Психосоматика

1.

ПСИХОСОМАТИКА
к.м.н., доцент
Врач-психотерапевт
Маринчева Л.П.

2. ПСИХОСОМАТИКА

(греч. psyche - душа, soma - тело)
-
направление в медицине и
психологии, занимающееся
изучением влияния
психологических факторов на
возникновение и последующую
динамику соматических
заболеваний

3. Классические теории возникновения ПСР

Понятие о конверсии эмоционального состояния на соматические
функции организма, сформулированное S. Freud (1895);
F. Alexander (1939) предложил обширную теорию объяснения
психосоматических связей; F. Alexander (1948) и соавторами описаны
конфликтные модели, характерные для различных болезней. Также
Alexander (1953) и Wolf (1956) отметили, что у каждого человека
существует генетически обусловленная уязвимая зона, реагирующая в
первую очередь на специфический конфликт. F. Alexander выделил
группу болезненных состояний (семь заболеваний, в дальнейшем
обозначенных
как
«Holy
seven”):
язвенную
болезнь
двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, эссенциальную
гипертонию, ревматический артрит, гипертиреоз, нейродермит и
бронхиальную астму и четко отграничил их от конверсионных
симптомов.

4. Классические теории возникновения ПСР

В действительности восприятие Александером этих болезней
имело три аспекта:
I. Специфический конфликт предрасполагает пациентов к
определенным заболеваниям только тогда, когда к этому
имеются генетические, биохимические и физиологические
факторы.
II. Определенные жизненные ситуации, в отношении которых
пациент сенсибилизирован в силу своих ключевых конфликтов,
реактивируют и усиливают эти конфликты.
III. Сильные эмоции сопровождают этот активированный
конфликт и на основе автономных гормональных и нервномышечных механизмов действую таким образом, что в организме
возникают изменения в телесной структуре и функциях.

5. Классические теории возникновения ПСР

А. Mitscherlich (1956) принадлежит разработка концепции
двухфазной защиты от разрушительного воздействия конфликта
или двухфазного вытеснения. Первый уровень – психосоциальный , на котором совладание с конфликтом
осуществляется исключительно психологическими средствами,
то есть через социальную поддержку и отреагирование в беседе,
обсуждении или же через психологические защитные механизмы
(вытеснение, регрессия, изоляция, отрицание, проекция и др.).
Если психологическая защита не срабатывает, то подключаются
невротические защитные механизмы – депрессия, навязчивости,
фобии. Вторая линия обороны – соматизация – подключается,
когда с конфликтом не удается справиться на психологическом
уровне.

6. Классическиетеории возникновенияПСР

Развитием и углублением концепции двух линий обороны A.
Mitscherlich можно считать концепцию «giving up” (отказ,
поражение) и “given up” (сдавшийся) известных немецких
исследователей D.L. Engel и A. Schmale (1977). Авторы считали,
что включение механизмов соматизации происходит в результате
психологического отказа от будущего – потери веры и
оптимистического настроя. Этому отказу предшествует реальная
или воображаемая потеря важного для больного объекта, в
результате чего и возникает чувство тоски, беспомощности,
ощущение бесперспективности.
D.L. Engel (1977) выделял несколько факторов детства, которые
предрасполагают личность к длительным болям. D.L. Engel
описал несколько сценариев: родители, склонные к частым
наказаниям и насилию, или холодные и дистанцированные
родители.

7. Классические теории возникновения ПСР

В середине ХХ столетия получили развитие классические
психосоматические теории (Dunbar F., 1954; Friedman M.,
Rosenmann R., 1959), согласно которым основная роль в развитии
психосоматической патологии отводилась характерологическим
особенностям личности пациента. К. Leongard (1970) выдвинул
гипотезу о том, что лица с тревожно-мнительными чертами характера
чаще страдают заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а
с агрессивными – ССС. Применение этого подхода приобрело
значение в исследовании типологии "личностей риска".

8. Классические теории возникновения ПСР

В основе теории “десоматизации” и “ресоматизации” (M. Shur, 1985)
лежит представление о неразрывности психических и соматических
процессов у человека в период раннего детства, т.е. «закон двойного
выражения
чувств»
(Зеньковский
В.В.,
1916),
период
соматовегетативного реагирования на первых годах жизни. Таким
образом, предрасположенность к психосоматическим заболеваниям
обусловлена недостаточной дифференциацией эмоциональных и
соматических процессов у лиц с явлениями инфантилизма (Марилов
В.В., 1993).
Теория «двойной причинности» (Wolf S., 1956;
Mirsky I., 1958)
связывает специфичность эмоционального конфликта с собственными
особенностями
организма,
объясняя
таким
образом
предрасположенность к тем или иным соматическим расстройствам.

9. Классические теории возникновения ПСР

• Можно особо отметить теоретическую модель «стресса и
болезни», которую предложил H.G. Wolff (1953), опираясь
на связь социальных изменений с изменением паттернов
психосоматических
заболеваний.
Болезнь
рассматривалась им, как реакция на угрозу со стороны
социального окружения, а психосоматические болезни
трактовались
как
реакции
«побега-борьбы»
или
«отступления-самосохранения».
• Понятие стресса ввел Селье Г. (1936) и описал
наблюдающийся при этом адаптационный синдром.
Адаптационный синдром может пройти три этапа в
своем развитии:
• 1.стадия тревоги (мобилизация ресурсов организма);
2.стадия
резистентности
(организм
сопротивляется
стрессору); 3.стадия истощения (истощаются запасы
адаптационной энергии);

10. Классические теории возникновения ПСР

Существовали
попытки
объяснить
причины
развития
психосоматических заболеваний физиологическими механизмами.
J.W. Harris (1962) связывал возникновение нарушений со стороны
внутренних органов с деятельностью гипоталамо-гипофизарной
системы и ретикулярной формации ствола мозга. R.R. Grinker
(1939) акцентировал внимание на влияние, которое оказывает
гипоталамус на формирование взаимодействия тела и психики. L.
Michaux (1961) отмечал, что в реализации эмоционального конфликта
ведущее место занимает промежуточный мозг, откуда реакция на
травмирующее событие распространяется на вегетативную и телесную
сферы, что приводит к «откликам» со стороны внутренних органов.

11. Классические теории возникновения ПСР

Большое значение уделялось фактору алекситимии (Sifneos P.,
1973), характеризующемуся ограниченностью представленности в
сознании и в речи чувств и эмоций, снижением способности
воспринимать собственные переживания.
По
современным
представлениям,
алекситимия
является
психологической
характеристикой,
определяемой
следующими
когнитивно - аффективными особенностями:
1)трудностью в определении (идентификации) и описании собственных
чувств;
2) трудностью в проведении различий между чувствами и телесными
ощущениями;
3) снижением способности к символизации, о чем свидетельствует
бедность фантазии и других проявлений воображения;
4)фокусированием в большей мере на внешних событиях, чем на
внутренних переживаниях (Ересько, 1993).

12. Классические теории возникновения ПСР

В 70-х годах S. Minuchin на основании изучения большого числа семей
описал типичные паттерны психосоматической семьи:
Симбиотическая связь или сверхвключенность родителей в жизнь и
проблемы детей, что мешает развитию автономии.
Гиперпротекция – сверхчувствительность каждого члена семьи к
дистрессу других членов семьи.
Ригидность – неспособность менять правила функционирования и
коммуницирования, когда меняющиеся обстоятельства требуют этих
изменений.
Низкая способность к разрешению конфликтов или их избегание –
избегание выражения несогласия и открытого обсуждения и
разрешения конфликта.
Триангуляционная роль пациента, при которой ребенок и его болезнь
играют роль буфера в семейном (или супружеском) конфликте.

13. Классические теории возникновения ПСР

• С.
D.
Sherboune
et
al.
(1994)
указывали
на
распространенность
"подпороговых"
депрессий
(с
симптомами,
недостаточными
для
удовлетворения
критериев депрессивного расстройства) и их высокую
коморбидность
с
соматическими
(артериальной
гипертензией) и психическими расстройствами. В. S. Jonas
et al. (1997) показали, что существует взаимосвязь между
тревогой,
депрессией
и
вероятностью
развития
артериальной гипертонии. В то же время авторы
указывают, что выяснение механизма влияния тревоги и
депрессии на АД требует дополнительных исследований.

14. Классические теории возникновения ПСР

В 80-е годы J.I. Escobar и соавт. выделили три наиболее часто
употребляемые в настоящее время понимания соматизации:
1)«Первичная» или соматизация в узком смысле этого слова, как
функциональное
или
так
называемое
СР.
При
этом
систематическое исследование каждого симптома не должно
выявлять явной органической патологии.
2)Соматизация как «сопутствующее» вторичное расстройство
(например, СР, связанное с аффективными и тревожными
расстройствами).
3)Соматизация как «маскированное» расстройство, когда при
жалобах на соматические симптомы имеются указания на
вероятность депрессивного расстройства. В таком случае
предлагалось говорить о скрытой депрессии или депрессивном
«эквиваленте».

15.

Структурные и функциональные
изменения головного мозга при
депрессии
Префронтальная кора:
Объем4
Объем и плотность
нейронов5,6
Плотность глии5,6,7
Изменение мозгового
кровотока
и метаболизма8
Миндалевидное тело:
Объем9,10
Плотность глии11
Изменение мозгового
кровотока и
метаболизма8
Гиппокамп:
Объем1,2
Размер нейронов3
1. Sheline J Neurosci 1999. 2. Bremner Am J Psychiatry 2000.
3. Rajkowska Bipolar Disord 2002. 4. Bremner Biol Psychiatry 2002.
5. Cotter Arch Gen Psychiatry 2001. 6. Rajkowska Biol Psychiatry 1999.
7. Ongur Proc Natl Acad Sci USA 1998. 8. Drevets Prog Brain Res 2000.
9. Frodl Biol Psychiatry 2002. 10. Sheline Biol Psychiatry 2003. 11. Hamidi Biol Psychiatry 2004.

16. «Маски» депрессии

• «Пищевая маска» - нарушение питания, отказ от пищи, рвота,
поносы и запоры, боли в животе; Колиты;
• Фебрильная маска субфебрильная температура длительно;
• Кардиальные нарушения кардиалгии, пароксизмальная
тахикардия, мерцательная аритмия;
• Боль в ногах или усталые ноги;
• Пульмонологическая маска незавершенность вдоха,
беспокойство; Приступы псевдоастмы;
• Псевдотиреотоксические состояния;
• Псевдоневрологическая маска головные боли, слепота, афония,
параличи по типу «перчаток», «носок», астазия, абазия.

17. Классические теории возникновения ПСР

• А.Б. Смулевич и соавт. (1992) разработали
оригинальную
клинико-психопатологическую
двухуровневую модель СР. Согласно этой
модели в построении каждого отдельно взятого
синдрома из числа соматоформных обязательно
участвует
симптоматика
соматопсихики
(«телесного Я», по K.Jaspers, 1976) и аутопсихики
(«собственно Я»).

18. Этиопатогенез ПСР

Неспецифическая
наследственность и
врожденная
отягощенность
соматическими
нарушениями
Нейродинамическ
ие сдвиги
(изменения
деятельности
ЦНС)
Личностные
(преморбидные
) особенности
Патогенез
психосоматичес
ких расстройств
Психическое и физическое
состояние ребенка во
время действия
психотравмирующих
событий
Наследственная
предрасположенност
ьк
психосоматическим
расстройствам
Фон семейных и
других
социальных
факторов
Особенности
психотравмирующ
их событий

19. Этапы развития псхосоматических расстройств

I этап: невротические реакции (невротическая
депрессия)
II этап: затяжные невротические состояния,
наслоение ипохондрических проявлений;
III этап: формирование «психосоматических
кругов» (болезнь становится источником
стресса);
IV этап: нарастание личностных изменений и
дезадаптации

20.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ
Конституциональные/нажитые РЛ
Соматизированные
(ипохондрические)
расстройства
Невропатия (соматопатия)
Соматотония (скрытая ипохондрия)
Ипохондрическое развитие/
псевдопсихопатия/
проприоцептивный диатез
Психогении (нозогении)
психологические/
патологические,
в т.ч. эндоформные
(шизофренические)
реакции на СЗ
Соматогении
Соматогенные
депрессии, мании
Симптоматические
психозы
Психогенно провоцированные
соматические расстройства
(психосоматические заболевания – ИБС,
ГБ, язвенная болезнь, псориаз)
Психические расстройства,
осложняющиеся соматической
патологией
(нервная анорексия, булимия,
алкоголизм и др.)
Психические расстройства,
коморбидные СЗ
Эндогенные заболевания с
ипохондрическими
(коэнестезиопатическими)
расстройствами
Психические расстройства,
связанные с
репродуктивным циклом
у женщин
Психические расстройства,
осложняющие некоторые методы
лечения
(хирургическое вмешательство, гемодиализ,
химиотерапия и т.д.)
Ятрогенные
психические
расстройства
А.Б.Смулевич, 2007

21. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАСТРОЙСТВА

Конверсионны
е симптомы
Функциональные
психосоматически
е синдромы
Психосоматические
заболевания
(психосоматозы)

22. КОНВЕРСИОННЫЕ СИМПТОМЫ ―

представляют
собой проекцию
психической реальности
на область тела

23. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ―

представляют собой
функциональное нарушение
каких либо отдельных
органов или целых систем
организма

24. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ПСИХОСОМАТОЗЫ)

«Чикагская семёрка»
(Ф. Александер, 1968)
1. Бронхиальная астма
2. Язвенный колит
3. Язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки
4. Нейродермит
5. Ревматоидный артрит
6. Эссенциальная гипертония
7. Гипертиреоидный синдром

25. ПСР и СВД по МКБ-10

Согласно МКБ – 10
к
психосоматическим расстройствам
относятся
расстройсва,
входящие
в
рубрику
F
45
(соматизированное расстройство):
F 45.3 (соматоформная вегетативная дисфункция);
F 45.2 (ипохондрическое расстройство);
F 45.4 (хроническое соматоформное болевое расстройство) и др.
Также к разряду психосоматических расстройств относятся
психосоматозы (F 54 – психологические и поведенческие
факторы,
связанные
с
соматическими
расстройствами).
Некоторые авторы (Н.М. Жариков,2000)
включают в раздел
психосоматических расстройств отдельные проявления из рубрик
F 52 (сексуальные расстройства),
F 50 (расстройства приема пищи),
F 44 (конверсионные расстройства).

26. Диагностические критерии психосоматических расстройств (F 54) по МКБ-10

F54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с
расстройствами или заболеваниями, классифицированными в
других разделах
Общие диагностические указания
А. Настоящая диагностическая категория используется для регистрации
психологических и поведенческих факторов, которые сыграли важную роль
в этиологии физических расстройств, классифицируемых в других рубриках
Б. Возникающие вследствие воздействия этих факторов психические
нарушения обычно являются легкими и часто пролонгированными (такими,
как беспокойство, эмоциональные конфликты и т.д.)
В. Для регистрации соматического расстройства следует использовать
дополнительный код, например:
- бронхиальная астма - F 54 +J 45
- дерматит и экзема – F 54 + L 23-25
- язва желудка – F 54 + K 25
- язвенный колит – F 54 + K 54
и т.д.

27. F45.2 Ипохондрическое расстройство

Этиология
Генетические, культуральные и социальные факторы, нарциссический тип
личности.
Клиника
Постоянная озабоченность возможностью заболевания одним и/или более
тяжелым и прогрессирующим соматическим расстройством. Интерпретация
обыкновенных ощущений как анормальных и неприятных. Идеогенная
ипохондрия — ложные, тревожные представления о своем здоровье.
Сенсогенная ипохондрия — первичными являются сенсорные расстройства,
которые в дальнейшем подвергаются той или иной переработке.
Ипохондрия детей — чрезмерная боязнь за здоровье родителей,
ипохондрия родителей — соответственно наоборот. Ипохондрия здоровья
— чрезмерное внимание к собственному здоровью. Долгое время больные
наблюдаются непсихиатрами и манипулируют семьей и социальными
структурами. Встречается синдром Мюнхгаузена (при мучительных
сенестопатиях) — настойчивое требование оперативного вмешательства.
Включаются: небредовая дисморфофобия, ипохондрический невроз,
ипохондрия, нозофобия.

28. Диагностические критерии СВД (F 45.3) по МКБ-10

А.
Б.
В.
Г.
Д.
Е.
Повторяющееся возникновение у больного физических симптомов
приотсутствии физической болезни как основы данных расстройств;
Негативное отношение больного к попыткам объяснить данные расстройства
психологическими причинами;
Элементы демонстративности в поведении, напористый и драматический
характер предъявляемых жалоб;
Декларируемые расстройства схожи с симптомами заболеваний, связанных с
нарушениями ВНС;
Как правило присутствуют два типа симптомов:
1. отражающие объективные признаки вегетативного возбуждения (тремор,
тахикардия и др.);
2. субъективные неспецифические симптомы (мимолетные боли, жжение и
др.);
Указание на связь между симптомами и имеющимися проблемами
психологического характера;

29. Диагностические критерии СВД (F 45.3) по МКБ-10

F45.30 Сердца и сердечно-сосудистой системы
Невроз сердца
Синдром Да Каста
Нейроциркуляторная дистония
F45.31 Верхней части желудочно-кишечного тракта
Невроз желудка
Психогенная аэрофагия
Икота
Диспепсия
Пилороспазм
F45.32 Нижней части желудочно-кишечного тракта
Психогенный метеоризм
Синдром раздраженного кишечника
Синдром газовой диарреи
F45.33 Дыхательной системы
Психогенные формы кашля и одышки
F45.34 Урогениталышй системы
Психогенное повышение частоты мочеиспускания
Психогенная дизурия

30. F45.4 Хроническое соматоформное болевое расстройство

Этиология
Психодинамическая — способ добиться любви, избежать
наказания и искупить вину, способ манипулирования близкими и
вторичная выгода симптома.
Клиника
Постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль, которая
полностью не может быть объяснена физиологическим процессом
и которая появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом
или психосоциальными проблемами, которые могут быть
расценены в качестве главной причины. Боль часто не
соответствует зонам иннервации, но иногда напоминает болевые
симптомы при какой-либо известной болезни. Результатом
является отчетливое усиление поддержки со стороны отдельных
лиц либо медиков (психалгия, психогенная боль в спине или
головная боль, соматоформное болевое расстройство).

31.   Личностные особенности психосоматических больных

Личностные особенности
психосоматических больных
Из наиболее типичных особенностей личности пациентов с ПСР и
СВД характерны склонность к самообвинению, повышенная
эмоциональная ответственность, вера в невозможность изменений,
ожидание одобрения от других, низкая самооценка, чрезмерная
чувствительность к собственным неудачам и сильное стремление к
зависимости и опеке. Больные отличаются достаточно выраженным
инфантилизмом, часто стремятся к успеху при сниженных
физических возможностях, повышенно пунктуальны, обязательны,
конформны, нерешительны, имеют узкий круг привязанностей,
стремление к интеллектуализации, жесткое отношение к моральным
нормам. Потеря отношений с ключевой фигурой переживается на
бессознательном уровне как угроза собственному существованию.

32. Психосоматические расстройства при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

К функциональным расстройствам традиционно относят
кардиалгии,
кардиофобии
и
аритмии.
Согласно
статистическим
данным,
у
половины
пациентов,
испытывающих разнообразные неприятные ощущения в
левой половине грудной клетки, возникающий при этом
страх за свое сердце или преувеличен, или совершенно
необоснован. Особенно часто формирование страха смерти
отмечается в связи с приступами психогенной аритмии —
брадикардии, тахикардии и экстрасистолии.

33. Психосоматические расстройства при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Психосоматические расстройства
при заболеваниях сердечнососудистой системы
Как правило, формирование функциональных
нарушений
происходит
в
результате
невротического
срыва
вследствие
тяжелой
жизненной ситуации и трудностей адаптации.
Поводом для такого невротического срыва чаще
всего оказываются конфликтная ситуация в семье
или на работе, утрата близкого человека,
различные
сексуальные
проблемы,
производственные, общественные или правовые
обстоятельства,
трудно
разрешимые
или
практически
неразрешимые,
но
активно
влияющие на психику пациента.

34. Кардиалгии

Слово «кардиалгия» в переводе на русский язык означает боль в
области сердца. Краеугольным камнем клинической диагностики
психосоматической кардиалгии специалисты считают особый
феномен – так называемое «чувство сердца». Чрезвычайно
типично, когда это «чувство сердца» появляется у людей, которые
прежде не представляли, где оно должно находиться, зато теперь
нередко даже «точно чувствуют» его границы.
В понятие «чувства сердца» может входить патологическое
ощущение его фиксации (пациент ощущает сердце не на своем
месте); смутное, неопределенное и от того весьма тревожное
ощущение какого-то душевного дискомфорта, ощущение
беспокойства в области сердца. В других случаях пациент ощущает,
как сердце уменьшается в размерах, съеживается или, напротив,
увеличивается, распухает, становится таким огромным, что не
помещается в грудной клетке. Может также возникать чувство
незащищенности, оголенности сердца в сочетании с жалобами на
ощущение его перегрузки при самых незначительных, минимальных
физических нагрузках.

35. Кардиалгии

Характер кардиалгии психосоматического происхождения
отличается также особым характером и степенью
выраженности
проявлений:
обычное
при
любом
заболевании волнение явно перерастает степень его
адекватности
объективному
состоянию.
Волнение
трансформируется в тревогу, затем появляются страх и
временами даже панический ужас с ощущением неминуемой
катастрофы. Пациенты могут громко стонать и причитать,
беспрестанно
жестикулировать,
постоянно
менять
положение тела. В отдельных случаях больные иногда
мечутся по комнате или даже катаются по полу.

36. Кардиалгии

Характерным
проявлением
психосоматического
характера
заболевания служит также то, что пациенты принимают любые
попадающиеся под руку лекарства, нередко в громадных дозах.
Кроме того, больные часто прикладывают к сердцу то теплую
грелку или горчичник, то пузырь со льдом. В отдельных случаях
все перечисленные действия заканчиваются вызовом «Скорой
помощи»
или
посещением
поликлиники
с
требованием
немедленной госпитализации.
Для больного психосоматической кардиалгией характерны
чрезмерная поспешность в разговоре, суетливость, излишняя
демонстрация конкретных точек локализации и направления
перемещения боли, а также неспособность к длительной
концентрации внимания. Такой пациент в связи с повышенной
лабильностью в процессе беседы с врачом не столько отвечает на
вопросы, сколько стремится высказать то, что он сам считает
важным.

37. Кардиофобия

Кардиофобия (от греч. kardia – сердце и phobos – страх)
представляет собой один из наиболее распространенных
синдромов, но лишь в отдельных случаях становится
причиной тяжелого страдания, на месяцы и годы
приковывающего пациента к больничной кровати.
Важнейшим фактором в жизни любого человека является
нормальная сердечная деятельность, позволяющая каждому
индивиду чувствовать себя комфортно и уверенно. Однако
неопределенное, вначале диффузное беспокойство и
постепенно нарастающие напряжение, ощущение тревоги,
мнительность и, наконец, страх могут явиться основанием
для развития кардиофобического состояния.

38. Кардиофобия

При этом сознание больных сохранено, хотя можно
констатировать определенную некритичность пациентов:
весьма характерно чрезмерное сосредоточение внимания на
своих ощущениях при сниженной реакции на внешние
раздражители, например рекомендации врача.
Испытывая страх за свое сердце и в межприступном
периоде, больные постоянно считают у себя пульс,
тщательно фиксируют и анализируют любые изменения
самочувствия,
панически
реагируют
на
малейшие
неприятные ощущения в левой половине грудной клетки
или даже всей верхней части туловища.

39. Кардиофобия

Кроме того, они требуют к себе особого
отношения,
постоянного
врачебного
наблюдения, частого инструментального
обследования (ЭКГ), запасаются большим
количеством лекарств, а также грелками и
термометрами и не выходят из дома без
нитроглицерина и валидола. Они пробуют
самые различные, особенно новые методы
лечения, но почти никогда не проходят
курс до конца.

40. Кардиофобия

Эти больные умеют подчинять заботе о своем сердце не
только всю свою жизнь, но и жизнь окружающих,
перекладывая все домашние хлопоты на близких и даже
детей. Они также отказываются от всего, что может их
взволновать и таким образом оказать влияние на сердце:
просмотров кинофильмов, походов в театр, курения и
употребления алкоголя, кофе, крепкого чая, разговоров о
смерти, присутствия на похоронах, чтения серьезной
литературы и любого умственного напряжения. Такие
больные неукоснительно соблюдают строгий распорядок
дня и определенную диету, выписывают и внимательно
изучают популярную медицинскую литературу. Такие
больные не рискуют лишний раз выйти на улицу; они
испытывают страх одиночества, буквально не отпуская от
себя родных; для них характерен также страх толпы и
закрытых помещений (в том числе вагонов поездов, метро,

41. Кардиофобия

Чувство дискомфорта и необычные (и ранее не отмечавшиеся)
ощущения в левой половине грудной клетки, возникающие
первоначально в условиях психотравмирующей ситуации или
даже при ее отсутствии, после продолжительной астенизации
порождают постепенно нарастающие тревогу и повышенную
настороженность больных, которые со временем
трансформируются в стойкое ощущение наличия у них
серьезного заболевания сердца (чаще всего «предынфарктного
состояния») и индуцируют страх смерти.

42. Кардиофобия

Закреплению этого убеждения могут способствовать,
например,
выявляемые
минимальные
изменения,
обнаруживаемые во время обязательных в таких случаях
инструментальных
обследований
пациента:
ЭКГ,
биохимическое исследование крови, УЗИ сердца и другие. И
если по каким-то причинам пациенту выставляется диагноз
ишемической болезни сердца (ИБС), то возможно
формирование порочного круга, в основе которого лежит
панический страх. Сложность ситуации усугубляется тем,
что более поздние исследования других врачей могут не
подтвердить диагноз, но его опровержение даже ведущими
специалистами
может
оказаться
для
больного
неубедительным.
В
результате
возможно
развитие
конфликта и, как следствие, закрепление кардиофобии.

43. Нарушения сердечного ритма (аритмии)

Давно подмечено наличие прямой взаимосвязи настроения и
сердечного ритма. Наиболее ярко эта связь проявляется в
экстремальных ситуациях: состояние мучительного, тягостного
страха смерти неизбежно сопровождается разнообразными
расстройствами сердечного ритма независимо от того, имеются ли
у данного человека органические поражения сердечной мышцы
или аритмия носит чисто психогенный характер.
Пациенты с психогенной аритмией часто предъявляют излишне
красочные жалобы. Они рассказывают, что пульс как бы
пропадает, иногда на 30-40 мин; в других случаях ощущается
непривычное урежение сердечных сокращений, причем это
урежение даже при отсутствии боли в области сердца вызывает у
больного значительную тревогу и даже страх.

44. Нарушения сердечного ритма (аритмии)

Особенно характерны приступы сердцебиений по утрам (в момент
пробуждения), при засыпании и нередко по ночам (в связи с
бессонницей или поверхностным, прерывистым или тревожным
сном).
Также типичны резкие приступы тахикардии с ощущением резкого
сердцебиения при любой неожиданности и испуге. У некоторых
пациентов даже упоминание о заболевании сердца (стенокардии)
вызывает крайне тягостную тахикардию со страхом смерти и
учащением пульса до 140-160 ударов в минуту. Приступы
пароксизмальной тахикардии (частота сердечных сокращений 140
ударов в минуту и более) отмечаются у лиц преимущественно
астенического сложения, провоцируются эмоциональным стрессом,
физической нагрузкой и даже расстройством пищеварения.
Типичным проявлением неврогенной аритмии является то, что
чувство резкого сердцебиения на фоне выраженной
эмоциональной реакции обычно сопровождается тремором пальцев
рук и потребностью в непрерывных движениях.

45. Нарушения сердечного ритма (аритмии)

Для пациентов с психогенно обусловленной аритмией даже чисто
субъективное восприятие учащенного и усиленного сердцебиения,
не подтверждаемое объективно, оказывается чрезвычайно
мучительным. Если же у такого больного развивается приступ
пароксизмальной тахикардии (частота сердечных сокращений
превышает 140 ударов в минуту), проявления болезни
сопровождаются резко выраженным страхом смерти от разрыва
или остановки сердца, которое готово «выскочить» из грудной
клетки и бьется «как рыба на берегу». Больные слышат стук
своего сердца через подушку или матрац, ощущают ненормальную
пульсацию не только в сердце, но и в висках, горле, под левой
лопаткой, в подложечной области и даже во всем теле.
Приступ резкой тахикардии сопровождается в ряде случаев
ощущениями озноба, внутренней дрожи, приливами крови к
голове и шее, чувством жара во всем теле или похолоданием и
онемением рук и ног, а также невозможностью полного вдоха и

46. Артериальная эссенциальная гипертония

Психосоматические расстройства при
заболеваниях дыхательной системы
С дыханием связаны многие физиологические
функции:
доставка
кислорода
к
тканям,
выделение
углекислого
газа,
регуляция
температуры тела, выведение жидкости и т. д.
В поддержании жизненных функций организма
дыхание
действует
по
физиологическим
принципам регуляции и управления является
промежуточным состоянием между произвольным
и непроизвольным актом. Дыхание является
двигательным актом, выступает как средство
выражения в сфере межличностных отношений и
отражает внутреннее состояние человека.

47. Психосоматические расстройства при заболеваниях дыхательной системы

Синдром гипервентиляции
Главная жалоба при невротическом дыхательном синдроме
– это недостаток воздуха и необходимость глубоко дышать,
чувство стеснения в груди («ощущение пояса или обруча»).
Часто отмечаются жалобы на пустоту в голове и зуд в руках
и ногах. При гипервентиляционном приступе среди
субъективных ощущений преобладают чувство страха,
ощущение удушья при форсированном глубоком дыхании с
чувством нехватки воздуха, неприятными ощущениями в
руках, лице и т.д. Заболевают большей частью молодые
люди или люди среднего возраста, в основном женщины.
Ведущий симптом этого функционального нарушения
дыхания – нефизиологическое увеличение объема дыхания
и одностороннее изменение типа дыхания: диафрагмальное
дыхание не используется, а грудное дыхание преобладает.

48. Синдром гипервентиляции

Дыхание становится либо поверхностным и частым с
периодическими вздохами, либо меняется от беспокойного
среднего положения до гипервентиляции. Полипноэ с
беспокойной
гипервентиляцией
является
специфическим
проявлением страха. Полипноэ со вздохом чаще всего является
выражением личностной ситуации, в которой сила напряжения и
усилий не уравновешены и не нарастают. Это дыхание выражает
расслабленность и разочарование, ибо, вопреки усилиям,
поставленная цель уже не может быть достигнута. Одышка
может иметь психологическое происхождение: например,
гипервентиляция, связанная с тревожным расстройством.
Нередко наблюдается периодическая одышка, носящая то
характер «дыхания гончей собаки», то сопровождающаяся
разнообразными звуками (свистящими, шипящими, клокочущими
и др.), то имитирующая приступы бронхиальной астмы
(псевдоастматические приступы), то приступы икоты

49. Синдром гипервентиляции

Бронхиальная астма
Бронхиальная астма – хроническое рецидивирующее
заболевание с преимущественным поражением
бронхов,
которое
характеризуется
их
гиперактивностью, обусловленной специфическими
(иммунологическими) и (или) неспецифическими
(неиммунологическими),
врожденными
или
приобретенными
механизмами,
основным
обязательным признаком которого является приступ
удушья и (или) астматический статус – вследствие
спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции и отека
слизистой оболочки бронхов (Федосеев Г.Б., 1988).

50. Бронхиальная астма

Предполагается, что для больных бронхиальной астмой
характерны:
незрелость механизмов психологической защиты;
неадекватный и нереалистичный образ собственного Я и семейного
окружения;
склонность к блокированию эмоциональных переживаний;
низкий уровень осознавания актуальных эмоций и потребностей;
инфантилизм, зависимость, потребность в формировании
симбиотических отношений;
недоразвитие собственной ценностной системы;
выраженная коммуникативная ценность симптома бронхиальной
астмы и тенденция к избеганию открытого обсуждения конфликтов.
Зачастую сам симптом становится способом патологической
адаптации к личностным конфликтам и конфликтам в
микросоциальной среде.
Для больных астмой характерно нарушение адекватного
восприятия Я,

51. Бронхиальная астма

Синдром раздраженного кишечника
Функциональные
расстройства
желудочно-кишечного
тракта, и в первую очередь синдром раздраженной толстой
кишки
(СРТК),
относятся
к
одной из наиболее
распространенных форм психосоматических расстройств.
Психопатологические проявления при СРТК отличаются
значительным полиморфизмом и включают невротические,
истероипохондрические,
тревожно-фобические,
аффективные (депрессивные) и патохарактерологические
расстройства.
В зависимости от имеющейся симптоматики можно выделить
4 типа СРТК: при депрессивных расстройствах, при
ипохондрическом развитии, при тревожно-фобических
расстройствах и при истероипохондрических расстройствах.

52. Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженной толстой кишки
при депрессивных расстройствах
Клиническая картина СРТК у большинства пациентов с депрессией
представлена сочетанием явлений гипомоторной дискинезии толстой кишки
с абдоминалгиями.
Динамика симптомов СРТК определяется фазным характером течения
депрессивных расстройств: явления СРТК манифестируют аутохтонно,
одновременно с другими клиническими признаками депрессии; обратное
развитие функциональных расстройств толстого кишечника происходит
параллельно редукции аффекта.
СРТК формируется на фоне затяжных (более 2 лет) апатических и
адинамических эндогенных депрессий, преимущественно легкой и
умеренной степени тяжести. К особенностям аффективного синдрома
следует отнести преобладание соматовегетативного симптомокомплекса
депрессии, представленного стойким снижением аппетита, чувством
неприятного (горького) привкуса во рту, значительной потерей в весе,
явлениями поздней инсомнии.
Когнитивная составляющая депрессивного синдрома ограничивается
пессимистическим
отношением
к
состоянию
здоровья,
стойкой
ипохондрической фиксацией на проявлениях телесного дискомфорта и
нарушениях функции толстой кишки.

53. Синдром раздраженной толстой кишки при депрессивных расстройствах

Синдром раздраженной толстой кишки
при ипохондрическом развитии
В клинической картине для данного варианта характерно
преобладание упорных – по типу идиопатических – абдоминальных
болей (четкость и стойкость локализации болей, неизменный
«предметный» характер ощущений).
Формирование СРТК предшествует патологической динамике
личности и на начальных этапах заболевания обнаруживает связь
с соматогенными факторами: транзиторная
гастроэнтерологическая патология либо инфекционной этиологии,
либо с острыми явлениями дисбиоза.
Однако, несмотря на сравнительно быструю (в среднем 1-2
недели) редукцию острых желудочно-кишечных расстройств и
бактериального состава среды толстого кишечника, у пациентов
формируется хронический СРТК.

54. Синдром раздраженной толстой кишки при ипохондрическом развитии

Проявления СРТК интегрируются в симптомокомплекс сверхценной
ипохондрии,
в
структуре
которого
доминируют
идеи
восстановления здоровья – нормализации функционального
состояния толстого кишечника, сопровождающиеся созданием
систем ограничений в питании с постепенным исключением из
рациона все большего количества пищевых продуктов. Коррекция
диеты
осуществляется
в
зависимости
от
выраженности
абдоминалгий и телесного дискомфорта после приема тех или иных
продуктов, нередко с привлечением сведений, почерпнутых из
популярной литературы или от знакомых.
Даже незначительное отклонение от сложившегося стереотипа
питания сопровождается резким усилением абдоминалгий,
метеоризмом, ощущением вздутия живота, нарушениями стула
(явления
психосоматического
развития.
Подобная
же
избирательность наблюдается и в отношении лекарственных
средств.

55. Синдром раздраженной толстой кишки при ипохондрическом развитии

Синдром раздраженной толстой кишки при
тревожно-фобических расстройствах
Симптоматика СРТК при тревожных расстройствах
выступает преимущественно в форме спонтанных
спастических, стягивающих, режущих болей в
области живота, сопровождающихся резкими и
интенсивными позывами на дефекацию, чувством
распирания, бурления в толстом кишечнике,
повышенным газообразованием.
Динамика
симптомов
СРТК
обнаруживает
сопряженность с закономерностями течения
тревожно-фобических
расстройств.
Функциональные
расстройства
ЖКТ
манифестируют и редуцируются параллельно
тревожной симптоматике.

56. Синдром раздраженной толстой кишки при тревожно-фобических расстройствах

Возникающие панические атаки, как правило, протекают по
типу алекситимической паники: при острой выраженности
болевого синдрома, даже в случаях, когда панические атаки
имитируют картину острого живота, признаков витального
страха не выявляется.
В 1/3 случаев СРТК у пациентов с паническим
расстройством наблюдается хронификация тревожной
патологии с формированием стойкой агора- и социофобии.
Симптоматика агорафобии наряду с избеганием ситуаций,
провоцирующих панические атаки, включает передвижение
вблизи
расположения
туалетов,
неоднократные
«ритуальные»
физиологические
отправления
перед
выходом из квартиры.

57. Синдром раздраженной толстой кишки при тревожно-фобических расстройствах

Синдром раздраженной толстой кишки
при истероипохондрических
расстройствах
Клинические проявления СРТК обнаруживают ряд
отличий от функциональных нарушений толстой
кишки при трех других типах синдрома,
рассмотренных
выше.
Абдоминалгии
при
истероипохондрических
расстройствах
отличаются полиморфизмом, неустойчивостью
локализации и представлены яркими и отчетливо
предметными
телесными
сенсациями,
достигающими
степени
телесных
фантазий
(ощущение прокалывания иглой, жжение в форме
шара внутри живота).

58. Синдром раздраженной толстой кишки при истероипохондрических расстройствах

Язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки
Для данной патологии характерно наличие поражение
слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка,
имеющее многофакторную природу, включая стрессовый,
инфекционный, наследственный, средовой компонент.
Личностные особенности пациентов с данной патологией
отличаются следующей картиной:
пассивный протест, подавляемое чувство обиды или
агрессии;
тревожность, ранимость;
безынициативность, пассивность;
зависимость от значимых близких;
алекситимические проявления.

59. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Нейродермит
Для нейродермита характерна повышенная
чувствительность кожи, наклонность к аллергическим
реакциям, семейная отягощенность по атопическим
дерматитам и бронхиальной астме.
Так как заболевание начинается в раннем детском
возрасте, то можно говорить о личностных качествах,
сопряженных с нейродермитом. Особенности личности:
пациенты характеризуются пассивностью;
недостаточностью коммуникативных процессов,
трудностями в самоутверждении;
преобладают особенности тормозного или истероидного
круга;
в процессе заболевания возможно личностное развитие в
сторону усиления астенических, тревожных, депрессивных,
истерических черт.

60. Нейродермит

Сахарный диабет
G. Rudolf (1970) следующим образом обобщает
литературные данные о психосоматических концепциях
возникновения диабета:
- В результате идентификации пищи с любовью
блокирование этой эмоции приводит к переживанию
состояния голода, которое усиливается независимо от
приема пищи.
- Периодически актуализирующиеся неосознанные страхи,
приводя к реагированию по типу «борьбы-бегства»,
обусловливают хроническую гипергликемию.

61. Сахарный диабет

Накопление неотреагированного эмоционального напряжения
(тревоги и гнева), неосознанно возникающего в ответ на
субъективно значимые раздражители, создает условия для
нарушения регуляции углеводного обмена с тенденцией к
гипергликемии.
- Внутриличностные конфликты и потребности компенсаторно
удовлетворяются актом еды. Интенсивный аппетит и склонность к
ожирению
ведут
к
стабильной
гипергликемии.
- Центральное место в психодинамических интерпретациях
этиологии сахарного диабета занимает тема неудовлетворенной
потребности в материнской любви, которая в младенчестве
отождествляется
с
питанием.
В рамках поведенческого и когнитивно-поведенческого подходов
наибольшее
значение
при
исследовании
психологических
механизмов развития сахарного диабета (прежде всего 2 типа)
придается дезадаптивным стереотипам пищевого поведения,
приводящим к ожирению (экстернальное, эмоциогенное питание).

62. Сахарный диабет

Особенности личности пациентов с сахарным
диабетом:
алекситимические проявления;
блокированных страха и агрессии;
подавляемая и нереализованная потребность в
любви;
подавление и запрет на отреагирование
эмоционального напряжения (тревоги, обиды,
гнева);
сложности в установлении открытых
межличностных отношений.

63. Сахарный диабет

Согласно психодинамическому подходу для понимания
психологических механизмов патогенеза сахарного диабета
необходим анализ следующих тем, характеризующих
клиническую картину заболевания:
темы блокированной потребности в питании
(невозможности усвоения пищи вследствие нарушения
секреции инсулина или повышенной
инсулинорезистентности тканей);
темы саморазрушения (соотносящейся с аутоиммунными
процессами при сахарном диабете 1 типа);
темы блокированных страха и агрессии (соотносящейся с
резким повышением уровня глюкозы в крови при реакции
«борьбы и бегства»).

64. Сахарный диабет

Гипертиреоз
Гипертиреоз часто развивается вслед за сильными
переживаниями и острыми жизненными трудностями из-за смерти
близких, несчастных случаев. В ряде случаев пусковым моментом
или фактором, вызывающим рецидив, оказывается переживание
утраты.
Особенности личности:
свойственно стремление выдвинуться, достичь значимого
положения в системе социальных отношений;
игнорирование собственных физических потребностей;
стремление много трудиться, постоянно быть занятым;
ощущение беспомощности перед жизненными обстоятельствами;
жизнь воспринимается как испытание, которое надо выдержать,
поэтому большая часть эмоциональных состояний включает
страх.

65. Гипертиреоз

66.

Структурные и функциональные
изменения головного мозга при
депрессии
Префронтальная кора:
Объем4
Объем и плотность
нейронов5,6
Плотность глии5,6,7
Изменение мозгового
кровотока
и метаболизма8
Миндалевидное тело:
Объем9,10
Плотность глии11
Изменение мозгового
кровотока и
метаболизма8
Гиппокамп:
Объем1,2
Размер нейронов3
1. Sheline J Neurosci 1999. 2. Bremner Am J Psychiatry 2000.
3. Rajkowska Bipolar Disord 2002. 4. Bremner Biol Psychiatry 2002.
5. Cotter Arch Gen Psychiatry 2001. 6. Rajkowska Biol Psychiatry 1999.
7. Ongur Proc Natl Acad Sci USA 1998. 8. Drevets Prog Brain Res 2000.
9. Frodl Biol Psychiatry 2002. 10. Sheline Biol Psychiatry 2003. 11. Hamidi Biol Psychiatry 2004.

67.

Психосоматические расстройства при
заболеваниях сердечно-сосудистой
системы
Кардиалгии
Кардиофобия
Нарушения сердечного ритма (аритмии)
Ишемическая болезнь сердца при неизмененных
коронарных сосудах

68. Психосоматические расстройства при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Психосоматические расстройства при
заболеваниях дыхательной системы
Синдром гипервентиляции
Бронхиальная астма

69. Психосоматические расстройства при заболеваниях дыхательной системы

Психосоматические расстройства при
заболеваниях пищеварительной
системы
Язвенная болезнь
Синдром раздраженного кишечника
Синдром раздраженной толстой кишки при депрессивных
расстройствах
Синдром раздраженной толстой кишки при ипохондрическом
развитии
Синдром раздраженной толстой кишки при тревожнофобических расстройствах
Синдром раздраженной толстой кишки при
истероипохондрических расстройствах

70. Психосоматические расстройства при заболеваниях пищеварительной системы

Психосоматические расстройства при
заболеваниях мочевыводящей
системы
Дизурия
Цисталгия

71. Психосоматические расстройства при заболеваниях мочевыводящей системы

Психосоматические расстройства в
акушерстве и гинекологии
• Нарушения менструального цикла
• Аменорея
• Ювенильные маточные
кровотечения
• Предменструальный синдром

72. Психосоматические расстройства в акушерстве и гинекологии

Психосоматические нарушения при
кожных заболеваниях
Крапивница
Экзема
Нейродермит
Системная красная волчанка
Склеродермия
Васкулиты
Псориаз
Алопеция
Демодикоз

73. Психосоматические нарушения при кожных заболеваниях

Внутренняя картина
болезни
• Понятие «внутренняя картина болезни» введено в клиническую
психологию А.Р. Лурией. Внутренняя картина болезни – это то, что
испытывает больной, его общее самочувствие, самонаблюдение, его
представление о своей болезни. А.Р. Лурией выделены такие
характеристики внутренней картины болезни, как эмоциональное
отношение к болезни и знание о болезни (эмоциональный и
интеллектуальный уровень).
В.В. Николаева выдлила следующие уровни внутренней картины
болезни:
• чувственный,
• эмоциональный,
• интеллектуальный,
• мотивационный.

74. Внутренняя картина болезни

• Анозогностический – активное отрицание мыслей о болезни,
непризнание себя больным.
• Эгоцентрический тип – больной уходит в болезнь, выставляет ее на
показ, привлекает с помощью нее внимание,демонстрируя страдания,
требует постоянно заботы и внимания окружающих.
• Паранойяльный тип – больной уверен, что болезнь является
результатом чьего-то злого умысла, демонстрирует подозрительность
к лекарствам и процедурам.
• Неврастенический тип – поведение по типу «раздражительной
слабости», нетерпеливость, неспособность ждать облегчения.
• Обсессивно-фобический тип – демонстрирует тревожную
мнительность в отношении нереальных опасений и неудач лечения.

75. Внутренняя картина болезни

• Эргопатический тип – наиболее часто встречается при заболеваниях
сердечно-сосудистой системы. Больной уходит от осознания болезни в
работу, работает еще с большим рвением.
• Меланхолический тип – «удрученность» болезнью, неверие в
выздоровление, в эффект лечения, депрессивные высказывания,
суицидальные мысли, пессимизм.
• Гармоничный тип – характерна трезвая оценка без склонности к
преувеличению тяжести заболевания, стремление содействовать
успеху лечения, нежелание обременять других обязанностями ухода за
собой, умение переключиться на сферы жизни, которые остаются
доступными.
• Ипохондрический тип – больной ловит каждое неприятное
ощущение, полностью сосредоточен на болезни.

76. Внутренняя картина болезни

• Апатический тип – полное безразличие к своей судьбе, к исходу
болезни, к результатам лечения. Больной пассивно подчиняется
процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны и, в
то же время, утратил интерес ко всему, что ранее волновало.
• Тревожный тип – непрерывное беспокойство и мнительность в
отношении неблагоприятного исхода болезни, возможности
осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск
новых способов лечения, жажда в дополнительной информации о
болезни.
• Эйфорический тип – необоснованно повышенное настроение;
пренебрежительное и легкомысленное отношение к болезни и
лечению; желание получить от жизни все, несмотря на болезнь.

77. Внутренняя картина болезни

Копинг стратегии
• В ходе работы с внутренней картиной болезни
важно разработать копинг-стратегии (стратегии
совладания).
Копинг, копинговые стратегии (англ. coping,
coping strategy) — это то, что делает человек,
чтобы справиться (англ. to cope with) со стрессом.
Понятие
объединяет
когнитивные,
эмоциональные и поведенческие стратегии,
которые используются, чтобы справиться с
запросами обыденной жизни.

78. Копинг стратегии

Р. Лазарусом и С. Фолкманом (1988) описаны основные типы
копинг-стратегий:
Конфронтационный копинг. Агрессивные усилия по изменению
ситуации. Предполагает определенную степень враждебности и
готовности к риску.
Дистанцирование. Когнитивные усилия отделиться от ситуации и
уменьшить ее значимость.
Самоконтроль. Усилия по регулированию своих чувств и действий.
Поиск социальной поддержки. Усилия в поиске информационной,
действенной и эмоциональной поддержки.

79. Копинг стратегии

• Принятие ответственности. Признание своей роли в проблеме с
сопутствующей темой попыток ее решения.
• Бегство-избегание. Мысленное стремление и поведенческие усилия,
направленные к бегству или избеганию проблемы.
• Планирование решения проблемы. Произвольные проблемнофокусированные усилия по изменению ситуации, включающие
аналитический подход к проблеме.
• Положительная переоценка. Усилия по созданию положительного
значения с фокусированием на росте собственной личности.
Включает также религиозное измерение.

80. Копинг стратегии

Психологические реакции
тяжело больного пациента
• Все
психологические
реакции
человека, оказавшегося перед лицом
тяжелой болезни и смерти можно
подразделить
на
5
этапов
(классификация Элизабет Кублер
Росс):

81. Психологические реакции тяжело больного пациента

• Фаза отрицания болезни (анозогностическая) – пациент
отказывается принять свою болезнь. Здесь, при проведении
консультирования, важно не оспаривать его убеждений и по
возможности настроить на лечение.
• Фаза протеста (дисфорическая) – больной задает себе вопрос
«Почему именно я?» Отсюда возмущение и гнев на окружающих и,
вообще, на всякого здорового человека. Важно помнить, что это
состояние враждебности – закономерное явление и сдерживать его
больному очень трудно. На этой фазе клиент особенно нуждается в
поддержке, в эмоциональном контакте, т.к. за агрессивностью и
раздражением стоит глубокое переживание боли и страха. Для
завершения этой стадии важно дать возможность излить эти чувства
вовне (гештальттерапия, танатотерапия), помочь сформировать
конструктивные отношения с окружающими, сосредоточить на
осмысленном проживании собственной жизни (логотерапия).

82. Психологические реакции тяжело больного пациента

• Фаза торга (аутосуггестивная) – желая продолжить жизнь, больной
нередко обращается к Богу, прося еще немного, чтобы закончить дела.
Происходит сужение жизненного горизонта человека и он начинает
«выторговывать» себе поблажки – режим, покупки, диета. Нужно
помнить, что это – нормальная реакция и задача психолога –
поддержать любое социальноприемлимое побуждение клиента,
направленное к жизни. Могут быть применены техники
гештальттерапии, логотерапии, танатотерапии.

83. Психологические реакции тяжело больного пациента

• Фаза депрессии – нарастание подавленности, чувства безысходности.
Иногда печальное настроение усугубляется потерей органов
вследствие оперативного вмешательства. Депрессия может быть
связана с преждевременным оплакиванием потери семьи, друзей,
самой жизни. В этот период все, кто окружал больного вольно или
невольно начинают отдаляться (родственники и мед.персонал). У
родственников
нередко
возникает
чувство
вины
перед
тяжелобольным и желание дистанцироваться. Это нормальная
защитная реакция. Психологу важно помочь родственникам
преодолеть эти трудности и продолжить эмоциональную поддержку
больного. Именно в этот период клиент более всего нуждается в
душевном комфорте и теплоте. Даже чье-то молчаливое присутствие
в палате может быть полезно. Из средств психологической помощи
наиболее эффективны на этом этапе медитативные техники.

84. Психологические реакции тяжело больного пациента

• Фаза принятия смерти (апатическая) – примирение с судьбой. Но и
на этой фазе присутствует страх и желание бороться за жизнь.
При этом, учитывая ослабленное соматическое состояние
больного, применимы медитативные техники с активизацией
ресурсных состояний.

85. Психологические реакции тяжело больного пациента

• Проявление эмпатии и искренность.
• Речь консультанта должна содержать «я»-высказывания, а не
предписания.
• Акцентировать внимание клиента на настоящем моменте, на
«сейчас».
• Выслушивать без осуждения, без споров, принимать чувства и
переживания клиента.
• Дать возможность принимать решения пациенту (хотя бы в пределах
того временного промежутка, над которым он властен), проявлять
инициативу.
• Из психотерапевтических подходов наиболее предпочтителен
роджерианский,
может
также
использоваться
логотерапия,
гештальттерапия, тонатотерапия, суггестивные и медитативные
техники.
• Большое значение играет привлечение родственников к поддержке
клиента (семейная терапия).

86. Психологические реакции тяжело больного пациента

Принципы лечения
• (Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2002):
• - комплексность терапии с участием врачей
различного профиля (психиатра, психотерапевта,
педиатра, невропатолога и других специалистов);
• - приоритетность лечения ребенка у психиатра и
психотерапевта на различных этапах развития
психосоматических расстройств, за исключением
остро возникших ургентных состояний, где эти
специалисты должны проводить дополнительную
терапию;
• преемственность терапевтических мероприятий,
проводимых специалистами различного профиля.

87. Принципы лечения

Лечение
• Д.Н. Исаевым (1999) предложены принципы терапии
психосоматических
и
соматоформных
расстройств:
1)
системности, - указывающий на целесообразность комплексной,
комбинированной терапии психосоматических расстройств,
включающей сочетанное и параллельное воздействие на
биологический и психический компоненты заболевания; 2)
принцип «клиники терапии» (Хвиловицкий Т.Я., 1975), предполагающий учет клинического патоморфоза на различных
этапах лечения, тактику динамической коррекции; 3)
индивидуализации, - требующий подходить к лечению исходя из
особенностей «определенной болезни у определенного
больного»;

88. Лечение

• 4) принцип опосредованности, - учитывающий эффект
опосредования (собственными установками ребенка, страхом
перед лечением, установками родителей – «родительский
плацебо-эффект» (Лапин И.П., 1978); 5) отношений, предполагающий учет отношений врача и
больного, а
применительно к детскому возрасту – врача и семьи больного
ребенка, учет возникающих в процессе терапии переносов и
контрпереносов; 6) принцип среды: среда (одушевленная и
неодушевленная включена в систему лечебных отношений и
является их существенным элементом; 7) гуманизма, - терапия
не может игнорировать интересы личности и ее развития,
«никакая лечебная цель не оправдывает средств, посягающих
на личностную уникальность ребенка».

89. Лечение

• Х. Ремшмидт (2000) отмечает, что в сфере психосоматической
психотерапии детей и подростков применимы следующие
подходы: 1 – попытка устранить проявления психосоматического
расстройства с помощью методов поведенческой терапии; 2 –
методика релаксации (аутогенной тренировки) для устранения
страха – по показаниям; 3 – глубинно-психологическая или
конфликт-центрированная терапия, в целях разрешения
актуальных конфликтов, в том числе, в ближайшем окружении
пациента; 4 – проблемно-центрированная семейная терапия,
направленная
на
разрешение
конфликтов,
постоянно
травмирующих пациента; 5 – методы групповой терапии - для
устранения социальной изоляции детей и подростков и дающие
возможность обсуждать стратегии преодоления трудностей.

90. Лечение

Мишени психотерапевтической
работы с больными СВД:
• А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян (1994,
1996, 2000)
• 1) нарушения осознания и
психологической переработки эмоций;
• 2) соматосенсорная амплификация;
• 3) травматический прошлый опыт;
• 4) контакты с другими людьми;
• 5) семейные дисфункции.

91. Мишени психотерапевтической работы с больными СВД:

Когнитивно-динамическая
модель работы с больными
пср
• А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян (1994, 1996,
2000)
• комбинируется индивидуальная и групповая
формы работы; были сформулированы цели
психотерапевтической работы: 1) тренировка
способности распознавания, дифференциации и
понимания эмоций и сопровождающих их
когнитивных
процессов;
2)
проработка
жизненного и семейного контекста проблем; 3)
проработка межличностных затруднений.

92. Когнитивно-динамическая модель работы с больными пср

Лечение
• Среди наиболее применяемых методов
психотерапии
можно
отметить
суггестивную, рациональную терапию,
аутогенную
тренировку,
арт-терапию,
приемы биологической обратной связи,
семейную терапию, психоанализ (Бойкова
И.А.,1999; Игумнов С.А., 2001).

93. Лечение

Суггестивная психотерапия в форме внушения в
гипнотическом
или
бодрствующем
состоянии
направлена на улучшение настроения, ослабление
болезненных
ощущений
и
переживаний,
мобилизацию ресурсных сил организма (Каган В.Е.,
Исаев
Д.Н.,
1996).
Отмечается
значимость
психотерапевтического оформления биологической
терапии, как в смысле ее общетерапевтического
сопровождения
(объяснение,
убеждение,
обоснование необходимости процедур), так и в
смысле опосредованного внушения эффективности
терапии (Драпкин Б.З., 2001), в том числе, и устами
родителей («родительский плацебо-эффект»).

94. Лечение

• Важным принципом психотерапии психосоматических расстройств
является контролируемая регрессия, проработка переживаний раннего
детства, что позволяет достигнуть «подлинного self» (Винникот Д.В.,
1994).
• Потребность пациентов с психосоматическими расстройствами в
поддержке побудила Р. Шпитца (2001) сформулировать принцип
анакликтической
терапии,
направленной
на
компенсацию
недополученной в детстве «первичной любви».
• Я.Л. Обуховым (1999) подчеркивалась необходимость контакта с
семьей уже в самом начале терапии, а в ряде случаев и проведение
семейной терапии как предпосылки успешности работы с пациентом.
Предложено использовать в работе с психосоматическими
пациентами и их семьями метод символдрамы (Leuner H., 1994;
Обухов Я.Л., 1999).

95. Лечение

• Ю.С. Шевченко, В.П. Добридень (1998), предложили
методику
интенсивно-экспрессивной
семейногрупповой психотерапии, успешно применявшейся в
работе с детьми и подростками.
Разработана
модель
комплексной
терапии
пациентов
с
психосоматическими расстройствами, основанная на
использовании
медикаментозных
средств
с
применением
психотропных
препаратов
(антидепрессантов,
нейролептиков,
транквилизаторов,
седативных
препаратов)
и
симптоматического
лечения в сочетании со
средствами и приемами психотерапии (Антропов
Ю.Ф., 1999, 2000).

96. Лечение

• Арт-терапия
использует
возможности
творческой
деятельности и восприятия произведений искусства для
вызывания положительных эмоций, отреагирования
негативных, релаксации, развития навыков общения и
саморегуляции (Шевченко Ю.С., Крепица А.В., 1998).
• Рациональная психотерапия предполагает изменение
неправильного представления пациента о своем
страдании, ослабление ипохондрической фиксации,
выработку лучшего понимания собственной жизненной
ситуации и способа реагирования на нее.

97. Лечение

Алгоритм комплексной терапии
подростков с ПСР и СВД
I этап: назначение соматотропной терапии - для
уменьшения проявлений соматической
симптоматики;
II этап: присоединение психофармакотерапии - с
момента точного установления диагноза – для
уменьшения проявлений тревоги, депрессии и
фобических проявлений.
III этап: с момента улучшения соматического и
эмоционального состояний - активное
использование индивидуальной и групповой
психотерапии – для снижения проявлений
эмоциональных нарушений, коррекции
патологических черт личности, устранения
дезадаптации на фоне акцентуаций характера
также семейной психотерапии – для коррекции
дисгармонии в семейных отношениях;

98. Алгоритм комплексной терапии подростков с ПСР и СВД

Мишени психотерапии и
социально-психологической
реабилитации
Проявления эмоциональных
нарушений: тревожность,
депрессивные проявления
Личностные особенности:
ригидность, сенситивность,
алекситимические проявления
Особенности детскородительских отношений и
неконструктивные стили
воспитания в семье
Патологизирующие модели
поведения (запрет на выражение
чувств)

99. Мишени психотерапии и социально-психологической реабилитации

Этапы психотерапии
СВД и ПСР
1.
2.
3.
4.
Осознание взаимосвязи между
симптомом и эмоциональным
состоянием;
Выявление
ситуаций,
вызывающих данные состояния;
Обучение
приемам
саморегуляции
Нахождение
адаптивных
способов
эмоционального
реагирования и разрешения
затруднительных ситуаций

100. Этапы психотерапии СВД и ПСР

Механизмы нарушения процесса
саморегуляции с позиции
гештальттерапии
Ретрофлексия наблюдается в тех случаях, когда какие-либо потребности не могут
быть удовлетворены из-за их блокирования социальной средой и когда энергия
потребности направляется на самого себя
Проекция – при ней человек отчуждает присущие ему качества, поскольку они не
соответствуют его Я-концепции.
Конфлуенция первого типа наличие «слияния» со своими переживаниями не
позволяет до конца осознавать, а, следовательно, и проявлять эмоции.
Конфлуенция второго типа может приводить к тому, что переживаемые
потребности и эмоции просто не осознаются клиентом как дифференцированные от
значимого объекта, что препятствует их проявлению.
При интроекции человек усваивает чувства, взгляды, убеждения, оценки, нормы,
образцы поведения других людей, которые, однако, вступая в противоречие с
собственным опытом, не ассимилируются его личностью.
Девальвация – обесценивание чувств или отчуждение результата своей
деятельности (алекситимия, депрессия).
Дефлексия – это уклонение от реального контакта , может проявляться в форме
ритуальности поведения, тенденции «сглаживания» конфликтных ситуаций и т.д.
Профлексия – смесь проекции и ретрофлексии, когда подавляемое желание
реализуется за счет другого (родственники больных).
Эготизм – очень жесткие личностные границы и потребность все контролировать.

101. Механизмы нарушения процесса саморегуляции с позиции гештальттерапии

Этапы работы с детьми
по методу В. Окдендер
1.
2.
3.
4.
5.
С этого момента психотерапевтический процесс может
проходить следующие стадии.
Предпринимаются действия, направленные на то, чтобы
ребенок делился своими ощущениями, возникающими при
рисовании чувствами, касающимися подхода к выполнению и
решению задачи, к самой работе, к процессу рисования. В
результате ребенок начинает лучше осознавать себя.
Психотерапевт стремится к тому, чтобы ребенок поделился
впечатлениями о самом рисунке, описывая картинку присущим
ему образом. Это следующий этап осознания себя.
На более глубоком уровне самопознание ребенка углубляется
благодаря обсуждению вопросов, относящихся к разработке
частей картинки, их более четкому выделению, достижению
большей ясности путем описания формы, цвета, образов,
предметов, людей.
Психотерапевт просит ребенка описать картинку так, как будто
картинкой является он сам, с использованием слова Я.

102. Этапы работы с детьми по методу В. Окдендер

6.
Выбираются специфические предметы на картинке, для того чтобы
ребенок их идентифицировал с чем-нибудь.
7.
В случае необходимости задают ребенку вопросы, чтобы облегчить
ему выполнение задачи: "Что ты делаешь?", "Кто пользуется тобой?",
"Кто тебе ближе всех?". Эти вопросы помогают входить в рисунок
вместе с ребенком и открывают различные пути установления
отношений и реализации терапевтического процесса.
8.
На этом этапе достигается дальнейшая концентрация внимания
ребенка обострение
осознания путем выделения и детально
побуждается к максимально углубленной работе со специфической
частью картинки, особенно если у него достаточно энергии
и
вдохновения или если отмечается необычный недостаток их.
9. Ребенку предлагается вести диалог между двумя частями его картинки
или двумя соприкасающимися либо противоположными точками
(такими, как дорога и автомобиль или линия вокруг квадрата, или
счастливая и печальная сторона образа).
10. Психотерапевт просит ребенка обратить внимание на цвета, излагая
свои предложения о том, как нарисовать картинку.

103. Этапы работы с детьми по методу В. Окдендер

11. Осуществляется наблюдения за внешними проявлениями поведения:
особенностями оттенка голоса ребенка, положением тела, выражением
лица, жестами, дыханием, паузами. Молчание может означать контроль,
обдумывание, припоминание, репрессию, тревогу, страх или осознание
чего-либо.
12. Психотерапевт работает над идентификацией, помогая ребенку "отнести к
себе" то, что он говорит, описывая картинку или ее части.
13. На этом этапе рисунок откладывается, и прорабатываются реальные
жизненные ситуации или рассказы, вытекающие из рисунка.
14. Психотерапевт выясняет, нет ли пропусков или пустых мест на картинках, и
обращает внимание на это.
15. Психотерапевт останавливается на тех вещах, которые выходят на первый
план для ребенка, или заостряет внимание на том, что ему самому кажется
наиболее важным.

104. Этапы работы с детьми по методу В. Окдендер

Этапы гештальттерапии по
Н.Д. Линде (1992)
Клиническая беседа
Прояснение симптома
Создание образа, представляющего
данное чувство или состояние
Исследование образа
Проверка на фиксацию
Трансформация образа
Интегрирование образа с личностью
Ситуационная проверка
Закрепление

105. Этапы гештальттерапии по Н.Д. Линде (1992)

Стратегия работы с психосоматическими
расстройствами с позиций
гештальттерапии
1. Генерализация проекции. Клиенту предлагается побыть
своей болезнью и поговорить от ее имени. Можно
расспросить клиента о характере болезни, попросить
описать ее.
2.
Проявление активной нереализованной потребности,
стоящей за больным органом. Следует сделать акценты па
позитивном аспекте болезни («Зачем ты, болезнь, нужна
мне?», «Что ты можешь дать мне ценного и
необходимого, без чего я не могу обойтись?»). Осознание
этой потребности. Нахождение альтернативного пути ее
реализации.
3.
Выражение заблокированного чувства, осознанной
потребности по направлению к личному окружению.
4. Интеграция полученного опыта, включение его в систему
целостной личности.

106. Стратегия работы с психосоматическими расстройствами с позиций гештальттерапии

Основными принципами
гештальттерапии являются
следующие
Принцип «здесь и сейчас»
Принцип «я –ты»,
прямое обращение. Прямая
конфронтация мобилизует аффект и живость переживаний
Принцип
субъективизации
высказываний.
Объективизированные формы (типа «меня обижают»)
заменяются на субъективизированные («я позволяю обижать
себя»). Это помогает пациенту принять ответственность за
то, что с ним происходит.
Континуум осознания. Это концентрация на спонтанном
потоке содержания переживаний.
Осознание чувств,
телесных ощущений и наблюдение за движениями тела
(понимание «языка тела») способствует ориентации
человека в самом себе и в своих связях с окружением.

107. Основными принципами гештальттерапии являются следующие

Приемы, используемые в
гештальттерапии:
Диалог между частями собственной
личности;
Незаконченное дело;
Рондо;
Проективная игра;
Выявление противоположного (реверсия);
Интеграция противоположностей;
Работа с фантазиями и снами;
Амплификация – усиление;
Монодрама;

108. Приемы, используемые в гештальттерапии:

Достоинства применения
арттерапии (Копытин А.И.,
Рудестам К.Э.):
1. Возможность выражения агрессивных чувств в социально
приемлемой форме;
2. Ускоряет прогресс в терапии: подсознательные
конфликты и внутренние переживания легче
выражаются с помощью зрительных образов;
3. Дает основания для интерпретаций и диагностической
работы;
4. Позволяет работать с мыслями и чувствами, которые
трудно выразить;
5. Помогает укрепить терапевтические отношения;
6. Способствует возникновению чувства внутреннего
контроля;
7. Развивает и усиливает внимание к чувствам;
8. Усиливает ощущение собственной личностной ценности и
целостности;
9. Применима для большинства пациентов
10.Основана на мобилизации творческого потенциала
человека.

109. Достоинства применения арттерапии (Копытин А.И., Рудестам К.Э.):

Основные направления в
применении арттерапии:
Использование уже существующего
произведения искусства путем их анализа и
интерпретации (пассивная Арттерапия);
Побуждение пациентов к самостоятельному
творчеству, при этом творческий акт
рассматривается как основной лечебный
фактор (активная Арттерапия);
Одновременное использование первого и
второго принципов;

110. Основные направления в применении арттерапии:

Темы, предлагаемые для
рисования
Собственное прошлое и настоящее ("Моя
самая главная проблема в общении",
"Ситуации в жизни, в которых я чувствую
себя неуверенно", "Мой обычный день");
Будущее или абстрактные понятия
"Три
желания", "Остров счастья", "Страх");
Отношения в группе ("Что дала мне группа, а
я ей", "Что я ожидал, что получил от общения
в группе").

111. Темы, предлагаемые для рисования

Варианты работы с
риунком в группе
Свободное рисование (каждый рисует, что хочет). Рисунки выполняются
индивидуально, а обсуждение происходит в группе. На рисование выделяется 30
мин., затем начинается обсуждение. Сначала о рисунке высказываются члены
группы, а затем сам автор. Обсуждаются расхождения в интерпретации рисунка.
Коммуникативное рисование. Группа разбивается на пары, у каждой пары свой
лист бумаги, каждая пара совместно рисует на определенную тему, при этом, как
правило, вербальные контакты исключаются, они общаются с помощью образов,
линий, красок. После окончания процесса рисования происходит обсуждение
процесса рисования.
Совместное рисование. Несколько человек (или вся группа) молча рисуют на
одном листе (например, группу, ее развитие, настроение, атмосферу в группе и т.д.).
по окончании рисования обсуждается участие каждого члена группы, характер его
вклада и особенности взаимодействия с другими участниками в процессе рисования.
Дополнительное рисование. Рисунок посылается по кругу – один начинает
рисовать, другой продолжает, что-то добавляя, и т.д.

112. Варианты работы с риунком в группе

Основные этапы рациональной
психотерапии:
1) объяснение и разъяснение, включающее истолкование
причин возникновениязаболевания, с учетом возможных
психосоматических связей;
2) убеждение – коррекция не только когнитивного, но и
эмоционального отношения к болезни;
3) переориентация – достижение более стабильных перемен
в установках больного, прежде всего в его отношении к
болезни, связанное с изменением в системе его ценностей
и выходящее за пределы болезни;
4) психагогика – переориентация более широкого плана,
создающая позитивные перспективы для пациента вне
болезни.

113. Основные этапы рациональной психотерапии:

Кататимноимагинативная терапия
(символдрама) позволяла клиенту в процессе
анализа образов (мотивов) динамической
проекции осознать наиболее привычные
стереотипы реагирования на стресс и изменить
их в процессе психотерапевтической работы.
При этом пациент сначала вносил изменения в
создаваемый образ в символической форме, а
затем с помощью терапевта переносил эти
изменения на особенности своего реагирования
в жизни.

114. Кататимно-имагинативная терапия

Основные стратегические
задачи семейной терапии:
•улучшение внутрисемейных отношений;
•преодоление членами семьи позиции,
связанной с приписыванием семейных
проблем кому-то одному; освобождение
одного или нескольких членов семьи от
роли «носителя проблемы»;
•формирование более гибкого отношения к
тому, кто является лидером в той или иной
ситуации;
•развитие способностей к взаимопониманию
и эмпатии;
•развитие
способности
принимать
существующие различия в оценках и
взглядах;
•совершенствование навыков совместного и
индивидуального решения проблем;
•развитие способности к интроспекциии
анализу своих потребностей и переживаний;
•достижение баланса между стремлением
членов семьи к независимости, с одной
стороны, и достижению сплоченности, с
другой.

115. Основные стратегические задачи семейной терапии:

Этапы
семейной
(Эйдемиллер
Э.Г.,
Юстицкий В.,1989):
терапии
1976;
диагностический (семейный диагноз);
ликвидация семейного конфликта (выявление и
кларификация
семейного
конфликта,
ликвидация его посредством эмоционального
отреагирования
каждого
члена
семьи,
вовлеченного в конфликт;
реконструктивный
(проводится
групповое
обсуждение актуальных семейных проблем);
поддерживающий
(этап
фиксации
–
закрепляются возросший диапазон адаптивного
ролевого поведения, проводится коррекция
приобретенных навыков применительно к
реальным условиям).

116. Этапы семейной терапии (Эйдемиллер Э.Г., 1976; Юстицкий В.,1989):

Эффективность диагностических и
лечебных мероприятий на фоне
применения трехэтапного алгоритма
лечения в КДГКБ
количество повторных поступлений сократилось до
11,9%, (по сравнению с 35,1% - только при
соматотропной терапии);
уменьшилась длительность пребывания детей в
стационаре, снизился средний койко-день (на 1
человека) с 19,5-21,5 в 2001 г. до 14,5-16,9 в 2009 г.,
сократились объем и сроки соматотропной терапии с
3-3,5 месяцев до 4-5 недель

117. Эффективность диагностических и лечебных мероприятий на фоне применения трехэтапного алгоритма лечения в КДГКБ

Терапия пациентов с ПСР
должна осуществляться в
условиях
психосоматических центров
или психосоматических
отделений с хорошей
диагностической базой и
обязательным участием
психиатровпсихотерапевтов,
психологов и социальных
работников

118.

Благодарим
за внимание!