Патология щитовидной железы

1. Патология щитовидной железы

Чичибабина Анна Васильевна
Главный внештатный эндокринолог Атырауской области,
врач-эндокринолог высшей категории,
независимый эксперт МЗ РК по эндокринологии

2. Анатомия и физиология

Самая крупная эндокринная железа
человека
Масса: около 20 г
Размер каждой доли:
ногтевая фаланга большого пальца
Объем:
не более 18 мл (женщины), не более
25 мл (мужчины). У детей объем ЩЖ
рассчитывается по таблице
Имеет 2 доли:
(правую и левую) и иногда
дополнительную (пирамидальную)

3. Анатомия и физиология

Тироциты
Коллоид
Соединительная ткань
с кровеносными
сосудами
Фолликул
щитовидной железы
2 типа клеток: фолликулярные
и парафолликулярные (С-клетки)
С клетки продуцируют кальцитонин
Фолликулярные клетки образуют фолликулы,
заполненные коллоидом, и продуцируют
тиреоидные гормоны

4. Тиреоидные гормоны

Синтезируются из тирозина
Т4 - тетрайодтиронин, левотироксин
Т3 - трийодтиронин
Присутствуют в сыворотке в 2-х формах:
– Свободной
• обладают гормональной активностью
• очень малая концентрация (Т4–0,03%; Т3–0,3%)
– Связанной с транспортными белками
• тироксинсвязывающим глобулином
(Т4–75%; Т3–80%)
• транстиретином и альбумином (15% и 10%
соответственно для Т4; Т3 с ними не связывается)

5. Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система

ТТГ - главный стимулятор секреции Т3 и Т4
Секреция ТТГ контролируется:
• Тиролиберином (стимуляция синтеза и секреции)
• Т3 иТ4 (ингибирование секреции по принципу
отрицательной обратной связи)
• Другими факторами, влияние которых малозначимо
(дофамин (-), соматостатин (-), глюкокортикоиды (-),
эстрогены (+) и т.д.)

6. Регуляция секреции тиреоидных гормонов

7. Физиологические эффекты тиреоидных гормонов

регуляция роста и развития
регуляция энергетического обмена
регуляция белкового, углеводного
и жирового обмена
влияние на сердечно-сосудистую систему
влияние на костно-мышечную систему
влияние на репродуктивную систему
влияние на психику

8. Йод и тиреоидные гормоны

необходимая составная часть Т4 и Т3
поглощается ЩЖ из плазмы крови только
в неорганическом виде
транспорт йода энергозависим (АТФ)
и осуществляется натрий-йодистым симпортером
в 1 грамме ткани ЩЖ содержится
около 300-600 мкг йода

9. Для чего нужен йод?

Йод – микроэлемент, поступление которого
абсолютно необходимо для нормального
и адекватного синтеза гормонов щитовидной
железы, так как атом йода является частью
их молекулярной структуры.

10. Йод и тиреоидные гормоны

Всасывается в кишечнике и поступает
в неорганический йодный пул внеклеточной
жидкости
Быстро выводится почками
3 источника поступления йода:
• алиментарный
• дейодинация тиреоидных гормонов
в периферических тканях
• «утечка» йода из ЩЖ

11.

В организме здорового человека содержится около 15-20
мг йода, из которых 80% находится в щитовидной железе.
Ежедневно ЩЖ при достаточном поступлении йода
секретирует 90-110 мкг Т4 и 5-10 мкг Т3

12. Зоб - основные понятия

Зоб - увеличение объема ЩЖ
Эндемический зоб - диффузное увеличение
ЩЖ, встречающееся в популяции более,
чем у 5% детей младшего и среднего
школьного возраста. Обусловлен
дефицитом поступления в организм йода
или другими зобогенными факторами
Спорадический зоб - диффузное
увеличение ЩЖ, встречающееся в
популяции менее, чем у 5% детей
младшего и среднего школьного возраста.
Обусловлен врожденными или
приобретенными дефектами синтеза
тиреоидных гормонов

13. Классификация размеров щитовидной железы по О.В. Николаеву (1955)

Обследование: пальпация
0 ст. – Зоба нет
1 ст. – Пальпируемый зоб:
размеры долей больше дистальной
фаланги большого пальца обследуемого,
зоб пальпируется,
но не виден на глаз
2 ст. – Видимый зоб:
зоб пальпируется и виден на глаз
Современная классификация зоба (ВОЗ, 2001 г.)

14. Обследование: пальпация

Обследование: УЗИ
Формула расчета объема щитовидной железы по данным узи
Объем каждой доли подсчитывается путем
перемножения толщины (Т), ширины (Ш)
и длины (Д) с коэффициентом коррекции на
эллипсоидное строение доли (0,479)
объем=[(Т1 Ш1 Д1)+(Т2 Ш2 Д2)] 0,479
Зоб диагностируется, если объем ЩЖ
у женщин превышает 18 мл,
у мужчин – 25 мл

15. Обследование: УЗИ

Лабораторные исследования функции ЩЖ
ТТГ
• используются методы: РИА, иммунорадиометрический
анализ (ИРА) и иммуноферментный анализ (ИФА)
• чувствительность ИРА И ИФА в 2 раза выше, чем РИА
• исследование ТТГ обычно используется при массовых обследованиях
• определение ТТГ само по себе недостаточно для постановки диагноза, необходимы также
анализы Т4 и Т3
Свободный Т3
• также используется расчетный метод
Расчетный свТ3 = Общий Т3 (мкг%, РИА) х Индекс связывания
Свободный Т4
• самый точный показатель секреторной функции ЩЖ и метаболического статуса организма
• метод учитывает зависимость содержания свТ4 от концентрации тироглобулина
• определяется расчетным методом
Расчетный свТ4 = Общий Т4 (мкг%, РИА) х Индекс связывания
• где Индекс связывания тиреоидных гормонов – расчетная величина, определяемая
в каждой лаборатории

16. Лабораторные исследования функции ЩЖ

Другие методы оценки функции ЩЖ
Функциональные пробы
Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой
• дифференциальная диагностика различных форм тиреотоксикоза
• подтверждение диагноза ДТЗ у больных с тиреотоксикозом
Проба с тиреолиберином
• применялась ранее для оценки резерва ТТГ и степени подавления секреции ТТГ
Супрессивная проба с Т3
• применяется для проверки автономности ЩЖ при дифференциальной диагностике
тиреотоксикоза
Серологические пробы
Маркеры аутоиммунного поражения ЩЖ
Маркеры рака ЩЖ

17. Другие методы оценки функции ЩЖ

Другие инструментальные методы исследования ЩЖ
Сцинтиграфия (применяется для дифференциальной
диагностики
«горячих», «теплых» и «холодных» узлов)
Пункционная биопсия (тонкоигольная, аспирационная)
– проводится только под контролем УЗИ
– позволяет получить гистологическую картину
узлового образования
Рентгенофлуоресцентное сканирование,
КТ, МРТ

18. Другие инструментальные методы исследования ЩЖ

Классификация заболеваний ЩЖ
Основные синдромы в тиреодологии:
Функция щитовидной железы
1. Нормальная – эутиреоз
2. Повышенная – тиреотоксикоз (гипертиреоз)
3. Пониженная – гипотиреоз
Размеры щитовидной железы
1. Нормальные
2. Увеличенные – зоб
3. Уменьшенные

19.

Наиболее часто встречающиеся заболевания ЩЖ
ДНЗ (диффузный нетоксический зоб),
эндемический зоб
Аутоиммунный тиреоидит
Узловой зоб
Врожденный гипотиреоз
Диффузный токсический зоб

20. Наиболее часто встречающиеся заболевания ЩЖ

Нормы ежедневного потребления йода (ВОЗ, 2001)
90 мкг – для детей от 0 до 6 лет;
120 мкг – для детей от 7 до 12 лет;
150 мкг – для старших детей и
взрослых;
200 мкг – для подростков,
беременных
и кормящих женщин.

21. Нормы ежедневного потребления йода (ВОЗ, 2001)

узловой зоб

22.

Узловой зоб
Под термином «узел» в клинической практике
подразумевается образование в щитовидной железе
любого размера, определяемое пальпаторно
и/или при помощи визуализирующего исследования
«Узловой зоб» – собирательное понятие, которое
используется клиницистами до цитологической
верификации диагноза
Узловые образования щитовидной железы:
• узловой коллоидный в разной степени
пролиферирующий зоб
• опухоли ЩЖ (доброкачественные и злокачественные)

23. йоддефицитные заболевания

Узловой зоб
Узловой зоб — собирательное клиническое понятие,
объединяющее различные по морфологии
объемные образования щитовидной железы (ЩЖ),
выявляемые
с
помощью
пальпации
и
визуализирующих инструментальных методов
диагностики
Наиболее частым заболеванием (около 90%),
протекающим
с
формированием
узловых
образования (узлов) ЩЖ, является коллоидный в
разной степени пролиферирующий зоб, который
по морфологии не относится к опухолям ЩЖ.

24. Йододефицитные заболевания (ВОЗ, 1994)

Узловой зоб
Узловой зоб — собирательное клиническое понятие,
объединяющее различные по морфологии
объемные образования щитовидной железы (ЩЖ),
выявляемые
с
помощью
пальпации
и
визуализирующих инструментальных методов
диагностики
Наиболее частым заболеванием (около 90%),
протекающим
с
формированием
узловых
образования (узлов) ЩЖ, является коллоидный в
разной степени пролиферирующий зоб, который
по морфологии не относится к опухолям ЩЖ.

25. Йододефицитные заболевания

Узловой зоб
Главное звено патогенеза - относительный недостаток
тиреоидных гормонов, имеющий место на фоне йодного
дефицита, приводящий к гиперпродукции ТТГ гипофизом
с последующей пролиферацией тиреоцитов и
накоплением коллоида.
Методы обследования:
Основные:
УЗИ щитовидной железы
Тонкоигольная пункционная биопсия
Определение уровня тиреоидных гормонов и ТТГ
Дополнительные:
Определение уровня антитиреоидных антител
Радиоизотопное сканирование
Рентген грудной клетки с контрастированием
пищевода барием

26.

ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА
Физикальное исследование
Методом первичной диагностики узлового зоба является
пальпация ЩЖ. При обнаружении пальпируемого
узлового образования ЩЖ показано дальнейшее
обследование, направленное на его морфологическую
диагностику и оценку функции ЩЖ.
Лабораторное исследование
При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ
показана оценка уровня ТТГ высокочувствительным
методом. При обнаружении сниженного уровня ТТГ
дополнительно проводится определение уровня
свободного Т4 и свободного Т3, при обнаружении
повышенного ТТГ — уровня свободного Т4. Определение
уровня тиреоглобулина, а также антител к ЩЖ в
диагностическом поиске при узловом зобе не
целесообразно.

27.

ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА
Физикальное исследование
Методом первичной диагностики узлового зоба является
пальпация ЩЖ. При обнаружении пальпируемого
узлового образования ЩЖ показано дальнейшее
обследование, направленное на его морфологическую
диагностику и оценку функции ЩЖ.
Лабораторное исследование
При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ
показана оценка уровня ТТГ высокочувствительным
методом. При обнаружении сниженного уровня ТТГ
дополнительно проводится определение уровня
свободного Т4 и свободного Т3, при обнаружении
повышенного ТТГ — уровня свободного Т4. Определение
уровня тиреоглобулина, а также антител к ЩЖ в
диагностическом поиске при узловом зобе не
целесообразно.

28.

ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА
УЗИ щитовидной железы
УЗИ не является скрининговым методом и не показано при отсутствии
данных за патологию ЩЖ.
Радиоизотопное сканирование
Диагностическое значение сцинтиграфии ЩЖ может быть
охарактеризовано следующим образом:
неинформативна для первичной диагностики узлового зоба (для
обнаружения узлов и оценки их размеров) и не является
конкурирующим с УЗИ методом исследования для верификации
пальпируемых образований ЩЖ;
неинформативна для диагностики рака щитовидной железы; не является
конкурирующим с ТАБ ЩЖ методом исследования;
метод признан наиболее чувствительным для диагностики и
дифференциальной диагностики функциональной автономии ЩЖ и
дифференциальной диагностики патогенетических вариантов
тиреотоксикоза (истинный, деструктивный);
пригоден для диагностики загрудинного зоба, эктопированной ткани
щитовидной железы и метастазов высокодифференцированного
рака щитовидной железы.

29. МИФ ПЕРВЫЙ

ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА
ТАБ щитовидной железы
Показаниями для проведения ТАБ в рамках диагностики узлового
зоба являются:
узловые образования ЩЖ равные или превышающие в диаметре 1 см
(выявленные при пальпации и/или УЗИ);
проведение ТАБ при случайно выявленных образованиях меньшего
размера целесообразно только при подозрении на злокачественную
опухоль ЩЖ по данным УЗИ при условии технической возможности
выполнить пункцию под контролем УЗИ;
клинически значимое увеличение ранее выявленного узлового
образования ЩЖ при динамическом наблюдении; ТАБ, сама по
себе, не является методом динамического наблюдения при
узловом зобе и при отсутствии прогрессирующего роста
последнего периодическое проведение ТАБ не показано.

30. МИФ ВТОРОЙ

Узловой зоб - лечение
при консервативном лечении:
препаратом выбора является L-тироксин БерлинХеми
консервативному лечению подлежат узлы,
имеющие диаметр не более 3 см или объем,
не превышающий 3 мл
дозировка L-тироксина должна быть такой, чтобы
уровень ТТГ на фоне лечения находился на
нижней границе нормы

31.

Узловой зоб - лечение
Если узел уменьшился в размерах:
обычно 4-8 месяц лечения, терапия продолжается
до 12 месяца лечения, после этого отменяется
L-тироксин и назначается Калия йодид
в профилактической дозе
Если узел не меняет своих размеров:
лечение прекращается после 12 месяцев, назначается
Калия йодид, возобновление лечения тироксином
только в случае роста узла
Если размер узла возрос (на 50% и более от исходного):
требуется повторная пункционная биопсия и решение
вопроса об оперативном лечении

32. Спектр проявлений йододефицитных заболеваний

L-тироксин: супрессивная терапия
Супрессивная терапия L-тироксином проводится после
хирургической операции по поводу рака щитовидной
железы и лечения радиоактивным йодом с целью
профилактики рецидива опухоли
Супрессивная доза L-тироксина составляет
2,2 - 2,5 мкг на кг массы тела в сутки. Лечение начинают с
небольшой дозы (25-50 мкг) 1-2 раза в день, постепенно
повышая до оптимальной
(150-175 мкг в сутки).
Контроль эффективности терапии – полное
подавление секреции ТТГ (ТТГ=0)

33.

ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ
Опухоли ЩЖ и предположительные (промежуточные)
диагнозы
тиреоидэктомию с центральной шейной лимфаденэктомией
с последующей терапией 131I и пожизненным
динамическим наблюдением на фоне заместительносупрессивной терапии препаратами тиреоидных гормонов.
Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб
при
выявлении
узлового
(многоузлового)
пролиферирующего зоба активное медикаментозное и,
тем более, инвазивное вмешательство (операция,
склеротерапия и т.д.) в большинстве случаев не является
обязательным.

34.

ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ
Динамическое наблюдение
Динамическое наблюдение подразумевает периодическую
оценку функции ЩЖ (определение уровня ТТГ) и размеров
узловых образований (УЗИ). При отсутствии увеличения
размера узловых образований в проведении повторных ТАБ
необходимости нет. В целом следует иметь в виду, что
постепенный, медленный рост характерен (но не
обязателен) для большинства случаев коллоидного
пролиферирующего зоба и сам по себе он ещё не
свидетельствует о злокачественности узлового образования.

35. Группы риска по развитию ЙДЗ

ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ
Оперативное лечение
Оперативное лечение при узловом (многоузловом) эутиреоидном
коллоидном пролиферирующем зобе показано в случае:
Узлового (многоузлового) зоба с имеющимися признаками
компрессии окружающих органов и/или косметическим дефектом.
Узлового (многоузлового) зоба при наличии декомпенсированной
функциональной автономии щитовидной железы (токсический зоб)
или при высоком риске её декомпенсации.
Объем оперативного вмешательства при узловом (многоузловом)
зобе является предметом продолжающихся дискуссий, тем не
менее, следует отметить, что целесообразность проведения
органосохраняющих операций в случае изменения в обеих долях
ЩЖ сомнительна и не оправдана патогенетически.

36.

Клинические рекомендации РАЭ по
диагностике и лечению узлового зоба

37. патология щитовидной железы и беременность

• «Многоузловой зоб» - 2 и > узлов
• 90% УЗ - коллоидный в разной степени
пролиферирующий зоб, который по морфологии не
относится к опухолям ЩЖ

38. Восполнение дефицита йода Калия йодидом

Патологическое и прогностическое значение УЗ:
• Небольшой риск (2-5%) - узловое образование является
злокачественной опухолью ЩЖ
• 90% злокачественных опухолей - высокодифференцированный
рак (папиллярный, фолликулярный)
• небольшой риск значительного увеличения ЩЖ со сдавлением
окружающих органов и/или формированием косметического
дефекта
• более существенный риск развития функциональной
автономии ЩЖ и тиреотоксикоза (особенно в регионах с
сохраняющимся дефицитом йода в питании)

39.

Основные направления диагностики и наблюдения при УЗ
• исключить злокачественную опухоль ЩЖ
• диагностика и определение риска развития
декомпенсации функциональной автономии ЩЖ,
компрессионного с-ма и косметического дефекта

40.

Физикальное исследование
• Метод первичной диагностики УЗ – пальпация
• Патологическое значение случайно выявленных при УЗИ
непальпируемых образований («фокальных зон»,
«зобных изменений», кальцинатов и
др.эхографических феноменов небольшого размера менее 1 см в диаметре) сомнительно, алгоритм
обследования пациентов - предмет дискуссии
• При обнаружении пальпируемого узла ЩЖ показано
обследование, морфологическая диагностика и оценка
ф-ии ЩЖ

41.

Лабораторное исследование
• При выявлении УЗ - ТТГ
• При ↓ ТТГ - дополнительно Т4 св. и Т3 св., при ↑ ТТГ Т4 св.
• Определение ТГ, At к ЩЖ в диагностическом поиске
при УЗ не целесообразно

42.

УЗИ - самый распространенный метод
визуализации ЩЖ
• Показание - подозрение на любую патологию ЩЖ на основании
жалоб, данных пальпации и/или гормонального исследования
• УЗИ не является скрининговым методом
• Не показано при отсутствии др. данных за патологию ЩЖ (это
связано с крайне низкой экономической эффективностью ,
высокой вероятностью обнаружения клинически незначимых
эхографических изменений, уточнение природы которых
приводит к неоправданной психологической травме пациента)

43. Тиреоидиты

УЗИ
• Протокол должен содержать информацию о топографии ЩЖ, размерах
(линейных и объеме), структуре, очаговых изменениях и объемных
образованиях с описанием их расположения, размеров и эхоструктуры
+размеров и эхоструктуры регионарных л/у
• Заключение протокола УЗИ не тождественно клиническому и/или
морфологическому диагнозам, формулируется с учетом общепринятых
классификаций и терминов
• Воспроизводимость УЗИ ЩЖ не высока: вариабельность результатов при
обследовании одного и того же пациента разными исследователями - 1030%
• Информативность и воспроизводимость метода значительно зависят от
класса используемой аппаратуры и квалификации врача

44. Хронический аутоиммунный тиреоидит

УЗИ щитовидной железы

45. Хронический аутоиммунный тиреоидит

Доброкачественные УО ЩЖ
Тип УО
Ультразвуковые характеристики
Коллоидный узел 1 типа
Анэхогенное, c гиперэхогенным включением
(«хвост кометы»), аваскулярное
Коллоидный узел 2 типа
Без капсулы, с четким контуром, смешанной
структуры, с гиперэхогенными включениями,
«губчатый узел», васкуляризированное
Псевдоузел Хашимото 1 типа
Гипер- или изоэхогенное, частично
инкапсулированное, с периферической
васкуляризацией; на фоне тиреоидита
Хашимото

46.

Сомнительные УО ЩЖ
Тип УО
Ультразвуковые характеристики
Коллоидный узел
3 типа
Гипоэхогенное, с четким контуром, солидное или
смешанное, возможно с кальцинатами, с выраженной
васкуляризацией.
Коллоидный узел
4 типа
Без капсулы, с неровным контуром, изоэхогенное,
смешанной структуры, солидное, с гиперэхогенными
включениями, васкуляризированное.
Псевдоузел
Хашимото 2 типа
Инкапсулированное, с неровным контуром, гипоэхогенное,
частично с периферической васкуляризацией, на фоне зоба
Хашимото.
Кистозный узел
С капсулой, выраженным жидкостным компонентом,
пристеночными солидными разрастаниями,
васкуляризированное.

47. Консенсус: АИТ у взрослых

Злокачественные УО ЩЖ
Тип УО
Ультразвуковые характеристики
Тип А
С выраженной капсулой, гипер- изо- или гипоэхогенное образование,
содержащее циркулярные кальцинаты или микрокальцинаты,
васкуляризированное.
Тип В
С неровным контуром, без четкой границы с паренхимой, гипо- изо- или
гиперэхогенное, с микрокальцинатами, измененные лимфоузлы.
Тип С
Вертикально ориентированное, без четкого контура, гипоэхогенное, с
микрокальцинатами, гиповаскулярное

48. Консенсус: АИТ у взрослых

49.

50.

51.

52. Гипотиреоз

53.

54.

55.

56. узловой зоб

57. Узловой зоб

58. Узловой зоб

59. Узловой зоб

60. Узловой зоб

61. ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА

62. ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА

Категория
THIRADS
THIRADS 1
THIRADS 2
Тип узла
Норма
Вероятность
злокачественности
0%
Рекомендации
0%
наблюде
ние
0-10%
наблюде
ние
10-30%
ТАБ
ТАБ
–
Коллоидный 1 типа
Коллоидный 2 типа
Псевдоузел Хашимото 1 типа
Подострый тиреоидит
Диффузный токсический зоб
THIRADS 3
Коллоидный 3 типа
Псевдоузел Хашимото 2 типа
Коллоидный 4 типа
THIRADS 4a
Кистозный узел
Подозрительный на рак
THIRADS 4б
Злокачественный
90%
THIRADS 5
Узел, злокачественность
которого доказана ранее
100%

63. ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА

Радиоизотопное сканирование
• Для рутинной сцинтиграфии ЩЖ наиболее
целесообразно использование 99mTc
• Основная цель: диагностика функциональной
автономии ЩЖ
• Следует принимать во внимание, что наибольший риск
наличия функциональной автономии (как
компенсированной, так и декомпенсированной) имеют
пожилые пациенты с многоузловым зобом

64. ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА

Диагностическое значение сцинтиграфии
• Наиболее чувствительный для д-ки и диф.д-ки функциональной
автономии ЩЖ и диф.д-ки патогенетических вариантов
тиреотоксикоза (истинный, деструктивный, артифициальный)
• неинформативна для первичной диагностики УЗ (для
обнаружения узлов и оценки их размеров) и не является
конкурирующим с УЗИ методом для верификации пальпируемых
образований ЩЖ
• неинформативна для диагностики рака; не является
конкурирующим с ТАБ методом исследования
• пригоден для диагностики загрудинного зоба, эктопированной
ткани ЩЖ и МТS высокодифференцированного рака ЩЖ

65.

Показания
для сцинтиграфии ЩЖ больным с УЗ
• ↓ ТТГ (диф. д-ка заболеваний, протекающих с
тиреотоксикозом)
• подозрение на компенсированную (на фоне
нормального уровня ТТГ) функциональную автономию
ЩЖ
• более чувствительный метод д-ки компенсированной
функциональной автономии ЩЖ - супрессивная
сцинтиграфия (на фоне супрессии ТТГ тироидными
гормонами)
• (протокол и показания - предмет дискуссии)

66.

МРТ и КТ
• МРТ и КТ обладают весьма
низкой информативностью в
диагностике УЗ, при весьма
значительной стоимости
• Показания к проведению м.б.
ограничены отдельными
случаями загрудинного зоба и
распространенными формами
рака ЩЖ

67. Узловой зоб - лечение

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
• трехмерный лучевой метод,
основанный на способности
радиоактивного изотопа
накапливаться в тканях, обладающих
высокой метаболической
активностью

68. Узловой зоб - лечение

ТАБ - метод прямой морфологической (цитологической) дки при УЗ, позволяет провести диф. д-ку заболеваний,
проявляющихся УЗ и исключить злокачественную
патологию
• чувствительность в выявлении рака - 80%, специфичность - 92%
• цитологическое исследование не всегда окончательное
• невозможно отличить высокодифференцированный фолликулярный рак (из
А- или В-клеток, гюртлеклеточный) от аденомы
• Формулировать - фолликулярная опухоль (неоплазия) из А или В-клеток
• Является подозрительной на злокачественные опухоли (промежуточные,
неопределенные)
• Рекомендовать хирургич. вмешательство со срочными гистологическим
исследованием
• Преимущества и недостатки технических вариантов проведения ТАБ
продолжают обсуждаться
• В специализированных центрах неинформативных пункций при УЗ 5 -10%

69. L-тироксин: супрессивная терапия

Показания для ТАБ:
• узловые обр-ния ЩЖ ≥ 1 см (при пальпации и/или
УЗИ)
• < 1 см - при подозрении на злокачественную опухоль
ЩЖ по данным УЗИ при технической возможности
• клинически значимое увеличение ранее выявленного
узла при динамическом наблюдении
• ТАБ - не является методом динамического
наблюдения УЗ
• при отсутствии прогрессирующего роста - ТАБ не
показано

70. ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ

Заключение морфолога должно содержать описательную часть и
цитологический диагноз
Эффективно использование стандартных заключений
Среди стандартных заключений рекомендованы следующие:
Неопухолевые заболевания ЩЖ
Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб
Аутоиммунный тиреоидит
Подострый (гранулематозный) тиреоидит
Злокачественные опухоли
Папиллярная карцинома
Медуллярная карцинома
Анапластическая карцинома
Лимфома
Метастазы экстратиреоидной опухоли в ЩЖ
Подозрительные на злокачественные (предположительные или
промежуточные):
Фолликулярная неоплазия
Неоплазия из клеток Гюртле-Ашкенази

71. ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ

Использование неизвестных широкому кругу
клиницистов-эндокринологов формулировок,
заключений, содержащих одну только описательную
часть, а также заключений без конкретного
цитологического д-за («атипичных клеток не
обнаружено», «данных за рак нет» и т.п.)
существенно затрудняет постановку клинического
диагноза и, как правило, требует пересмотра
препаратов или повторной ТАБ
Любые описательные ответы результатов
цитологического обследования рассматриваются как
неинформативные.

72. ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ

Гистологическое строение нормальной ткани ЩЖ

73. Клинические рекомендации РАЭ по диагностике и лечению узлового зоба

Макрофолликулярный зоб гистологическая картина

74.

Гюртле-клеточная опухоль
цитологическая картина

75. Патологическое и прогностическое значение УЗ:

Фолликулярная карцинома ЩЖ гистологическое строение

76. Основные направления диагностики и наблюдения при УЗ

Аутоиммунный тиреоидит Хашимото
цитологическая картина

77. Физикальное исследование

Аутоиммунный тиреоидит Хашимото гистологическое
строение

78. Лабораторное исследование

Папиллярная карцинома
(цитологическая картина)

79. УЗИ - самый распространенный метод визуализации ЩЖ

Папиллярная карцинома - гистологическое строение

80. УЗИ

Опухоли ЩЖ и предположительные (промежуточные)
диагнозы
• Чаще - высокодифференцированные злокачественные
опухоли ЩЖ (папиллярный и фолликулярный раки)
• Стандартный лечебный подход:
• тиреоидэктомия с центральной шейной
лимфаденэктомией (при верифицированных MTS в
боковых треугольниках шеи — с футлярно-фасциальной
лимфодиссекцией)
• затем терапия 131I
• пожизненное динамическое наблюдение
• на фоне заместительно-супрессивной терапии

81. УЗИ щитовидной железы

Опухоли ЩЖ и предположительные (промежуточные)
диагнозы
• цитологическое исследование аспирата ЩЖ не позволяет
дифференцировать доброкачественную фолликулярную
аденому от высокодифференцированного рака ЩЖ
(гюртлеклеточную аденому от рака из клеток Гюртле) → показано
оперативное лечение
• Объем операции – удаление пораженной доли ЩЖ, срочное
гистологическое исследование
• При выявлении рака - удаляется оставшаяся доля
• При выявлении аденомы - объем операции не меняется
• По данным гистологического исследования 70-90%
фолликулярных неоплазий - доброкачественные

82. Доброкачественные УО ЩЖ

Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб
Большинство коллоидных пролиферирующих узловых
образований без нарушения ф-ции ЩЖ:
• имеют небольшой размер
• нет угрозы компрессии
• их патологическое значение для организма сомнительно
• Т.о., при выявлении узлового (многоузлового)
пролиферирующего зоба активное медикаментозное и
инвазивное вмешательство часто не является
обязательным

83. Сомнительные УО ЩЖ

Динамическое наблюдение
• периодическая оценка ф-ции ЩЖ (ТТГ) и размеров узлов (УЗИ)
• предпочтительна при узловом (многоузловом) коллоидном
пролиферирующем зобе небольшого размера без нарушения ф-ции
• на сегодняшний день отсутствуют данные с высоким уровнем
доказательности, что активное хирургическое или медикаментозное
вмешательство имеет очевидное преимущество в плане ↑
продолжительности и качества жизни
• При отсутствии ↑ размера узловых образований - ТАБ не показано
• NB! постепенный, медленный рост характерен (но не обязателен) для
коллоидного пролиферирующего зоба и не свидетельствует о
злокачественности узлов

84. Злокачественные УО ЩЖ

Супрессивная терапия
Цель - ↓ ТТГ
Эффективна в плане ↓ объема ЩЖ (при ДЗ)
В отдельных случаях - ↓ размера узловых образований
Отсутствуют данные об улучшении общ. прогноза для пациента
Имеются сторонники
При назначении следует иметь в виду:
• Целесообразность доз L-Т4, которые не ↓ ТТГ - сомнительна
• Небезопасна в плане остеопении и БСК
• Противопоказана: при кардиальной патологии и остеопорозе
• Целесообразность и безопасность постоянного приёма супрессивных доз
сомнительна

85.

Оперативное лечение
ПОКАЗАНИЯ
• Узловой (многоузловой) зоб с признаками компрессии
окружающих органов и/или косметическим дефектом
• Узловой (многоузловой) зоб при наличии декомпенсированной
функциональной автономии ЩЖ (токсический зоб) или при
высоком риске её декомпенсации
• Объем оперативного вмешательства при узловом
(многоузловом) зобе является предметом продолжающихся
дискуссий
• NB! целесообразность органосохраняющих операций в случае
изменения в обеих долях ЩЖ сомнительна и не оправдана
патогенетически

86.

Терапия радиоактивным 131I
• Альтернатива операции
• Показания - как к операции
• Даже однократное назначение адекватной дозы 131I
сопровождается редукцией зоба на 30-80%
• При функциональной автономии ЩЖ – метод выбора
• Использование ограничено техническими
возможностями и недостаточным кол-вом профильных
ЛПУ

87.

Альтернативные методы лечения
• Алкогольная аблация - не получили исчерпывающей оценки в
многолетних проспективных исследованиях
• являются предметом дальнейшего изучения
• в перспективе рассматриваются как альтернатива хирургическому
лечению исключительно узлового коллоидного зоба

88.

Дистанционная лучевая терапия
• Европейским соглашением (2006 г.) рек-на только
в случаях неудалимых опухолей ЩЖ не
накапливающих I 131
• Во всех остальных случаях м-д выбора - I 131

89.

90.

Синдром тиреотоксикоза

91.

Синдром тиреотоксикоза
I .обусловлен повышенной продукцией тиреоидных гормонов щитовидной железой:
ТТГ-независимый
диффузный токсический зоб (ДТЗ)- болезнь Грейвса - Базедова
тиреотоксическая аденома
много(узловой) токсический зоб
йод-индуцированный тиреотоксикоз- (йод-Базедов)
высокодифференцированный рак щитовидной железы
гестационный тиреотоксикоз
хорионкарцинома, пузырный занос
аутосомно-доминантный неиммуногенный тиреотоксикоз
ТТГ-зависимый
тиреотропинома
синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам)
II. не связанный с повышенной продукцией тиреоидных гормонов:
тиреотоксическая фаза аутоиммунного, подострого вирусного и послеродового тиреоидитов
индуцированный приемом амиодарона
ятрогенный
III. обусловлен продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:
struma ovarii
функционально активные метастазы щитовидной железы

92.

ДТЗ- это органоспецифическое аутоиммунное
заболевание, характеризующееся стойкой
патологической гиперсекрецией тиреоидных
гормонов, как правило, диффузно увеличенной
щитовидной железой.
Патогенез: вырабатываются тиреоид-стимулирующие
аутоантитела к рецепторам ТТГ, вероятно, в результате
врожденного дефекта иммунной системы. В 50% выявляются
аналогичные АТ у родственников, часто обнаруживается
гаплотип HLA DR3, нередко сочетается с другой аутоиммунной
патологией.

93.

клиническая картина тиреотоксикоза
1. Поражение сердечно-сосудистой системы
1.1. Нарушения сердечного ритма:
Постоянная синусовая тахикардия.
Постоянная мерцательная тахиаритмия.
Пароксизмы мерцательной тахиаритмии на фоне
синусовой тахикардии.
Пароксизмы мерцательной тахиаритмии на фоне
нормального синусового ритма, возможна экстрасистолия.
1.2. Высокое пульсовое давление.
1.3. Недостаточность кровообращения вследствие
развития дисгормональной миокардиодистрофии.
2. Синдром катаболических нарушений
Похудание на фоне повышенного аппетита.
Субфебрильная температура тела.
Мышечная слабость.
Тиреогенный остеопороз.

94.

клиническая картина тиреотоксикоза
3. Поражение периферической и центральной нервной
системы.
Повышенная возбудимость и быстрая утомляемость.
Плаксивость.
Расстройство сна.
Тремор тела (синдром "телеграфного столба") и особенно пальцев рук
(синдром Мари).
Повышенная потливость.
Стойкий красный дермографизм.
Повышение сухожильных рефлексов.
Глазные симптомы тиреотоксикоза (Грефе, Кохера, Дальримпля,
Мебиуса, Жофруа, Боткина и т.д.).*
4. Синдром эктодермальных нарушений.
Расслаивание и повышенная ломкость ногтей (ноготь Пламмера).
Ломкость и выпадение волос.
5. Поражение желудочно-кишечного тракта.
Неустойчивый частый стул (гипердефекация).
Нарушение функции печени вплоть до гепатита.
6. Поражение других желез внутренней секреции
Развитие недостаточности надпочечников.
Дисфункция яичников (нарушение менструального цикла вплоть до
аменореи,невынашивание беременности).
Поражение молочных и грудных желез (фиброзно-кистозная
мастопатия,гинекомастия у мужчин).
Нарушение толерантности к углеводам, развитие сахарного диабета.

95.

Ноготь Пламмера

96.

Аутоиммунная офтальмопатия - самостоятельное
заболевание аутоиммунного генеза с поражением
периорбитальных тканей.В 90% случаев сочетается с
ДТЗ, в 5% - с АИТ, в 5-10% - без патологии ЩЖ.
Степени тяжести:
1. Припухлость век, ощущение «песка», слезотечение
при отсутствии диплопии.
2.Диплопия, ограничение отведения глазных яблок,
парез взора кверху
3.Неполное закрытие глазной щели, изъязвление
роговицы, атрофия зрительного нерва.

97.

Глазные симптомы
Аутоиммунной офтальмопатии
• Грефе - отставание верхнего века от радужки при взгляде
вверх
• Кохера - отставание верхнего века от радужки при
взгляде вниз
• Мебиуса - потеря способности фиксировать взгляд на
близком расстоянии
• Жоффруа - отсутствие наморщивания лба при взгляде
вверх
• Штельвага - редкое моргание
• Дальримпля – расширение глазной щели с появлением
белой полоски склеры между радужкой и и верхним
веком

98.

99.

100. Радиоизотопное сканирование

диагностика ДТЗ
1. доказать синдром тиреотоксикоза:
определение ТТГ (всегда снижен!) и св.Т3 и
св.Т4 (повышены или нормальный)
2. доказать наличие зоба (УЗИ с подсчетом
объема железы)
3. доказать, что зоб диффузный (УЗИ или для
дифференциальной диагностики с
функциональной автономией или
подозрением на загрудинное расположение
– сцинтиграфия ЩЖ с J 123)

101. Диагностическое значение сцинтиграфии

102. Показания для сцинтиграфии ЩЖ больным с УЗ

Степени тяжести тиреотоксикоза
• Вариант А:
легкая - ЧСС 80-120 в мин., нет резкого снижения массы тела, нет
нарушения ритма, работоспособность снижена незначительно.
Средняя - ЧСС 100-120 в мин., снижение массы тела до 10 кг.,
работоспособность снижена.
Тяжелая - ЧСС 120 и более ударов в мин., МА, психоз, масса тела снижена
более 10 кг., дистрофические изменения в паренхиматозных органах,
трудоспособность утрачена.
• Вариант В:
Легкая (субклинический тиреотоксикоз)-стертая клиническая картина,
диагноз устанавливается на основании гормонального спектра (снижен
ТТГ и норма Т4 и Т3).
Средняя (манифестный)- имеется развернутая клиническая картина
заболевания (снижен ТТГ и высокие Т4 и Т3).
Тяжелая (осложненный)- имеются осложнения (МА, СН,
надпочечниковая недостаточность, психоз и т.п.)

103. МРТ и КТ

лечение ДТЗ (1)
Консервативное:
• производные тиомочевины - меркаптоимидазол (мерказолил, тиамазол,
тирозол, метизол) и пропилтиоурацил (пропицил)
начальная доза
тирозол 20-60мг/сут, пропицила 200-600мг/сут
до достижения эутиреоза (2-4 недели)
постепенное снижение дозы тиреостатика по 1 таб 1 раз в неделю до
поддерживающей (пропицил 100мг, тирозол - 10 мг),
плюс левотироксин 50-75 мг/сут.
Поддерживающую терапию проводят 12-18 месяцев
• глюкокортикоиды только при развитии надпочечниковой недостаточности и
эндокринной офтальмопатии.
• Бета-адреноблокаторы на первом этапе лечения по показаниям (ЧСС, АД).

104. ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

осложнения консервативной терапии
• Агранулоцитоз (менее 1 % случаев), преимущественно
при приеме меркаптоимидазола
(контроль уровня лейкоцитов в начале лечения 1 раз в 10-14 дней, 1 раз в
месяц на фоне поддерживающей терапии. Не рекомендуется прием
препаратов, угнетающих кроветворение - анальгин, амидопирин, бутадион,
сульфаниламиды и др.)
• васкулиты
• холестатическая желтуха, гепатит (5%)
• аллергические реакции- сыпь, зуд, крапивница (1-5%
случаев, преимущественно при приеме
меркаптоимидазола)
при беременности препаратом выбора является
пропилтиоурацил ( не проходит через плаценту)
при тиреотоксическом кризе препаратом выбора
является пропилтиоурацил ( препятствует конверсии
Т4 в Т3)
частота рецидивов после консервативной терапии -40%60%

105. ТАБ - метод прямой морфологической (цитологической) д-ки при УЗ, позволяет провести диф. д-ку заболеваний, проявляющихся УЗ и

Медикаментозная терапия диффузного
токсического зоба: плюсы и минусы
Таубалдиева Жаннат Сатыбаевна, к.м.н.
Национальный научный медицинский центр, г. Астана

106. Показания для ТАБ:

Производные имидазола, содержащие серу
ТИРОЗОЛ (THYROZOL)
• Тирозол дозозависимо ингибирует включение йода в тирозин и, тем самым,
неосинтез гормонов щитовидной железы. Это свойство позволяет проводить
симптоматическую терапию гипертиреоза независимо от его причины. В настоящее
время нет точных данных о дальнейшей возможности тиамазола оказывать
действие на «естественное протекание» иммунологически вызванного
гипертиреоза (болезни Грейвса (Graves)), т.е. может ли он подавлять основной
иммунопатогенный процесс.
• не влияет на выделение ранее синтезированных гормонов из щитовидной железы.
Это объясняет, почему в различных случаях наблюдается различная длительность
латентного периода до момента достижения нормализации сывороточных
концентраций тироксина и трийодтиронина, и, таким образом, до клинического
улучшения. Влияния на гипертиреоз, являющийся результатом выделения
гормонов после разрушения клеток щитовидной железы, не отмечается (например,
после терапии радиоактивным йодом или при тиреоидите).
Источник: https://36i6.info/tirozol/

107.

Показания к применению
консервативное лечение гипертиреоза, особенно при малом или
отсутствующем зобе;
подготовка к хирургическому лечению при всех формах гипертиреоза;
подготовка к лечению тиреотоксикоза радиоактивным йодом, особенно у
пациентов с тяжелой формой гипертиреоза;
периодическая терапия после лечения радиоактивным йодом;
профилактическое лечение у пациентов со скрытым (латентным)
гипертиреозом, автономными аденомами или с гипертиреозом в анамнезе,
для которых обязательно лечение препаратами йода (например, при
обследовании с использованием йодсодержащих рентгеноконтрастных
средств).
Источник: https://36i6.info/tirozol/

108.

Режим дозирования
• Препарат принимают внутрь. Таблетки следует проглатывать целиком, запивая
достаточным количеством жидкости. Во время начальной терапии гипертиреоза с
использованием высоких доз однократные дозы можно поделить на несколько приемов
и принимать их в течение дня через равные интервалы времени. Поддерживающую дозу
можно принимать 1 раз утром, во время или после завтрака.
Взрослые
• В зависимости от тяжести заболевания и потребления йода начальная доза препарата
Тирозол обычно составляет 10-40 мг/сут.
• Во многих случаях подавление выработки гормонов щитовидной железы обычно
достигается при применении Тирозола в начальной дозе 20-30 мг/сут.
• В менее тяжелых случаях применение полной блокирующей дозы может не
потребоваться, поэтому возможно применение препарата в более низкой начальной
дозе.
• В тяжелых случаях развития тиреотоксикоза может потребоваться начальная доза 40 мг.
Дозу следует подбирать индивидуально в зависимости от состояния обмена веществ
пациента на основании результатов анализа содержания гормонов щитовидной железы.
• Для поддерживающей терапии рекомендуется один из следующих вариантов лечения: —
терапия препаратом Тирозол в поддерживающей дозе 5-20 мг/сут в комбинации с
левотироксином во избежание гипотиреоза;
• монотерапия препаратом Тирозол в дозах 2.5-10 мг/сут. При вызванном йодом
гипертиреозе могут потребоваться более высокие дозы.
Источник: https://36i6.info/tirozol/

109. Гистологическое строение нормальной ткани ЩЖ

Консервативное лечение гипертиреоза
• Цель терапии заключается в достижении эутиреоидного состояния и долговременной
ремиссии.
• Ремиссия может быть достигнута у 50% пациентов по прошествии одного года. Частота
ремиссии варьирует в значительных пределах. Вероятными факторами, оказывающими
влияние, являются тип гипертиреоза (иммуногенный или неиммуногенный),
продолжительность лечения, доза тирозола, а также поступление йода с пищей или его
ятрогенное поступление.
• При консервативном лечении гипертиреоза терапия обычно продолжается в течение от 6
мес до 2 лет (в среднем – 1 год). Со статистической точки зрения вероятность ремиссии
повышается вместе с увеличением продолжительности терапии.
• При невозможности достижения ремиссии заболевания определенными
терапевтическими мерами Тирозол можно применять в виде долговременной
антитиреоидной терапии в как можно более низкой дозе без добавления или в
комбинации с низкими дозами левотироксина.
• Пациентам с увеличенным зобом и сужением трахеи следует, при необходимости,
назначать только кратковременное лечение препаратом Тирозол, т.к. его долговременное
применение может привести к росту зоба. Может потребоваться тщательное наблюдение
за терапией (содержание ТТГ, просвет трахеи). Лечение предпочтительно проводить в
комбинации с дополнительным применением гормонов щитовидной железы.
• Источник: https://36i6.info/tirozol/

110. Макрофолликулярный зоб гистологическая картина

Подготовка к хирургическому лечению гипертиреоза
• Предварительное лечение может применяться для достижения
эутиреоидного состояния с целью снижения рисков, связанных с
хирургической операцией.
• В зависимости от индивидуальной потребности длительность
лечения может составлять около 3-4 недель или дольше.
• Хирургическая операция должна проводиться сразу же, как пациент
достигнет эутиреоидного состояния, т.к. в противном случае может
потребоваться пополнение гормонов щитовидной железы. Лечение
можно закончить за один день до хирургической операции.
• Тирозол повышает риск повреждения ткани щитовидной железы и
кровотечения из нее, что может компенсироваться добавлением в
предоперационную терапию высоких доз йода в течение 10 дней до
операции (йодотерапия Пламмера (Plummer)).
Источник: https://36i6.info/tirozol/

111. Гюртле-клеточная опухоль цитологическая картина

Подготовка к лечению гипертиреоза радиоактивным йодом
• Достижение состояния эутиреоидного состояния перед началом
терапии радиоактивным йодом является важным фактором, в
частности, при тяжелом гипертиреозе, т.к. в отдельных случаях
наблюдался посттерапевтический тиреоидный криз после такой
терапии без проведения предварительного лечения.
• Примечание: производные тионамида могут снижать
радиочувствительность ткани щитовидной железы. При
запланированной терапии радиоактивным йодом, при автономной
аденоме необходимо избегать активации паранодулярной ткани
посредством предварительного лечения.
• Периодическая антитиреоидная терапия после лечения
радиоактивным йодом. Продолжительность лечения и дозы
определяются индивидуально в зависимости от тяжести
клинической картины ориентировочного периода времени до
начала проявления эффективности терапии радиоактивным йодом
(приблизительно 4-6 мес).
Источник: https://36i6.info/tirozol/

112. Фолликулярная карцинома ЩЖ гистологическое строение

Перед началом тиреостатической терапии рекомендуется определение исходной развѐрнутой
гемограммы с подсчѐтом процентного содержания пяти типов лейкоцитов, а также печѐночного
профиля, включая билирубин и трансаминазы (уровень А).
У всех пациентов, получающих тиреостатики при фебрильных состояниях и при фарингите, ангине
следует определять уровень лейкоцитов и лейкоцитарную формулу. Рутинное периодическое
определение уровня лейкоцитов не рекомендуется (уровень В).
Пациент должен быть предупреждѐн о побочных эффектах тиреостатических препаратов и при
необходимости без промедления обратиться к лечащему врачу при появлении зудящей сыпи,
желтухи (пожелтения кожных покровов), ахолического кала или потемнения мочи, артралгии, болей
в животе, тошноты, лихорадки или фарингита.
До начала медикаментозной терапии и при каждом последующем визите пациент должен быть
оповещѐн о том, что он должен незамедлительно прекратить приѐм препаратов и обратиться к
врачу при появлении симптомов, которые могут быть связаны с наличием агранулоцитоза
(лихорадка) или повреждением печени.

113. Аутоиммунный тиреоидит Хашимото цитологическая картина

Побочное действие
• Побочные эффекты классифицируются следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100,
<1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000), очень редко (<1/10 000).
• Со стороны системы кроветворения и лимфатической системы: нечасто (0.3-0.6%) — агранулоцитоз
(симптомы могут появиться даже спустя недели и месяцы после начала лечения и привести к
необходимости отмены препарата); очень редко — тромбоцитопения, панцитопения,
генерализованная лимфаденопатия.
• Со стороны эндокринной системы: очень редко — инсулиновый аутоиммунный синдром с
гипогликемией (с выраженным снижением содержания глюкозы в крови).
• Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: редко — обратимое изменение вкусовых
ощущений; очень редко — неврит, полиневропатия.
• Со стороны пищеварительной системы: очень редко — увеличение слюнных желез, рвота,
холестатическая желтуха и токсический гепатит. Симптомы обычно проходили после отмены
препарата. Следует проводить дифференциальный диагноз между клинически невыраженными
симптомами холестаза в период лечения и нарушениями, вызванными гипертиреозом, такими как
повышение активности ГГТ и ЩФ или ее костной фракции.
• Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: часто — постепенное развитие
артралгии после нескольких месяцев проведенной терапии.
• Дерматологические реакции: очень редко — генерализованные высыпания на коже, алопеция,
волчаночноподобный синдром. Аллергические реакции: очень часто — зуд, покраснение, сыпь. Они
обычно протекают в легкой форме и часто проходят при продолжении терапии.
• Прочие: редко — повышение температуры тела, слабость, увеличение массы тела.
Источник: https://36i6.info/tirozol/

114. Аутоиммунный тиреоидит Хашимото гистологическое строение

Побочные действия тионамидов
Опасные (частота менее 1%)
Редкие
Агранулоцитоз – 1/200-500 случаев
Очень редкие
Тяжелый васкулит
Холестатическая желтуха
Токсический гепатит
Апластическая анемия
Тромбоцитопения
Результаты Европейского многоцентрового исследования эффективности
различных доз метимазола, проведенного в 1993 году, продемонстрировали,
что для достижения эутиреоза эффективны как малые дозы (10-20 мг), так и
относительно высокие (40 мг/сут), но частота побочных действий была меньше
в группе пациентов с меньшей дозировкой.

115. Папиллярная карцинома (цитологическая картина)

Агранулоцитоз
• клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением или даже исчезновением из
крови гранулоцитов, лейкопенией и появлением инфекционных осложнений («агранулоцитарная
ангина», стоматиты, некротическая энтеропатия, уросепсис и др.). Поскольку агранулоцитоз чётко не
отличается от гранулоцитопении, клинически протекающей бессимптомно, условно за агранулоцитоз
принимают состояние, при котором содержание в крови гранулоцитов менее 0,75·109/л, а общего
числа лейкоцитов — менее 1,0·109/л.
• Пациенты с верифицированным агранулоцитозом должны быть госпитализированы в отделении
гематологии. Больные помещаются в палату-изолятор с асептическими условиями, где проводится
регулярное кварцевание, ограничивается посещение, медицинский персонал работает только в
шапочках, масках и бахилах. Эти меры направлены на предупреждение инфекционных осложнений.
Пациентам с агранулоцитозом необходим тщательный уход за полостью рта (частые полоскания рта
антисептическими растворами, смазывание слизистых оболочек).
• Терапия агранулоцитоза начинается с устранения этиологического фактора (отмены миелотоксических
препаратов и химических веществ и т. д.). Для профилактики гнойной инфекции назначаются
неабсорбируемые антибиотики, противогрибковые препараты. Показано внутривенное введение
иммуноглобулина и антистафилококковой плазмы, трансфузии лейкоцитарной массы, при
геморрагическом синдроме - тромбоцитарной массы. При иммунном и аутоиммунном характере
агранулоцитоза назначаются глюкортикоиды в высоких дозах. При наличии в крови ЦИК и антител
проводится плазмаферез. В комплексном лечении агранулоцитоза используются стимуляторы
лейкопоэза.
• Профилактика агранулоцитоза, главным образом, заключается в проведении тщательного
гематологического контроля во время курса лечения миелотоксическими препаратами, исключении
повторного приема лекарств, ранее вызвавших у больного явления иммунного агранулоцитоза.
Неблагоприятный прогноз наблюдается при развитии тяжелых септических осложнений, повторном
развитии гаптеновых агранулоцитозов
Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/hematologic/agranulocytosis

116. Папиллярная карцинома - гистологическое строение

Противопоказания к применению
• гранулоцитопения, агранулоцитоз;
• холестаз перед началом лечения;
• ранее отмечавшееся повреждение костного мозга после
лечения тирозолом и карбимазолом;
• терапия тирозолом в комбинации с гормонами щитовидной
железы при беременности и в период лактации;
• детский возраст до 3 лет;
• повышенная чувствительность к тиамазолу, производным
тионамида или любому из вспомогательных компонентов
препарата.
• С осторожностью следует применять у пациентов с зобом
больших размеров с сужением трахеи.
Источник: https://36i6.info/tirozol/

117. Опухоли ЩЖ и предположительные (промежуточные) диагнозы

Клинический случай пациентка Д., 29лет.
Анамнез-
Беременности
Лечение
ДТЗ III ст.
Тиреотоксикоз,
тяжелой
степени
с 2006 года
2011 – срочные роды в
37 нед
2012 – замершая
2013 август – 21-22 нед
Тирозол 30
мг/сутки,
Допегит 500
мг/сут
Эгилок 100
мг/сут
Тиреотропный
гормон
Менее 0,005 мкМЕ/мл
Тироксин
свободный
46,78нмоль/л
Прогрессирование тиреотоксикоза
2013 год, август
Обследование:
Натрийуретический пептидменее 125,0)
340,0пг/мл(н-
ЭКГ: Фибрилляция предсердий, тахиаритмия
желудочков 120 в мин, гипертрофия ЛЖ
ЭХОКГ: Дилатация всех камер сердца.
Глобальная сократимость миокарда ЛЖ
снижена. ФВ 45%. Диффузная гипокинезия
стенок.
УЗИ щитовидной железы: V железы- 82,91см
Тотальная струмэктомия в 2013 году

118. Опухоли ЩЖ и предположительные (промежуточные) диагнозы

Фибрилляции предсердий - грозное осложнение тиреотоксикоза.
В начале появления фибрилляция предсердий обычно носит
пароксизмальный характер, но при сохраняющемся тиреотоксикозе
переходит в постоянную форму.
У больных с тиреотоксикозом и фибрилляцией предсердий повышен
риск тромбоэмболических осложнений.
При длительно существующем тиреотоксикозе может развиться
дилатационная кардиомиопатия, которая вызывает
снижение
функционального резерва сердца и появление симптомов сердечной
недостаточности.
Длительную консервативную терапию нецелесообразно планировать у
пациентов с выраженными осложнениями тиреотоксикоза (фибрилляция
предсердий, остеопороз и др.) (уровень В).
Важным условием планирования длительной тиростатической терапии
является готовность пациента следовать рекомендациям врача
(комплаентность)
и
доступность
квалифицированной
эндокринологической помощи.

119. Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб

Клинический случай пациентка К., 50лет.
• eGFR
ноябрь
ноябрь
Анамнез
Декабрь 2015
• HD 2014
2015
2015
• Рос/вес
ДТЗ I ст
Тирозол Тирозол 30
Прекратила
с 2014 года
Тиреотропный
гормон
Тироксин
свободный
40
мг/сутки
0,002
45,2
мг/сутки
прием
0,001
52,8
Выраженная желтушность кожи, зуд,
астенизация
ОАК –
СОЭ до 36мм/час
БАК: гипербилирубинемия до
230,7мкмоль/л
трансаминаз, ГГТП, ЩФ
Прогрессирование тиреотоксикоза
общего белка и альбумина
Лекарственное поражение печени на
фоне приема тиреостатиков
Терапия радиоактивным йодом в 2016 году

120. Динамическое наблюдение

Клинический случай пациентка А., 53лет.
• eGFR
• HD
2010
2015
• Рос/вес
Анамнез
ДТЗ II ст
с 2010 года
Тиреотропн
ый гормон
Тироксин
свободный
Тирозол 60
мг/сутки со
снижением
Менее 0,002
мкМЕ/мл
Тирозол 20
мг/сутки
июнь 2015
Поступила в
инфекционную
больницу с
диагнозом:
Фолликулярная
ангина
0,05
июнь 2015
Выраженная астенизация. Рост-160
см, вес – 51кг
ОАК
Лейк – 0,8 х10*9/л,
нейтрофилов <0,9,х10*9/л
75,6
28,8
Прогрессирование тиреотоксикоза
СОЭ до 69 ммм/час
Агранулоцитоз
Субтотальная резекция щитовидной железы в 2016 году

121. Супрессивная терапия

Заключение
• При наличии стойких умеренных и легких побочных эффектов антитиреоидной терапии необходимо
отменить тиреостатик и направить пациента на терапию радиоактивным йодом или хирургическое
вмешательство, или перевести его на другое антитиреоидное средство, если терапия
радиоактивным йодом или операция пока не показаны.
• При наличии лихорадки срочно исследуется клинический анализ крови. При выявлении
нейтропении (абс. количество нейтрофилов <1,5х10*9/л), или агранулоцитоза (абс. количество
нейтрофилов <0,5х10*9/л), тиреостатик отменяется пожизненно, пациент госпитализируется,
назначается антибактериальная терапия препаратами широкого спектра внутривенно. Возможно
применение препаратов гранулоцит-колониестимулирующих факторов (Г-КСФ) в дозе 5 мкг/кг/сутки
подкожно или внутривенно, до достижения абс. количество нейтрофилов 1,5х10*9/л. Преднизолон не
эффективен.
• Контроль клинического анализа проводится ежедневно.
• Консультация гематолога по клиническим показаниям.
• После нормализации количества нейтрофилов и стабилизации состояния - оперативное лечение или
РЙТ.

122. Оперативное лечение ПОКАЗАНИЯ

Лечение ДТЗ (2)
Хирургическое (субтотальная субфасциальная
резекция ЩЖ):
• сочетание ДТЗ с узлами
• большие размеры зоба (более 45 мл), признаки компрессии
окружающих органов
• загрудинно расположенный зоб
• отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии
• непереносимость тиреостатиков
• развитие осложнений тиреостатической терапии
частота послеоперационных рецидивов 5-10%
Осложнения:
• повреждение возвратного нерва с парезом гортани
• Гипопаратиреоз
хирургическое лечение проводится только в
состоянии эутиреоза!

123. Терапия радиоактивным 131I

лечение ДТЗ (3)
Терапия радиоактивным йодом (J131 10-30 миликюри)
показания (Россия):
• послеоперационный рецидив ДТЗ
• пожилой возраст
• тяжелая сопутствующая патология
• отказ пациента от оперативного вмешательства
# при наличии ДТЗ получили лечение радиоактивным йодом в Европе и Японии
20% человек, в США - 70%, а в России менее 1%.
Рецидив наблюдается в менее 2% случаев.
NB! Женщина, леченая J131 не должна кормить грудью, быть беременной в
момент лечения и беременеть в течение года.Мужчинам, получившим это
лечение не рекомендуется зачатие на протяжении 120 дней. Вся моча
пациентов, подвергшихся лечением J131 должна оказываться в канализации.
достичь эутиреоза, а за 5-7 дней до назначения J131 препараты отменить

124. Альтернативные методы лечения

Беременность и
тиреотоксикоз

125. Дистанционная лучевая терапия

Беременность и тиреотоксикоз
75 случаев
0,2%
Niswander K., 1972
0,4%
Kamijo K., 1990
на 38.381
35 случаев
на 9.453
227 случаев
4 случая
1.660
0,1%
Wing D., 1994
0,2%
Glinoer D., 1995
на 241.036
на

126.

Осложнения тиреотоксикоза во время
беременности
У беременной
У плода
Внутриутробная
задержка роста
Преэклампсия
Низкий вес плода
Отслойка плаценты
Мертворождение
Преждевременные
роды
Пороки развития
Спонтанный аборт
Анемия
Сердечная
недостаточность
Фетальный и
неонатальный
тиреотоксикоз
Тиреотоксический
криз
Артериальная
гипертензия
Фадеев В.В.

127. Синдром тиреотоксикоза

Беременность и тиреотоксикоз
Транзиторный гестационный
гипертиреоз
Болезнь Грейвса
Распространенность 2 – 8%
Распространенность 0,1 – 0,2%
Как правило отсутствуют,
но могут быть сходны
Выраженные симптомы
тиреотоксикоза
Отсутствует
Эндокринная офтальмопатия ≥ 50%
Уровень ТТГ снижен, но не до нуля,
уровень fT4 повышен умеренно
Выраженное повышение уровней
fT4 и fT3 и снижение уровня ТТГ
Постепенная нормализация уровня
fT4 и ТТГ
Стойкое повышение уровня fT4 и
подавление ТТГ
Как правило, без изменений, но
эутиреоидный зоб встречается у
Объем увеличен в ≥ 50% случаев
15 – 20% беременных
Фадеев В.В.