Основы электрокардиографии

1. ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Лекция для курсантов (студентов) 3 курса на тему:
ОСНОВЫ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ
(часть I – основы метода ЭКГ, ЭКГ в норме)

2. Что такое ЭКГ?

ЭКГ – запись («грамма») электрической активности («электро»),
создаваемой клетками сердца («кардио»), достигающей поверхности тела.

3. Что измеряет ЭКГ?

Изменение электрического напряжения во
времени (отражает электрическую активацию и
восстановление клеток миокарда различных
отделов сердца)
По обычной ЭКГ нельзя оценить все особенности
проводящей системы сердца
ЭКГ отражает электрические свойства сердца, но
не механические (сократимость)

4. Немного терминов

Распространение возбуждения - перемещение
двойного слоя зарядов, расположенных на границе
возбужденных, заряженных (-) и невозбужденных,
заряженных (+) участков волокна
Разность потенциалов –источник электродвижущей
силы – ЭДС, перемещающей заряды
ЭДС – векторная величина, она имеет:
1) направление (перемещения зарядов)
2) абсолютную величину (определяется разностью
потенциалов)
Если вектор ЭДС направлен в сторону активного
(положительного) электрода, то возникающее
электрическое отклонение имеет положительную
величину (полярность)

5. Проводящая система

6. Электрические свойства сердца

Волокна проводящей системы:
Возбудимость (рефрактерность)
Проводимость (аберрантность)
Автоматизм
Мышечные волокна:
Возбудимость
Проводимость

7. Электрические процессы в норме

Синусовый узел
Предсердно-желудочковый узел (АВ-узел)
Пучок Гиса, ветви п. Гиса, волокна Пуркинье
P
Q R S
T

8. Стандартные отведения ЭКГ

Отведение - соединение двух точек, имеющих разные потенциалы.
Положительным считают полюс, имеющий больший потенциал; он
подключается к аноду электрокардиографа. Отрицательный полюс
соответственно соединяется с катодом.

9. Усиленные однополюсные

10. Правило наложения электродов

Мнемоническое правило наложения
стандартных электродов на конечности:
Электроды накладываются, начиная с
правой руки (правый – Right, красный –
Red) – электрод с красной маркировкой.
Далее следуют по часовой стрелке в
следующей последовательности:
Красный, Желтый, Зеленый, Черный.
Запомнить последовательность цветов
проще по первым буквам фразы:
Каждая Женщина Злее Чёрта.

11. Грудные отведения

V1
V2
V3
V4
V5
V6

12. Дополнительные Отведения

Левые Грудные
Правые Грудные
По Небу
Чреспищеводная эндограмма
Внутрисердечная эндограмма
Внутрисердечное картирование
(basket-катетер)

13. Анализ ЭКГ

Источник ритма
ЧСС (ЧСП и ЧСЖ)
Положение ЭОС
Анализ зубцов и интервалов: P, PQ, QRS,
QT, RR (min – max), вольтаж
ЭКГ в динамике
Заключение

14. Характеристика синусового ритма

Наличие зубцов Р, положительных во II
отведении;
За каждым Р следует комплекс QRS, после
каждого QRS следует P;
Форма Р, интервалы PQ (PR) и PP
стабильные;
Интервал PQ>0,12 с (за исключением
синдрома WPW)

15. Определение ЧСС

При правильном ритме: ЧСС= 60/"RR" (лучше брать
средний "RR" (в секундах) по 3 интервалам).
При неправильном ритме: число комплексов QRS за
6 секунд умножаем на 10. Более точный способ
расчета: определить количество секунд, которые
занимают 3-6 интервалов RR, затем 60 разделить на
эту величину, а затем умножить на число оцененных
интервалов: например; 5 интервалов RR занимают
3,52 с, тогда (60 / 3,52) х 5 = 85, следовательно,
ЧСС=85 в мин.
При скорости записи 50 мм/с: 1 мм = 0,02с (5 мм "большая клетка"= 0,1с), при скорости 25мм/с - 1 мм
=0,04с, а 5 мм = 0,2с.

16. Положение ЭОС

Под ЭОС подразумевают направление результирующего
вектора желудочкового комплекса QRS в пространстве

17. По сагиттальной оси (фронтальная плоскость)

18. Визуальный способ

Найти отведение с самой большой
разницей R – S (ось этого отведения
будет примерно соответствовать
сагиттальной электрической оси сердца)
Найти отведение с одинаковыми R и S
(ось этого отведения будет примерно
перпендикулярна сагиттальной
электрической оси сердца)

19. Графический (точный) способ

Находите R – S в I и
aVF отведениях
Откладываете
полученные
промежутки на
вертикальной и
горизонтальной осях
Пересечение укажет
направление
электрической оси

20. Графический способ

Практически можно
определять ось
используя любые
стандартные
отведения, даже с
отрицательной
разницей R – S
Важно лишь найти
точку пересечения
перпендикуляров к
осям

21. По вертикальной оси

V1
V2
V3
V4
V5
V6
пж
лж

22. Поворот по вертикальной оси

V1
V2
V3
По часовой
стрелке
V4
V5
V6

23. Поворот по вертикальной оси

Против часовой стрелки
V1
V2
V3
V4
V5
V6

24. Переходная зона

25. Повороты по продольной оси

Норма
По часовой
Против
часовой
V6
Переходная
зона
N
V3
S
V4-V6
Q
V2

26. Повороты по продольной оси

27. Повороты по поперечной оси

28. Повороты по поперечной оси

Поворот верхушкой вперед:
Q в I, II, III (синдром 3-х Q)
Поворот верхушкой назад:
S в I, II, III (синдром 3-х S)

29. Элементы ЭКГ

Зубцы (P, Q, R, S, T, U-волна)
Сегменты (PQ, ST, TP)
Интервалы (PQ, QT, PP (RR))
R
|RR|
P
T
Q
|PQ|
S
|QT|
|PP|

30.

Зубец P
Форма: правильная, полукруглая, без зазубрин (допустимы
зазубрины, расстояние между которыми не превышает 0,02 с).
Амплитуда: наибольшая во II отведении (при норм. эл. оси), но не
более 2,5 мм.
В отведениях II, III, aVF - зубец Р < Т.
Ширина: до 0,1 с.
Полярность:
всегда «+» - I,II, aVF
всегда «-» - aVR
любой полярности или двухфазный - Ш, aVL,V1-V6.

31. Интервал PQ (PR)

Интервал «PQ» (PR) (время проведения импульса от синусового
узла к желудочкам)
Длительность: 0,12-0,20 с. (укорачивается при тахикардии и
удлиняется при брадикардии до 0,21).

32. Комплекс QRS

Комплекс «QRS» (распространение возбуждения по желудочкам)
Форма: без зазубрин.
Амплитуда: см. "Вольтаж ЭКГ"
Ширина: 0,06-0,08 с (до 0,1 с в грудных отведениях).

33. Зубцы комплекса QRS

Зубец Q (отрицательный зубец, с которого начинается комплекс QRS, т.е.
если желудочковый комплекс начинается с отрицательного зубца, то это Q)
Локализация: всегда есть в aVR, V4-V6 , отсутствует в V1-V3(!).
Форма: без зазубрин.
Амплитуда: не более 1/4 соответствующего R в грудных ( 2 мм в отвед. от
конечностей, кроме III, где бывает до 5-7 мм ).
Ширина: не более 0,03 с.
«Патологический» зубец Q –
-ненормальная ширина (> 0,03c) или
-форма (зазубрен) или
-амплитуда (глубокий),а также
-расположение его в V1-V3 при любой амплитуде, форме и длительности.

34. Зубцы комплекса QRS

Зубец R (любой положительный зубец комплекса QRS)
Локализация: часто отсутствует в aVR (может исчезать в aVL при
вертикальной эл.оси).
Амплитуда: в стандартных отведениях: зависит от эл. оси.
В грудных: V1<V2<V3< V4 >V5>V6 (см. рис.).
R>5 мм, r ≤5 мм

35. Зубцы комплекса QRS

Зубец S (отрицательный зубец комплекса QRS, который следует за R)
Амплитуда: в стандартных отведениях зависит от эл.оси.
В грудных: V1-V2 >V3 >V4 > (V5V6)(в V5-6 зубец S может отсутствовать
«Переходная» зона (амплитуда R = S) - в норме между V2 и V4, определяет
расположение эл.оси в горизонтальной плоскости.
Зубец R
Отведения:
Зубец S
V1
V2
V3
V4
V5
V6

36. Сегмент ST

Сегмент «ST» (полный охват возбуждением желудочков - нет
разности потенциалов)
Длительность: зависит от частоты ритма.
Полярность: на изолинии (изолиния условно принимается, как
продолжение сегмента «TP»).
Допускается: подъем ST не > 0,5 мм. и снижение не > 0,5 мм, а в
отведениях V2 - V3(4) косовосходящий или «вогнутый»подъем ST до 2-3
мм. в сочетании с высокими неравносторонними «Т». Для ишемии типично
косонисходящее, или горизонтальное снижение ST на1 мм или
патологический подъем ST в определенных (но не во всех) отведениях.

37. Зубец T

Зубец Т (реполяризация желудочков)
Форма: неравносторонний треугольный (более пологое восходящее колено
и более крутое нисходящее), без зазубрин.
Амплитуда: четких норм нет - в стандартных отведениях: 3- 6 (до 8) мм.,
в грудных: 6- 10 (18) мм. Нарастание в грудных отведениях аналогично
зубцу R, TV1< TV6.
Ширина: 0,10-0,25 с.
Полярность: в стандартных отведениях: зависит от эл. оси, чаще Т
направлен в сторону основного зубца комплекса QRS, при этом TI > TIII . В
грудных отведениях Т в основном "положительный".
всегда «+» - I, II, V3-V6
всегда «-» - aVR
бывает «-»,«-/+» - Ш, aVL, aVF, V1(V1V2 - у молодых, до V3V4 у детей)

38. Другие интервалы

Интервал «QT» ("электрическая систола") - от начала зубца Q до
окончания зубца Т.
Длительность: чаще 0,35-0,44с в зависимости от ЧСС, должный "QT"
удобно оценивать по специальной таблице, или упрощенно: верхняя
граница нормы для QT: муж (для ЧСС 45-65 < 0,47с, для ЧСС 66-100 <
0,41с, для ЧСС > 100 < 0,36с); жен (ЧСС 45-65 < 0,48с, для ЧСС 66-100 <
0,43с, для ЧСС > 100 < 0,37с). Другой способ оценки: расчет
корригированного QT (QTc): QTc= QT√RR , в норме QTc < 0,44 с1/2.
Удлинение QT – угроза опасных желудочковых аритмий.
Волна U (природа окончательно не выяснена)
При гипокалиемии амплитуда и длительность U увеличиваются, при этом
отмечается уплощенный, двухфазный или отрицательный зубец T (
нередко U > T). При инфарктах миокарда волна U может быть «-».