ринит
1. ограниченный
2. диффузный
Формы гипертрофии:
1. кавернозная
2. фиброзная
3. сосочковая
4. полипозная
5. смешанная

62.

Лечение гипертрофического ринита
• Элиминация этиологического фактора
• Интраназальные кортикостероиды
• При отсутствии эффекта - короткий курс системной
кортикостероидной терапии или хирургическое лечение
Как только в медицине появится новый инструмент, он
немедленно будет опробован на носовых раковинах.
В. Пирсиг

63.

Операции по уменьшению объема нижних
носовых раковин
• Конхотомия (турбинэктомия) - ?
Ультразвуковая дезинтеграция
Ультразвуковая костная турбинопластика
Радиоволновая вазотомия
Холодноплазменная коблация
Латерализация
Подслизистая резекция кости нижней носовой раковины
Турбинопластика
Лазерная хирургия
Шейверная конхотомия

64.

Синдром
пустого
носа
Синдром пустого
носа
Для ощущения адекватности носового дыхания
необходимо определенное сопротивление потоку
воздуха, которое создается внутриносовыми
структурами (носовыми раковинами)
P.J. Wormald, 2008
• Затрудненное носовое дыхание
• Корки, кровотечения
• Рецидивирующие инфекции

65.

Подслизистые вмешательства на нижних
носовых раковинах

66.

Идиопатический ринит?
• У 40% пациентов с идиоптическим ринитом в секрете
обнаруживается IgE
• У 13-33% пациентов с идиопатическим ринитом в
секрете обнаруживается эозинофилия
нейтрофильный ринит (NARNE)
NAR с тучными клетками (NARMA)
NAR с эозинофилией (NARES)
NAR с эозинофилией и тучными клетками (NARESMA)
Отсутствие системных проявлений аллергии

67.

Благодарю за внимание!
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ
ПАЗУХ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА