Пороки сердца (продолжение). Лекция 2

1. Лекция 2

ПОРОКИ СЕРДЦА
(продолжение)
Лекция 2
Доктор медицинских
наук
Ефремова
Ольга Алексеевна

2.

СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ
представляет собой
препятствие изгнанию крови из
левого желудочка во время
систолы

3.

4. СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ : Этиология

1) врожденная патология;
2) ревматизм;
3) кальциноз створок аортального
клапана неизвестной этиологии.
Норма
Двухстворчатый АК
Кальциноз
створок АК

5. AОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Ревматический
эндокардит приводит к
спаиванию комиссур
створок клапана, в
результате чего они
подвергаются
постоянной
травматизации током
крови с последующим
развитием фиброза и
кальциноза, что
постепенно усугубляет
сужение устья аорты.

6.

ДВУСТВОРЧАТЫЙ АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН

7. Aoртальный стеноз: Симптомы

Кардиальные симптомы
Боли в грудной клетки
• Стенокардитические
• Монотоные, ноющие
Головокружения
• Фиксация минутного выброса
• Недостаточность мозгового кровотока
Одышка
Сердцебиения
Другие симптомы
Отеки
Увеличение печени

8.

Объективное исследование
Бледность,
акроцианоз - на поздних
стадиях.
Медленный, малый и платообразный
артериальный пульс (pulsus tardus, parvus
et longus). Отмечается склонность к
брадикардии.
Верхушечный толчок - медленно
приподнимающийся, высокий,
резистентный, смещается влево и книзу.
Систолическое дрожание ("кошачье
мурлыканье") с эпицентром во втором
межреберье справа у края грудины.

9.

Объективное исследование
Систолическое АД при аортальном
стенозе снижено до 90—100 мм рт.ст.
вследствие уменьшения ударного
объема крови; диастолическое
давление несколько повышено,
следовательно, пульсовое давление
снижено. Например: 110/90 -120/100
У 10—20% больных наблюдается
артериальная гипертония..

10.

Аускультация сердца при САО
1. Систолический шум - грубый, лучше слышен в
положении больного стоя или сидя с наклоном
туловища кпереди, эпицентр во 2 м/р справа у
края грудины. Хорошо проводится по току крови в
область яремной вырезки и на сонные артерии, а
также к верхушке сердца.
2. Добавочный тон в период систолы - щелчок
открытия аортального клапана. Отмечается на
ФКГ через 0,04—0,06 с после I тона и лучше всего
слышен у левого края грудины.

11.

Аускультация сердца при САО
3. Ослабление А2, вплоть до его отсутствия.
Обусловлено тугоподвижностью
фиброзированных и обызвествленных створок
клапана.
4. IV тон. Связан с гипертрофией левого
желудочка и повышением его КДД. При дилатации
желудочка и развитии левожелудочковой
недостаточности появляются III тон и акцент Р2.

12. Aoртальный стеноз: аускультативные критерии

S1
S2
Средней
интенсивности
S1
S2
Нарастающий

13.

Диагностика
1) ЭКГ: - гипертрофия ЛЖ и его перегрузка.
Кальциноз может привести к
атриовентрикулярной блокаде. В поздних
стадиях - гипертрофия ЛП (P-mitrale).
2) Эхокардиография: - гипертрофия ЛЖ увеличение толщины его задней стенки и
межжелудочковой перегородки.

14.

Диагностика АС
Доплерэхокардиография позволяет
измерить систолический градиент
давления на аортальном клапане и
определить степень стеноза по
скорости кровотока.
V > 4 м/с – критический, тяжелый
стеноз;
V < 3 м/с – легкий стеноз

15. Тяжесть стеноза от площади отверстия

Нормальное аортальное отверстие,
площадь 2.5-3.5 cм2
Лёгкий стеноз 1.5-2.5 cм2
Средней степени тяжести стеноз
1.0-1.5 cм2
Тяжелый стеноз < 1.0 cм2

16. Эхокардиограмма

Этиология
Площадь отверстия
и градиент давления
Гипертрофия ЛЖ
Систолическая
функция ЛЖ
Диастолическая
функция ЛЖ
Размер ЛП
Кинетика движений
стенок
Состояние других
клапанов сердца

17. Эхокардиограмма

18.

Рентгенография грудной клетки:
закругление гипертрофированной верхушки.
В поздних стадиях при декомпенсации
сердце приобретает характерную
аортальную форму.
Ангиокардиография показана всем
больным с выраженным стенозом устья
аорты, для окончательного решения вопроса
о целесообразности
хирургического
лечения.

19.

Дифференциальная диагностика.
клапанный стеноз устья легочной артерии;
гиперкинетический синдром вследствие
ускорения кровотока;
митральная недостаточность, особенно при
разрыве хорды его передней створки;
дилатация аорты при ее
атеросклеротическом
поражении,
артериальной гипертензии,
сифилитическом аортите;
обструктивная гипертрофическая
кардиомиопатия.

20.

Классификация
I — стадия полной компенсации.
Жалобы отсутствуют, порок проявляется только
аускультативно, на ЭхоКС небольшой градиент
систолического давления на аортальном клапане
в пределах 26-30 мм рт. ст.
Хирургическое лечение не показано.

21.

Классификация
ІІ стадия - скрытой сердечной недостаточности.
Иногда жалобы на повышенную утомляемость,
одышку при физической нагрузке.
Рентгенологически и ЭКГ - признаки увеличения и
гипертрофии ЛЖ. ЭхоКС - умеренный градиент
систолического давления на аортальном клапане
(до 50 мм рт. ст.).
Хирургическое лечение показано.

22.

Классификация
III — стадия относительной коронарной
недостаточности.
Жалобы на боль стенокардического характера,
прогрессирующую одышку. Наблюдается
существенное увеличение размеров сердца,
главным образом, за счет ЛЖ. ЭКГ - выраженные
признаки гипертрофии ЛЖ, гипоксия миокарда,
связанная с относительной недостаточностью
коронарного кровообращения. ЭХОКГ - градиент
систолического давления выше 50 мм рт. ст.
Хирургическое лечение показано.

23.

Классификация
IV — стадия выраженной левожелудочковой
недостаточности.
Дальнейшее прогрессирование симптомов. Потери
сознания при физической нагрузке. Периодически
наблюдаются приступы сердечной астмы, отек легких,
увеличение печени. Рентгенологически - увеличение не
только ЛЖ, но и других отделов сердца, а также застойные
явления в легких. ЭКГ - ишемия миокарда, часто
мерцательная аритмия. ЭхоКС - на фоне значительного
ухудшения показателей сократительной функции ЛЖ значительный градиент систолического давления на
аортальном клапане, часто - кальциноз клапана.
Вопрос о хирургическом лечении решается
индивидуально, с учетом эффективности
предоперационной медикаментозной терапии.

24.

Классификация
V — Терминальная.
Характеризуется прогрессирующей недостаточностью
левого и правого желудочков. Резко выраженные
субъективные и объективные признаки порока. Общее
клиническое
состояние
очень
тяжелое,
лечение
практически безуспешное.
Хирургическое лечение не показано.

25.

Осложнения
1. Левожелудочковая недостаточность.
2. Коронарная недостаточность.
3. Атеросклероз коронарных сосудов.
4. Инфаркт миокарда.
5. Нарушение проводимости — блокада
левой ножки пучка Гиса, полная
атриовентрикулярная блокада.
6. Нарушение сердечного ритма —
мерцательная аритмия.

26.

Недостаточность аортальных
клапанов
— порок сердца, при котором
отсутствует полное смыкание
створок клапанов аорты, что
вызывает регургитацию крови из
аорты в левый желудочек в
диастолу.

27.

Патогенез и изменения гемодинамики
Обратный ток
крови из
аорты в ЛЖ в
период
диастолы
Общий объем
крови
поступающей в
аорту ↑
Размеры ЛЖ ↑
Вследствие
приоткрытых клапанов
аорты во время
диастолы
Диастолическое
давление крови ↓
Коронарная перфузия↓
РАЗВИТИЕ КОРОНАРНОЙ ИШЕМИИ
Потребление кислорода ↑

28. Патогенез и изменения гемодинамики

Недостаточность аортальных клапанов
Среди всех пороков сердца частота
изолированной недостаточности клапанов
аорты составляет 14%.
Значительно чаще аортальная недостаточность
встречается в комбинации с другими клапанными
поражениями и особенно со стенозом устья аорты
(55-60%). У мужчин данный порок наблюдается в
10 раз чаще, чем у женщин.

29.

ЭТИОЛОГИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНА АОРТЫ (1)
клапанное поражение:
Ревматизм (ревматическая лихорадка).
Инфекционный эндокардит.
Сифилис.
Дегенеративный кальциноз (в пожилом и
старческом возрасте).
Диффузные заболевания соединительной ткани
(крайне редко, выраженность порока
незначительная).
Врожденные поражения (двустворчатый клапан,
пролабирование створок клапана в ДМЖП).

30.

ЭТИОЛОГИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНА АОРТЫ (2)
относительная недостаточность клапана:
Расширение аортального кольца (атеросклероз
аорты, высокая артериальная гипертензия).
Аневризма аорты (хроническая и остро возникшая –
расслаивающаяся).
Аневризма синуса Вальсальвы.
Синдром Марфана.
Миксоматозная дегенерация
створок клапана.
врожденное
поражение

31.

Этиология
Недостаточность аортального
клапана сифилитического или
атеросклеротического генеза
называется болезью Ходжсона,
порок ревматического или
септического — болезнью
Корригана.

32.

Степени аортальной
регургитации
I
< 25% незначительная
II 25 - 45% умеренная
III 45 – 63% значительная
IV > 63% выраженная

33. Степени аортальной регургитации

Клиническая картина
В стадии компенсации порока субъективных
симптомов нет.
При декомпенсации порока:
Ощущение пульсации сосудов шеи
(«тиканье» в горле), пульсации
периферических артериальных сосудов
конечностей или пульсации во всем теле
обусловлено резким колебанием давления в
артериальном русле.
Сердцебиение
Боли стенокардитического характера

34.

Осмотр больных
Внешний вид изменяется ТОЛЬКО при
выраженной аортальной недостаточности:
пульсация подключичных, плечевых,
височных артерий, реже пульсация зрачков,
синхронная с пульсацией сонных артерий,
сотрясение головы (симптом Мюссе),
капиллярный пульс - синхронные с пульсом
изменения интенсивности окраски ногтевого
ложа (симптом Квинке) и кожи лба (если
вызвать гиперемию путем трения).
пульсирующее сужение зрачков (признак
Ландольфи)

35.

Осмотр больных
Пульс периферических артерий — высокий и
скорый (pulsus celer et altus, пульс Корригана).
Тон Траубе («пистолетный тон»)
При аускультации бедренной артерии (иногда
плечевой и лучевой) выслушивается громкий
хлопающий тон, напоминающий выстрел из
пистолета. Иногда этот тон можно определить
непосредственным выслушиванием ухом
ладони больного («ладонный тон»).

36.

Осмотр больных
Двойной шум Дюрозье-Виноградова
У здоровых людей при надавливании
стетоскопом на артерии крупного калибра
можно услышать в фазу систолы шум
(«стенотический шум»). При аортальной
недостаточности при аускультации бедренной
артерии со сдавлением проксимального
участка артерии указательным пальцем
определяется и систолический шум, и
диастолический — двойной шум ДюрозьеВиноградова.

37.

Осмотр больных
Систолическое АД имеет тенденцию к
повышению, диастолическое давление по
Короткову обычно ниже 50 мм рт. ст.,
нередко определяется как нулевое,
пульсовое давление всегда повышено.
Систолическое давление на нижних
конечностях в подколенной ямке на 80—
100 мм выше, чем давление на плечевой
артерии (в норме разность составляет
10—20 мм)— симптом Хилла и Флэка.

38.

Осмотр больных
верхушечный толчок приподнимающийся
(куполообразный), смещен влево и вниз, разлитой;
колебание всей левой половины грудной клетки;
при пальпации в яремной ямке определяется
пульсация дуги аорты, в эпигастрии - пульсация
брюшной аорты;
перкуссия - расширение границы относительной
тупости сосудистого пучка (вследствие
расширения восходящей дуги аорты).

39.

Аускультация при АН
S1
S2
S1
II тон над аортой ослаблен или отсутствует
Диастолический шум дующий, преимущественно
высокочастотный, убывающего характера, при
значительном пороке — более громкий и длительный.
На поздних стадиях нередко слышен систолический шум
относительного аортального стеноза, иногда грубый, а
также систолический тон изгнания.
Средне-диастолический шум (Austin-Flint) при
неревматических пороках

40. Аускультация при АН

Классификация
I — стадия полной компенсации.
Характеризуется начальными симптомами порока
при отсутствии жалоб. ЭхоКГ - незначительная (в
пределах 1+) регургитация на аортальном
клапане.
Хирургическое лечение не показано.

41.

Классификация
ІІ стадия - скрытой сердечной недостаточности.
Умеренное снижение трудоспособности при
выраженной картине порока, характерными
физикальными данными, увеличением
пульсового давления, рентгенологически умеренное увеличение и усиление
пульсации ЛЖ. На ЭКГ - признаки
умеренной гипертрофии ЛЖ. ЭхоКГ регургитация на аортальном клапане в
пределах 2+.
Хирургическое лечение показано.

42.

Классификация
III — стадия субкомпенсации.
Значительное снижение физической активности,
ангинозные боли. Усиленная пульсация сонных
артерий ("танец каротид"), минимальное АД
обычно
составляет
меньше
половины
максимального. Рентгенологически - дилатация и
усиление пульсации ЛЖ и аорты. Диастолический
шум. ЭКГ - выраженные признаки гипоксии
миокарда, гипертрофия ЛЖ, ЭхоКГ - значительная
(3+ и больше) регургитация на аортальном
клапане.
Хирургическое лечение показано.

43.

Классификация
IV — декомпенсации.
Выраженная одышка, приступы ангинозной
боли при незначительной нагрузке,
выраженная дилатация сердца,
приводящая к относительной митральной
недостаточности ("митрализация" порока),
дальнейшее ухудшение функции миокарда
и коронарная недостаточность.
Медикаментозное лечение и постельный
режим приводят лишь к временному
улучшению.
Хирургическое лечение показано.

44.

Классификация
V — Терминальная.
Характеризуется прогрессирующей
недостаточностью левого и правого
желудочков, глубокими дегенеративными
изменениями в жизненно важных органах
(периферические отеки, асцит, трофические
нарушения). Медикаментозная терапия
практически безуспешная.
Хирургическое лечение не показано.

45.

ЭКГ
Выявляются признаки гипертрофии и
часто перенапряжения левого
желудочка, которые на поздних
стадиях выраженного порока
сочетаются с признаками коронарной
недостаточности.
Иногда выявляются экстрасистолы.

46. ЭКГ

ЭхоКГ
Патогномоничные признаки —
диастолическая сепарация створок
аортального клапана и их дрожание —
выявляются редко. Чаще наблюдается
мелковолновое диастолическое дрожание
и преждевременное закрытие створок
митрального клапана. Обнаруживают
дилатацию ЛЖ и увеличение экскурсии его
стенок, особенно в области путей оттока,
гипертрофию стенок ЛЖ
Просвет аорты расширен.

47. ЭхоКГ

Осложнения
1. Септический эндокардит.
2. Левожелудочковая
недостаточность.
3. Нарушение ритма сердца

48. Осложнения

СХЕМА ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
ПОРОКА СЕРДЦА
1. Этиология
(степень активности, где это возможно).
2. Характер клапанного поражения.
3. Наличие или отсутствие хронической
сердечной недостаточности.
4. Осложнения.
5. Сопутствующие заболевания.

49.

Лечение
1. Исключение тяжелой физической нагрузки.
2. Профилактика инфекционного эндокардита.
3. Терапия симптоматическая:
при сердечной недостаточности рекомендуют
ограничение соли.
Не назначать!
Сердечные гликозиды
Мочегонные средства
Периферические вазодилататоры
очень осторожно при декомпенсации

50.

Хирургическое лечение
1) оперативная вальвулотомия;
2) чрескожная баллончиковая
аортальная вальвулопластика;
3) протезирование аортального клапана.
Для протезирования аортального клапана
используют гомо- и гетеропротезы, шаровые
клапаны Старра—Эдвардса,
низкопрофильные двухстворчатые клапаны
St. Jude и дисковые

51.

КОГДА СЛЕДУЕТ НАПРАВЛЯТЬ БОЛЬНОГО
АОРТАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ К КАРДИОХИРУРГУ
клинические критерии:
• одышка
• стенокардитические боли
• синкопальные состояния
ЭКГ-критерий:
• инверсия зубца Т в отведениях V5-6
эхокардиографические критерии:
• градиент давления 50 мм.рт.ст. и более
• площадь аортального отверстия
менее 0.75 см2
• давление в левом желудочке 200мм и более

52.

КОГДА СЛЕДУЕТ НАПРАВЛЯТЬ БОЛЬНОГО С
АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
К КАРДИОХИРУРГУ
клинические критерии:
• одышка, стенокардитические боли, обмороки
эхокардиографические критерии
(даже при удовлетворительном самочувствии):
• регургитация > 50% ударного объема (III-IV ст.)
• снижение сократительной функции левого
желудочка:
- фракция выброса < 40-50% (норма 55%)
- конечный диастолический размер > 70 мм
- конечный систолический размер > 50 мм

53.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
ПРИ СТЕНОЗЕ УСТЬЯ АОРТЫ
при развитии хронической сердечной
недостаточности:
• диуретики
• небольшие дозы ИАПФ (следить за давлением)
• сердечные гликозиды (осторожно,
преимущественно при возникновении
тахисистолической мерцательной аритмии)
при выраженных стенокардитических болях:
• -адреноблокаторы
(осторожно)
• небольшие дозы пролонгированных
нитратов

54.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
периферические вазодилататоры (короткими
курсами)
при необходимости – диуретики (тиазидные,
петлевые, спиронолактоны)
при развитии ХСН – сердечные гликозиды
ингибиторы АПФ
при выраженной тахикардии – небольшие
дозы -адреноблокаторов

55.

Шаровые клапаны

56. Шаровые клапаны

Дисковые клапаны

57. Дисковые клапаны

Биопротезные клапаны