Похожие презентации:
Необъяснимое бесплодие А.Шалаби
1.
Необъяснимое бесплодие:Варианты лечения
Доказательства и
рекомендации
Доктор Акрам Шалаби
Главный консультант
Акушерство, гинекология & Бесплодие
Кемерово / Россия
Апрель 2020
2. Необъяснимое бесплодие
- Невозможность забеременеть после 1 годанезащищенного полового акта без идентифицируемой
причины после базовых тестов оценки бесплодия
Randolph 2000 , Zegers – Hochchild et al .2017
Стандартные тесты, необходимые для диагностики UEI:
1- Нормальная овуляторная функция :Midluteal serum P4
Подъём ЛГ в моче
Мониторинг фолликулов
2- Adequate SFA ( WHO 2010 )
3-At least one patent tube ( HSG, SSG, Laparoscopy - debatable role )
Crosignani et al 1993
3.
Распространенность: 30-50% бесплодных парсоответствуют вышеуказанным критериям
Esteves et al 2015 , Collins & Crosignani 1992
10-20 %
Balen 2003
Мужской фактор
30%
Женский фактор
30-35 %
Совместный
20%
UEI
15-20 %
Необъяснимое бесплодие снижается с расширением
диагностических тестов
4. Предполагаемые причины необъяснимого бесплодия
Ненормальный фоликулогенез , LUF , PRL, LPD,цитологические/генетические дефекты яйцеклетки , задержка
созревания яйцеклеток , эмбрионы низкого качества
Аномальная трубно-реснитчатая деятельность , измененная
трубная иммунологическая среда, выделение эмбриотоксических
веществ
Патология эндометрия:
Дефект белков эндометрия
Изменение производства интегринов
Неправильная активность T & NK клеток
Аномальная перфузия матки
Неоднородный гиперэхогенный эндометрий
Отрицательный РСТ
5.
UK Data 2014 / Mikael Haggstrom6. Причины необъяснимого бесплодия
Нарушение оплодотворяющей способности спермы,ультраструктурные аномалии головки спермы
Измененный перитонеальный иммунитет,
минимальный / легкий эндометриоз
Diagnosis of UEI is primarily by exclusion
7. Управление необъяснимым бесплодием
В 23-37 лет1996
PR / месяц
30 % в первые 2 месяца
8% через 6 месяцев
4% после 9-12 месяцев
Zinaman et al
Цели лечения UEI : увеличить месячный PR выше естественного
показателя на 1,5-3%
Как? Увеличивая количество гамет, улучшая качество гамет и облегчая их
взаимодействие
Когда ? Зависит от возраста женщины, продолжительности бесплодия и
предыдущей истории беременности
Рекомендации, перечисленные ниже, основаны на фактических данных
Канадское общество фертильности и андрологии
William Buckett and Sony Sierra RBMO issue 4 /2019
По данным Канадской целевой группы по профилактической
медицинской помощи 2003
8. Управление cont.
Typically empirical -as the specific & potentially treatable abnormality islacking
Soules et el. 2000
Применение поэтапного подхода из наименее инвазивного и
наименее дорогого варианта с последующим постепенным
переходом к ВРТ
Недавно был утвержден быстрый путь к ART Reindollar et al. 2010
Параметры : Expectant ( Conservative )
Management
Хирургия ( лапароскопия )
ВМИ
Стимуляция яичников ( oral agents / Gns) + IUI or TSI
ВРТ/ ИКСИ
9. Выжидательная тактика
В хорошем прогнозе пары ( 35 лет, 2-3 года бесплодие и низкий уровеньтревоги)
Накопительный PR более 2 лет
72% у молодых женщин
45% в 35 лет
30 % с бесплодием 5 лет
3 лет 60%
Godon & Spirof 2002
5 лет 80%
Randolph 2000
RCT n= 253 хороший прогноз пары ( 2 года бесплодие без вмешательства в
течение 6 месяцев)
LBR 27 %
Steures et al. 2006
RCT
193
580 пар .
Expectant
2.5 года бесплодие
194 CC
193 Un-stimulated IUI
в течение
LBR через 6 месяцев 17% 32/193 vs
14% 26/192 CC arm .
23% 43/191 IUI ( нет статистической значимости )
Bhattacharya et al. 2008
10. Выжидательная тактика
Рекомендации :В хорошем прогнозе пары ( Основано на возрасте и
длительности бесплодия ) может быть предложен
выжидательный менеджмент
Уровень IA
NICE рекомендации 2013 рекомендовали:
Выжидать Rx в течение 2 лет прежде чем перейти к IVF ,
исключая IUI как промежуточное лечение
Выжидание Rx может быть изменено с изменением стиля
жизни
11. Лапароскопическая хирургия
Лапароскопия не показана при отсутствии патологии маточныхтруб или таза, наблюдаемой с помощью HSG или УЗИ органов
малого таза.
Тем не менее, лапароскопия рекомендуется для молодых
женщин с бесплодием 3 года при отсутствии признаков
отклонения.
2015
ASRM guidelines
2 РКИ 717 женщин с необъяснимым бесплодием
Marcous et al 1997
341 Минимальный/ умеренный эндометриоз аблация/адгезия
Частота живорождений 31% с ежемесячной частотой от 4.7 в
группе хирургии vs 18 % и 2.4 % соответственно ( без хирургии)
12. Лапароскопическая хирургия
у 263 женщин без эндометриоза управляютсявыжидательно после операции , ежемесячная частота
беременностей - 3.5%
Berude et al 1998
Parazzini сообщил частоте живорождения 19,6% после 12
месяцев лечения минимального / легкого эндометриоза
лапароскопически
Рекомендации: при отсутствии патологии труб / таза
лапароскопия при необъяснимом бесплодии не
оправдана
13. Индукция яичников
Обоснование: больше яйцеклеток, коррекция дисфункции яичников и LPDС оральными веществами
Cochrane review 2010 Hughes et al .
В 7 испытаниях участвовало 1159 участников: CC was not more effective than no Rx
OR 0.79
SR by Liu et al. 2014
Letrozole vs CC
1776 женщин из 3 исследований
Letrozole
PR 24.5 %
199/809
whilst
CC 20.8%
201 /967
Нет статистической разницы RR 1.26
Нет статистической разницы в нескольких PR : letrozole 4.1% vs 8% C
Рекомендации:
Использование СС не дает никакой выгоды в сравнении с ожидаемым Rx и не
должен предлагаться.
Level 1 A
Ингибиторы ароматазы не дает никакой выгоды в сравнении с CC и не должны
предлагаться.
Level 1 A
14. Естественный цикл при необъяснимом бесплодии
900 пар 4 рукиGuzick et al 1999
ВМИ привела к 5% вероятности зачатия / цикла
18 % шансу забеременеть / пара
Внутрицервикальное осеменение ( ICI ) , IUI , Gns + ICI, Gns + IUI
Любая стимуляция яичников + IUI может быть успешной в 20-30% за 3 цикла
Roy Homburg & Gulam Bahadur 2017
Только один RCT: IUI против ожидаемого Rx (средний возраст 32 года и 2,5 года
бесплодия):
Нет существенной разницы в CLBR 16% после 6 месяцев в группе ожидания vs
23 % в IUI один
Cochrane IUI review Veltman – Velhurst et al. 2016
Рекомендации: Естественный цикл IUI не дает никакой выгоды по сравнению с
ожидаемым Rx. и не должны предлагаться Level I A
Canadian Fertility & Andrology Society Guidelines RBMO 2019
Двойной vs одиночный IUI : Нет существенной разницы
.2010
PR 13.6% vs 14.4 %
Polyzos et al
15. Стимуляция яичников пероральными препаратами при необъяснимом бесплодии
CC + IUI for 3 cycles vs 3 months expectant Rx.RCT n= 101
Mean age 34yrs
3.6 yrs infertility
CLBR in CC + IUI 31% vs 9% in expectant group
Farquhar et al 2018
CC / IUI vs Letrozole
/ IUI 2 RCTs
Clinical PR 18 % letrozole /IUI vs 11% CC/IUI
37%
36%
18.7 %
Multiple PR 13%
23.3 %
9%
n=214
n= 412
n=900
Fouda and Sayed 2011
Badawy et al. 2009
Diamond et al 2015 a,b
Diamond et al 2015a,b
Рекомендации:
IUI with oral agents is an appropriate Rx. in UEI & more effective than
expectant Rx .
Level 1A
Letrozole & CC are equally effective Level 1A
16. Стимуляция яичников только гонадотропинами
Гонадотропины широко использовали 1980-е и 1999-е годы,основываясь на гипотезе, что увеличение количества яиц,
доступных для оплодотворения, может увеличить клинический
PR и LBR
No RCTs comparing Gn – stimulation & expectant Rx
Gleicher et al . 2010 reported a possible benefit of Gns - stimulation alone
in UEI but on the expense of increased risk of multiple pregnancy
Рекомендации : Недостаточно доказательств, чтобы
рекомендовать одни гонадотропины в управлении UEI Level IIIL
17. Стимуляция яичников: гонадотропин и внутриматочная инсеминация
Cochrane review 2016 Veltman- Verhlst et al .Gns / IUI 231 couples
246 Gns only
Higher PR /couple with GNs/IUI ( OR 1.69 )
Multiple PR ranged
5%-12% in both arms
2 small RCTs Gns /IUI
vs
CC/IUI
Ongoing PR
18%
11.6 %
CLBR
31.4%
30.3%
MPR
4.3%
7.4%
Cancellation Rate :Higher ( over-response )
CLBR
32.2 %
Baker et al. 2011
Dankert et al 2007
23.3% AMIGOS trial Diamond et al 2015
18. Гонадотропины/ ВМИ vs Летрозол /ВМИ
Clinical PRCLBR
LBR
MPR
15.7 % vs
36 %
32.2%
31.8%)
( 24twins, 10 triplets)
18.4%
24 % letrozole /IUI
18.7%
9.4% ( 8 twins )
Baysoy et al 2006
Gregorio et al 2008
Итог :In Gns /IUI higher LBR & MPR is associated with higher Gns dose
Level 11 A
Рекомендации :
Gns /IUI canbe offered to couples with UEI
Level 1B
Gns/IUI is associated with higher PR /cycle & higher MPR /cycle than IUI with oral
agents
Level 1A
19. ВРТ при необъяснимом бесплодии
IVF : Принятый, эффективный и рекомендуемый Rx.NICE 2004, 2013
Объяснение:
Большее количество и качество яйцеклеток , доступных для оплодотворения
Облегчение оплодотворения
Для документирования оплодотворения и оценки качества эмбрионов
Cochrane review by
One IVF trial
LBR 45.8%
Pandian et al. 2012
vs
Expectant Rx for 09days
vs 3.7%
OR 22
6 RCTs
Goverde et al. 2000
Reidollar et al. 2010
van Rumste et al.2014
Bensdorp et al. 2015
Goldman et al 2014
Nandi et al. 2017
n=
172
503
116
602
154
207
Женщины в возрасте 38-42 лет
CPR (Gns/IUI)
7.80% /cycle
21.4 % after 3cycles
17.2 % after 3cycles
56% after 6cycles
17.3 % after 2cycles
28.7 % after 3 cycles
CPR( IVF )
12.2 % /cycle
52 % after 3 cycles
22.4 %/cycle
58.7% after 3 cycles
49% after 2cycles
33.1 % / cycle
20. ЭКО при необъяснимом бесплодии
Итог :Существует явное преимущество LBR после ЭКО по сравнению с
другими вариантами лечения.
Стоимость ЭКО должна быть учтена
ЭКО предполагает снижение MPR с его неблагоприятными
событиями (материнская заболеваемость, неонатальный исход)
UK NICE guidelines 2004, 2013 advised against Gns /IUI moving towards
IVF adopting elective SET
Канада принимает SET для устранения рисков множественных
рождений
Bissonnette et al 2011
Рекомендации:
ЭКО может быть предложено как первая линия Rx
Level 1B
ЭКО должно быть предложено после 3 неудачных циклов
стимуляции яичников/IUI
Level 1A
21. ИКСИ при необъяснимом бесплодии
При ЭКО в UEI полная недостаточность оплодотворения возникает в5-10% случаев
Bungum et al 2004, Jaroudi et al. 2003 Tournaye et al .2002
ICSI не имеет преимуществ перед стандартным ЭКО при бесплодии,
не связанном с мужским фактором
Bhattacharya et al . 2001, Bukulmez et al. 2000
ICSI должен быть первым вариантом лечения в UEI Sertac et al 2000
ICSI должен быть первым вариантом у женщин старше 35 летBalen
2003
LBR 46.7% IVF
vs 50% ICSI
Foong et al 2006
22. ИКСИ при необъяснимом бесплодии
Недавний системный обзор и MA: Предположено , чторутинная ICSI увеличивает FR и уменьшает TFF
Johnson et al 2013
• Rescue ICSI is advocated in case of TFF leading to PR ranging
from 9.7% to 44%
Beck- Frucher et al. 2014
Рекомендации :
Нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать
стандартную ICSI для увеличения LBR, хотя это может снизить
частоту TFF
Level 1B
23. Показатели беременности при необъяснимом бесплодии
МетодTimed sexual Intercourse
CC
IUI
CC+ IUI
FSH /HMG
CC / FSH + IUI
FSH /HMG + IUI
IVF
Уровень беременности( %)
4
6
6
8
7.7
9- 12
17- 20
20-30
Fol. Tracing
Max 6 cycles
Cochrane Review & MA 2019: LBR : Exp. Rx 17 %, OS 9% -28% ,
IUI 11% -33 %, OS - IUI 25%-37 % IVF 14 % - 47 %
No evidence of difference
24. Предлагаемый протокол управления необъяснимым бесплодием Anupa Nandi , Roy Homburg 2015
возраст 35 летпродолжит. 2лет
2лет
35-39 лет
1 лет
40 лет
Независимо от
продолжительности
Expectant Rx up to
2yrs infertility
COS ( HMG )+ IUI X 6 cycles
IVF
IVF
COS + IUI X 3-4
IVF
COS+ IUI X 2
IVF
25. Прогноз
Возраст женщины, продолжительность бесплодияи выбранный метод лечения являются наиболее
важными прогностическими факторами.
COS + ВМИ и ВРТ/ дает удовлетворительные
отдаленные исходы живорождения
Беременность после необъяснимого бесплодия
связана с очевидно более высокой частотой PET,
преждевременных родов и экстренным
Кесаревым сечением.
26. Заключение
Диагностика необъяснимого бесплодия должна бытьсделана путем исключения после полных, правильно
выполненных и интерпретированных стандартных тестов на
бесплодие
Распространенность необъяснимого бесплодия снижается
Терапевтический подход должен включать
консультирование в отношении прогноза, неблагоприятных
событий и вариантов лечения, составленных индивидуально с
учетом возраста, продолжительности бесплодия, резерва
яичника, доступности, желаний пары и социальных
обстоятельств.
Парам могут быть предложены менее инвазивные варианты
лечения, такие как выжидательная тактика и ВМИ со
стимуляцией яичников.
Есть много доказательств в пользу ускоренного управления
(прогрессивный режим) в направлении ЭКО, особенно у
пожилых женщин с бесплодием 3 лет
27.
28. Аббревиатура
UEI : необъяснимое бесплодиеSSG: соносальпингография
LUF: лютеинизированный
неразорвавшийся фолликул
LPD: дефект лютеиновой фазы
PCT : посткоитальный тест
TSI: приуроченный половой акт
HSG : гистеро-сальпинго-графия
MMR: многоплодная беременность
NICE: Национальный институт
клинического мастерства
SET: перенос одного эмбриона
TFF : полная неудача
оплодотворения