Лекция 1 Лечение туберкулеза (3)

1. Лечение туберкулеза Лекция №1 «Исторические аспекты лечения туберкулеза. Современная химиотерапия туберкулеза»

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
Уральский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней, фтизиатрии и пульмонологии
Заведующий кафедрой – профессор, д.м.н. Сабитов А.У.
Лечение туберкулеза
Лекция №1 «Исторические аспекты лечения
туберкулеза.
Современная химиотерапия туберкулеза»
Екатеринбург, 2025 год

2. Основные разделы

Лекция №1:
1. Исторические аспекты лечения туберкулеза.
2. Современная химиотерапия туберкулеза:
2.1. Определение и основные принципы химиотерапии
туберкулеза, понятия интенсивной фазы химиотерапии и
фазы продолжения.
2.2. Характеристика противотуберкулезных препаратов: ряды
(основной
и
резервный,
классификация
ВОЗ),
рекомендуемые суточные дозы.
2.3. Понятие побочных эффектов химиотерапии.
2

3. Раздел 1. Исторические аспекты лечения туберкулеза

3
3

4.

Предположительно туберкулез у животных существовал
еще 245 миллионов лет назад. Самая древняя находка, связанная
с проявлением туберкулеза у человека, была обнаружена в 1907
году – описано туберкулезное поражение грудных позвонков с
образованием горба у скелета, который был найден в Германии и
принадлежал человеку, жившему за 5000 лет до н.э.
Одно из ранних указаний на туберкулез встречается в
вавилонских законах (начало II тысячелетия до н.э.), в которых
давалось право на развод с женщиной, больной туберкулезом.
Кроме того, туберкулез упоминается в древней Индии, древнем
Египте, древнем Китае, древней Греции и древнем Риме.
4

5.

В древней Греции (VI-IV вв. до н.э.) Гиппократ называет
туберкулез самой распространенной болезнью в его время,
поражающей людей обычно в возрасте 18-35 лет, и содержит
подробное описание комплекса симптомов туберкулеза легких:
лихорадку, озноб, поты, кашель, боли в груди, мокроту, исхудание,
упадок сил, отсутствие аппетита и общий вид больного
туберкулезом — habitus phtisicus.
В Древнем Риме в I веке н.э. Аретей из Каппадокии дает
описание phthisis (от древнегреческого φθίσις — чахотка),
сохранившее свое значение на все последующие тысячелетия.
Во II веке н.э. известный римский врач Гален относил
туберкулез к позже названным кавернами изъязвлениям легких и
рекомендовал опиум для облегчения страданий, кровопускания,
диету из ячменной настойки, фруктов и рыбы.
5

6.

Еще дальше продвинулись врачи средневекового Востока,
подробно описав клинику туберкулеза. В «Каноне врачебной науки»
Авиценна (980-1037 гг.) (Абу-Али Ибн-Сина) говорит о чахотке как о
болезни, переходящей на других и передающейся по наследству,
доказав заражение туберкулезом «испорченным воздухом», то есть
заразным воздухом или воздушно-капельным путем. Авиценна
признавал влияние внешней среды на течение заболевания,
рекомендовал различные приемы врачевания, в частности, правильное
питание.
Свищевые формы туберкулезных лимфаденитов на Руси лечили
прижиганием. Именно такому лечению подвергся великий князь
Святослав Ярославич в 1071 году. Затем был описан туберкулез
(сухотка) у Василия II Темного. В русских лечебниках второй половины
XVII века туберкулез назывался «болезнью сухотной», «сухоткой»,
«скорбью чахотной».
6
6

7.

В 1540 году Фракасторо (венецианский врач) указывал, что основным
источником распространения чахотки является больной человек, выделяющий
мокроту, частицами которой заражаются воздух, белье, посуда, жилище.
В XVI веке о туберкулезе сообщали немецкие врачи Агрикола и
Парацельс.
В XVII веке Франциск Сильвий (голландский врач) впервые связал
гранулемы, обнаруженные в различных тканях при вскрытии трупа, с
признаками чахотки.
В Испании в 1751 году, затем в Италии и Португалии, были изданы
законы об обязательной регистрации всех заболевших легочной чахоткой и их
госпитализации, дезинфекции их жилищ, уничтожение одежды, предметов
домашнего обихода. За невыполнение указанных постановлений врачей
облагали штрафом или высылали из страны.
При лечении больных туберкулёзом в XIX веке использовались в
основном гигиенические мероприятия, диетотерапия, санаторно-курортные
факторы.
7
7

8.

В 1822 году английский врач Джеймс Карсон высказал идею
и предпринял первую (неудачную) попытку лечения легочного
туберкулеза искусственным пневмотораксом (введением воздуха
в плевральную полость). Спустя шесть десятилетий, в 1882 году,
итальянцу Карло Форланини удалось ввести этот метод в
практику. В России искусственный пневмоторакс впервые
применил А. Н. Рубель в 1910 году.
В 1839 году Иоганн Лукас Шенлейн предложил термин
«туберкулез».
В 1854 году Герман Бремер открыл первый туберкулезный
санаторий в Соколовско (Польша), названный в честь ближайшего
сподвижника Бремера польского врача Альфреда Соколовского. В
санатории была воздвигнута православная часовня, что
свидетельствует о лечении русских больных.
8
8

9.

Развитие научного учения о туберкулезе в России началось в XIX
веке. Н. И. Пирогов в 1852 году описал «гигантские клетки» в
туберкулезном очаге. Больших успехов добился С. П. Боткин, в
частности, успешно лечивший императрицу Марию Александровну,
жену императора Александра II. Климатолечение туберкулеза в Крыму
во многом благодаря Боткину получило научное обоснование.
В 1865 году французский врач Жан-Антуан Вильмен для
доказательства инфекционной природы заболевания собирал мокроту
больных и пропитывал ею подстилку для морских свинок. Так Вильмен
экспериментально
доказал,
что
туберкулез
—
заразная
(«вирулентная») болезнь. Инфекционную природу туберкулеза
подтвердил немецкий патолог Юлиус Конгейм в 1879 году. Он помещал
кусочки органов больных туберкулезом в переднюю камеру глаза
кролика и наблюдал образование туберкулезных бугорков.
В 1868 году немецкий патолог Теодор Лангханс обнаружил в
туберкулезном бугорке гигантские клетки, ранее обнаруженные
Пироговым, но позже названные в честь Лангханса, так как он дал
более подробное описание и не был знаком с трудами Пирогова.
9
9

10.

Облик фтизиатрии преобразовала деятельность Роберта Коха,
открывшего возбудитель туберкулеза, и его доклад 24 марта 1882 года.
«Пока имеются на земле трущобы, куда не проникает луч солнца,
чахотка и дальше будет существовать. Солнечные лучи — смерть для
бацилл туберкулеза. Я предпринял свои исследования в интересах
людей. Ради этого я трудился. Надеюсь, что мои труды помогут врачам
провести планомерную борьбу с этим страшным бичом человечества».
В 1882 году в Германии Роберт Кох после 17 лет работы в
лаборатории открыл возбудителя туберкулеза, которого назвали
бациллой Коха (БК). Он обнаружил возбудителя при микроскопическом
исследовании мокроты больного туберкулезом после окраски
препарата везувином и метиленовым синим. Впоследствии он выделил
чистую культуру возбудителя и вызвал ею туберкулез у подопытных
животных. В настоящее время фтизиатры пользуются термином МБТ
(микобактерия туберкулеза).
10
10

11.

В 1887 году в Эдинбурге (Шотландия) был открыт первый
противотуберкулезный диспансер. Затем диспансеры были созданы и в
других европейских странах, в том числе в России.
В 1890 году Роберт Кох впервые получил туберкулин, который
описал как «водно-глицериновую вытяжку туберкулезных культур».
Через год в Берлине было сделано официальное заключение о высокой
эффективности туберкулина в диагностике, однако лечебные свойства
туберкулина были названы противоречивыми, поскольку резко
обостряли течение болезни.
В 1902 году в Берлине проведена первая Международная
конференция по туберкулезу.
В 1904 году Алексей Абрикосов опубликовал работы, в которых
описал картину очаговых изменений в легких на рентгенограмме при
начальных проявлениях туберкулеза у взрослых (очаг Абрикосова).
11
11

12.

В 1907 году австрийский педиатр Клеменс Пирке предложил накожную
пробу с туберкулином для выявления людей, инфицированных микобактерией
туберкулеза.
В 1910 году Шарль Манту (Франция) и Феликс Мендель (Германия)
предложили внутрикожный метод введения туберкулина, который в
диагностическом плане оказался чувствительнее накожного.
В 1912 году исследователь Антон Гон (Австро-Венгрия) описал
обызвествленный первичный туберкулезный очаг (очаг Гона).
Роль сниженного иммунитета у трудящихся и у социально
незащищенных слоев населения была понята после открытия иммунитета И.
И. Мечниковым, специально изучавшим противотуберкулезный иммунитет, и
Паулем Эрлихом.
В 1919 году микробиолог Альбер Кальметт и ветеринарный врач
Камиль Герен (Франция) создали вакцинный штамм микобактерии
туберкулеза для противотуберкулезной вакцинации людей. Штамм был
назван «бациллы Кальметта-Герена». Впервые вакцина БЦЖ была введена
новорожденному ребенку в 1921 году.
12
12

13.

В Москве в 1909 году была открыта первая в России бесплатная
амбулатория для лечения больных туберкулезом. В 1910 году впервые в мире
в России была создана Лига по борьбе с туберкулезом – общественная
организация, которая существовала на благотворительные средства.
После октябрьской революции была утверждена «Секция по борьбе с
туберкулезом» при Наркормздраве РСФСР, задачей которой была
организация борьбы с туберкулезом на государственном уровне. Были
организованы противотуберкулезные диспансеры.
Появилась и новая медицинская специальность – фтизиатрия, для
формирования которой многое сделали такие российские ученые и
организаторы здравоохранения, как В. А. Воробьев, А. А. Кисель и Т. П.
Краснобаев.
В 1918 году в Москве был организован первый Научноисследовательский институт туберкулеза (НИИТ). В 1921 году приступил к
работе Центральный НИИТ, позднее НИИТ были созданы в Ленинграде,
Новосибирске, Свердловске и других территориях.
К концу 1930-х годов смертность от туберкулеза в России стала в 2-2,5
раза ниже, чем до революции.
13
13

14.

В 1930-е годы бразильский ученый Д. Абреу предложил
массовую флюорографию для выявления туберкулеза.
С середины 1930-х годов применяется эктомия (удаление)
пораженной туберкулезом части легкого.
В 1943 году Зельман Ваксман совместно с Альбертом Шацем
получили стрептомицин — первый противомикробный препарат,
который оказывал бактериостатическое действие на микобактерии
туберкулеза. В первые несколько лет применения стрептомицин
обладал крайне высокой противотуберкулезной активностью. Однако
через 10 лет эффективность препарата существенно снизилась, а в
настоящее время его клинический эффект минимален.
К концу XX века спектр антибактериальных препаратов,
применяемых во фтизиатрии, значительно расширился.
14
14

15.

В последующем для лечения туберкулеза были предложены
другие противотуберкулезные препараты: изониазид и его
производные, ПАСК (парааминосалициловая кислота) и др.
В 1960-х годах для лечения больных туберкулезом был
предложен еще один высокоактивный противотуберкулезный
препарат – рифампицин, затем группа препаратов фторхинолона.
Для лечения больных туберкулезом в настоящее время
используется комбинированная химиотерапия в комплексе с
патогенетическими, симптоматическими средствами и лечением
сопутствующих туберкулезу болезней. В настоящее время
применяются
комбинированные
лекарственные
средства,
содержащие несколько противотуберкулезных препаратов.
Ежегодно 24 марта по инициативе Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ) отмечается Всемирный день борьбы с
туберкулезом.
15
15

16. Тестовые вопросы по Разделу 1

1. Кто из древнегреческих врачей дал подробное
описание комплекса симптомов туберкулеза легких?
а) Аретей из Каппадокии.
б) Гален.
в) Гиппократ.
г) Авиценна.
2. Какое объяснение причины заражения туберкулезом
предложил Авиценна в «Каноне врачебной науки»?
а) Наследственность и хронические заболевания.
б) Передача через предметы обихода.
в) Неправильное питание.
г) Заражение «испорченным воздухом».
3. В каком году Роберт Кох открыл возбудителя
туберкулеза?
а) 1822.
б) 1862.
в) 1882.
г) 1902.
4. Кто впервые описал «гигантские
клетки» в туберкулезном очаге?
а) Теодор Лангханс.
б) Роберт Кох.
в) Гиппократ.
г) Николай Пирогов.
5. Как сегодня называют возбудителя
туберкулеза во фтизиатрии?
а) Микобактерия туберкулеза (МБТ).
б) Микобактерия бовис (МББ).
в) Бацилла Коха (БК).
г) Phthisis.
16
16

17. Раздел 2. Современная химиотерапия туберкулеза

17
17

18. 2.1. Определение и основные принципы химиотерапии туберкулеза, понятия интенсивной фазы химиотерапии и фазы продолжения

18
18

19.

Лечение больных туберкулезом комплексное и включает:
1. химиотерапию (этиотропное лечение, направленное на максимальное
уничтожение или подавление размножения микобактерий туберкулеза);
2. патогенетическую терапию;
3. терапию сопровождения;
4. хирургическое лечение;
5. коллапсотерапию;
6. клапанную бронхоблокацию;
7. гигиенодиетический режим.
Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза вне
зависимости от локализации инфекционного процесса и заключается в длительном
применении комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение МБТ
(бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме пациента
(бактерицидный эффект).
Химиотерапия – основной и обязательный компонент лечения туберкулеза
вне зависимости от локализации процесса. При проведении химиотерапии
туберкулеза пациенту одновременно назначается 4-6 противотуберкулезных
препаратов и антибактериальных препаратов с противотуберкулезной активностью.
19

20.

Общие принципы химиотерапии туберкулеза:
1. Принцип своевременности – лечение туберкулеза должно начинаться в максимально ранние сроки от
установления диагноза.
2. Принцип индивидуальности – лечение должно проводиться комбинацией противотуберкулезных
препаратов, к которым сохранена чувствительность у полученной от больного МБТ. Старт терапии
возможен после получения необходимых данных, достаточных для формирования режима химиотерапии.
3. Принцип непрерывности – лечение должно проводиться непрерывно, сроки терапевтических перерывов
при развитии нежелательных реакций, в период проведения хирургических вмешательств и т.д. должны
быть минимальными.
4. Принцип преемственности – на всех этапах лечебного процесса должен применяться единый подход к
проведению всего комплекса лечебных мероприятий.
5. Принцип комплексности – лечение должно сочетать химиотерапевтические, патогенетические,
хирургические методы лечение и гигиенодиетический режим.
6. Принцип длительности – в целях полного подавления микобактериальной популяции, которая из-за своей
низкой метаболической активности плохо поддается уничтожению под воздействием ПТП, терапию
необходимо проводить в течение длительного периода времени.
7. Принцип контролируемости – каждый прием противотуберкулезных препаратов должен быть осуществлен
под контролем медицинского работника независимо от условий оказания медицинской помощи.
8. Принцип использования научно обоснованных противотуберкулезных препаратов – лечение должно
состоять из комбинации научно обоснованных противотуберкулезных препаратов.
9. Принцип информированности – пациент должен быть в доступной для него форме проинформирован
медицинским работником для формирования представления о диагнозе, проводимом лечении, планах и
перспективах выздоровления.
20

21.

Химиотерапия туберкулеза проводится в 2 фазы:
1. фаза интенсивной терапии – направлена на ликвидацию
клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие
на популяцию МБТ с целью прекращения бактериовыделения и
предотвращения
развития
лекарственной
устойчивости,
уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в
органах (может быть составляющей частью подготовки к
хирургической операции);
2. фаза продолжения лечения – направлена на подавление
сохраняющейся микобактериальной популяции, обеспечивает
дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию
туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных
возможностей организма.
21

22. 2.2. Характеристика противотуберкулезных препаратов: ряды (основной и резервный, классификация ВОЗ), рекомендуемые суточные

дозы
22
22

23.

Лекарственные препараты, применяемые при химиотерапии
туберкулеза, подразделяют на:
1. Противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты для
лечения
туберкулеза,
вызванного
лекарственно-чувствительными
микобактериями): изониазид, рифампицин, рифабутин, рифапентин,
пиразинамид, этамбутол, стрептомицин.
2. Противотуберкулезные препараты второго ряда (резервные, препараты
для лечения туберкулеза с лекарственной устойчивостью возбудителя):
бедаквилин,
линезолид,
левофлоксацин,
моксифлоксацин,
спарфлоксацин,
офлоксацин,
деламанид,
канамицин,
амикацин,
капреомицин, циклосерин, теризидон, клофазимин, протионамид,
этионамид,
аминосалициловая
кислота
(ПАСК),
тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат, имипенем + циластатин и
меропенем в сочетании с клавулановой кислотой, *претоманид.
Приоритетными препаратами для включения в схемы терапии
являются бедаквилин, линезолид, лекарственные препараты группы
фторхинолонов, а также рекомендуются к назначению циклосерин или
теризидон, деламанид. Клофазимин (противолепрозный препарат) может
быть использован по решению ВК.
*Согласно Проекту ФКР «Туберкулез у взрослых», 2025 г.
23

24.

ВОЗ рекомендует деление препаратов для лечения туберкулеза с
устойчивостью МБТ к рифампицину и изониазиду (или только
рифампицину) на 3 группы в зависимости от соотношения их пользы и
вреда:
1. Группа A: фторхинолоны (левофлоксацин и моксифлоксацин), бедаквилин
и
линезолид
сочтены
высокоэффективными
и
настоятельно
рекомендуются для включения во все режимы при отсутствии
противопоказаний.
2. Группа B: циклосерин или теризидон, клофазимин настоятельно
рекомендуется для включения во все режимы при отсутствии
противопоказаний.
3. Группа C: в нее входят все прочие препараты, которые могут
использоваться в том случае, если режим не может быть составлен из
препаратов групп A и B. Препараты в группе C отсортированы по
ожидаемому от каждого из них относительному балансу пользы и вреда. К
этой группе относятся: этамбутол, деламанид, пиразинамид, имипенем +
циластатин,
меропенем,
амикацин,
стрептомицин,
протионамид,
этионамид, аминосалициловая кислота.
24

25.

Аббревиатуры противотуберкулезных и антибактериальных препаратов с
противотуберкулезной активностью
• Am – амикацин
• PAS – аминосалициловая кислота
• Bq – бедаквилин
• Pto – протионамид
• Cfz – клофазимин
• R – рифампицин
• Rb – рифабутин
• Cm – капреомицин
• Rpt – рифапентин
• Cs – циклосерин
• S – стрептомицин
• Dlm – деламанид
• Sfx – спарфлоксацин
• E – этамбутол
• Tpp
–
тиоуреидоиминометилпиридиния
• Eto – этионамид
перхлорат
• H – изониазид
• Trd – теризидон
• Imp – имипенем + циластатин
• Z – пиразинамид
• Km – канамицин
• Fq – фторхинолон (включает в себя Lfx, Mfx и
• Lfx – левофлоксацин
Sfx)
• Lzd – линезолид
• *Ра – претоманид
• Mfx – моксифлоксацин
• Mp – меропенем
*Согласно Проекту ФКР «Туберкулез у взрослых», 2025 г.
25

26.

Основные противотуберкулезные препараты и их активность в
отношении МБТ
26

27.

Основные противотуберкулезные препараты и их активность в
отношении МБТ (продолжение)
27

28.

Приоритет назначения противотуберкулезных препаратов в
химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза в зависимости
от соотношения их пользы и вреда
Bq > Lzd > Fq > Cs > Cfz#1 > E > Dlm2 > Z > Imp#/Mp# > Am#/Cm/Km3 > Pto/Eto > PAS > Tpp
1. Клофазимин занимает одну из ведущих позиций в иерархии активности
противотуберкулезных препаратов, однако в настоящее время в РФ для лечения
туберкулеза может назначаться только как препарат off-label.
2. Деламанид входит в число приоритетных препаратов для включения в схемы
химиотерапии больных с пре-ШЛУ и ШЛУ туберкулезом.
3. Канамицин назначается только при доказанной чувстительности к препарату.
Канамицин не должен быть включен в схему одновременно с другими
аминогликозидами и полипептидом.
4. #Препараты off-label. К препаратам off-label также относится моксифлоксацин и
*претоманид.
*Согласно Проекту ФКР «Туберкулез у взрослых», 2025 г.
28

29.

Перекрестная резистентность противотуберкулезных препаратов
29

30.

Проникновение противотуберкулезных препаратов через
гематоэнцефалический барьер
30

31.

Рекомендуемые суточные дозы лекарственных препаратов для
лечения туберкулеза
31

32.

Рекомендуемые суточные дозы лекарственных препаратов для
лечения туберкулеза (продолжение)
32

33.

Рекомендуемые суточные дозы лекарственных препаратов для
лечения туберкулеза (продолжение)
33

34.

Рекомендуемые суточные дозы лекарственных препаратов для
лечения туберкулеза (продолжение)
34

35.

Рекомендуемые суточные дозы лекарственных препаратов для
лечения туберкулеза (продолжение)
*Окончательное решение о дозе препарата должно быть
согласовано с инструкцией по медицинскому применению
лекарственного препарата
35

36. 2.3. Понятие побочных эффектов химиотерапии

36
36

37.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Принципы управления неблагоприятными побочными реакциями:
Некоторые неблагоприятные побочные реакции могут представлять угрозу для жизни пациента, если
их своевременно не диагностировать и не купировать.
Большинство неблагоприятных побочных реакций проявляются преимущественно клиническими
симптомами, в связи с чем при проведении химиотерапии важен ежедневный контроль жалоб
пациента и физикальных симптомов. Для диагностики неблагоприятных реакций используют также
лабораторные и инструментальные методы исследования, проводимые регулярно в ходе
химиотерапии и «по требованию», при развитии симптомов неблагоприятной побочной реакции.
Если неблагоприятные побочные реакции не купируются должным образом, существует высокий риск
отрыва от лечения и неудачи в лечении.
Большинство неблагоприятных побочных реакций умеренно выражены и легко управляемы без
нанесения ущерба для противотуберкулезной терапии.
Так как пациенты получают комбинацию лекарственных препаратов, иногда сложно определить какой
препарат вызвал реакцию.
Неблагоприятные побочные реакции могут возникать из-за взаимодействия препаратов между собой.
Во всех случаях неблагоприятных побочных реакций в первую очередь должны быть исключены и
устранены другие причины (соматические и инфекционные заболевания), которые могли бы вызвать
подобные проявления.
При некоторых сопутствующих заболеваниях, например, сахарном диабете, заболеваниях желудочнокишечного тракта, почек, печени, психических расстройствах, выше риск возникновения
неблагоприятных побочных реакций противотуберкулезных препаратов и антибиотиков.
Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции неблагоприятных побочных реакций
химиотерапии при необходимости привлекают консультантов-специалистов.
37

38.

Общий алгоритм мероприятий по предупреждению, мониторингу и коррекции неблагоприятных побочных
эффектов химиотерапии туберкулеза:
1.
Тщательный сбор общего и фармакологического анамнеза, обследование пациента перед началом химиотерапии.
2.
Оценка индивидуального риска развития неблагоприятных побочных реакций.
3.
Формирование режима и подбор доз препаратов с учетом возраста, массы тела, факторов риска, сопутствующей патологии.
4.
Обучение пациента правилам приема лекарственных препаратов и способам самоконтроля самочувствия на фоне приема
лекарственных препаратов.
5.
Назначение терапии сопровождения (препаратов для коррекции сопутствующей патологии и медикаментозной
профилактики побочного действия препаратов) с учетом лекарственных взаимодействий и принципа минимизации
лекарственной нагрузки).
6.
Определение индивидуальной схемы мониторинга побочных реакций в процессе химиотерапии.
7.
Выявление неблагоприятных побочных реакций.
8.
Незамедлительная отмена препарата, вызвавшего неблагоприятную побочную реакцию 3-4 степени токсичности, в том
числе угрожающей жизни пациента.
9.
Незамедлительная отмена всех препаратов, в случаях возникновения неблагоприятных побочных реакций 3-4 степени
токсичности, в том числе угрожающих жизни пациента, если выявить препарат, вызвавший реакцию затруднительно.
10.
Исключение и устранение других возможных причин (соматические и инфекционные заболевания), которые могли бы
вызвать проявления подобно неблагоприятным побочным реакциям.
11.
Устранение неблагоприятных побочных реакций по стандартным схемам (коррекцию неблагоприятных побочных реакций 12 степени токсичности проводить без отмены препарата и/или схемы терапии).
12.
Отмена препарата, который стал причиной неустранимой неблагоприятной реакции.
13.
После устранения неблагоприятной реакции возобновление приема отмененного препарата проводить в суточной дозе не
ниже терапевтической. Не возобновлять прием препарата-виновника неблагоприятных побочных реакций, если это не
повредит лечению, а также при рецидиве неблагоприятной побочной реакции 3-4 степени.
14.
При необходимости должна быть проведена консультация клинического фармаколога.
38

39.

Градация токсичности терапии по клиническим симптомам
39

40.

Градация токсичности терапии по клиническим симптомам
(продолжение)
40

41.

Градация токсичности терапии по клиническим симптомам
(продолжение)
41

42.

Градация токсичности терапии по лабораторным показателям
1ВГН – верхняя граница нормы
2Прекратить прием препаратов Линезолид, Рифабутин, Изониазид при снижении гемоглобина менее 80 г/л
42

43.

Градация токсичности терапии по лабораторным показателям
(продолжение)
1ВГН – верхняя граница нормы
2Прекратить прием препаратов Линезолид, Рифабутин, Изониазид при снижении гемоглобина менее 80 г/л
43

44.

Мониторинг неблагоприятных побочных реакций:
1. Перед началом химиотерапии туберкулеза должно быть выполнено:
• общий (клинический) анализ крови развернутый;
• общий (клинический) анализ мочи;
• анализ крови биохимический общетерапевтический;
• исследование уровня мочевой кислоты в крови (при назначении пиразинамида);
• исследование уровня тиреотропного гормона в крови (перед назначением
тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората);
• исследование уровня калия крови (перед назначением режима химиотерапии МЛУ ТБ,
пре-ШЛУ ТБ, ШЛУ ТБ);
• исследование уровня альбумина в крови;
• регистрация электрокардиограммы перед назначением деламанида;
• осмотр врачом-офтальмологом перед назначением этамбутола, линезолида;
• осмотр врачом-оториноларингологом и аудиограмма перед назначением канамицина,
амикацина, капреомицина;
• осмотр врачом-неврологом перед назначением линезолида;
• уточнение сопутствующих заболеваний, консультации врачей-специалистов, оценка
индивидуального риска развития неблагоприятных побочных реакций.
44

45.

Мониторинг неблагоприятных побочных реакций (продолжение):
2. Во время проведения химиотерапии должно быть выполнено:
• контроль жалоб пациента и физикальных симптомов (ежедневно);
• общий (клинический) анализ крови развернутый (в интенсивной фазе не реже 1 раза в месяц,
а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца);
• общий (клинический) анализ мочи (в интенсивной фазе не реже 1 раза в месяц, а в фазе
продолжения – 1 раз в 3 месяца);
• анализ крови биохимический общетерапевтический (в интенсивной фазе лечения не реже 1
раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца);
• исследование уровня мочевой кислоты в крови (ежемесячно при назначении пиразинамида);
• исследование
уровня
тиреотропного
гормона
в
крови
(при
назначении
тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората каждые 2 месяца);
• исследование уровня калия крови (при назначении режима химиотерапии МЛУ ТБ, пре-ШЛУ
ТБ, ШЛУ ТБ ежемесячно);
• аудиограмма (ежемесячно при применении аминогликозидов);
• регистрация электрокардиограммы с расчетом интервала QT (ежемесячно при применении
кардиотоксических противотуберкулезных препартов);
• ультразвуковое исследование (при наличии жалоб и/или сопутствующей хронической
патологии).
45

46. Тестовые вопросы по Разделу 2

1. Какой принцип в лечении туберкулеза подразумевает, что все
методы
лечения,
включая
химиотерапию,
хирургическое
вмешательство, диету и гигиену, должны использоваться вместе
для достижения наилучших результатов?
а) Принцип преемственности.
б) Принцип своевременности.
в) Принцип комплексности.
г) Принцип длительности.
2. Какие препараты относятся к противотуберкулезным препаратам
первого ряда?
а) Бедаквилин, Линезолид, Левофлоксацин.
б) Изониазид, Рифампицин, Этамбутол.
в) Канамицин, Амикацин, Капреомицин.
г) Циклосерин, Теризидон, Клофазимин.
3. Какие препараты из перечисленных отнесены к группе А и
настоятельно рекомендуются для включения во все режимы
лечения при отсутствии противопоказаний?
а) Этамбутол, Деламанид, Пиразинамид.
4. Что необходимо сделать в первую очередь
при
возникновении
неблагоприятных
побочных реакций на противотуберкулезные
препараты?
а) Оценить взаимодействие заимодействие между
принимаемыми препаратами.
б)
Исключить
сопутствующие
заболевания,
которые могли бы вызвать подобные проявления.
в) Прекратить прием всех противотуберкулезных
препаратов.
г)
Снизить
дозы
противотуберкулезных
препаратов.
5. Какие клинические симптомы относятся к 4
степени токсичности терапии?
а) Лихорадка с гипотонией.
б) Дезориентация в течение >50% бодрствования.
в) Проявление аллергической реакции в виде
отека.
г) Непереносимая диарея, требующая терапии.
б) Левофлоксацин, Моксифлоксацин, Бедаквилин, Линезолид.
в) Циклосерин, Теризидон, Клофазимин.
г) Амикацин, Стрептомицин, Протионамид
46
46

47. Благодарю за внимание!

47
47

48.

Рекомендуемая литература:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Мирошина Ю.Д., Устинов А.Л. «История становления и развития фтизиатрии в мире и
России». Кафедра истории, экономики и правоведения. Уральский государственный
медицинский университет. Екатеринбург, Российская Федерация. VI Международная (76
Всероссийская) научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной
медицинской науки и здравоохранения», 2021 г.
Заря противотуберкулезной терапии (К 60-летию присуждения Нобелевской премии
З.Ваксману «За открытие стрептомицина, первого антибиотика, эффективного при
лечении туберкулёза»). Н.А. Чепелкина, А.В. Литвинов. ГБОУ ВПО «Смоленская
государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Смоленск,
Российская Федерация. История диагностики, лечения и профилактики инфекций, том 14,
№ 2, 2012 г.
Федеральные клинические рекомендации «Туберкулез у взрослых», 2024 г.
Проект Федеральных клинических рекомендаций «Туберкулез у взрослых», 2025 г.
«Санкт-Петербургский
справочник
врача-фтизиатра»,
Санкт-Петербургское
государственное
бюджетное
учреждение
здравоохранения
«Городской
противотуберкулезный диспансер» Городской ОМО Фтизиатрической службы, 2025 г.
Васильева И.А., Самойлова А.Г., Зимина В.Н., Баласанянц Г.С., Шовкун Л.А., Смердин С.В.,
Валиев Р.Ш., Тинькова В.В., Кузьмина Н.В., Гайда А.И., Абрамченко А.В. «Справочник по
терапии туберкулеза у взрослых», 2024 г.
48