Новые рекомендации ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза (сводное руководство)
Step Up for TB 2020
Step Up for TB 2020
Step Up for TB 2020
Step Up for TB 2020
Всемирная организация здравоохранения, 2019
Сводное руководство ВОЗ, 2019
Обновленные определения
ШЛУ и преШЛУ
Пересмотрена классификация ЛП для продолжительных режимов лечения
Текущие стратегические рекомендации по лечению пациентов с ЛУ-ТБ
Текущие стратегические рекомендации по лечению пациентов с ЛУ-ТБ
Текущие стратегические рекомендации по лечению пациентов с ЛУ-ТБ
Текущие стратегические рекомендации по лечению пациентов с ЛУ-ТБ
Ближайшее будущее
продолжение табл.
3.92M
Категория: МедицинаМедицина

Новые рекомендации ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза (сводное руководство)

1. Новые рекомендации ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза (сводное руководство)

НОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ВОЗ ПО ЛЕЧЕНИЮ
ЛЕКАРСТВЕННОУСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
(СВОДНОЕ РУКОВОДСТВО)
25.03.2021
Плеханова М.А.
заместитель главного врача по научно-клинической работе

2. Step Up for TB 2020

Женева, Швейцария, 16 ноября 2020 г. –
партнерство по борьбе с туберкулезом (STBP) и
организация "Врачи без границ" (MSF)
опубликовали новый доклад Step Up for TB 2020
Step Up for TB 2020 рассматривает
национальную политику 37 стран с высоким
бременем туберкулеза, оценивая степень ее
соответствия руководящим принципам
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)
и международным рекомендациям.

3. Step Up for TB 2020

По оценкам, ежегодно у 7,7 миллиона человек
развивается туберкулез, и на эти 37 обследованных
стран приходится 77% глобального бремени
туберкулеза.
Около 347 000 человек, ежегодно заболевающих
туберкулезом в 37 обследованных странах, имеют
форму лекарственно-устойчивого туберкулеза. Из
них только 1% может надеяться получить доступ к
всеобъемлющим универсальным тестам на
чувствительность к лекарственным средствам,
поскольку только шесть из 37 стран (18%) ввели
необходимую политику.

4. Step Up for TB 2020

Что касается лечения, то только 61% стран имеют
национальную политику, которая включает
модифицированный более короткий пероральный режим либо
для рутинного использования, либо для оперативных
исследований. Партнерство "Остановить туберкулез"
призывает немедленно прекратить использование
противотуберкулезного лечения с использованием
инъекционных препаратов; вместо этого следует использовать
пероральные лекарства, как это рекомендовано ВОЗ с 2018
года.
Что касается профилактики, то 81% обследованных стран с
общей численностью населения более 2,8 миллиарда человек
имеют политику, предусматривающую более короткий режим
профилактической терапии туберкулеза.

5. Step Up for TB 2020

Партнерство "Остановить туберкулез" и MSF
призывают руководство всех стран обновить и
внедрить свою политику борьбы с туберкулезом
в соответствии с последними рекомендациями
ВОЗ и международно признанными
руководящими принципами к Всемирному дню
борьбы с туберкулезом 24 марта 2021 года.

6. Всемирная организация здравоохранения, 2019

Данный документ заменяет
собой другие рекомендации
ВОЗ, касающиеся лечения
туберкулеза с множественной
лекарственной устойчивостью
и устойчивостью к
рифампицину (МЛУ/РУ-ТБ),
опубликованные в период с
2011 г
Доступ к руководству
(WHO/CDS/TB/2019.3;
https://apps.who.int/iris/handle/
10665/328780)

7. Сводное руководство ВОЗ, 2019

-
-
Сводное руководство ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза
соответствует мандату ВОЗ, предписывающему информировать медицинских
работников в государствах-членах о способах достижения улучшений в сфере
лечения и ухода за пациентами с ЛУ-ТБ.
Настоящее сводное руководство включает в себя полный набор
рекомендаций ВОЗ по лечению и уходу за пациентами с ЛУ-ТБ.
Рекомендации основаны на восьми документах ВОЗ (2011-2018).
Сводное руководство охватывает стратегические рекомендации в
отношении режимов лечения:
Изониазид-устойчивых форм ТБ (Ну-ТБ)
ТБ с множественной лекарственной устойчивостью
С устойчивостью к рифампицину (МЛУ/РУ-ТБ)
Ди коротких режимов лечения МЛУ/РУ-ТБ
Культуральных исследований для мониторинга лечения
Сроков проведения антиретровирусной терапии (АРТ) у пациентов с МЛУ/РУТБ, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
Хирургического лечения пациентов, проходящих лечение от МЛУ-ТБ
Моделей поддержки пациентов и ухода за ними.

8. Обновленные определения

Консультационное совещание Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ) по
определению туберкулеза (ТБ) с широкой
лекарственной устойчивостью (ШЛУ) состоялось 27,
28 и 29 октября 2020 года в виде онлайн-встречи,
организованной Глобальной программой по борьбе
с туберкулезом, ВОЗ, Женева, Швейцария.
Общая цель встречи состояла в том, чтобы обсудить
недавние изменения в схемах лечения и
диагностике лекарственно-устойчивого ТБ и
определить, как они влияют на определение ШЛУТБ, с целью пересмотра этого
определения. Существовавшее ранее определение
ШЛУ-ТБ было сформулировано в 2006 году на
совещании Глобальной целевой группы по ШЛУ-ТБ,
созванном ВОЗ, и с тех пор используется в
клинических целях и для целей эпиднадзора.

9. ШЛУ и преШЛУ

Пре-ШЛУ-ТБ : ТБ, вызываемый штаммами Mycobacterium
tuberculosis (M.tuberculosis), которые соответствуют
определению МЛУ / РУ-ТБ и которые также устойчивы к любому
фторхинолону (левофлоксацин и моксифлоксацин, поскольку они
являются фторхинолонами, рекомендованными ВОЗ для включения
в более длительные схемы лечения)
ШЛУ-ТБ : ТБ, вызываемый штаммами Mycobacterium tuberculosis
(M. tuberculosis), которые соответствуют определению МЛУ /
РУ-ТБ и которые также устойчивы к любому фторхинолону и по
крайней мере к одному дополнительному препарату группы A (к
препаратам группы А в настоящее время относятся левофлоксацин
или моксифлоксацин, бедаквилин и линезолид, поэтому ШЛУ-ТБ это МЛУ / РУ-ТБ, устойчивый к фторхинолону и по крайней мере к
одному из бедаквилина или линезолида (или к обоим))
Определение МЛУ-ТБ останется прежним
ЭТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДОЛЖНЫ ПРИМЕНЯТЬСЯ С ЯНВАРЯ 2021 ГОДА

10. Пересмотрена классификация ЛП для продолжительных режимов лечения

После тщательной оценки соотношения пользы и вреда для каждого препарата были вынесены
рекомендации, разделенные на три группы: – Группа А: фторхинолоны (левофлоксацин и
моксифлоксацин), бедаквилин и линезолид сочтены высокоэффективными и настоятельно
рекомендуются для включения во все режимы при отсутствии противопоказаний. – Группа B:
клофазимин и циклосерин или теризидон условно рекомендованы в качестве препаратов второго
выбора. – Группа C: в нее входят все прочие препараты, которые могут использоваться в том
случае, если режим не может быть составлен из препаратов групп A и B. Препараты в группе С
отсортированы по стандартно ожидаемому от каждого из них относительному балансу пользы и
вреда.
К другим лекарственным средствам, не включенным в группы А–С, относятся:
– канамицин и капреомицин, которые приводили к худшим результатам и поэтому более не
рекомендуются для использования в режимах лечения МЛУ-ТБ;
- гатифлоксацин и изониазид в высокой дозе, которые применялись у очень небольшого количества
пациентов, и тиоацетазон, который не применялся вообще. Гатифлоксацин в настоящее время
недоступен в виде препаратов с подтвержденным качеством после того, как подозрения на
дисгликемию привели к его отзыву с рынка. Тиоацетазон с малой вероятностью будет
использоваться в современных длительных режимах; в настоящее время он недоступен в виде
препаратов с подтвержденным качеством. Изониазид в высокой дозе может использоваться для
лечения пациентов с подтвержденной чувствительностью к изониазиду;
– клавулановую кислоту необходимо включать в режим лечения МЛУ/РУ-ТБ только в качестве
дополнения к карбапенемам (имипенем-циластатину и меропенему). При назначении в этом
режиме ее необходимо принимать с каждой дозой карбапенема и не следует рассматривать как
отдельный эффективный противотуберкулезный препарат.

11. Текущие стратегические рекомендации по лечению пациентов с ЛУ-ТБ

1. Режимы лечения изониазид-устойчивого
туберкулеза (Ну-ТБ)
• Для пациентов с подтвержденным рифампицинчувствительным и изониазид-устойчивым
туберкулезом рекомендуется лечение
рифампицином, этамбутолом, пиразинамидом и
левофлоксацином в течение 6 месяцев.
• Не рекомендуется добавлять в режим лечения
пациентов с подтвержденным рифампицинчувствительным и изониазид-устойчивым
туберкулезом стрептомицин или другие
инъекционные препараты

12. Текущие стратегические рекомендации по лечению пациентов с ЛУ-ТБ

2. Состав длительных режимов лечения МЛУ-ТБ
Что касается пациентов с МЛУ/РУ-ТБ, находящихся на длительном режиме лечения, необходимо включить в такой режим все три препарата
группы А и по крайней мере один препарат группы В, чтобы лечение начиналось как минимум с четырех противотуберкулезных препаратов
с вероятной высокой эффективностью и продолжалось как минимум тремя препаратами после прекращения приема бедаквилина. Если для
лечения используются только один -два препарата группы A, то в режим необходимо включить оба препарата группы B. Если режим не
может быть составлен только из препаратов групп A и B, их необходимо дополнить препаратами группы C.
• Канамицин и капреомицин не следует включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ.
• Левофлоксацин или моксифлоксацин необходимо включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ.
• Бедаквилин необходимо включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ у пациентов в возрасте от 18 лет. Бедаквилин также можно включать
в длительные режимы лечения МЛУ/ РУ-ТБ у пациентов в возрасте 6–17 лет.
• Линезолид необходимо включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ.
• Клофазимин и циклосерин или теризидон можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ.
• Этамбутол можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ.
• Деламанид можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ у пациентов в возрасте от 3 лет (не у нас).
• Пиразинамид можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ.
• Имипенем-циластатин или меропенем можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ.
• Амикацин можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ у пациентов в возрасте от 18 лет при условии подтверждения
чувствительности к нему и принятия достаточных мер для контроля нежелательных реакций. В случае недоступности амикацина его можно
заменить стрептомицином при соблюдении тех же условий.
• Этионамид или протионамид можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ только в том случае, если в них не входят бедаквилин,
линезолид, клофазимин или деламанид или если невозможно составить режим из более предпочтительных препаратов.
• Парааминосалициловую кислоту можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ только в том случае, если в них не входят бедаквилин,
линезолид, клофазимин или деламанид или если невозможно составить режим из более предпочтительных препаратов.
• Клавулановую кислоту не следует включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ

13.

14. Текущие стратегические рекомендации по лечению пациентов с ЛУ-ТБ

3. Продолжительность длительных режимов лечения МЛУТБ
• Для большинства пациентов, находящихся на длительном
режиме лечения МЛУ/РУ-ТБ, предполагаемая общая
продолжительность лечения составляет 18–20 месяцев; она
может быть изменена в зависимости от ответа пациента на
терапию.
• Для большинства пациентов, находящихся на длительном
режиме лечения МЛУ/РУ-ТБ, предполагаемая
продолжительность лечения после достижения конверсии
культуры составляет 15–17 месяцев; она может быть
изменена в зависимости от ответа пациента на терапию.
• Для большинства пациентов, находящихся на длительном
режиме лечения МЛУ/РУ-ТБ с использованием амикацина
или стрептомицина, предполагается интенсивная фаза
продолжительностью 6–7 месяцев; она может быть
изменена в зависимости от ответа пациента на терапию.

15. Текущие стратегические рекомендации по лечению пациентов с ЛУ-ТБ

4. Применение стандартного короткого режима
лечения МЛУ-ТБ
• У пациентов с МЛУ/РУ-ТБ, которые ранее на
протяжении более 1 месяца не принимали
препараты второго ряда, используемые в коротком
режиме лечения МЛУ-ТБ, или у которых была
исключена устойчивость к фторхинолонам и
инъекционным препаратам второго ряда, вместо
длительных режимов может использоваться
короткий режим лечения МЛУ-ТБ
продолжительностью 9–12 месяцев.

16.

17.

18.

19. Ближайшее будущее

лекарственные средства, к
которым есть
резистентность или
противопоказания к
применению
Рассмотрите возможность добавления лекарств, которые могут
или подтверждены как эффективные
Примеры схем лечения

20. продолжение табл.

English     Русский Правила