Аритмии сердца и их лечение

1.

Нарушения ритма
сердца и их лечение

2.

Синусовый ритм – нормальный ритм сердца,
обеспечивающийся автоматизмом синусового узла. Частота
синусового ритма у большинства здоровых взрослых в покое
составляет 60-75 уд/мин.
Критерии синусового ритма: Р: ≤ 0,10″, высота < 2,5 мм, (+) в III стандартных отведениях; PQ = 0,12-0,19″; Q ≤ 0,02″, < 1/4R; QRS
0,06-0,10″; QT (электрическая систола) - 0,36-0,44″; различия RR ≤
0,15″.
В сердце присутствуют два типа клеток, различных по
электрофизиологическим особенностям:
1) клетки с быстрым ответом,
2) клетки с медленным ответом.
Клиническое значение этого разделения заключается в
избирательной способности одних препаратов блокировать
преимущественно быстрые каналы (лидокаин), других медленные каналы (верапамил), что и определяет выбор
антиаритмического средства при конкретном виде нарушения
ритма сердца.

3.

Проводящая система сердца

4.

Этиология
Наиболее частые причины нарушений сердечного ритма и проводимости:
1. Кардиальные причины:
ИБС, в том числе инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия
Сердечная недостаточность
Кардиомиопатия
Приобретённые пороки сердца
Врождённые пороки сердца
Миокардиты
Пролапс митрального клапана
2. Лекарственные воздействия:
Сердечные гликозиды
Антиаритмические препараты (проаритмическое действие)
Диуретики
Симпатомиметики
3. Электролитные нарушения:
Гипокалиемия
Гиперкалиемия
Гипомагниемия
Гиперкальциемия и другие
4. Токсические воздействия:
Курение
Алкоголь
Тиреотоксикоз
5. Идиопатические аритмии

5.

Классификация
В настоящее время выделяют следующие группы аритмий, в зависимости от
причины, вызвавшей нарушения ритма сердца:
Нарушения автоматизма
Номотопные (водитель ритма — в синусовом узле)
синусовая тахикардия (СТ)
синусовая брадикардия (СБ)
синусовая аритмия (СА)
синдром слабости синусового узла (СССУ)
недыхательная синусовая аритмия
Гетеротопные (водитель ритма — вне синусового узла)
нижнепредсердный ритм
атриовентрикулярный ритм
идиовентрикулярный ритм
Нарушения возбудимости
Экстрасистолии
по источнику: предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые
по количеству источников: монотопные, политопные
по времени возникновения: ранние, интерполированные, поздние
по частоте: единичные (до 5 в минуту), множественные (более 5 в минуту), парные, групповые
по упорядоченности: неупорядоченные, аллоритмии (бигеминия, тригеминия, квадригеминия)
Пароксизмальные тахикардии (предсердная, АВ, желудочковая)
Нарушения проводимости
Увеличение проводимости (WPW синдром)
Уменьшение проводимости (блокады: синоаурикулярная, внутрипредсердная, АВ, блокада
ножек пучка Гиса)
Смешанные (трепетание/мерцание предсердий/желудочков) — ре-ентри, re-entry

6.

Волна re – entry (макро) в a-v узле при
наджелудочковой тахикардии

7.

Волна re – entry (макро) в желудочке сердца при
желудочковой тахикардии

8.

Множественные волны re – entry (микро) при
фибрилляции предсердий

9.

Экстрасистолы - преждевременные сокращения сердца,
обусловленные возникновением импульса вне синусового
узла. Экстрасистолия может сопровождать любое заболевание
сердца. Не менее, чем в половине случаев экстрасистолия не
связана с заболеванием сердца, а обусловлена вегетативными
и психоэмоциональными нарушениями, лекарственным
лечением (особенно сердечными гликозидами), нарушениями
электролитного баланса различной природы, употреблением
алкоголя и возбуждающих средств, курением, рефлекторным
влиянием со стороны внутренних органов.
Изредка экстрасистолия выявляется у видимо здоровых
лиц с высокими функциональными возможностями, например
у спортсменов. Физическая нагрузка в общем провоцирует
экстрасистолию, связанную с заболеваниями сердца и
метаболическими нарушениями, и подавляет экстрасистолию,
обусловленную вегетативной дисрегуляцией.

10.

Экстрасистолы могут возникать подряд, по две и более парные и групповые экстрасистолы. Ритм, при котором за каждой
нормальной систолой следует экстрасистола, называется
бигеминией. Особенно неблагоприятны гемодинамически
неэффективные ранние экстрасистолы, возникающие
одновременно с зубцом Т предыдущего цикла или не позднее
чем через 0,05 с после его окончания (экстрасистолы R на T).
Если эктопические импульсы формируются в разных очагах
или на разных уровнях, то возникают политопные
экстрасистолы, которые различаются между собой по форме
экстрасистолического комплекса на ЭКГ (в пределах одного
отведения) и по величине предэкстрасистолического интервала.
Такие экстрасистолы чаще обусловлены значительными
изменениями миокарда. Иногда возможно длительное ритмичное
функционирование эктопического фокуса наряду с
функционированием синусового водителя ритма - парасистолия.
Парасистолические импульсы следуют в правильном (обычно
более редком) ритме, независимом от синусового ритма, но часть
их совпадает с рефрактерным периодом окружающей ткани и не
реализуется.

11.

Предсердные экстрасистолы характеризуются
изменением формы и направления зубца Р и нормальным
желудочковым комплексом на ЭКГ.
Постэкстрасистолический интервал может быть не
увеличен. При ранних предсердных экстрасистолах
нередко отмечается нарушение предсердно-желудочковой
и внутрижелудочковой проводимости (чаще по типу
блокады правой ножки) в экстрасистолическом цикле.
Предсердно-желудочковые экстрасистолы (из области
атриовентрикулярного соединения) характеризуются тем,
что инвертированный зубец Р расположен вблизи
неизмененного желудочкового комплекса или
накладывается на него. Возможно нарушение
внутрижелудочковой проводимости в
экстрасистолическом цикле. Постэкстрасистолическая
пауза обычно увеличена.

12.

Предсердные экстрасистолы характеризуются
изменением формы и направления зубца Р и
нормальным желудочковым комплексом на ЭКГ.

13.

14.

Желудочковые экстрасистолы отличаются более или
менее выраженной деформацией комплекса QRST,
которому не предшествует зубец Р (за исключением очень
поздних желудочковых экстрасистол, при которых
записывается обычный зубец Р, но интервал Р-Q
укорочен). Сумма пред- и постэкстрасистолического
интервалов равна или несколько превышает
продолжительность двух интервалов между синусовыми
сокращениями. При ранних экстрасистолах на фоне
брадикардии постэкстрасистолической паузы может не
быть (вставочные экстрасистолы). При
левожелудочковых экстрасистолах в комплексе QRS в
отведении V1 наибольшим является зубец R, при
правожелудочковых - зубец S.

15.

Желудочковые экстрасистолы отличаются более или
менее выраженной деформацией комплекса QRST,
которому не предшествует зубец Р

16.

17.

Мерцание предсердий - хаотичное сокращение отдельных
групп мышечных волокон предсердий с частотой 400-600 в 1
минуту, при этом предсердия в целом не сокращаются, а в связи
с изменчивостью предсердно-желудочкового проведения
желудочки сокращаются аритмично, обычно с частотой около
100-150 в 1 мин.
На ЭКГ при мерцании предсердий зубцы Р отсутствуют,
вместо них регистрируются беспорядочные волны f, которые
лучше видны в отведении V1; желудочковые комплексы
следуют в неправильном ритме. При частом желудочковом
ритме возможно возникновение блокады ножки, обычно правой,
пучка Гиса. При трепетании предсердий вместо зубцов Р
регистрируются регулярные предсердные волны F, без пауз,
имеющие характерный пилообразный вид; желудочковые
комплексы следуют ритмично после каждой 2-й, 3-й и т. д.
предсердной волны или аритмично, если часто изменяется
проводимость.

18.

Этиология
Причины, приводящие к развитию мерцательной аритмии, можно
разделить на следующие группы:
Обратимые. Чрезмерное употребление алкоголя, удар электрическим
током, хирургическая операция, перикардит, миокардит, острый инфаркт
миокарда,ТЭЛА и иные заболевания лёгких, гипертиреоз и прочие
нарушения метаболизма. При такого рода состояниях лечение основного
заболевания зачастую приводит к нормализации сердечного ритма.
Заболевания сердечно-сосудистой системы хронические.
Приобретённые (в большинстве случаев митральные) пороки клапанов
сердца, артериальная гипертензия, врождённые пороки сердца,
кардиомиопатии, ИБС, опухоль сердца.
Без патологии сердца. Примерно 30-45% случаев пароксизмальной МА и
20-35% случаев персистирующей МА возникают у молодых людей, не
подверженных патологиям сердца (т. н. «изолированная МА»). Риск
развития МА может увеличить наличие данного заболевания в семейном
анамнезе. Статистика говорит о том, что родители 30% пациентов с МА
также поражены фибрилляцией предсердий. За развитие МА также могут
быть ответственны различного рода генетические мутации и ожирение.

19.

Классификация
Впервые выявленная. Впервые диагностированная фибрилляция
предсердий.
Пароксизмальная. Длительность приступа не более 7-и дней (как
правило, менее 48-и часов), в синусовый ритм восстанавливается
спонтанно.
Персистирующая. Продолжительность приступа более чем 7 дней.
Постоянная. Фибрилляция предсердий, которая сохраняется в течение
длительного времени (например, более 1-го года), кардиоверсия либо не
проводилась, либо не эффективна.
Формы
Различают три формы МА:
Тахисистолическая (более 90 систол желудочков в минуту);
Нормосистолическая (промежуточная);
Брадисистолическая (менее 60-и в минуту).

20.

Мерцательная аритмии (фибрилляция предсердий)

21.

Атриовентрикулярные блокады

22.

Атривентрикуляная блокада I степени

23.

Атриовентрикулярная блокада II степени

24.

Атриовентрикулярная блокада II степени

25.

Полная атириовентрикулярная блокада
(III степени)

26.

Полная атриовентрикулярная блокада
(III степени)

27.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

28.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

29.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
(из a-v узла)

30.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

31.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

32.

ЭКГ при коротком пароксизме
желудочковой тахикардии

33.

Методы лечения нарушений
ритма сердца
Немедикаментозное лечение
Механическая стимуляция
Рефлекторное воздействие
Электроимпульсное лечение
Кардиоверсия и дефибрилляция
Электрокардиостимуляция
Хирургическое лечение
Катетерная деструкция
Медикаментозное лечение

34.

Классификация антиаритмических
препаратов
(E.M.Vaughan Williams)
Класс 1 - блокаторы натриевых
каналов
• 1А
• 1B
• 1C
Класс 2 - бета-адренергические
блокаторы
Класс 3 - блокаторы калиевых каналов
Класс 4 - блокаторы кальциевых
каналов

35.

Класс 1- блокаторы натриевых
каналов
Общее свойство - подавление быстрого
деполяризующего тока внутрь клетки
1A
• умеренно замедляют деполяризацию и реполяризацию,
удлиняют потенциал действия и ЭРП
1B
• незначительно замедляют деполяризацию и
реполяризацию
1C
• выраженное замедление деполяризации и
незначительно реполяризации

36.

Класс 1- блокаторы натриевых
каналов
В результате замедления деполяризации
и реполяризации происходит:
• замедление проведения импульсов
• уменьшение автоматизма и возбудимости
• удлинение ЭРП

37.

Класс 1 А
Хинидин
Новокаинамид
Дизопирамид (ритмилен)
Гилуритмал (аймалин)

38.

Класс 1В
Лидокаин
Мексилетин
Дифенин

39.

• Класс 1С
Этацизин
Энкаинид
Флекаинид
Лоркаинид
Пропафенон
Этмозин
Аллапинин

40.

Класс 2 - бета-адреноблокаторы
Уменьшают автоматизм
Замедляют фазу 0 потенциала
действия
Замедляют АВ-проводимость
Уменьшают время реполяризации

41.

Класс 2 — бета-адреноблокаторы
Некардиоселективные блокаторы
• с внутренней симпатомиметической
активностью:пиндолол, карведилол, лабеталол
• без внутренней симпатомиметической
активности: пропранолол, соталол, окспренолол
Кардиоселективные блокаторы
• с внутренней симпатомиметической
активностью: небиволол, целипролол
• без внутренней симпатомиметической
активности: атенолол, метопролол, бисопролол

42.

Класс 3 - блокаторы калиевых
каналов
Препараты этой группы обладают
антиадренергическими свойствами и
не влияют на проницаемость
мембраны для ионов.
Удлиняют продолжительность
потенциала действия и
эффективного рефрактерного
периода.
Амиодарон (кордарон)
Бретилия тозилат

43.

Класс 4 - антагонисты кальция
Уменьшают медленный ток ионов
кальция в клетку.
Снижают автоматизм синусового узла,
эктопических водителей ритма.
Не влияют на продолжительность
потенциала действия и эффективный
рефрактерный период.
Снижают скорость проведения
импульса через АВ узел.
Снижают АД.
Изоптин, финоптин
Коринфар, нифедипин

44.

Другие препараты,
используемые для лечения
аритмий
Сердечные гликозиды
Препараты калия
Препараты магния
Аденозинтрифосфат
Финлепсин

45.

Средства, применяемые при
брадиаритмиях и блокадах
В эту группу входят средства, повышающие
процессы возбудимости и проводимости в
сердце, а также устраняющие тормозящее
влияние на них блуждающего нерва).
I. Адреномиметические средства: изадрин,
адреналин, эфедрин.
II. М-холиноблокатры: атропин,
ипратропия бромид (итроп).
III. Гормонопрепарат - глюкагон.

46.

Эфедра двухколосковая (фомичёва трава).

47.

Эфедра двухколосковая (фомичёва трава).

48.

Белладо́нна , или Краса́вка обыкнове́нная, или Красуха, или Сонная одурь, или
Бешеная ягода, или Вишня бешеная (лат. Atrópa belladónna) — многолетнее
травянистое растение.

49.

50.

51.

52.

Электроимпульсная терапия
Кардиоверсия
Электрический импульс синхронизирован с электрической
возбудимостью сердца. Дефибриллятор, подающий
разряд в определённый момент деятельности сердца,
называется кардиовертором.
Дефибрилляция
Дефибрилляция применяется для восстановления
нормального сердечного ритма в случае остановки
сердца вследствие фибрилляции желудочков. Если
нарушение сердечного ритма связано с деятельностью
предсердий, то в этом случае состояние больного не
столь критическое. Для восстановления нормального
ритма сердечных сокращений проводится кардиоверсия.

53.

Электрокардиостимуляция
Временная
Постоянная
• водитель ритма
• кардиовертер
• водитель ритма + дефибриллятор

54.

Электрокардиостимулятор

55.

Хирургическое лечение
аритмий
● Лечение синдрома WPW
● Удаление аритмогенных очагов

56.

Катетерная деструкция
(трансвенозная эндокардиальная
деструкция) деструкция (абляция) с помощью
лазера, СВЧ-излучения или
электрического импульса
дополнительного пути проведения,
АВ-соединения или эктопического
очага

57.

Катетерная деструкция

58.

Катетерная деструкция

59.

Критерии эффективности
антиаритмических
препаратов
полное устранение пробежек
желудочковой тахикардии
подавление парных желудочковых
экстрасистол более чем на 90%
снижение общего количества
желудочковых экстрасистол более
чем на 70%

60.

Критерии аритмогенного
действия антиаритмических
препаратов
4-кратное увеличение общего
количества желудочковых
экстрасистол
10-кратное увеличение количества
парных желудочковых экстрасистол
впервые возникшая устойчивая
желудочковая тахикардия или
фибрилляция желудочков

61.

Спасибо за
внимание!