Клиническая фармакология антигипертензивных препаратов

1. Клиническая фармакология антигипертензивных препаратов

Заведующая кафедрой госпитальной
терапии и эндокринологии,
д.м.н. О.В.Серебрякова

2.

Под термином «артериальная
гипертензия» подразумевают синдром
повышения АД при гипертонической
болезни (ГБ) и симптоматических АГ.

3. Артериальная гипертензия — синдром стойкого повышения давления в артериях, когда систолическое давление выше 139 мм рт.ст., а

диастолическое
выше 89 мм рт. ст.

4.

Проблема АГ в России
Распространенность
40%
Лечатся
эффективно
Знают об АГ
77,9%
Лечатся
21,5%
59,4%
Рекомендации ВНОК/РМОАГ по диагност ике и лечению АГ, 2010

5. Классификация артериального давления (АД)

Оптимальное АД - САД (систолическое артериальное
давление) < 120/ ДАД (диастолическое артериальное
давление) < 80 мм рт.ст.
Нормальное АД САД 120—129/ДАД 80—84 мм рт ст.
(предгипертензия согласно JNC-VII)
Высоконормальное АД САД 130-139/ДАД 85-89 мм рт ст.
(предгипертензия согласно JNC-VII)
1 степень АГ — САД 140—159/ДАД 90-99 мм рт ст.
2 степень АГ — САД 160—179/ДАД 100—109 мм рт ст.
3 степень АГ — САД 180 и выше/ДАД 110 и выше мм рт ст.

6. Стратификация риска у больных АГ

ФР, ПОМ и
СЗ
АД (мм рт ст)
Высокое
нормальное
АГ 1 степени
АГ 2 степени
АГ 3 степени
≥ 180/110
140-159/90-99
160-179/100-109
Низкий доп.
риск
Средний доп. Высокий доп.
риск
риск
130-139/85-89
Нет ФР
Незначимый
1 - 2 ФР
Низкий доп.
риск
≥ 3 ФР, ПОМ,
МС или СД
АКС
Средний доп. Средний доп.
Очень
риск
риск
высокий доп.
риск
Высокий доп. Высокий доп. Высокий доп.
Очень
риск
риск
риск
высокий доп.
риск
Очень
высокий доп.
риск
Очень
высокий доп.
риск
Очень
высокий доп.
риск
Очень
высокий доп.
риск
Рекомендации ВНОК/РМОАГ по диагност ике и лечению АГ, 2010

7. Цели терапии при АГ

Основная цель – максимальное снижение
риска развития ССО и смерти от них
Снижение АД до
целевого уровня
Лечение
ассоциированных и
сопутствующих
заболеваний
Коррекция всех
модифицируемых ФР
(курение, ДЛП,
ожирение,
гипергликемия)
Предупреждение, замедление
прогрессирования и/или
уменьшение ПОМ
Рекомендации ВНОК/РМОАГ по диагност ике и лечению АГ, 2019

8. Целевой уровень АД

Класс
Уровень
рекомендована у пациентов с низким и умеренным КВ
риском
I
B
рекомендована у пациентов с СД
I
A
д.б. рассмотрена у пациентов с инсультом и ТИА в анамнезе
IIa
B
д.б. рассмотрена у пациентов с ИБС
IIa
B
д.б. рассмотрена у пациетов с ХБП
IIa
B
У пожилых пациентов в возрасте < 80 лет при САД ≥ 160 мм
рт ст рекомендовано его снижение до 140-150 мм рт ст
I
A
У пожилых пациентов в возрасте > 80 лет при САД ≥ 160 мм
рт ст рекомендовано его снижение до 140-150 мм рт ст при
условии хорошего физического и ментального статуса
I
B
Цель – ДАД < 90 мм рт рекомендована всегда, кроме
больных СД (ДАД < 85 мм рт ст)
I
F
Рекомендация
Цель – САД < 140 мм рт ст
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

9. Лекарственная терапия

1.
2.
3.
4.
5.
Ингибиторы АПФ (иАПФ)
Блокаторы рецепторов
ангиотензина (БРА)
Антагонисты кальция (АК)
Диуретики
β-адреноблокаторы (БАБ)
α-адреноблокаторы
Агонисты имидазолиновых рецепторов

10. На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются:

наличие у больного ФР; ПОМ; АКС, поражения почек,
МС, СД;
сопутствующие заболевания, при которых необходимо
назначение или ограничение применения АГП
различных классов;
предыдущие индивидуальные реакции больного на
препараты различных классов;
вероятность взаимодействия с лекарствами, которые
пациенту назначены по другим поводам;
социально-экономические факторы, включая стоимость
лечения.

11. Ингибиторы АПФ (иАПФ)

Блокируют ангиотензинпревращающий
фермент (кининазу II), трансформирующий
вазодилататор брадикинин и превращающий
ангиотензин І в ангиотензин ІІ. Последний
является мощным вазоконстриктором и,
следовательно, ингибирование его
образования приводит к вазодилатации и
снижению АД.
Обладают не связанными со снижением АД
нефропротекторным и кардиопротекторным
эффектами.

12. Показания к применению ИАПФ

Для замедления темпа прогрессирования ПОМ и
возможности регресса их патологических изменений.
Они доказали свою эффективность в плане
уменьшения выраженности ГЛЖ, включая ее
фиброзный компонент, а также значимого уменьшения
выраженности МАУ и протеинурии и предотвращения
снижения функции почек.
Наиболее выраженное антигипертензивное действие
ИАПФ оказывают на пациентов с повышенной
активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы (РААС).

13. ВАЖНО!

Рамиприл способность снижать вероятность развития ССО при
высоком и очень высоком сердечнососудистом риске не только
у больных АГ, но также у лиц с высоким нормальным и даже
нормальным АД.
Эффективное предотвращение развития повторного МИ и
снижение риска ССО и смерти от них при наличии ИБС доказано
для периндоприла.
Назначать эналаприл в виде монотерапии не рекомендуется изза необходимости принимать его 2 раза в сутки. Однако лечение
фиксированной комбинацией эналаприла (20 мг) с
гидрохлоротиазидом (12,5 мг) характеризовалось стабильным
антигипертензивным эффектом в течение всех суток при
однократном приеме, по данным СМАД, и метаболической
нейтральностью.

14. Преимущественные показания к назначению

Застойная сердечная недостаточность;
Дисфункция левого желудочка;
Недиабетическая и диабетическая
нефропатия;
Протеинурия;
Метаболический синдром;
Атеросклероз сонных артерий
ИБС
ГЛЖ

15. Ингибиторы АПФ (иАПФ)

Наиболее частый побочный эффект — сухой
кашель. Крайне редкий, но в случае проявления в
форме отёка гортани (примерно в 25% случаев
отёка Квинке) - смертельно опасный эффект ангионевротический отёк.
иАПФ противопоказаны при беременности,
двустороннем стенозе почечных артерий,
гиперкалиемии, индивидуальной
непереносимости, в том числе у людей, у
которых наблюдался отёк Квинке, в том числе, и
не связанный с воздействием иАПФ (при
наследственном отёке Квинке и т. д.).

16. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА, сартаны)

АРА блокируют рецепторы AT1 ангиотензина
ІІ, мощного вазоконстрикторного фактора,
каким бы путем он бы ни был бы образован.
Одновременно стимуляция ангиотензином-2
незаблокированных АРА рецепторов 2 типа
(АТ2) вызывает вазодилатацию, увеличение
продукции оксида азота, стимуляцию
антипролиферативных процессов.

17. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА, сартаны)

Бытовало мнение, что АРА (сартаны) применяются только при
непереносимости ИАПФ.
На данный момент согласно международным
кардиологическим рекомендациям показания к применению
АРА (сартанов) близки и практически идентичны таковым у
ИАПФ.
При этом, в отличие от иАПФ, в настоящее время (май-июнь
2012), по мнению Кохрановского сотрудничества, АРА не
эффективны в отношении снижения общей заболеваемости и
смертности при сердечной недостаточности, независимо от
того, сохранена или нарушена сократительная функция
левого желудочка

18. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА, сартаны)

лозартан
вальсартан
телмисартан
ирбесартан
эпросартан
кандесартан
олмесартан

19. Преимущественные показания к назначению

ХСН;
Дисфункция левого желудочка;
Недиабетическая и диабетическая
нефропатия;
Протеинурия;
Метаболический синдром;
Пожилые;
Кашель при приеме ИАПФ;
ГЛЖ;
ИБС.

20. Важно!

У пациентов с высоким и очень высоким
риском развития ССО показано
назначение телмисартана даже при
высоком нормальном АД.

21. Противопоказания:

беременность,
гиперкалиемия,
двусторонний стеноз почечных артерий

22. Блокаторы кальциевых каналов

Посредством блокады притока кальция в саркоплазму гладких
миоцитов кровеносных сосудов препятствуют вазоспазму, за
счет чего достигается гипотензивный эффект.
Влияют также на сосуды мозга, в связи с чем применяются для
предупреждения нарушений мозгового кровообращения.
Являются также препаратами выбора при бронхиальной астме,
сочетанной с артериальной гипертонией.
Наиболее частые побочные эффекты — головная боль и отеки
ног.

23. Блокаторы кальциевых каналов

Дигидропиридиновые
нифедипин
амлодипин, s-амлодипин
фелодипин
нимодипин
лерканидипин
лацидипин
риодипин
Недигидропиридиновые
дилтиазем
верапамил — урежает сердечный ритм, в связи с чем не
рекомендуется совместное использование с бетаадреноблокаторами.

24.

Дигидропиридины оказывают
выраженное селективное действие на
мускулатуру сосудов, приводя к
расширению периферических артерий,
не влияют на проводящую систему
сердца и практически не вызывают
снижения сократительной функции
миокарда.

25.

Для недигидропиридиновых АК (верапамил и
дилтиазем) характерно отрицательное ино- и
дромотропное действие.
Все АК метаболически нейтральны и не оказывают
отрицательного действия на углеводный, липидный и
пуриновый обмен.
Помимо антигипертензивного они оказывают
антиангинальное и органопротективное действие,
тормозят агрегацию тромбоцитов, достоверно
уменьшают риск развития МИ и являются препаратами
первого выбора у пациентов с ИСАГ.

26. Преимущественные показания к назначению:

АК (дигидропиридиновые):
Пожилые
ГЛЖ
ИБС
ИСАГ
Атеросклероз сонных и коронарных
артерий
Беременность

27. Преимущественные показания к назначению:

АК (верапамил/дилтиазем):
ИБС
Суправентрикулярные тахиаритмии;
Атеросклероз сонных артерий.;

28. Противопоказания АК недигидроперидинового ряда:

Атриовентрикулярная блокада 2–3
степени,
Сниженная ФВ ЛЖ,
Застойная ХСН.

29. Диуретики

Для лечения артериальной гипертонии используются, в
основном, салуретики, то есть препараты, усиливающие
выведение из организма ионов натрия и хлора.
Синтез тиазидоподобных диуретиков (индапамид,
хлорталидон) был предпринят для снижения нежелательных
эффектов длительного приёма больших доз тиазидных
диуретиков (повышения уровня холестерина, мочевой
кислоты).
Большинство диуретиков также уменьшают концентрацию
калия в крови, поэтому с осторожностью применяются при
аритмиях и сахарном диабете.
гидрохлоротиазид
индапамид
фуросемид
торасемид
спиронолактон-антагонист альдостерона

30. ВАЖНО!

ТД оказывают выраженный
антигипертензивный эффект, сопоставимый
с ИАПФ, БРА, АК и β-АБ.
Лечение высокими дозами ТД
(гидрохлоротиазид 50–100 мг/сут) способно
ухудшать показатели углеводного,
липидного, пуринового обмена и снижать
величину калия в плазме крови

31. Показания к применению тиазидных диуретиков:

Пожилые
ИСАГ
Застойная СН
Петлевые диуретики:
Почечная недостаточность
Застойная СН
Блокаторы альдостероновых рецепторов:
Застойная СН
Перенесенный ИМ

32. Противопоказания:

Единственным абсолютным
противопоказанием к назначению ТД
является подагра.
Блокаторы альдостероновых
рецепторов:
Почечная недостаточность
Гиперкалиемия.

33. Бета-адреноблокаторы

Обладают опосредованным гипотензивным эффектом за счёт
уменьшения частоты сердечных сокращений и сердечного
выброса (минутного объёма крови).
Увеличивают выживаемость при сердечной недостаточности,
асимптоматической дисфункции левого желудочка и у
больных, перенёсших инфаркт миокарда.
Наиболее частым побочным эффектом является бронхоспазм,
поэтому не рекомендуют их применение для монотерапии
АГ при ХОБЛ и бронхиальной астме.
При длительном приёме способствуют формированию
сахарного диабета и эректильной дисфункции.

34. Бета-адреноблокаторы

пропранолол
метопролол
бисопролол
карведилол — комбинированный блокатор бета
и альфа рецепторов с независимым от
снижения АД и блокады рецепторов
кардиопротекторным эффектом
лабеталол - очень мощный комбинированный
блокатор бета и альфа рецепторов с высоким
риском ортостатической гипотензии
небиволол

35. Показания для назначения:

Стабильная стенокардия,
Перенесенный ИМ,
ХСН,
Тахиаритмия,
Глаукома,
Беременность.

36. Абсолютные и относительные противопоказания:

Атриовентрикулярная блокада 2–3
степени,
Бронхиальная астма.
МС,
НТГ,
спортсмены и физически активные
пациенты,
заболевания периферических артерий,

37. Агонисты имидазолиновых рецепторов и агонисты альфа-2-адренорецепторов мозга

Не включены в международные рекомендации.
Агонисты имидазолиновых рецепторов могут применяться
при метаболическом синдроме.
Встречается побочный эффект (в 2 % случаев) — сухость во
рту, который не требует отмены препарата и проходит в
процессе лечения.
Самый опасный побочный эффект длительного приёма всех
сосудорасширяющих препаратов, включая агонисты альфа-2адренорецепторов мозга и агонисты имидазолиновых
рецепторов - повышение внутричерепного давления, даже
если оно сопровождается снижением центрального
артериального давления.
Существуют значительные побочные эффекты со стороны
ЦНС. Могут развиться резистентность и привыкание.

38. Агонисты имидазолиновых рецепторов и агонисты альфа-2-адренорецепторов мозга

клонидин (клофелин)
метилдопа
моксонидин
рилменидин

39.

Рекомендуется назначение альфаадреноблокаторов (доксазозин**,
празозин) в лечении АГ в составе
комбинированной терапии третьим или
четвертым препаратом.

40. Рекомендуется назначение моксонидина** для лечения АГ у больных:

МС или с СД 2 типа в комбинации с
ИАПФ, БРА, АК.

41. Не рекомендовано (абсолютное противопоказание) назначение агонистов имидазолиновых рецепторов:

при синдроме слабости синусового узла,
брадикардии менее 50 ударов минуту,
ХСН,
ХПН,
ОКС.

42. Комбинированные препараты

Комбинации двух антигипертензивных
препаратов делят на рациональные (доказанные),
возможные и нерациональные.
Рациональные комбинации: ИАПФ+диуретик,
БРА+диуретик, АКК+диуретик, БРА+АКК,
ИАПФ+АКК, β-АБ + диуретик.
Существуют фиксированные комбинации (в
одной таблетке) в виде готовых лекарственных
форм, обладающих значительным удобством в
применении и увеличивающие приверженность
больных к лечению.

43. Рациональные комбинации

2013 ESH/ESC Guidelines for the management
of arterial hypertension

44. Рациональные комбинации

Ингибитор АПФ + диуретик (Ко-ренитек, Энап Н, Фозикард Н,
Берлиприл плюс, Рами-Гексал композитум, Липразид,
Эналозид, Ко-Диротон)
Ингибитор АПФ + Антагонист кальция (Экватор, Гиприл А,
Би-престариум, Рами-Азомекс)
БРА + диуретик (Гизаар, Лозарел Плюс, Ко-Диован, Лозап+,
Валз (Вазар) Н, Диокор, Микардис плюс)
БРА + Антагонист кальция (Амзаар, Эксфорж, Ло-Азомекс)
Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + β-АБ (БетаАзомекс, Конкор АМ)
Антагонист кальция (недигидропиридиновый)+ Ингибитор
АПФ (Тарка)
Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + диуретик
(Азомекс Н)
β-АБ + диуретик (Лодоз)

45. Принципы выбора медикаментозной терапии при артериальной гипертензии

У пациентов, артериальное давление
которых превышает целевое на 20/10
мм рт. ст., рекомендуется начинать
лечение с комбинированной терапии.

46. Принципы выбора медикаментозной терапии при артериальной гипертензии

Для пациентов, у которых нет
специальных показаний, главными
классами антигипертензивных средств
будут:
ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов
ангиотензина (АРА),
тиазидные или тиазидоподобные диуретики,
блокаторы кальциевых каналов длительного
действия группы нифедипина.

47. Не нужно ждать катастрофы, надо лечить артериальную гипертензию!