Врожденная гиперплазия надпочечников
Введение
Продолжение
Продолжение
Продолжение
Частота
Предпосылки скрининга
Предпосылки скрининга
Предпосылки скрининга
Предпосылки скрининга
Предпосылки скрининга
Методики скрининга
Методики скрининга
Методики скрининга
Методики скрининга
Соответствие скрининга на АГС критериям целесообразности (таблица).
Выводы
Выводы
Выводы
70.00K
Категория: МедицинаМедицина

Врожденная гиперплазия надпочечников

1. Врожденная гиперплазия надпочечников

2. Введение

Врожденная гиперплазия надпочечников или
адреногенитальный синдром (АГС) это целая
группа аутосомно-рецессивных дефектов
биосинтеза адренокортикостероидов.
Общее название данной группы заболеваний
связано с гиперплазией надпочечников,
которая обнаруживается при вскрытии
умерших больных. Два конечных продукта
биосинтеза, кортизол и альдостерон, имеют
несколько общих ферментативных этапов
контроля.

3. Продолжение

Кортизол – интегральный компонент
ответной реакции организма на стресс.
Он также необходим для нормального
гомеостаза, включая контроль уровня
глюкозы (глюкокортикоидная
активность).
Альдостерон – регулятор электролитного
и водного гомеостаза через почечную
экскрецию натрия и калия
(минералокортикоидная активность).

4. Продолжение

Дефекты биосинтеза кортикостероидов
приводят к недостаточности конечных
продуктов и к компенсаторной стимуляции
АКТГ (адренокортикотропного гормона).
Это способствует дополнительному накоплению
метаболитов проксимальнее блока.
Клинические проявления кортикостероидных
нарушений зависят как от накопления
предшественников, так и от сниженной
активности недостающих конечных продуктов.

5. Продолжение

Самая частая форма АГС (>90% всех случаев)
связана с недостаточностью 21-гидроксилазы,
которая вносит нарушения в пути синтеза как
кортизола, так и альдостерона и приводит к
накоплению ее субстрата,
17-альфа-гидроксипрогестерона (17OHP).
Содержание 17OHP можно определить в
высушенной капле крови на фильтровальной
бумаге. Недостаточность 21-гидроксилазы это
единственное наследственное нарушение
кортикостероидного обмена, для которого был
предложен скрининг новорожденных.

6. Частота

Популяционная частота АГС в мире
варьируется от 1:7500 в Бразилии до 1:21000
в Новой Зеландии.
В странах Европы частота АГС практически
одинакова и составляет от 1:10000 до
1:14000 живорожденных детей.
В четырех ретроспективных исследованиях,
проведенных в Великобритании,
популяционная частота АГС была оценена на
уровне 1:12000

7. Предпосылки скрининга

Оценить полезность массового скрининга
новорожденных на АГС довольно сложно по
целому ряду причин.
У девочек младенческого возраста, как
правило, имеется вирилизация гениталий,
которая довольно заметна, т.е. бессимптомный
характер заболевания практически, исключен.
У мальчиков вирилизация заметна гораздо
меньше, чем у девочек, но проявление кризисов
с потерей солей по времени может опережать
результаты скрининга новорожденных или
совпадать с ними.

8. Предпосылки скрининга

При поздней форме заболевания
возникает вопрос о том, как следует
расценивать незначительное повышение
уровня 17OHP, которое иногда указывает
на наличие поздней формы АГС, и о том,
действительно ли можно диагностировать
АГС по повышению уровня 17OHP у
новорожденных.

9. Предпосылки скрининга

Современные данные о частоте и характере
течения поздней формы АГС получены на
основе анализа клинически диагностированных
(то есть отобранных через клинику) случаев,
поэтому реальную (несмещенную) оценку
эпидемиологических параметров заболевания и
его исходов могут дать только программы
скрининга новорожденных на АГС, что и
является одним из главных обоснований
скрининга по этому заболеванию.

10. Предпосылки скрининга

Скрининг новорожденных на АГС внедрен в 16
из 52 штатов США, в Новой Зеландии, Израиле
и Японии.
В Канаде, Испании и Германии он проводится
на уровне региональных программ.
Во Франции, Италии, Швейцарии и Швеции
проводится испытание оценочных программ.
Три программы скрининга на АГС были
прекращены: две в Италии, а третья
экспериментальная программа в Шотландии
(все по финансовым соображениям).

11. Предпосылки скрининга

Во всем мире скрининг новорожденных
помогает предотвращать ранние кризисы острой
недостаточности надпочечников с потерей
солей у новорожденных и неправильное
определение пола у девочек с врожденной
вирилизацией, а также заблаговременно
выявлять тяжелые формы заболевания с
клиническими проявлениями в более позднем
возрасте.

12. Методики скрининга

Существует простой и надежный анализ на
17OHP, который дает менее 0,2%
ложноположительных результатов
(в основном у недоношенных и детей с
низким весом при рождении).

13. Методики скрининга

Проблему ложноположительных результатов
можно преодолеть, используя другой диапазон
измерений и оценок при том условии, что
сведения о недоношенности и массе тела при
рождении будут четко фиксироваться в
карточке скрининга с пятном крови. При
поздней форме АГС значения 17OHP
перекрываются с нормой, но 60-минутный тест
со стимуляцией АКТГ позволяет успешно
выявлять больных.

14. Методики скрининга

В одном большом британском исследовании
ложноотрицательные результаты были
представлены 15 пропущенными случаями
на 6,29 миллиона обследованных детей (из
них семь случаев с потерей солей, а восемь
остальных с легкой поздней формой
заболевания) при том условии, что были
выявлены 409 случаев АГС (3,5%).

15. Методики скрининга

Экономическая эффективность скрининга зависит
от сроков возвращения результатов. Позитивные
сдвиги достигнуты в скрининге на АГС во Франции:
96-99% результатов анализов на 17OHP доступны
уже к 12 дню жизни. Это связано с тем, что образец
материала для анализа берут на третий день жизни
ребенка. В Великобритании 75% карточек для теста
Гатри исследуют на десятый день, а время сбора
образцов варьируется в среднем от шестого до
одиннадцатого дня. Сбор образцов на шестой день
обеспечит своевременное получение результатов.

16. Соответствие скрининга на АГС критериям целесообразности (таблица).

Критерии скрининга
Соответствие
Заболевание четко очерчено клинически и
биохимически
Известна частота в популяции
Заболевание имеет существенные болезненные
проявления и связано с высокой смертностью
Имеется доступное и эффективное лечение
Раннее лечение (до начала клинических
проявлений) улучшает исход
±
Этически приемлемый, безопасный, простой и
надежный метод тестирования

17. Выводы

Скрининг новорожденных на АГС нужен для
профилактики кризисов острой недостаточности
надпочечников у многих новорожденных, для
исключения случаев неправильного определения
пола и для заблаговременного выявления
тяжелых случаев заболевания с поздней
клинической манифестацией. Однако
экономические аспекты этих улучшений в
медицинской помощи больным пока не
проанализированы.

18. Выводы

АГС представлен спектром заболеваний,
проявляющихся в разном возрасте, от
новорожденных до взрослых. Отсекающие
величины, используемые при скрининге
позволят определить число и долю случаев
легкого заболевания с поздней
манифестацией, но это, вероятно сопряжено с
параллельным ростом степени ложноположительных результатов.
Во многих странах скрининг на АГС показал
свою эффективность и полезность.

19. Выводы

Тест со стимуляцией АКТГ (два образца крови) это
эффективный дискриминатор при пограничных
результатах скрининга, что должно учитываться
при финансовой оценке программ скрининга.
Ход развития легкой формы заболевания с
поздней клинической манифестацией еще не
изучен.
Ложно-положительные результаты скрининга
встречаются на приемлемо низком уровне и их
экономическое значение легко поддается
определению.
English     Русский Правила