Терапия в медицине. Пояснения к ответам

1. Пояснения к некоторым ответам

2.

Терапию какими препаратами нужно назначить пациентке?
1) Амоксициллин/сульбактам
2) Ко-тримоксазол
3) Моксифлоксацин
4) Джозамицин
5) Цефтриаксон
6) Ванкомицин
Статистика ответов

3.

Терапию какими препаратами нужно назначить пациентке?
1) Амоксициллин/сульбактам
2) Ко-тримоксазол
3) Моксифлоксацин
4) Джозамицин
5) Цефтриаксон
6) Ванкомицин

4.

Белобородов Владимир Борисович Пневмоцистная пневмония
у пациентов без инфекции ВИЧ // Consilium Medicum. 2019. №3.
Терапию какими препаратами нужно назначить пациентке?
1) Амоксициллин/сульбактам
2) Ко-тримоксазол
3) Моксифлоксацин
4) Джозамицин
5) Цефтриаксон
6) Ванкомицин
Препаратом первой линии для гематологических
пациентов с пневмоцистной пневмонией (наш случай)
является
триметоприм/сульфаметоксозол
(котримоксазол). В дальнейшем был выбран препарат второй
линии пентамидин.
У пациентки были обнаружены в бронхоальвеолярном лаваже Pneumocystis jiroveci, в посеве из зева – бактерии
Stenotrophomonas maltophilia. В посевах крови из центрального венозного катетера - Staphylococcus warneri

5.

Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при
оказании стационарной медицинской помощи. Российские клинические
рекомендации. Москва 2018
Терапию какими препаратами нужно назначить пациентке?
1) Амоксициллин/сульбактам
2) Ко-тримоксазол
3) Моксифлоксацин
4) Джозамицин
5) Цефтриаксон
6) Ванкомицин
Препаратом
первой
линии
при
высеивании
Stenotrophomonas maltophilia (наш случай) является
триметоприм/сульфаметаксозол
(ко-тримоксазол).
Ко
второй линии относится моксифлоксацин, поэтому его
выбор тоже обоснован.
У пациентки были обнаружены в бронхоальвеолярном лаваже Pneumocystis jiroveci, в посеве из зева – бактерии
Stenotrophomonas maltophilia. В посевах крови из центрального венозного катетера - Staphylococcus warneri

6.

Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при
оказании стационарной медицинской помощи. Российские клинические
рекомендации. Москва 2018
Терапию какими препаратами нужно назначить пациентке?
1) Амоксициллин/сульбактам
2) Ко-тримоксазол
3) Моксифлоксацин
4) Джозамицин
5) Цефтриаксон
6) Ванкомицин
Staphylococcus warneri – коагулазо-отрицательный стафилококк,
относящийся к эпидермальным стафилококкам (мог инфицировать
внутренние среды при установке катетера). Включается в группу MRSA.
При
высеивании
MRSA
к
любой
терапии
добавляется
ванкомицин/даптомицин/линезолид/тигециклин/цефтаролина фосамил
У пациентки были обнаружены в бронхоальвеолярном лаваже Pneumocystis jiroveci, в посеве из зева – бактерии
Stenotrophomonas maltophilia. В посевах крови из центрального венозного катетера - Staphylococcus warneri

7.

О чём может говорить ухудшение состояния больной?
1) Инфекционный/токсический миокардит
2) Острый коронарный синдром
3) Острая ревматическая лихорадка
Статистика ответов

8.

О чём может говорить ухудшение состояния больной?
1) Инфекционный/токсический миокардит
2) Острый коронарный синдром
3) Острая ревматическая лихорадка

9.

Скворцов В. В., Тумаренко А. В., Одинцов В. В., Орлов О. В., Скворцова Е. М.
Миокардиты // РКЖ. 2009. №1.
О чём может говорить ухудшение состояния больной?
1) Инфекционный/токсический
миокардит
2) Острый коронарный синдром
3) Острая ревматическая лихорадка
Точно верифицировать диагноз помогут инструментальные
методы диагностики, но пока представление об ОКС не
складывается из-за наличия полисерозитов и отсутствия
типичной клиники, а для ОРЛ развитие сердечных
осложнений в данном случае наступило слишком быстро +
не описано возникновение внутрисердечных шумов
При развитии у пациента сердечной
недостаточности после назначения нового
препарата всегда необходимо думать о
развитии лекарственного (токсического)
миокардита. Кроме того, наличие у
пациентки инфекционных осложнений
химиотерапии может навести на мысль
развития инфекционного эндокардита +
привести к развитию миокардита могло
лечение идарубицином (антрациклиновый
миокардит)
Воспалительную природу поражения сердца можно подозревать при наличии: 1)Анамнестических указаний на
перенесенный в прошлом инфекционный или инфекционно-токсический миокардит (или инфекционное заболевание).
2. Результаты лабораторного исследования (стойкое увеличение СОЭ, появление С-реактивного протеина,
гипергаммаглобулинемия,
возрастание
активности
кардиоспецифических
ферментов,
высокие
титры
противокардиальных антител). 3. Поражение других органов и систем у больных с аутоиммунным характером
заболевания (а его исключать нельзя), в том числе и полисерозиты

10.

Какие исследования необходимо провести?
1) ЭКГ
2) ЭхоКГ
3) Клинический анализ крови
4) Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, электролиты, общий белок, СРБ)
5) Тропонины T, I
Статистика ответов

11.

Какие исследования необходимо провести?
1) ЭКГ
2) ЭхоКГ
3) Клинический анализ крови
4) Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, электролиты, общий белок, СРБ)
5) Тропонины T, I

12.

Какие исследования необходимо выполнить пациентке?
1) ЭКГ
2) ЭхоКГ
3) ЭЭГ
4) ХМ-ЭКГ
5) КТ головного мозга
Статистика ответов

13.

Какие исследования необходимо выполнить пациентке?
1) ЭКГ
2) ЭхоКГ
3) ЭЭГ
4) ХМ-ЭКГ
5) КТ головного мозга

14.

РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению обмороков (Рекомендации Европейского
общества кардиологов 2009, рекомендации Американской Ассоциации сердца 2017)
Какие исследования необходимо выполнить пациентке?
1) ЭКГ
2) ЭхоКГ
3) ЭЭГ
4) ХМ-ЭКГ
5) КТ головного мозга
Всем пациентам с синкопальными
состояниями необходимо выполнять
ЭКГ в 12 отведениях

15.

РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению обмороков (Рекомендации Европейского
общества кардиологов 2009, рекомендации Американской Ассоциации сердца 2017)
Какие исследования необходимо выполнить пациентке?
1) ЭКГ
2) ЭхоКГ
3) ЭЭГ
4) ХМ-ЭКГ
5) КТ головного мозга
Всем пациентам с синкопальными
состояниями необходимо выполнять
ЭхоКГ,
если
предполагается
заболевание
сердечно-сосудистой
системы,
которое
может
быть
причиной обморока.

16.

РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению обмороков (Рекомендации Европейского
общества кардиологов 2009, рекомендации Американской Ассоциации сердца 2017)
Какие исследования необходимо выполнить пациентке?
1) ЭКГ
2) ЭхоКГ
3) ЭЭГ
4) ХМ-ЭКГ
5) КТ головного мозга
Суточное мониторирование ЭКГ
применяется
при
наличии
синкопальных
состояний
для
регистрации нарушений ритма во
время обморока в случае, если
предпологается,
что
причиной
обморока является аритмия. Чаще
всего ХМ-ЭКГ всё же проводится для
подтверждения или исключения
аритмий.

17.

РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению обмороков (Рекомендации Европейского
общества кардиологов 2009, рекомендации Американской Ассоциации сердца 2017)
Какие исследования необходимо выполнить пациентке?
1) ЭКГ
2) ЭхоКГ
3) ЭЭГ
4) ХМ-ЭКГ
5) КТ головного мозга
Проведение ЭЭГ – спорный
вопрос. С одной стороны, при
наличии у пациента синкопальных
состояний в анамнезе, можно
рассматривать их неврологическую
природу, но, с другой стороны,
неврологические
нарушения
в
данной ситуации менее вероятны,
чем наличие у пациентки аритмии
ЭЭГ не рекомендуется, если наиболее вероятной причиной потери сознания является обморок.
Кроме того, к относительным противопоказаниям для проведения ЭЭГ иногда относят наличие
острого инфекционного заболевания или тяжёлое общее состояние пациента.

18.

Какие изменения
обнаруживаются
на ЭКГ?
1) Снижение
амплитуды QRS
2) Фибрилляция
предсердий
3) Удлинение QT
4) Желудочковая
экстрасистолия
5) Нарушение
реполяризации
Статистика
ответов

19.

Нарушение
реполяризации
Какие изменения
обнаруживаются
на ЭКГ?
1) Снижение
амплитуды QRS
QT
ЖЭС
2) Фибрилляция
предсердий
3) Удлинение QT
4) Желудочковая
экстрасистолия
ЖЭС
5) Нарушение
реполяризации
На снятой при переводе ЭКГ обращали на себя внимание снижение амплитуды комплекса
QRS во всех отведениях, резкое удлинение электрической систолы (QT интервал,
корригированный по Bazett, составил 617 мс), появление ранних частых желудочковых
экстрасистол, признаки нарушения процессов реполяризации миокарда во всех отведениях.

20.

Какое нарушение ритма возникло у пациентки?

21.

ЖЭС
Бигеминия
ЖЭС
Пробежка ЖТ
Политопные
ЖЭС
Тригеминия
Желудочковая тахикардия по типу «torsade-de-pointes»
Абсолютно важным для определения тактики ведения пациентки было заметить ЖТ
по типу TdP. Но те, кто указал и другие нарушения ритма, большие молодцы!
Какое нарушение ритма возникло у пациентки?
а – LongQT, на фоне синусового ритма с желудочковой бигеминией запускаются парные политопные желудочковые
экстрасистолы и отдельный короткий эпизод неустойчивой желудочковой тахикардии;
б – LongQT, ранняя желудочковая экстрасистола «R на T» запускает желудочковую тахикардию «torsade-de-pointes», видна
смена полярности, амплитудные и частотные альтернации желудочковых комплексов, создающие характерный визуальный
«веретенообразный эффект», средняя частота желудочковых сокращений 210 в 1 мин.

22.

В результате чего у пациентки развилось данное состояние?
1) Развитие бластного криза
2) Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST
3) Удлинение интервала QT на фоне миокардита
4) Укорочение интервала QT на фоне антибиотикотерапии
Статистика ответов

23.

В результате чего у пациентки развилось данное состояние?
1) Развитие бластного криза
2) Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST
3) Удлинение интервала QT на фоне миокардита
4) Укорочение интервала QT на фоне антибиотикотерапии

24.

Какое лечение следует назначить пациентке?
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Электрическая кардиоверсия
Лидокаин (40 мг в/в болюсно)
Пропафенон
Амиодарон (300 мг р-р в 20 мл NaCl 0,9%)
Сульфат магния (10 г/сут в/в капельно)
Добутамин (инфузия со скоростью 3 мкг/кг в 1 мин)
Норэпинефрин (20 мкг/мин в/в)
Статистика ответов

25.

Какое лечение следует назначить пациентке?
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Электрическая кардиоверсия – показана при отсутствии эффекта от консервативной терапии
Лидокаином (40 мг в/в болюсно) – показан при ЖТ по типу TdP
Пропафенон – у пациентки миокардит = органическое поражение сердца
Амиодарон (300 мг р-р в 20 мл NaCl 0,9%) – удлиняет интервал QT
Сульфат магния (10 г/сут в/в капельно) – показан при ЖТ по типу TdP
Добутамин (инфузия со скоростью 3 мкг/кг в 1 мин) – показан ввиду значимого снижения АД
у пациентки
7) Норэпинефрин (20 мкг/мин в/в) – рекомендуется использовать при отсутствии эффекта от
допамина/добутамина

26.

Что необходимо было бы предпринять при
отсутствии эффекта от консервативной терапии?
1) Выписать пациентку с рекомендацией наблюдения у участкового терапевта
2) Назначить антиаритмические препараты Ic класса
3) Провести электрическую кардиоверсию
Статистика ответов

27.

Что необходимо было бы предпринять при
отсутствии эффекта от консервативной терапии?
1) Выписать пациентку с рекомендацией наблюдения у участкового терапевта
Надеюсь, Вы
не выбрали
этот вариант :)
2) Назначить антиаритмические препараты Ic класса – у пациентки
миокардит = органическое поражение сердца
3) Провести электрическую кардиоверсию
При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано проведение
электрической кардиоверсии, а при развитии фибрилляции желудочков –
дефибрилляция

28. Пациентка спасена!