Вирусные гепатиты B, C, D

1. Вирусные гепатиты B, C, D

Кафедра инфекционных болезней
ВНМУ им. Н.И. Пирогова
Мороз Л.В., д.м.н., профессор

2.

400 млн. инфицированных
От 500 тис. до 1,2 млн. смертей от ЦП и ГЦК ежегодно

3.

Вирус гепатита B
ДНК-содержащий
вирус, относится к
семейству
Hepadnaviridae
HB core Ag
HBe Ag
HBs Ag
pre S1 pre S2

4. Свойства вируса гепатита В

• Высокоустойчив к низким и высоким t0C
–
–
–
–
–
–
–
При комнатной t0 сохраняется 3 месяца
В холодильнике 6 месяцев
В замороженном виде – 15-20 лет
В высушенной плазме 25 лет
При кипячении более 30 мин
При автоклавировании – 5 минут
В сухожаровом шкафу (1600C) – 2 часа
• Устойчив к действию физрастворов и
консервантов крови
• Устойчив к лиофилизации

5. Генотипы ВГВ

B
S-X97850-B
G
S-D00331-B
S-M54923-B
S-AB010289-B
S-AB033554-B
F
AB-064310-G-470
S-AF160501-G
AF405706-G-470
S-U91831-F
S-U91808-F
S-U91818-F
AY090455-F-470
S-X51970-A-ref
S-AB014370-A
S-AF090840-A
AY090460-H-470
AY090454-H-470
AY090457-H-470
A
S-S50225-A
H
C
S-AB014360-C
S-X52939-C
S-X75657-E
S-M12906-C
S-L24071-E
E
S-D12980-C
S-D50519-C
S-L29017-E S-X75664-E
S-X97848-D
S-X02496-D
S-AB033558-D
S-X65259-D
0.01
S-Z35716-D
D

6. Распространенность генотипов HBV

CD
F BA
A
D
A
D
D
E
A
F
B
C

7.

Генотипы HBV и частота хронизации
HBV-инфекции
p=0.001
p<0.0001
100%
100
80%
80
60%
85,7
60
A
D
40%
40
20
20%
14,3
0%
0
ХГВ
ОГВ
ХГВ
Mayerat C. et al., J Viral Hepatitis,1999, 6:299-304
ОГВ

8. Критерии прогнозирования исхода острого гепатита В

Репликативная активность
HBV низкая
Острая фаза
Репликативная активность
HBV высокая
Субклиническая
легкая
среднетяжелая
тяжелая
Выздоровление
Хронизация
Иммунный ответ
Циклическое
течение
Адекватный (быстрый,
замедленный)
Ослабленный
(иммунотолерантность)
Прогредиентное
течение

9. ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ИСТОЧНИКИ HBV-ИНФЕКЦИИ

• Доноры и реципиенты крови, гемопрепаратов, органов,
спермы.
• Наркоманы с внутривенным введением наркотиков
• Медицинские работники - хирурги, стоматологи,
представители лабораторной службы
• Больные и персонал отделений гемодиализа, реанимации,
болезней крови, онкологических и туберкулезных
стационаров
• Больные хроническими заболеваниями печени
неустановленной этиологии
• Гомосексуалисты
• Лица, ведущие неупорядоченную половую жизнь
(промискуитет) при незащищенном сексе. Дети, рожденные
от инфицированных матерей
• Больные и персонал учреждений для умственно отсталых.
• ВИЧ/СПИД-инфицированные лица
• Лица, приехавшие из гиперэндемичных региононов
(переселенцы, беженцы, временно проживавшие)

10. Критерии ранней диагностики ОГВ

• Парентеральный анамнез с учетом искусственных и
естественных путей передачи в пределах инкубации
• Отсутствие сезонных колебаний заболеваемости
• Длительный (более недели) преджелтушный период
• Прогрессирование
заболевания
–
отсутствие
улучшения самочувствия при появлении желтухи
• В желтушную фазу – преимущественно средне
тяжелое течение болезни
• Возможность тяжелого и особо тяжелого течения с
развитием массивного некроза печени и печеночной
комы

11. ПРЕДВЕСТНИКИ ФУЛЬМИНАНТНОГО ГЕПАТИТА В

Прогрессирующее нарастание тяжести состояния больного
Изменение нервно-психического статуса больного с последовательным
развитием фазы возбуждения и фазы заторможенности
В фазу возбуждения эйфория, головные боли, вегетативные расстройства,
тошнота, рвота
На фоне сонливости, вялости приступы психомоторного возбуждения
Нарушение координации мелких движений (проба «автографа», «спичечные»
тесты)
Ошибки при счете вслух
Изменения в позе Ромберга, «хлопающий тремор»
Снижение интегральной оценки по шкале Глазго (13-14 баллов)
Изменения ЭЭГ с увеличением амплитуды зубцов и тенденцией к урежению
ритма
Боли и болезненность в правом подреберье
Уменьшение зоны печеночной тупости по данным динамического контроля
Температурная реакция
Появление легкого печеночного запаха в зоне дыхания больного
Проявления геморрагического синдрома
Учащение дыхания и повышение артериального давления (при развитии отеканабухания головного мозга), олигурия (при присоединении почечной
недостаточности)
Нейтрофильный лейкоцитоз
Выраженное снижение уровня протромбина, проакцелерина, альбумина,
уменьшение содержания аминокислот с разветвленной цепью при сохранении
ароматических

12. СТАДИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ ПРЕКОМЫ-КОМЫ

Стадии
Сознание
Функциональные
пробы
Изменения ЭЭГ
Предвестники
комы —
прекома I
Сохранено, эйфория,
возбуждение снижение
концентрации внимания,
нарушение сна
Ошибки при
выполнении
простейших ,
умственных заданий
Непостоянны, слабо
выражены
Сомноленция прекома II
Спутанное, сонливость,
апатия, заторможенность,
периодически -делирий
Неспособность
выполнения
умственных заданий,
«хлопающий тремор»
Нарастание
амплитуды,
замедление ритма
Сопорозная
(неглубокая
кома)- I
Оглушенность с
пробуждением после
резкой стимуляции
-
Снижение
амплитуды при
редком ритме
-
Снижение
церебральной
активности вплоть
до полного ее
отсутствия
Глубокая кома с
aрефлексией –
кома II
Полная утрата сознания

13. Схема структуры вируса гепатита D

14. Генотипы вируса гепатита D

II
IIc
IIa
IIc-AF309420-Miyako-Japan
IIb
IIb-AF018077-Taiwan
IIa-D90193
IIa-D90192
IIa-X60193-Japan-1
IIb-AF209859-Taiwan
IIa-AF104264-Taiwan
III
III-L22061-Columbia
Ic
III-L22063-Peru-1
Ic-U81989-Ethiopia-1
III-L22064-Peru-2
Ic-U81988-Somalia
I
Ia-L22066-US-2
Ic-M84917-Lebanon-1
Ib
Casey L., 1993
Ia-AF098261-Canada
Ia-S75645-China
Ib-X77627-China
Ib-D90191
Ia-X04451-Italy
Ib-AF104263-Taiwan
Ia-D01075-France
субтипы
Ia генотипы
5-14%
23-34%

15. Распространенность генотипов HDV

Ia Ib
Ia
Ia
Ia
II
Ib
IIb
Ib
IIa
Ib
III
Ic

16. Варианты течения HDV - инфекции

HDV/HBV суперинфекция
Гепатит D
HBV/HDV коинфекция
Микст-гепатит
B+D
Субклиническая,
инаппарантная
формы
Острый гепатит
Фульминантный гепатит
Хронический гепатит
Цирроз печени
Не характерно
Характерно
Наиболее характерно
Гепатокарцинома

17.

Клиническое значение
генотипов HDV
Генотип II относительно менее патогенен, чем генотип I
Wu J.C. et al., Lancet, 1995, 346:939-941.
Генотип III связан с развитием фульминантного гепатита
Casey J.L. et al., Proc Natl Acad SciUSA, 1993, 90:9016-9020.

18. Вирус гепатита С

РНК-содержащий вирус, относится к семейству Flaviviridae

19. Генотипы вируса гепатита С

2
5
1
4
3
6
(P. Simmonds et al., 2002)

20. Распределение генотипов HCV в разных возрастных группах

N=39
2004 г.
N=2254
N=622
N=844
N=395 N=222 N=132

21. Процент хронизации острой HCV инфекции в зависимости от генотипа вируса

100
80
92
60
59,5
40
20
0
HCV 1b
HCV
Amarozo P, Rapicetta M, Tosti ME et al. J Hepatol 1998; 28:939-944.

22. КРИТЕРИИ ОСТРОЙ ФАЗЫ

• Наличие "точки отсчета" по данным эпиданамнеза
(факультативный признак)
• Синдром острого гепатита при отсутствии указаний
на подобные заболевания в прошлом
• Выявление признаков нерезко выраженной желтухи:
субиктеричность склер, потемнение мочи и
посветление кала, легкое пожелтение слизистых и
кожи (факультативный признак)
• Значительное повышение АлАТ (в 5 раз и больше)
• Обнаружение анти-HCV core IgM и IgG с
показателями коэффициента анти-HCV IgG/IgM в
пределах 3-4 У Б при отсутствии анти-HCV NS 4
• Обнаружение HCV-PHK в крови (при количественной
оценке в высоком содержании)

23. КРИТЕРИИ HCV-ПАСТИНФЕКЦИИ

• Указания на острую фазу ГС в анамнезе
(факультативный признак)
• Отсутствие клинических проявлений
(возможна остаточная гепатомегалия)
• Нормальные показатели АлАТ
• Возможно обнаружение анти-HCV core IgG и
анти-HCV NS 4 при отсутствии анти- HCV
core IgM
• Стабильно отрицательные результаты
индикации HCV-PHK в повторных
исследованиях

24. КРИТЕРИИ ЛАТЕНТНОЙ ФАЗЫ

• Наличие в анамнезе указаний на острую фазу
(факультативный признак)
• Отсутствие клинических проявлений
(возможна гепатомегалия)
• Умеренное повышение АлАТ (< 3 раз)
• Обнаружение анти-HCV core IgG при
отсутствии или низком содержании анти-HCV
core IgM, выявление анти-HCV NS 4
• Непостоянное обнаружение HCV-PHK (при
количественной оценке в низком содержании)

25. КРИТЕРИИ ПЕРЕХОДА В ФАЗУ РЕАКТИВАЦИИ

• Наличие в отдаленном анамнезе указаний на
острую фазу (факультативный признак)
• Появление клинических признаков
хронического гепатита
• Повторное нарастание АлАТ (> 3 раз)
• Закономерное обнаружение анти-HCV core
IgM, преимущественно в высоком
содержании при сохранении анти-HCV core
IgG и анти-HCV NS 4. Снижение
коэффициента анти-HCV core IgG/IgM
• Нарастание содержания HCV-PHK

26. КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА С ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПЕЧЕНИ

• Лекарственный анамнез
• Наличие других проявлений лекарственной болезни
(зудящие высыпания, артралгии, лихорадка,
стоматит, эозинофилия и др.)
• Плохая переносимость тех же препаратов в прошлом
• Указание на пищевую или холодовую аллергию,
аллергические болезни в прошлом
• Желтуха не интенсивная, затяжного течения,
особенно при продолжении приема лекарственных
средств
• Отрицательные результаты индикации
специфических маркеров НВV

27. КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГОДИАГНОЗА С ОСТРЫМ АЛКОГОЛЬНЫМ ГЕПАТИТОМ

Алкогольный анамнез (ближайший, отдаленный)
Отсутствие парентерального эпиданамнеза
Признаки предшествующей патологии печени (гепатоз, цирроз,
хронический гепатит)
Другие проявления алкогольной болезни
Боли в правом подреберье, нередко интенсивные
Тошнота, рвота в фазу желтухи
Температурная реакция в фазу желтухи
Нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ
Относительно меньшая выраженность гипертрансаминаземии
(билирубин-трансаминазная диссоциация)
Отсутствие цикличности течения
Отрицательные результаты индикации маркеров активной репликации
HBV
Нередкое носительство HbsAg
Повышенное содержание секреторных иммуноглобулинов А,
увеличение С-реактивного белка

28. Дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов

Диагностические
признаки
ВГА
ВГЕ
ВГВ
ВГD
ВГC
ВГG
Возбудит.
гепатита
Picornaviridae
Caliciviridae
Hepadnaviridae
Togaviridae
Flaviviridae
Не классифицирован
Возраст
больных
> 1 года и
до 40 лет,
реже 60
> 1 года и
средний
возраст
Все
возраст.
группы
Все
возраст.
группы
Все
возраст.
группы
Все
возраст.
группы
Механизм
передачи
Фекал.оральн.
Фекал.оральн.
Естеств. и
искусств.
Естеств. и
искусств.
Естеств. и
искусств.
Естеств. и
искусств.
Сезонность зима
Осень-
Осеньзима
На прот.
года
На прот.
года
На прот.
года
На прот.
года
Инкубац.
период
10-50 дн.
15-40 дн.
2-6 мес.
2 нед – 6
мес.
2 нед – 3
мес.
2 нед – 3
мес.
Начало
заболеван.
Острое
Острое
Постепен
ное
Часто
острое
Постепен
ное
Иногда
острое

29. Дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов

Диагностические
признаки
Интоксикация:
Преджелтуш-ный
период
Желтушный
период
ВГА
ВГЕ
ВГВ
ВГD
ВГC
Выражена
Выражена
Слабо
выражена
Слабо
выражена
Выражена
Выражена
Отсутствует
Слабо
выражена
Аллергическая
сыпь
Отсутствует
Отсутствует
Бывает
Бывает
Может быть
Может
быть
Тяжесть
заболевания
Легкие, ср. тяж. формы
Часто
легкие*
Средние и
тяжелые
Тяжелые,
злокачественные
Легкие
безжелтушные
Легкие,
ср.- тяж.
формы
5-7 дн.
4-5 дн.
7-14 дн.
4-6 дн.
6-8 дн.
5-9 дн.
7-15 дн.
10-15 дн.*
20-35 дн.
18-38 дн.
7-15 дн.
7-18 дн.
* Кроме беременных
Слабо
выражена
Слабо
выражена
Слабо
выражена
Длительность:
Преджелтуш-ный
период
Желтушный
период
Часто
выражена
ВГG

30. Дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов

Диагностические
признаки
ВГА
ВГЕ
ВГВ
Формирование
хронического
гепатита
нет
нет
1–5%
Злокачественные формы
нет (кроме
смешанных форм)
нет*
0,1–1%
5–10%
Возможны
Возможны
Высокая
Умеренно
повышена
В пределах
нормы
Умеренно
повышена
Умеренно
повышена
Умеренно
повышена
анти HAV
IgM
ИЭМ
(фекалии)
HVE-РНК,
анти-HVE
IgM
(ИФА,РИА)
HBs Ag,
HBe Ag,
анти-HBc
IgM
HBs Ag,
HDV Ag,
анти-HBc,
HDV-PHK,
анти-HDV
IgM
анти-HVC
(IgM,
суммарн.)
HVC-PHK
HVG-PHK,
анти-HVG
IgM
Тимоловая
проба
Серологические маркеры
* Кроме беременных
ВГD
ВГC
ВГG
50–80% 60–80% 15–60%

31.

Лекция окончена