Установление диагноза смерти мозга

1.

Установление диагноза смерти
мозга.
Кондиционирование донора
Болдырев М. А.
Студент 5 курса МШ «МБ» Первого МГМУ им. И. М. Сеченова
22 октября 2020 года, Москва

2.

Смерть мозга: предпосылки
-
Конец 19 века – во время повышения внутричерепного давления в эксперименте
дыхание неожиданно останавливалось, в то время как сердце продолжало биться;
-
Horsley, 1894 – наблюдал пациентов с внутримозговым кровоизлиянием,
опухолями головного мозга и тяжелыми ЧМТ – «die from respiratory and not from
cardiac failure»;
-
Duckworth: «some cases of cerebral disease in which the function of respiration entirely
ceases for some hours before that of the circulation.»
-
Cushing, 1902: «in death from a fatal increase in intracranial tension the arrest of
respiration precedes that of the heart. […] Prompt surgical relief may save lifе»
-
1929, Berger – открыл и впервые выполнил ЭЭГ-исследование на человеке.
Jalland. Cerebral abscess secondary to ear disease; trephining; death. Lancet 1892139527
Macewen W. Symptoms of abscess of brain. Pyogenic infective diseases of the brain and spinal cord. Glasgow: J Maclehose & Sons, 1893196
Duckworth D. Some cases of cerebral disease in which the function of respiration entirely ceases for some hours before that of the circulation. Edinburgh Med J 18983145–152.
Horsley V. On the mode of death in cerebral compression and its prevention. Q Med J 18942306–309
Cushing H. Some experimental and clinical observations concerning states of increased intracranial tension. Am J Med Sci1902124375–400
On the electroencephalogram of man.Berger H. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1969; ():Suppl 28:37+.

3.

Смерть мозга: предпосылки
:
-
Sugar and Gerard, 1938 – временное пережатие сонной артерии кошек приводило к
прекращению ЭЭГ-активности в различных регионах мозга в соответствии с их
устойчивостью к ишемии;
-
Hill, 1900 – полное прекращение кровотока немедленно парализует головной мозг –
важность церебрального кровотока в поддержании функций мозга;
-
Riishede and Ethelberg, 1953 – x-ray признаки пациентов в глубокой коме, в том числе
герниация ствола мозга;
-
Löfstedt and von Reis, 1956 – 6 пациентов в коме, отсутствие пасаажа контраста в
церебральную циркуляцию, на аутопсии – церебральные сосуды проходимы. Повышение
ВЧД, вазоспазм?
-
Wertheimer и Jouve, 1959 – смерть центральной нервной системы. «the repeatedly verified
absence of electro‐encephalographic (EEG) activity both in the cortex and in the diencephalon, and if
resuscitative efforts have been given enough time, 18–24 hours»
Sugar O, Gerard R W. Anoxia and brain potentials. J Neurophysiol 19381558–572
Hill L. On cerebral anaemia and the effects which follow ligation of the cerebral arteries. Philos Trans 19003969–122.
Löfstedt S, von Reis G. Intrakraniella lesioner med bilateralt upphävd kontrastpassage i a. carotis interna [Intracranial lesions with abolished passage of x‐ray contrast through the internal
carotid arteries]. Opusc Med 19561199–202
Angiographic changes in sudden and severe herniation of brain stem through tentorial incisure; report of five cases. RIISHEDE J, ETHELBERG S AMA Arch Neurol Psychiatry. 1953 Sep;
70(3):399-409.
[Diagnosis of death of the nervous system in comas with respiratory arrest treated by artificial respiration].WERTHEIMER P, JOUVET M, DESCOTES J
Presse Med. 1959 Jan 17; 67(3):87-8.

4.

Смерть мозга: переломный момент
Le coma depassé
Mollaret P; Goulon M. Rev Neurol. 1959
-
Первая концепция смерти мозга;
-
23 пациента с отсутствием спонтанного дыхания, арефлексией, полиурией,
гипотензией без постоянной инфузии норэпинефрина, ЭЭГ-молчание;
-
Предположение, что отключение ИВЛ и прекращение инфузии
норэпинефрина приведет к быстрой смерти пациента;
Авторы НЕ считали, что их пациенты мертвы;
-
Machado C, Kerein J, Ferrer Y, Portela L, de la C García M, Manero JM. The concept of brain death did not
evolve to benefit organ transplants. J Med Ethics. 2007;33(4):197-200. doi:10.1136/jme.2006.016931
G Matis, O Chrysou, D Silva, T Birblis. Brain Death: History, Updated Guidelines And Unanswered Questions.
The Internet Journal of Neurosurgery. 2012 Volume 8 Number 1.

5.

Первый опыт пересадки органа от DBD
Dr. Gay Alexandre – первое изъятие
органа у heart-beating donor
За 5 лет то учреждения Гарвардских критериев
Dr. Alexandre учредил свои критерии смерти
мозга.
3 июня 1963 года пациент с тяжелой травмой
головы поступил в больницу. Несмотря на
проводимую терапию, пациент демонстрировал
клиническую картину, характерную для coma
depasse;
Jean Morelle, руководитель хирургического
отделения, опытный нейрохирург, разрешил
изъять почку у пациента.
Machado C. The first organ transplant from a brain-dead donor. Neurology. 2005 Jun 14;64(11):1938-42. doi: 10.1212/01.WNL.0000163515.09793.CB. PMID: 15955947.

6.

Первая конференция, посвященная донорству от DBD
«[…] the need for a small conference of medical men, lawyers, and
others concerned in the ethical and legal problems of organ
transplantation.»
По инициативе Michael Woodruff, руководителя хирургического отделения Эдинбургского
Университета, в марте 1966 года Ciba Foundation спонсирует проведение первого
международного, междисциплинарного симпозиума, касающегося вопросов трансплантации CIBA Symposium on Transplantation.
Никто из присутствующих не был готов принять и повторить опыт Dr. Alexandre.
R. Calne: «I feel that if a patient has a heart beat, he cannot
be regarded as a cadaver»
Wolstenholme GEW, O’Connor M, eds. Ethics in medical progress: with special reference to transplantation. Boston: Little, Brown, 1966.

7.

Смерть мозга и трансплантология
«To throw some fuel into the discussion, I
would like to tell you what we consider as
death when we have potential donors
who have severe craniocerebral injuries.
In nine cases we have used patients with
head injuries, whose hearts had not
stopped, to do kidney transplantations»
Dr. Guy Alexandre в ответ на лекцию J. Murray «Organ
Transplantation: The Practical Possibilities»
Ciba Foundation Symposium ‐ Ethics in Medical Progress: with
Special Reference to Transplantation»
Ramos H.C., McCauley J. (2018) Ethical Issues in Organ Transplantation. In: Ramirez C., McCauley J. (eds)
Contemporary Kidney Transplantation. Organ and Tissue Transplantation. Springer, Cham.
https://doi.org/10.1007/978-3-319-19617-6_26

8.

Смерть мозга и трансплантология
«I doubt if any of the members of our transplantation
team could accept a person as being dead as long as
there was a heartbeat. We have been discussing this
practice in relation to renal homografts. Here, a
mistake in evaluation of the ‘living cadaver’ might not
necessarily lead to an avoidable death since one
kidney could be left. But what if the liver or heart were
removed? Would any physician be willing to remove
an unpaired vital organ before circulation had
stopped?»
Thomas Starlz в ответ на лекцию J. Murray
«Organ Transplantation: The Practical
Possibilities»
Ciba Foundation Symposium ‐ Ethics in
Medical Progress: with Special Reference to
Transplantation»
Ramos H.C., McCauley J. (2018) Ethical Issues in Organ Transplantation. In: Ramirez C., McCauley J. (eds) Contemporary Kidney Transplantation. Organ and Tissue
Transplantation. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-19617-6_26

9.

«A definition of Irreversible Coma»
Our primary purpose is to define irreversible
coma as a new criterion for death.
-
Сентябрь 1967 - Henry K. Beecher просит Robert Ebert, декана
Гарвардской медицинской школы, созвать заседание
комитета по гуманитарным исследованиям – «Ethical
Problems Created by the Hopelessly Unconscious Patient»;
-
Декабрь 1967 – первая трансплантация сердца C. Barnard;
-
Октябрь 1967 – заседание состоялось. Идею поддержал J.
Murray;
-
Март-июнь 1968 – работа особого комитета Гарвардской
медицинской школы о понятии смерти мозга; Итог –
Гарвардские критерии смерти мозга
Gary Belkin. Death Before Dying: History, Medicine, and Brain Death (Oxford, UK: Oxford University Press, 2014), 3
A Definition of Irreversible Coma: Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of
Brain Death. JAMA. 1968;205(6):337–340. doi:10.1001/jama.1968.03140320031009

10.

«A definition of Irreversible Coma»
Irreversible coma has many causes, but we are
concerned here only with those comatose individuals who
have no discernible central nervous system activity.
-
(адаптировано) Улучшение реанимационной помощи и
поддерживающей терапии привело к возможности спасти
тяжело больных людей. Иногда усилия приносят лишь
частичный успех, в результате чего сердце человека
продолжает биться, но мозг необратимо поврежден, что может
говорить о тщетности такой помощи.
-
Устаревшие критерии определения смерти могут вызвать
разногласия в получении органов для трансплантции;
Henry K. Beecher
Адаптировано из: A Definition of Irreversible Coma: Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical
School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA. 1968;205(6):337–340.
doi:10.1001/jama.1968.03140320031009

11.

Первые критерии смерти мозга
Our first problem is to determine the characteristics of a
permanently nonfunctioning brain.
-
Состояние пациента соответствует глубокой коме;
-
ЭЭГ играет подтверждающую роль и должна быть использована всегда, когда доступна;
-
В случаях, когда ЭЭГ недоступна, отсутствие церебральной активности должно быть
подтверждено на основании клинических признаков ИЛИ по отсутствию
кровообращения, о чем можно судить по прекращению тока крови в сосудах сетчатки или по
отсутствию сердечной деятельности.
Адаптировано из: A Definition of Irreversible Coma: Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical
School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA. 1968;205(6):337–340.
doi:10.1001/jama.1968.03140320031009

12.

Первые критерии смерти мозга
-
Unreceptivity and Unresponsitivity – полное отсутствие ответной реакции на любые стимулы,
в том числе интенсивные болевые. «our definition of irreversible coma»;
-
Отсутствие движений и дыхания – наблюдение в течение часа не выявляет каких-либо
движений, спонтанного дыхания либо ответной реакции на какие-либо стимулы. Отключение
пациента от ИВЛ на три минуты не приводит к появлению дыхательных движений;
-
Отсутствие рефлексов. Отсутствие постуральной активности (в том числе
дереребрационной)! Сухожильные рефлексы также почти всегда не вызываются;
-
Изоэлектрическая активность на ЭЭГ. Отсутствие ответа ЭЭГ на стимуляцию;
-
Повторение всех тестов через 24 часа;
-
Критерии исключения: гипотермия (ниже 32.2 градусов цельсия) и использование ЦНСдепрессантов, например, барбитуратов.
-
Вазомоторные рефлексы (ствол-спинной мозг) являются наиболее устойчивыми, они
частично ответственны за парадоксальное состояние сохранения сердечно-сосудистой
функции, которое до некоторой степени не зависит от нервного контроля.
Адаптировано из: A Definition of Irreversible Coma: Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the
Definition of Brain Death. JAMA. 1968;205(6):337–340. doi:10.1001/jama.1968.03140320031009

13.

Смерть мозга
Развитие концепции смерти мозга и трансплантология
имеют разные начала.
-
Трансплантация органов стала доступной мерой лечения благодаря прогрессу в хирургии и
иммуносупрессивном лечении;
-
Концепция смерти мозга развивалась благодаря достижениям в области интенсивной
терапии и реаниматологии;
-
Смерть мозга не развивалась как концепция для увеличения пула доноров, но ее
официальное признание произошло отчасти благодаря именно трансплантологи.
Machado C. A definition of human death should not be related to organ transplants. J Med Ethics. 2003 Jun;29(3):201-2;
author reply 202. doi: 10.1136/jme.29.3.201. PMID: 12796446; PMCID: PMC1733732.
Machado C, Kerein J, Ferrer Y, Portela L, de la C García M, Manero JM. The concept of brain death did not evolve to
benefit organ transplants. J Med Ethics. 2007;33(4):197-200. doi:10.1136/jme.2006.016931

14.

Смерть мозга
«[…] fulfillment of the criteria for
brain death should be considered
synonymous with meeting criteria
for death of the patient as a whole.”
-
1971 год – Minnesota Criteria – необратимая травма ствола – «point of no return»
-
1976 год – UK принимает критерии смерти мозга. «Brainstem death = brain death»
-
1981 год – после сообщения комиссии утверждение в США Uniform Determination
Death Act. Большинство штатов приняли закон;
-
«A determination of death must be made with accepted medical standards.» – без
определения «medical standarts»
-
1995 год – Американская академия неврологии публикует практическое
руководство для определения смерти мозга.
Smith M. Physiologic changes during brain stem death--lessons for management of the organ donor. J Heart Lung Transplant. 2004 Sep;23(9 Suppl):S217-22.
Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom: Diagnosis of brain death. Statement issued by the honorary secretary on 11 October 1976. BMJ 2:1187, 1976.

15.

Физиология смерти мозга
Как смерть мозга, так и ее последствия губительно влияют
на качество донорских органов
Первое сообщение о влиянии смерти мозга на
качество донорских органов – сердца
бабуинов после пересадки начинали
функционировать немедленно, в отличие от
сердец, пересаженных от доноров со смертью
головного мозга – функция восстанавливалась
через некоторое время
Smith M. Physiologic changes during brain stem death-lessons for management of the organ donor. J Heart Lung Transplant. 2004 Sep;23(9 Suppl):S217-22.

16.

Физиология смерти мозга
Внутричерепные события, ведущие к смерти мозга
Оттек, внезапное или постепенное повышение ВЧД
Прогрессирующий mass-эффект, церебральная ишемия
Венозный застой, оттек мозга
Герниация ствола через for. magnum
Компрессия артерий, ишемия, инфаркт
Оттек мозга
Прекращение церебрального кровообращения
Ишемия различных областей мозга ведет к разным
эффектам
Smith M. Physiologic changes during brain stem death-lessons for management of the organ donor. J Heart Lung Transplant. 2004 Sep;23(9 Suppl):S217-22.
Kidney transplantation: principles and practice / Sir Peter J. Morris, Stuart J. Knechtle. -- 6th ed.

17.

Физиология смерти мозга
Ростро-каудальное распространение ишемии,
ведущее к герниации и смерти мозга
Smith M. Physiologic changes during brain stem death-lessons for management of the organ donor. J Heart Lung Transplant. 2004 Sep;23(9 Suppl):S217-22.
Kidney transplantation: principles and practice / Sir Peter J. Morris, Stuart J. Knechtle. -- 6th ed.
Transplantation at a Glance, First Edition. Menna Clatworthy, Christopher Watson, Michael Allison and John Dark. 12 © 2012 John Wiley & Sons, Ltd. Published 2012 by John Wiley & Sons, Ltd.

18.

Физиология смерти мозга
Системные изменения после смерти мозга: ССС
Автономный шторм (симпатический шторм,
буря)
Симпатическая денервация
Ишемия ядер блуждающего нерва, кардиомоторных
нейронов
Дальнейшее каудальное распространение
ишемии
unopposed sympathetic stimulation
Сильнейшая вазоконстрикция, тахикардия,
коронарный вазоспазм, несоответствие между
доставкой и потреблением кислорода миокардом
Субэндокардиальная ишемия, прямое повреждение
миокарда, левожелудочковая недостаточность
Миоцитолиз, субэндокардиальные кровоизлияния,
оттек, интерстициальная мононуклеарная
инфильтрация, фокусы некрозов, ишемия органов
Smith M. Physiologic changes during brain stem death-lessons for management of the organ donor. J Heart
Lung Transplant. 2004 Sep;23(9 Suppl):S217-22.
Kidney transplantation: principles and practice / Sir Peter J. Morris, Stuart J. Knechtle. -- 6th ed.
Десимпатизация
Вазодилатация, снижение сосудистого
сопротивления
Коллапс, гипотермия, реперфузия ->
гипоперфузия органов и тканей

19.

Физиология смерти мозга
Кардиомиопатия Такоцубо (синдром сломанного/разбитого сердца)
”apex-sparing pattern»
Наименьшее количество адренергических волокон и рецепторов находится в области
верхушки
Расширение верхушки и гиперсократимость базальных отделов
Ишемия миокарда в отсутствие стеноза коронарных сосудов. Причина – симпатических
шторм
Smith M. Physiologic changes during brain stem death-lessons for management of the organ donor. J Heart Lung Transplant. 2004 Sep;23(9 Suppl):S217-22.
Kidney transplantation: principles and practice / Sir Peter J. Morris, Stuart J. Knechtle. -- 6th ed.

20.

Физиология смерти мозга
Системные изменения после смерти мозга: респираторная система
Предсуществующие состояния, сопровождающие тяжелую ЧМТ: внутригоспитальные (в том числе
ВАП) пневмонии, в том числе аспирационный пневмонит, травма грудной клетки
Автономный шторм
Повышение давления в левом предсердии,
системная гипертензия, легочная вазоконстрикция +
веноконстрикция, ЛАГ, увеличение венозного
возврата + большее поражение левого желудочка,
чем правого
Повышения давления в легочных капиллярах,
травма эндотелия с разрывом
капилляров+повышение проницаемости эндотелия
Оттек легких
Smith M. Physiologic changes during brain stem death-lessons for management of the organ donor. J Heart Lung Transplant. 2004 Sep;23(9 Suppl):S217-22.
Kidney transplantation: principles and practice / Sir Peter J. Morris, Stuart J. Knechtle. -- 6th ed.
Busuttil, Ronald W._ Klintmalm, Goran B. - Transplantation of the liver-Elsevier_Saunders (2015)

21.

Физиология смерти мозга
Системные изменения после смерти мозга: эндокринная система
Ишемия нейронов гипоталамуса + ишемия гипофиза
«hypothalamic-pituitary axis dysfunction»
Истощение АДГ - diabetes insipidus в 80% случаев! Гиповолемия, гипер Na,
гиперосмолярность
Истощение ТТГ и free Т3 – анаэробная конверсия, истощение АТФ, накопление лактата
– снижение сократимости миокарда?
Истощение АКТГ и кортизола – СС-нестабильность (вкупе с Т3)
Снижение инсулина – уменьшение внутриклеточной глюкозы, анаэробная конверсия,
ацидоз + гиперосмолярность, осмотический диурез
Smith M. Physiologic changes during brain stem death-lessons for management of the organ donor. J Heart Lung Transplant. 2004 Sep;23(9 Suppl):S217-22.
Kidney transplantation: principles and practice / Sir Peter J. Morris, Stuart J. Knechtle. -- 6th ed.

22.

Физиология смерти мозга
Прочие системные изменения
Истощение запасов гликогена в печени, снижение синусоидальной перфузии из-за
активации лейкоцитов и скопления их в микроциркуляторном русле;
Тканевой тромбопластин из некротизирующегося мозга – ДВС в 28% случаев;
Высвобождение фибринолитических факторов вледствие нейронального некроза –
коагулопатия;
Гипотермия – некроз нейронов гипоталамуса, вазодилатация, отсутствие мышечной
активности, снижение метаболической активности;
Системный воспалительный ответ – активация эндотелия, лейкоцитов, продукция
провоспалительных цитокинов в органах
Smith M. Physiologic changes during brain stem death-lessons for management of the organ donor. J Heart Lung Transplant. 2004 Sep;23(9 Suppl):S217-22.
Kidney transplantation: principles and practice / Sir Peter J. Morris, Stuart J. Knechtle. -- 6th ed.
Busuttil, Ronald W._ Klintmalm, Goran B. - Transplantation of the liver-Elsevier_Saunders (2015)

23.

Cмерть мозга: ситуация в мире
До сих пор нет единого глобального консенсуса по
различным аспектам диагностики смерти мозга.
Разница существует даже между различными
неврологическими центрами в США!

24.

Современное состояние
Приказ Минздрава России от 25.12.2014 N 908н
"О Порядке установления диагноза смерти
мозга человека"
Evidence-based guideline update:
Determining brain death in adults
Report of the Quality Standards Subcommittee of
the American Academy of Neurology
Ситуация в мире:
”A determination of death must be made in accordance with
accepted medical standards» - Human Tissue Bill, 2009,
Ireland
Diagnosis of brain death & medical management of the organ
donor 2010. Intensive Care Society of Ireland

25.

Констатация смерти человека в России
Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или
его биологической смерти (необратимой гибели человека).
-
Диагноз смерти мозга человека устанавливается консилиумом врачей в медицинской
организации, в которой находится пациент.
-
Не могут принимать участие специалисты-трансплантологи, в том числе участвующие в
изъятии органа;
-
Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно
бесперспективными, а именно […] при констатации смерти человека на основании смерти
головного мозга;
Постановление Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. N 950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в
том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы
протокола установления смерти человека"

26.

Констатация смерти мозга в России
Смерть мозга человека наступает при полном и
необратимом прекращении всех функций головного мозга,
регистрируемом при работающем сердце и искусственной
вентиляции легких
Момент смерти мозга человека является моментом смерти
человека.
«Смерть, установленная по неврологическим критериям»
«Смерть человека, установленная на основании диагноза смерти головного мозга»
Приказ Минздрава России от 25.12.2014 N 908н "О Порядке установления диагноза смерти мозга человека"

27.

Констатация смерти мозга в России
Смерть мозга наступает в результате его первичного или
вторичного повреждения.
Первичное повреждение = прямое повреждение: ЧМТ, внутричерепные кровоизлияния, инфаркт
мозга, опухоли, закрытая острая гидроцефалия;
Вторичное повреждение = при воздействии гипоксии различного генеза
(прекращение/ухудшение системного кровообращения)
ВЕДЕТ К
ПОВЫШЕНИЮ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ
ОТТЕКУ ГОЛОВНОГО МОЗГА
} MASS-EFFECT
ВЕНОЗНОМУ ЗАСТОЮ, СНИЖЕНИЮ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПЕРФУЗИОННОГО ДАВЛЕНИЯ
Приказ Минздрава России от 25.12.2014 N 908н "О Порядке установления диагноза смерти мозга человека"
Menna Clatworthy, Christopher Watson, Michael Allison, John Dark - Transplantation at a glance-Wiley-Blackwell (2012).
Smith M. Physiologic changes during brain stem death--lessons for management of the organ donor. J Heart Lung Transplant. 2004 Sep;23(9 Suppl):S217-22.

28.

Констатация смерти мозга в России
Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей
медицинской организации, в которой находится пациент.
-
Консилиум созывает лечащий врач, назначаемый руководителем подразделения (ОРИТ или
ОАР), его заместителем или замещающим лицом;
-
В составе консилиума – лечащий врач, анестезиолог-реаниматолог и невролог, стаж
работы по специальности в ОРИТ не менее 5 лет.
-
У детей – врач-невролог – опыт работы с детьми, + врач-педиатр со стажем работы не менее 5
лет.
-
При проведении дополнительных исследований (ЭЭГ и КТ) – врач функциональной
диагностики или врач-рентгенолог с опытом работы не менее 5 лет.
Приказ Минздрава России от 25.12.2014 N 908н "О Порядке установления диагноза смерти мозга человека"

29.

Констатация смерти мозга в России
Основные принципы диагностики смерти головного мозга
-
Выяснение и установление окончательного диагноза, согласующегося с диагнозом смерти
головного мозга – кома (3 и менее балла ШКГ – запредельная(терминальная) кома) + диагноз
«внутримозговой катастрофы» и тд;
-
Исключение, а также коррекция прочих состояний, имитирующих смерть мозга либо
затрудняющих ее диагностику (интоксикация, травма лицевого скелета и тд);
-
Подтверждение отсутствия стволовых рефлексов / CESSATION - ПРЕКРАЩЕНИЕ
-
Подтверждение необратимости состояния – установление периода наблюдения /
IRREVERSIBILITY – НЕОБРАТИМОСТЬ
-
При затруднении/невозможности выполнить один или несколько тестов – назначение
»подтверждающих» инструментальных методов исследования – ЭЭГ или КТ-панангиография.
Приказ Минздрава России от 25.12.2014 N 908н "О Порядке установления диагноза смерти мозга человека »
Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology
Eelco F.M. Wijdicks, Panayiotis N. Varelas, Gary S. Gronseth, David M. Greer Neurology Jun 2010, 74 (23) 1911-1918;
Национальные клинические рекомендации «ПОСМЕРТНОЕ ДОНОРСТВО ОРГАНОВ», РТО, 2016

30.

Kidney transplantation: principles and practice / Sir Peter J. Morris, Stuart J. Knechtle. -- 6th ed.

31.

Констатация смерти мозга в России
Диагноз смерти мозга человека устанавливается при
соблюдении одновременно следующих условий
1.
Консилиумом врачей установлено отсутствие факторов и причин, имитирующих смерть
мозга и/или затрудняющих ее диагностику:
интоксикация – 4 периода полувыведения – повторная диагностика;
гипотермия, гиповолемический шок, метаболические и эндокринные комы
применение ЛС, угнетающих нервно-мышечную передачу и ЦНС, сознание, влияющих на
зрачки – не менее одного срока полувыведения – повторная диагностика;
инфекционное поражение мозга;
2.
Ректальная температура выше 34 градусов, сисАД не ниже 90ммHg (от 11 лет).
3.
Состояние пациента обусловлено необратимым повреждением мозга известной этиологии?
Приказ Минздрава России от 25.12.2014 N 908н "О Порядке установления диагноза смерти мозга человека"

32.

Констатация смерти мозга в России
Консилиум врачей определяет наличие клинических
критериев смерти мозга:
1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома), атония всех
мышц, отсутствие болевой реакции на сильные раздражители в
области тригеминальных точек и рефлексов, замыкающихся
выше шейного отдела спинного мозга.
Отсутствие болевой реакции = отсутствие функции V и VII ЧМН. Давим на надбровные дуги и на мыщелки
верхней челюсти в области височно-нижнечелюстного сочленения.
Болевой стимул не должен был слишком сильным, чтобы не вызвать спинальные рефлексы.
Спинальные автоматизмы – могут возникать спонтанно во время апноэ-теста и гипотензии, кратковременны и
эпизодичны, не выявляются при повторном тестировании.
Kidney transplantation: principles and practice / Sir Peter J. Morris, Stuart J. Knechtle. -- 6th ed.
Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology
Eelco F.M. Wijdicks, Panayiotis N. Varelas, Gary S. Gronseth, David M. Greer. Neurology Jun 2010, 74 (23) 1911-1918;
Smith M. Physiologic changes during brain stem death-lessons for management of the organ donor. J Heart Lung Transplant. 2004 Sep;23(9 Suppl):S217-22
Приказ Минздрава России от 25.12.2014 N 908н "О Порядке установления диагноза смерти мозга человека"

33.

Констатация смерти мозга в России
Возможно ли восстановление после констатации смерти мозга?
-
Фульминантный синдром Guillain-Barré;
-
Органофосфатная интоксикация;
-
Высокое повреждение шейного отдела спинного мозга;
-
Передозировка баклофена;
-
Замедленный клиренс векурония и др.
Ни одному пациенту не было проведено полноценное неврологическое обследование по
протоколу AAN!
На момент написания рекомендаций отсутствовали сообщения о восстановлении функций
головного мозга после констатации его смерти.
Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology
Eelco F.M. Wijdicks, Panayiotis N. Varelas, Gary S. Gronseth, David M. Greer. Neurology Jun 2010, 74 (23) 1911-1918;
Ostermann ME, Young B, Sibbald WJ, Nicolle MW. Coma mimicking brain death following baclofen overdose. Intensive Care Med 2000;26:1144–1146.
Richard IH, LaPointe M, Wax P, Risher W. Non-barbiturate, drug-induced reversible loss of brainstem reflexes. Neurology 1998;51:639–640
Waters CE, French G, Burt M. Difficulty in brainstem death testing in the presence of high spinal cord injury. Br J Anaesth 2004;92:760–764
Stojkovic T, Verdin M, Hurtevent JF, Laureau E, Krivosic-Horber R, Vermersch P. Guillain-Barré syndrome resembling brainstem death in a patient with brain injury. J Neurol 2001;248:430–432.

34.

Констатация смерти мозга в России
Могут ли возникать сложные моторные реакции у
пациентов со смертью головного мозга?
-
Лицевая миокимия;
-
Транзиторный билатеральный пальцевой тремор;
-
Повторные движения ногой;
-
Циклические сужения и расширения зрачка (light-fixed);
-
Окулярный микротремор
-
И даже плантарные рефлексы…
-
Современные ИВЛ улавливают изменение давления в ЭТТ, особенно у пациентов с дренажем в
грудной полости, что может быть воспринято как спонтанное дыхание. (self-cycling, autocycling)
-
Изменение трансплеврального давления из-за работы сердца также иногда имитирует
самостоятельное дыхание
Спинной мозг без центрального
контроля
Saposnik G, Bueri JA, Maurino J, Saizar R, Garretto NS. Spontaneous and reflex movements in brain death. Neurology 2000;54:221–223
Santamaria J, Orteu N, Iranzo A, Tolosa E. Eye opening in brain death. J Neurol 1999;246:720–722.
Jung KY, Han SG, Lee KH, Chung CS. Repetitive leg movements mimicking periodic leg movement during sleep in a brain-dead patient. Eur J Neurol 2006;13:e3–e4
Shulgman D, Parulekar M, Elston JS, Farmery A. Abnormal pupillary activity in a brainstem-dead patient. Br J Anaesth 2001;86:717–720.
Zubkov AY, Wijdicks EFM. Plantar flexion and flexion synergy in brain death. Neurology2008;70:e74
Wijdicks EFM, Manno EM, Holets SR. Ventilator self-cycling may falsely suggest patient effort during brain death determination. Neurology 2005;65:774.
Willatts SM, Drummond G. Brain death and ventilator trigger settings. Anaesthesia 2000;55:676–684.

35.

Из презентации (перев.) Francesco Procaccio MD,NICU, Verona, Italy. Констатация смерти мозга и кондиционирование

36.

Констатация смерти мозга в России
2. Неподвижность глазных яблок, отсутствие реакции
максимально расширенных зрачков на прямой яркий свет.
-
Отсутствие функции II и III ЧМН.
-
Для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей - более 4 мм. При одностороннем
поражении – обязательное исследование контрлатеральной стороны.
-
AAN: расширенные зрачки в срединной позиции 4–9 мм для взрослых и детей
-
ЛС, изменяющие диаметр зрачка, обычно не влияют на его реактивность на свет;
-
Нейромышечная блокада не влияет на реактивность;
-
Атропин в стандартных дозах не влияет на реактивность;
Kidney transplantation: principles and practice / Sir Peter J. Morris, Stuart J. Knechtle. -- 6th ed.
Smith M. Physiologic changes during brain stem death-lessons for management of the organ donor. J Heart Lung Transplant. 2004 Sep;23(9 Suppl):S217-22
Приказ Минздрава России от 25.12.2014 N 908н "О Порядке установления диагноза смерти мозга человека"
Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology
Eelco F.M. Wijdicks, Panayiotis N. Varelas, Gary S. Gronseth, David M. Greer. Neurology Jun 2010, 74 (23) 1911-1918;

37.

Констатация смерти мозга в России
3. Отсутствие корнеальных рефлексов
-
Отсутствие функции V и VII ЧМН.
-
При одностороннем поражении – обязательное исследование
контрлатеральной стороны.
-
AAN: расширенные зрачки в срединной позиции 4–9 мм для взрослых и
детей
-
ЛС, изменяющие диаметр зрачка, обычно не влияют на его
реактивность на свет;
-
Нейромышечная блокада не влияет на реактивность;
-
Атропин в стандартных дозах не влияет на реактивность;
Kidney transplantation: principles and practice / Sir Peter J. Morris, Stuart J. Knechtle. -- 6th ed.
Smith M. Physiologic changes during brain stem death-lessons for management of the organ donor. J Heart Lung Transplant. 2004 Sep;23(9 Suppl):S217-22
Приказ Минздрава России от 25.12.2014 N 908н "О Порядке установления диагноза смерти мозга человека"
Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology
Eelco F.M. Wijdicks, Panayiotis N. Varelas, Gary S. Gronseth, David M. Greer. Neurology Jun 2010, 74 (23) 1911-1918;

38.

Констатация смерти мозга в России
4. Отсутствие движения глаз, используя окулоцефалический
рефлекс (Doll`s eyes).
-
Врач в изголовье, ладони фиксируют голову,
большие пальцы поднимают веки;
-
Поворот головы на 90 градусов в сторону на 3-4
секунды, затем в другую сторону;
-
Движение глаз не происходит, стойко сохраняют
срединное положение – тест отрицательный,
функция III, VI, VIII ЧМН отсутствует!
-
Рефлекс не проверяется при травме шейного
отдела позвоночника;
Норма ->
Приказ Минздрава России от 25.12.2014 N 908н "О Порядке установления диагноза смерти мозга человека"
Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology
Eelco F.M. Wijdicks, Panayiotis N. Varelas, Gary S. Gronseth, David M. Greer. Neurology Jun 2010, 74 (23) 1911-1918;

39.

Констатация смерти мозга в России
5. Отсутствие движения глаз, используя
окуловестибулярные рефлексы.
-
Рефлекс не проверяется при травме барабанной
перепонки;
-
Поднять изголовье на 30 градусов, ввести в наружный
слуховой проход катетер;
-
Медленно ввести воду с температурой от 0 до 5
градусов, 2-3мл/кг (до 100мл);
-
Через 20-25 сек – нистагм или отклонение глазных яблок
в сторону медленного компонента нистагма;
Kidney transplantation: principles and practice / Sir Peter J. Morris, Stuart J. Knechtle. -- 6th ed.
Приказ Минздрава России от 25.12.2014 N 908н "О Порядке установления диагноза смерти мозга человека"
Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology
Eelco F.M. Wijdicks, Panayiotis N. Varelas, Gary S. Gronseth, David M. Greer. Neurology Jun 2010, 74 (23) 1911-1918;

40.

Констатация смерти мозга в России
6. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов.
-
Проверяется движением ЭТТ и продвижением
аспирационного катетера при санации ЭТТ и верхних
дыхательных путей.
-
Для проверки трахеального рефлекса провести катетер до
карины, выполнить минимум 2 санационныхаспирационных движения;
-
Для проверки фарингеального (рвотного) рефлекса можно
использовать шпатель – стимуляция корня языка, задней
глотки.
-
Проверяется функция IX и X ЧМН.
Kidney transplantation: principles and practice / Sir Peter J. Morris, Stuart J. Knechtle. -- 6th ed.
Smith M. Physiologic changes during brain stem death-lessons for management of the organ donor. J Heart Lung Transplant. 2004 Sep;23(9 Suppl):S217-22
Приказ Минздрава России от 25.12.2014 N 908н "О Порядке установления диагноза смерти мозга человека"

41.

Констатация смерти мозга в России
7. Отсутствие самостоятельного дыхания,
подтвержденное данными теста апноэтиченской
оксигенации
-
У пациентов с ХОБЛ – допускается PaСO2 выше 45mmHg
-
После отключения от ИВЛ – подача 100% кислорода через канюлю в
ЭТТ/трахеостомическую трубку с потоком 6л/мин (дети– 60% от МОД)
-
После отключения – накопление эндогенной углекислоты
-
Контроль газов (!у детей – каждые 5 мин), пока PaCO2 не достигнет
60 mmHg (у пациентов с хронической обструктивной бронхолегочной
патологией - пока PaCO2 не увеличится на 20mmHg от исходного
уровня) – в среднем через 8 минут;
-
Отсутствие спонтанных дыхательных движений (положительный тест)
обусловлено гибелью дыхательного центра. Пациент возвращается
на ИВЛ;
Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.
Пирадов, М. А., Гнедовская, Е. В. (2010). Алгоритм диагностики смерти мозга. Нервные болезни, (1), 6-12.
Приказ Минздрава России от 25.12.2014 N 908н "О Порядке установления диагноза смерти мозга человека"

42.

Констатация смерти мозга в России
Тест апноэтической оксигенации прекращается:
-
Появление дыхательных движений в ходе выполнения теста;
-
Невозможность достичь гиперкапнию (60mmHg и более) через 30 минут от отсоединения ИВЛ;
-
У пациентов с хронической обструктивной бронхолегочной патологией - невозможность
достичь увелечения PaCO2 на 20mmHg и более спустя 30 минут от отсоединения от ИВЛ;
-
AAS: СисАД менее 90mmHg, SaO2 менее 85% более 30 сек.
Исходные требования к пациенту для проведения теста (AAN):
-
Нормотензия (СисАД более 100 mmHg), нормотермия (36,5 – опасность снижения
метаболизма и продукции CO2), эуволемия, эукапния (PaCO2 35-45mmHg), отсутствие
гипоксии, отсутствие заболеваний, вызывающих задержку CO2 (ХОБЛ, тяжелое ожирение)
Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Eelco F.M. Wijdicks, Panayiotis
N. Varelas, Gary S. Gronseth, David M. Greer. Neurology Jun 2010, 74 (23) 1911-1918
Приказ Минздрава России от 25.12.2014 N 908н "О Порядке установления диагноза смерти мозга человека"

43.

Констатация смерти мозга в России
Безопасен ли тест апноэтической оксигенации?
-
Не у всех пациентов возможно выполнить апноэ-тест из-за невозможности поддержать
стабильное АД, необходимости высокого PEEP, рефракторная гипоксемия.
-
У некоторых пациентов тест необходимо прервать, зачастую вследствие
гипоксемии/гипотензии.
-
При соблюдении всех правил и условий, апноэ-тест в целом является безопасной
процедурой.
-
Осложнения развиваются чаще у пациентов в неблагоприятном состоянии при проведении у
них теста (39% vs 15%);
-
Основные факторы риска осложнений: невозможность обеспечить должную
преоксигенацию, невозможность скорректировать электролитные нарушения и аритмии,
использование инотропов, гипотензия.
-
Основным фактором для предотвращения осложнений посчитали адекватную
преоксигенацию.
GoudreauJL,WijdicksEF,EmerySF:Complications during apneatesting in the determination of brain death: predisposing factors. Neurology 55:1045, 2000.
Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Eelco F.M. Wijdicks, Panayiotis
N. Varelas, Gary S. Gronseth, David M. Greer. Neurology Jun 2010, 74 (23) 1911-1918;
Kidney transplantation: principles and practice / Sir Peter J. Morris, Stuart J. Knechtle. -- 6th ed.
Wijdicks EFM, Rabinstein AA, Manno EM, Atkinson JD. Pronouncing brain death: contemporary practice and safety of the apnea test. Neurology 2008;71:1240–1244.

44.

Констатация смерти мозга в России
Клинические критерии подтверждены. Что дальше?
Период наблюдения – повторное определение клинических критериев (кроме теста
апноэтической оксигенации) каждые 6 часов в течение не менее:
6 часов – для первичного повреждения;
24 часов – для вторичного повреждения;
72 часов – при предшествующей интоксикации
А достаточный ли это период?..
ЛИБО
Проведение двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех
магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) – отсутствие заполнения
внутримозговых артерий контрастным веществом
ЛИБО
Досрочное прекращение периода наблюдения с повторной оценкой клинических критериев и
проведением двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии.
Приказ Минздрава России от 25.12.2014 N 908н "О Порядке установления диагноза смерти мозга человека"

45.

Констатация смерти мозга в России
Какой период наблюдения оптимален для установления
факта необратимости?
-
Доказательной базы недостаточно, чтобы точно назвать минимальное время наблюдения за
пациентом.
-
Показатель варьируется от центра к центру даже в пределах США.
Wijdicks EFM. Brain death worldwide: accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria. Neurology 2002;58:20–25.
Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology
Eelco F.M. Wijdicks, Panayiotis N. Varelas, Gary S. Gronseth, David M. Greer. Neurology Jun 2010, 74 (23) 1911-1918;

46.

Констатация смерти мозга в России
Требования к проведению ЭЭГ
-
Электроэнцефалографы должны иметь не менее 8 каналов;
-
Исследование на протяжении не менее 30 минут;
-
Амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ
-
оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль:
общее время стимуляции не менее 10 минут;
-
для болевых раздражений применяют сильные уколы стерильной иглой
Требования к проведению контрастной цифровой
субтракционной панангиографии
- Интервал не менее 30 минут;
- сисАД не менее 80 ммHg
Приказ Минздрава России от 25.12.2014 N 908н "О Порядке установления диагноза смерти мозга человека"

47.

Констатация смерти мозга в России
Особенности диагностики у детей
-
Дополнительно после определения клинических критериев проводится ЭЭГ-исследование;
-
В случае отсутствия биоэлектрической активности – период наблюдения ЛИБО двукратная
контрастная цифровая субтракционная панангиографии четырех магистральных сосудов
головы;
-
Период наблюдения для первичных повреждений – 12 часов (vs 6 часов у взрослых)
Приказ Минздрава России от 25.12.2014 N 908н "О Порядке установления диагноза смерти мозга человека"

48.

Другие подтверждающие тесты
Kidney transplantation: principles and practice / Sir Peter J. Morris, Stuart J. Knechtle. -- 6th ed.

49.

Констатация смерти мозга в России
Нельзя определить один или несколько клинических
критериев из-за травмы либо повреждения структур. Что
делать?
-
Определить все возможные клинические критерии (в том числе на неповрежденной
противоположной стороне);
-
Результатов ЭЭГ-исследования;
В случае отсутствия биоэлектрической активности по ЭЭГ:
-
результатов двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех
магистральных сосудов головы;
-
Результатов однократной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех
магистральных сосудов головы и периода наблюдения (то же, но для детей с первичным
повреждением период наблюдения – 12 часов)
-
Возможно досрочное прекращение периода наблюдения с повторной оценкой клинических
критериев и проведения двухкратной […] панангиографии.
Приказ Минздрава России от 25.12.2014 N 908н "О Порядке установления диагноза смерти мозга человека"

50.

Констатация смерти мозга в России
Диагноз смерти головного мозга человека устанавливается
на основании:
-
Подтверждения всех клинических критериев смерти мозга (= отсутствие стволовых
рефлексов);
-
Положительного теста апноэтической оксигенации;
-
Отсутствия биоэлектрической активности по результатам ЭЭГ (при невозможности
определить хотя бы один критерий ввиду травмы и тд);
-
Результатов (отсутствие заполнения внутримозговых артерий) двукратной контрастной
цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (в
том числе при досрочном прекращении периода наблюдения) ЛИБО результатов периода
наблюдения.
Приказ Минздрава России от 25.12.2014 N 908н "О Порядке установления диагноза смерти мозга человека"

51.

Констатация смерти мозга в России
Процедура диагностики смерти мозга прекращается:
-
Хотя бы один клинический критерий смерти головного мозга на любом этапе диагностики не
подтвержден;
-
Заполнение хотя бы одной артерии либо ее внутримозговой части контрастным
веществом во время [...] панангиографии.
-
По результатам ЭЭГ не установлено отсутствие биоэлектрической активности (при
невозможности определить хотя бы один критерий ввиду травмы и тд);
Приказ Минздрава России от 25.12.2014 N 908н "О Порядке установления диагноза смерти мозга человека"

52.

Кондиционирование донора
Кондиционирование донора - комплекс лечебных мероприятий по
сохранению и/или восстановлению гомеостаза в организме донора
и надлежащего функционального и морфологического состояния
его органов…
Основные цели:
Стабилизировать донора (не дать ему перейти в ранг асистолических доноров)
Улучшить количество и качество органов для последующей трансплантации
Лечение оттека мозга
Щадящая инфузионная
терапия
Национальные клинические рекомендации «ПОСМЕРТНОЕ ДОНОРСТВО ОРГАНОВ», 2016
Management of the neurologically deceased organ donor: A Canadian clinical practice guideline
Ian M. Ball, Laura Hornby, […] Sam D.Shemie. CMAJ Apr 2020, 192 (14) E361-E369;
Сохранение органов, оптимизация
функции для последующей пересадки

53.

Констатация смерти мозга в России
Актуальность
-
Эффективное ведение доноров уменьшает количество доноров, потерянных до операции
изъятия органов, а также позволяет поддержать и улучшить функцию органов для изътия.
Abdominal organ retrieval and transplantation bench surgery / edited by Gabriel C. Oniscu, John L. Forsythe, John Fung.

54.

Кондиционирование донора
Смерть мозга губительна для органов!

55.

Кондиционирование донора
Rule of `100` - примитивно
и эффективно
Осознание факта, что невозможность достичь
«нормальных» физиологических параметров
ведет как к ухудшению состояния донора, так и
к остановке сердца и к снижению качества
донорских органов
• Диурез > 100 mL/h
сисАД > 100 mmHg
• PaO2 > 100 mmHg
• Гемоглобин > 100 g/L.
Национальные клинические рекомендации «ПОСМЕРТНОЕ ДОНОРСТВО ОРГАНОВ», 2016
Gelb AW, Robertson KM. Anaesthetic management of the brain dead for organ donation. Can J Anaesth 1990; 37(7):806–12.

56.

Основные синдромы у DBD
Как вести донора органов?
Добиться гемодинамической стабильности – не
дать DBD перейти в DCD + защитить органы от
ишемии и ишемически-реперфузионного
повреждения.
Синдромальная терапия, коррекция
расстройств, сопровождающих смерть мозга –
улучшение качества донорских органов и их
пригодности к трансплантации. Фактически
лечим реципиента, работая с донором.
В остальном лечение, ведение и уход не
отличается от такого у тяжелых ICU пациентов.
Jenkins DH, Reilly PM, Schwab CW. Improving the approach to organ donation: a review. World J Surg. 1999;23:644-649;
and Karcioglu O, Ayrik C, Erbil B. The brain- dead patient or a flower in the vase? The emergency department approach to
the preservation of the organ donor. Eur J Emerg Med. 2003;10:52-57.

57.

Использование стандартизированного протокола кондиционирования
увеличивает количество трансплантированных органов
Протокол ведения доноров принят и используется UNOS

58.

Кондиционирование донора
Большой канадский метаанализ

59.

Kidney transplantation: principles and practice / Sir Peter J. Morris, Stuart J. Knechtle. -- 6th ed.

60.

Kidney transplantation: principles and practice / Sir Peter J. Morris, Stuart J. Knechtle. -- 6th ed.
Abdominal organ retrieval and transplantation bench surgery / edited by Gabriel C. Oniscu, John L. Forsythe, John Fung.

61.

Kidney transplantation: principles and practice / Sir Peter J. Morris, Stuart J. Knechtle. -- 6th ed.

62.

Кондиционирование донора
Гемодинамическая поддержка. Целевое давление MAP >= 65 mmHg
Вазопрессин – вазопрессор первой линии для терапии гипотензии;
Норэпинефрин – вазопрессор второй линии для терапии гипотензии, резистентной к
вазопрессину;
Не рекомендуется использование допамина в любых дозах - эффективность либо низкая,
либо отсутствует. Вкупе с норадреналином вызывает аритмии и увеличить смертность;
Выбор инотропа в соответствии с принятыми протоколами – чаще добутамин.
Для гипотензивной терапии (более 160/90) рекомендуются короткодействующие агенты в
соответствии с принятыми протоколами: урапидил, адалат (нифедипин), нутропруссид натрия
Использование ГЭК в составе инфузионной терапии повышает количество DGF при
пересадке почки. Предпочтение нужно отдать кристаллоидам.
Национальные клинические рекомендации «ПОСМЕРТНОЕ ДОНОРСТВО ОРГАНОВ», 2016
Management of the neurologically deceased organ donor: A Canadian clinical practice guideline. Ian M. Ball, Laura Hornby, […] Sam D.Shemie. CMAJ Apr 2020, 192 (14) E361-E369;

63.

Респираторная поддержка
Цель: увеличить доставку кислорода к органам;
Lung-protective ventilation (low tidal volumes, high PEEP and
recruitment manoeuvres), если планируется изъятие легких
(level II);
Плановые санации ТБД с применением по необходимости
1% р-ра диоксидина;
Изголовье кровати – 30 градусов;
Избегать массивной трансфузионной терапии;
Избегать гипероксии
Национальные клинические рекомендации «ПОСМЕРТНОЕ ДОНОРСТВО ОРГАНОВ», 2016
Management of the neurologically deceased organ donor: A Canadian clinical practice guideline. Ian M. Ball, Laura Hornby, […] Sam D.Shemie. CMAJ Apr 2020, 192 (14) E361-E369;

64.

Кондиционирование донора
Контроль гликемии и питания
Целевой уровень гликемии: 6-10 mmol/L;
Лучше кормить энтерально, чем не кормить вообще –
теоретически оправдано и относительно безопасно;
Контроль гликемии инфузией инсулина.
Минимизировать инфузии декстрозы при
гипергликемии.
Национальные клинические рекомендации «ПОСМЕРТНОЕ ДОНОРСТВО ОРГАНОВ», 2016
Management of the neurologically deceased organ donor: A Canadian clinical practice guideline. Ian M. Ball, Laura Hornby, […] Sam D.Shemie. CMAJ Apr 2020, 192 (14) E361-E369;

65.

Кондиционирование донора
Несахарный диабет и гипернатриемия
Целевой уровень натрия - 135-155 mmol/L. Почти все исследования посвящены влиянию
натриемии на результаты пересадки печени. Использовать раствор 5% декстрозы вместо
0,9% NaCl.
Diabetes Insipidus (диурез более 4 мл/кг в час или более 1000 мл/час) при гемодинамической
стабильности лучше лечить десмопрессином/вазопрессином. Ни одно исследование не
сравнивало их эффективность.
При гемодинамической нестабильности терапия DI вазопрессином.
Национальные клинические рекомендации «ПОСМЕРТНОЕ ДОНОРСТВО ОРГАНОВ», 2016
Management of the neurologically deceased organ donor: A Canadian clinical practice guideline. Ian M. Ball, Laura Hornby, […] Sam D.Shemie. CMAJ Apr
2020, 192 (14) E361-E369;

66.

Заместительная гормональная терапия
Для гемодинамически стабильных
пациентов эффективность монотерапии
тиреоидными гормонами не доказана.
Для гемодинамически нестабильных
пациентов – данных нет. Поскольку нет и
вреда – принято все же использовать их при
резистентной гипотензии.
steroids, vasopressin, and T3 or T4)
Рекомендуется использование
кортикостероидов для пациентов,
требующих гемодинамическую поддержку
– редукция дозы вазопрессоров, сокращение
длительности вазопрессорной терапии.
Выбор кортикостероида в соответствии с
местными протоколами –
метилпреднизолон, гидрокортизон.
Национальные клинические рекомендации «ПОСМЕРТНОЕ ДОНОРСТВО ОРГАНОВ», 2016
Management of the neurologically deceased organ donor: A Canadian clinical practice guideline. Ian M. Ball, Laura Hornby, […] Sam D.Shemie. CMAJ Apr
2020, 192 (14) E361-E369;

67.

Кондиционирование донора
Проспективное обсервационное исследование, демонстририрующее влияние заместительной
терапии тиреоидными гормонами на результаты трансплантации сердца

68.

Кондиционирование донора
Трансфузионная терапия
Лучше избежать гемотрансфузии, если только
гемоглобин не упадет ниже 70г/л, гематокрит
менее 20%. Концентрация гемоглобина –
независимый предиктор успешной
трансплантации.
В отсутствии кровотечения лучше избежать
трансфузии СЗП. Если трансфузия
необходима – использовать AB(IV) группу.
Лучше избежать трансфузии
тромбоконцентрата, если только PLT не
упадет ниже 10 x 109/L.
Национальные клинические рекомендации «ПОСМЕРТНОЕ ДОНОРСТВО ОРГАНОВ», 2016
Management of the neurologically deceased organ donor: A Canadian clinical practice guideline. Ian M. Ball, Laura Hornby, […] Sam D.Shemie. CMAJ Apr
2020, 192 (14) E361-E369;

69.

Кондиционирование донора
Антибактериальная терапия
Если имеется или предполагается инфекция – лучше начать антибактериальную терапию
– очень высокий риск передачи возбудителя реципиенту, особенно у донора с положительной
гемокультурой/положительной гемокультурой из органа.
Необходимо брать посевы крови, мочи и мокроты в соответствии с местными
рекомендациями.
Россия: превентивная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра
действия:
-
Цефепим 1 г в/в болюсно;
-
Далее по 0,5 г каждые 6 часов;
-
Ванкомицин 1 г инфузия каждые 24 часа;
Национальные клинические рекомендации «ПОСМЕРТНОЕ ДОНОРСТВО ОРГАНОВ», 2016
Management of the neurologically deceased organ donor: A Canadian clinical practice guideline. Ian M. Ball, Laura Hornby, […] Sam D.Shemie. CMAJ Apr
2020, 192 (14) E361-E369;

70.

Кондиционирование донора
Прочие аспекты
Рутинная катетеризация легочной артерии не имеет доказанного преимущества;
Необходимо выполнять эхоКГ с интервалом в соответствии с принятыми в отделении
нормами.
Если почки будут использоваться для трансплантации – предпочтительна гипотермия (34-35
градусов), если же нет – то нормотермия – снижение частоты DGF. Разницы в выживаемости
графта нет.
Национальные клинические рекомендации «ПОСМЕРТНОЕ ДОНОРСТВО ОРГАНОВ», 2016
Management of the neurologically deceased organ donor: A Canadian clinical practice guideline. Ian M. Ball, Laura Hornby, […] Sam D.Shemie. CMAJ Apr 2020, 192 (14) E361-E369;

71.

Время = восстановление/лечение?
Не следует торопиться, лучше сделать акцент
на кондиционировании донора, что улучшит
жизнеспособность почек
Увеличение времени кондиционирования донора
более 20 часов увеличивает количество
эксплантаций и последующих трансплантаций