Рак желудка - возможности диагностики, перспективы лечения

1. Рак желудка - возможности диагностики, перспективы лечения

Рак желудка возможности диагностики,
перспективы лечения
Лекция для студентов V курса

2. Рак желудка : глобальное заболевание

Второе место в структуре онкологической смертности
1 млн. новых случаев ежегодно и смертей в год
Заболеваемость
РЖ:
20 /100000
10 20/100000
<10/100000
Локализация
Ежегодно в мире
Рак легких
Рак грудной
железы
Рак толстой кишки
1290000
(12,3%)
1050000
(10,4%)
945000
(9,4%)
Рак желудка
876000
(8,7%)

3.

Заболеваемость раком желудка
населения некоторых стран
Показатели заболеваемости
мужчины
Заболеваемост
ь
Морф.
Верификация
(%)
Заболеваемость
Морф.
Верификация
(%)
США
10,0
96,0
5,9
94,0
Франци
я
13,6
87,0
7,6
82,0
15,0
93,0
10,3
Эстони
я
39,7
83,0
29,6
Украин
а
39,5
60,8
22,4
54,3
80,0
76,0
43,0
73,0
Страна
Дания
Япония
Выявление в
разных
стадиях (%)
женщины
Страна
I
с
II ст.
т
.
III
IV ст.
5-летн.
выживаемость
(%)
Япония
53
11
36
50
92,0
Европа
15
30
55
23
76,0
ДНР
Россия
Украин
а
64
14
36

4. Выявление рака в Донецкой области

Локализация
Всего
I-II
стадии(%)
III-IV
стадии(%)
Рак легкого
735
24,7
24,6
75,3(428)
Рак желудка
Рак ободочной
кишки
Рак прямой
кишки
Рак молочной
железы
Рак шейки
матки
Рак тела матки
384(456)
30,7
36,3
69,3(221)
436
42,9
53,5
58,1(205)
364
66,5
63,7
34,5(100)
740
63,9
76,9
37,1(201)
229
67,7
81,8
33,3(56)
266
75,2
80,1
25,8(32)
Меланома
114
76,3
63,4
24,7(14)
Всего
6076
46,6
52,5
44,4(2055)

5. Основные причины рака желудка

Переедание, жирная, острая, жареная пища, маринованные овощи,
копченые, консервированные и вяленые продукты. Пересоленая
пища повышает риск возникновения рака желудка у мужчин в 4
раза, у женщин – в 7 раз.
Установлена связь рака желудка с высоким содержанием
нитросоединений в пище, канцерогенные нитрозамины образуются
более интенсивно на фоне сниженной кислотности.
Важную роль в возникновении заболевания играет употребление
крепких алкогольных напитков и курение.
Доказана роль Helikobacter pylori (НР) в возникновениии опухолей
желудка(в 1994 году HР включен в список канцерогенов).
Предраковые заболевания желудка.
Хронический анацидный гастрит(13%)
Хроническая каллезная язва желудка(20%)
Гипертрофический гастрит (8-40%)
Пернициозная анемия(10-20%)
Полипоз желудка(27-38%)
Оперированный желудок(20%)
Факторы риска развития рака желудка
мужской пол,
группа крови II(А),
наличие злокачественных новообразований (особенно рака
желудка) у родственников,
семейные раковые синдромы (наследственный
неполипозный рак ободочной кишки - синдром Линча),
семейный аденоматозный полипоз).

6. Предраковые заболевания желудка

Болезнь Менетрие
(по В.А.Романову)
Хронический
атрофический гастрит
Полипоз
желудка
Полип на широком
основании
Полип на узком
основании

7. Ярким примером наследственной предрасположенности к раку желудка считается семья Наполеона Бонапарта, многие представители

которой страдали
этим заболеванием.
Карло Бонапарт
Наполеон
Бонапарт

8. Проблема рака желудка – наглядная иллюстрация несоответствия между возможностями онкологии и реальностью

Рак желудка в ранних стадиях надежно
диагностируется с помощью общедоступной
гастроскопии.
Рак желудка, выявленный в ранних стадиях,
полностью излечим - после радикальной
операции при I стадии 90% больных живут более
10 лет.
В то же время, из-за поздней диагностики рака
желудка по «принципу обращаемости»
в России 5 - летняя выживаемость больных не
превышает 14-16%.
Специфических симптомов рака желудка нет.
В ранних стадиях болезнь на протяжении многих
лет протекает бессимптомно.
Клиническая картина при
местнораспространенном раке желудка зависит
от локализации опухоли, степени ее
распространенности и формы роста.

9. Фиброгастроскопия в скрининге рака желудка

Сравнение различных методов скрининга
для выявления раннего рака желудка,
показало что ФГДС в 2,7 – 3 раза
эффективнее и дешевле чем флюорография.
Tashiro A., Sano M., Kinameri K., Fujita K., Takeuchi Y. Comparing
mass screening techniques for gastric cancer in Japan // World J.
Gastroenterol. – 2006. – Vol.12(30) . – P.4873-4874.
Для выявления раннего РЖ требуется
высокая квалификация врачей эндоскопистов. Даже в Японии, где
выявляемость раннего РЖ лучшая в мире,
уровень «пропущенных» случаев РЖ
достигает 19%.
Hosokawa O., Hattori M., Takeda T., Watanabe K., Fujita M.
Accuracy of endoscopy in detecting gastric cancer // J.
Gastroenterol. Mass. Surv. – 2004. – Vol.42. – P.33-39.

10. В наших условиях наиболее доступным методом скрининга РЖ в настоящее время является фиброгастроскопия при условии высокого

уровня подготовки врачаэндоскописта

11. Клинико – анатомические формы рака желудка

1. Экзофитная форма (50-60%) – опухоль растет в просвет
желудка: бляшковидный; полиповидный; блюдцевидный;
неопределенной формы.
2. Инфильтративная форма (40-50%), эндофитная – опухоль
инфильтрирует стенку органа:
язвенно-инфильтративная; диффузно -инфильтративная:
скирр; субмукозный;
плоскоинфильтративный,
неустановленной формы.
3. Смешанная(мезофитная) форма.
Классификация по Borrmann (1926):
1. Грибовидный или полиповидный тип опухоли
с экзофитным ростом в просвет желудка.
2. Экзофитно – изьязвленный тип,
блюдцеобразный рак с четкими границами.
3. Язвенно – инфильтративный тип, опухоль без
четких границ с интрамуральной инфильтрацией
стенки желудка.
4. Диффузно-инфильтративный тип – диффузное
поражение стенки желудка по типу linitis plastica.

12. Метастазирование рака желудка

Рак желудка - опухоль с высоким метастатическим
потенциалом, основной путь метастазирования - лимфогенный.
Морфологическая основа лимфогенного метастазирования лимфатические сплетения в глубоких слоях субмукозы и в
субсерозном слое (слизистая желудка не содержит
лимфатических сосудов).
Интенсивность лимфогенного метастазирования связана с
распространенностью опухолевого процесса, метастазы в
лимфоузлы обнаруживаются при 70% лапаротомий.
При опухолях Т1 лимфогенные метастазы выявляются в 9-11%
случаев, при Т2 - в 35 - 40%, при Т3 - Т4 - в 62 – 70%.
«Прыгающие» метастазы(через один этап) выявляются у 10 –
15% больных.

13. Специфических симптомов, характерных для раннего рака желудка нет

Рак желудка в течение
многих лет протекает
бессимптомно, на фоне
клинических проявлений
сопутствующей
«желудочной патологии»
и может быть выявлен
только при гастроскопии

14. Патогенез развития симптомов рака антрального отдела желудка

Рак выходного отдела
желудка постепенно
приводит к развитию
сужения в самой узкой его
части – в антральном
отделе, с развитием
стеноза:отрыжка,тошнота,
рвота сьеденной пищей…

15. Клиника местнораспространенного рака желудка зависит от локализации и распространенности опухоли

Желудочное кровотечение: мелена,
рвота «кофейной гущей» и/или кровью,
анемия;
Стеноз кардии (дисфагия);
Стеноз выходного отдела
желудка(тяжесть в эпигастрии,
отрыжка, тошнота, рвота кислым
желудочным содержимым, сьеденной
накануне пищей);
Ухудшение аппетита, извращение вкуса,
боли и неприятные ощущения в
эпигастрии(синдром малых признаков –
Савицкий А.В. 1947.).

16. Рак проксимального отдела желудка встречается в 15-25% случаев

1
1 – линия резекции желудка
Симптомы рака
проксимального отдела
желудка: дисфагия,
боли за грудиной,
срыгивание, отрыжка,
тяжесть в эпигастрии.
Дисфагия – ощущения
затрудненного
прохождения пищи за
грудиной:
I cтепень - задержка
грубой пищи,
II - проходит
Полужидкая пища,
III - проходит только
жидкость,
IV – не проходит даже
жидкость.

17.

Рак тела желудка встречается у
19-34% больных
Рак тела желудка в
ранних стадиях
протекает бессимптомно и может быть
выявлен только при
гастроскопиии.
«Синдром малых
признаков»: боли
в эпигастрии,
дискомфорт,
ухудшение
аппетита,
похудание –
свидетельствуют
о местнораспро –
страненном
процессе.

18. Гистологическая классификация рака желудка

Классификация ВОЗ,
1982
Классификация по Lauren:
1965
Аденокарцинома
(папилпярная, тубулярная, муцинозная,
перстневидно-клеточный
рак);
Железистоплоскоклеточный рак;
Плоскоклеточный рак;
Недифференцированный
рак;
Неклассифицируемый
рак;
Другие опухоли
(лейомиосаркома,
лимфогранулематоз,
лимфосаркома,
ретикулосаркома и т.д.).
А. Интестинальный рак
желудка. Диагностируется у 67%
больных, чаще у мужчин
пожилого возраста. Образуется
вследствие хронического
гастрита и атрофии слизистой
оболочки желудка. Является
экзофитной опухолью, имеет
железистое строение
аденокарциномы или
папиллярной карциномы,
прогностически благоприятный.
В. Диффузный рак,
диагностируется у 33% больных,
имеет слабое сцепление между
клетками, прорастает в соседние
органы, характеризуется
агрессивным течением и
быстрым метастазированием,
диагностируется поздно, чаще у
женщин молодого возраста,
прогноз неблагоприятный.

19. Методы диагностики рака желудка

Современные методы диагностики
рака желудка позволяют
диагностировать заболевание в
ранних стадиях:
- основной метод диагностики –
фиброгастроскопия с полибиопсией
(биопсия в центре и по периферии
подозрительных участков
слизистой);
- контрастная рентгенография или
компьютерная томография желудка;
- эндоультрасонография желудка.

20. Фиброгастроскопия – ведущий метод диагностики рака желудка

21. Формы роста рака желудка

Различные формы роста рака желудка
(по В.А.Романову: 1 - полиповидный рак,
2 – изязвленный рак, 3 – диффузный рак.
1
2
3

22. Хромогастроскопия с окраской слизистой метиленовым-синим или индигокармином позволяет уверенно выявлять ранний рак желудка

Выявление
раннего
рака
желудка
требует
высокой
квалификации
врачаэндоскописта

23. Эндоскопическая биопсия

1
3
2
4
1,2 - подслизистая опухоль
желудка;
3,4 – пунционная биопсия
опухоли.
1
3
2
4
1,2 - щипцевая биопсия опухоли
желудка;
3,4 - удаление полипа с помощью
петли.

24. Контрастная рентгенография в диагностике рака желудка

Дефекты наполнения при рентгенографии желудка:1бляшковидный рак, 2 - инфильтратив -ный рак, 3 - язвенно инфильтративный рак.
1
2
3

25.

Классификация рака
желудка по TNM
Тis – преинвазивная карцинома.
Т0 – первичная опухоль не определяется.
Т1– опухоль ограничена слизистой оболочкой желудка или слизистой
и подслизистым слоем.
Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный или субсерозный слой.
N – регионарные
лимфатические
узлы: структуры.
T3 – опухоль прорастает
серозу без
инвазии в соседние
N0
признаков
поражения регионарных
лимфатических
Т4 –– нет
опухоль
распространяется
на соседние
структуры. узлов.
N1
метастазов
в 1-6(1-2)
регионарных
лимфоузлах;
Тх –– наличие
недостаточно
данных
для оценки
первичной
опухоли.
N2 – наличие метастазов в 7-15(3-6) регионарных лимфоузлах,
N3 – наличие метастазов более чем в 15(7 и более) регионарных
лимфоузлах.
М – отдаленные метастазы:
Мх – оценить состояние регионарних лимфоузлов невозможно.
М0 – нет признаков отдаленных метастазов.
М1 – есть отдаленные метастазы.
Гистологическое распространение опухолевого процесса - рТNM.
Категории рТ, рN, рM соответствуют категориям ТNM: pN0-3 –
материал для гистологического исследования после регионарной
лимфаденэктомии должен включать не менее 15 лимфоузлов.

26. Временные характеристики морфологической прогрессии дисплазии слизистой оболочки желудка

Choi M.G., Lee J.H., Park K.J., Yang H.K.,
Park J.G., Lee K.U. et al.
Chronological changes of clinicopathologic features
in gastric cancer // J. Korean. Surg. Soc. – 1999.
– Vol.57. – P.514#522.
Продолжительность этапов развития РЖ
достаточно велика и составляет 10-25 лет,
но при появлении дисплазии высокой
степени риск развития рака повышается до
96% и cчет иногда идет на месяцы,
(дисплазия высокой степени может перейти
в рак через 3мес.)
Рак
желудка
3мес.- 2 года
дисплазия
высокой степени
5 лет
умеренная
дисплазия
5 лет
дисплазия
низкой степени
5 лет
нет дисплазии
Операция
(мукозэктомия)
в стадии дисплазии
приводит к полному
выздоровлению

27. Эндоскопическая мукозэктомия

28. Мукозэктомия с помощью скальпеля

Реферативный журнал Laparoscopy Review - № 1(14)

29. Хирургическое лечение рака желудка – основной метод радикального лечения

Радикализм: гастрэктомия или субтотальная резекция
(проксимальная, дистальная)+ лимфаденектомия(D2).
Надежность: послеоперационная летальность <1-3%,
несостоятельность анастомоза <1%.
Функциональность: отсутствие нарушений пищеварения
которые требуют лечения, необходимое качество жизни,
восстановление трудоспособности.
Kitano и Huscher опубликованы данные 2 рандомизированных исследований по сравнению лапароскопических(ЛО) и открытых операций (ОО) с лимфодиссекцией
D2 по поводу РЖ. Преимущества ЛО по сравнению с ОО:
обьем кровопотери в 3 раза меньше(117 мл и 358 мл.),
частота осложнений - в 2 раза(14 и 28%).
Единственно, в чем уступают ЛО – это продолжительность
операции: 227 мин. при ЛО и 117 мин. при ОО.
5-летняя выживаемость в обеих группах практически
одинакова: 57,3% при ЛО и 58,9% при ОО.
Важно, что в исследование включались и больные с
инвазивным раком(т.е. с опухолью Т2 - Т3).
Таким образом, ЛО при РЖ являются перспективным
методом лечения, не уступающим по результатам
открытым операциям.
Kitano S., Shiraishi N., Fujii K., Yasuda K., Inomata M., Adachi Y. A
randomized controlled trial comparing open vs laparoscopyassisted
distal gastrectomy for the treatment of early gastric cancer: an
interim report // Surgery. – 2002. – Vol.131.– P.S306-311.

30. Методы постгастрэктомической реконструкции направлены на предотвращение развития нарушений пищеварения и восстановление

качества жизни пациентов и не должны
усложнять операцию
1
2
3
4
1 – стандартная методика; 2 – методика с редуоденизацией;
3 – формирование проксимального тонкокишечного резервуара;
4 – формирование дистального тонкокишечного резервуара.

31. Разработки клиники онкологии в лечении рака желудка

Методика формирования
«муфтообразного» пищеводнотонкокишечного анастомоза(1971).
Методика формирования
инвагинационного пищеводножелудочного анастомоза(1978).
Паллиативная гастрэктомия при раке
желудка(1978).
Методика резекции желудка с
«антральным жомом».
Методики гастропластики после полного
удаления желудка.
Методики адьювантной
эндолимфатической полихимиотерапии
при раке желудка.
Методики внутриартериальной

32.

Формирование
«искусственного
желудка»
1
2
3
4
По этому способу
В ДОПЦ в
2009-2011гг.
прооперированы
204 больных,
послеоперационная
летальность - 1,9%.
За 40 лет работы РОНЦ
выполнено 7 041оадикальных и паллиативных операций при
раке желудка. Из них:
4205 гастрэктомий и
2836 резекций желудка

33. Муфтообразный анастомоз активно функционирует на протяжении всей последующей жизни

1
2
3
4
1- пищевод;
2-3 –
тонкокишечная
муфта
раздувается
заглатываемым
воздухом,
сдавливает
пищевод,
порционно
пропускает пищу
и замещает
функцию кардии;
4- отводящая
петля.

34. Методика субтотальной резекции «с окутыванием культи желудка приводящей петлей»

3
1
2
1 – линия резекции желудка;
2 – формирование желудочно-тонкокишечного анастомоза;
3 – укрывание анастомоза петлей
приводящей кишки.

35. Пред- и послеоперационная химио-лучевая терапия при МРРЖ

Пред- и послеоперационная химиолучевая терапия при МРРЖ
Мета-анализ 9 рандомизированных исследований
1970-2006гг.(1700 б-х) показал:
Предоперационная лучевая терапия и
послеоперационная химио-лучевая терапия с
высокой достоверностью увеличивают 5-летнюю
выживаемость.
Предоперационная лучевая терапия (832 больных,
5 исследований) переносится хорошо;
Послеоперационная химио-лучевая терапия (869
больных, 4 исследования) переносится хуже токсические проявления 3-4 степени у 48%
больных, 26,7% больных не завершили лечение.
В то же время, различий в выживаемости при преди послеоперационной терапии не выявлено.
Fiorica F., Cartei F., Enea M. et al. The impact of radiotherapy on survival
in resectable gastric carcinoma: a metaanalysis of
literature data //
Cancer Treat Rev. – 2007. – Vol.33. – P.729-740.
Скоропад В.Ю. Практическая онкология., Т.10, №-1, 2009,. С.28-35.

36. Медиана общей выживаемости при использовании существующих схем химиотерапии

BSC (1)
FAMTX (2)
C+S1 (3)
CF (4)
IF (5)
EOF (6)
DCF (4)
ECF (6)
ECX (6)
XP (7)
EOX (6)
Герцептин + X/FC*(8)
8,6(4,4-10,7)
HER2 IHC 2+ / FISH+ and IHC 3+
0
5
10
15
Медиана общей выживаемости при
распространенном/метастатическом раке желудка (месяцы)
* 87.1% пациентов получали Кселоду

37. Комбинированная терапия рака желудка

Cегодня уже не вызывает сомнения, что
добавление современной системной
химиотерапии к хирургическому лечению
(в виде периоперационной химиотерапии
или послеоперационной химио-лучевой
терапии) достоверно улучшает общую
выживаемость больных МРРЖ.
Решение о выборе того или иного метода
лечения должно строиться на основе
коллегиального обсуждения программы
лечения каждого пациента
мультидисциплинарной группой
включающей в себя хирурга, химиотерапевта, анестезиолога, лучевого терапевта,
лучевого диагноста, специалиста по
эндоскопической диагностике,
патоморфолога, специалиста по питанию.

38.

Онконастороженность…
Алгоритм профилактического осмотра
Женщина
Опрос, общий осмотр
Маммография/УЗИ
Рентгенография ОГК
Гастроскопия
Колоноскопия
Осмотр гинеколога.
Мужчина
Опрос, общий осмотр
Рентгенография ОГК/КТ
Гастроскопия
Колоноскопия
Осмотр уролога, ПСА.

39. Профилактика рака желудка:

отказ от
курения и
алкоголя,
правильное
питание,
активный
здоровый
образ жизни,
лечение
предраковых
заболеваний.

40.

ПРОФИЛАКТИКА РАКА ЖЕЛУДКА – РЕАЛЬНОСТЬ!
ВЫБОР ЗА ВАМИ