Похожие презентации:
Кесарево сечение в современном акушерстве
1. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ
профессор - Л.С. ЛогутоваМосковский областной НИИ акушерства и
гинекологии
2.
Аргументы в пользу кесаревасечения
Снижение перинатальной смертности
Снижение детского травматизма
Снижение материнского травматизма
3. Частота КС и ПС в Московской области
4. Анализ частоты КС и ПС по отдельным районам Московской области
Район МОКС%/ПС‰
2015г.
КС%/ПС‰
2016г.
КС%/ПС‰
2017г.
Г. Рошаль
32,7/6,1
31,6/8,4
33,3/0
Клинский район
29,0/5,3
29,5/5,6
29,3/4,5
СеребряноПрудский район
34,4/4,5
44,2/6,4
26,7/3,0
Балашихинский
роддом
---
12,2/1,4
17,5/3,9
ПЦ г. Коломна
26,5/4,5
27,3/7,3
32,2/7,8
ПЦ г. Балашиха
31,7/6,6
32,3/7,3
38,1/6,1
5. Структура ПС в Московской области
6.
Причины, обусловившие снижениеперинатальной смертности
-
-
Своевременная диагностика и адекватная
терапия экстрагенитальных заболеваний
Профилактика и коррекция осложнений
беременности
Антенатальная и интранатальная охрана
плода
Диагностика аутоиммунных нарушений
УЗ и генетическая диагностика пороков
развития плода
Амнио- и кордоцентез
Фетальный мониторинг
7. Проблемы современного оперативного акушерства
Увеличение послеродовой заболеваемости(эндометрит, несостоятельность шва на матке,
перитонит, сепсис и др.).
Снижение репродуктивного здоровья у
женщин после кесарева сечения (вторичное
бесплодие, эндометриоидные гетеротопии
шва, дисменореи и др.).
Ведение беременности
и родоразрешение
женщин с рубцом на матке после КС.
8.
Методы кесарева сеченияI. Интраперитонеальное
корпоральное (истмико-корпоральное)
в нижнем маточном сегменте без
изоляции брюшной полости
в нижнем маточном сегменте с
изоляцией брюшной полости \
по Stark
II. Экстраперитонеальное
9.
Методы рассечения матки внижнем сегменте при кесаревом
сечений
I. По Гусакову - Занченко
II. По Дерфлеру
10.
Преимущества разрезаматки по Дерфлеру
разрез, а не разрыв матки
разрез по ходу мышечных волокон
неограниченность разреза
отсутствие дополнительной
травмы сосудистых пучков, шейки
матки, влагалищных сводов
адекватная кооптация краев раны
11.
МЕТОДЫ ЗАШИВАНИЯРАЗРЕЗА НА МАТКЕ
Супрадецидуальные (без прошивания
слизистой матки)
Шов по Ельцову-Стрелкову
Скорняжный непрерывный
(Шмиденовский шов)
Отдельные мышечно-мышечные швы,
непрерывный шов на собственную фасцию
матки
12.
Метод зашивания разреза наматке при кесаревом сечении
13.
МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Дооперационные
Интраоперационные
Послеоперационные
14.
СТЕПЕНИ ИНФЕКЦИОННОГО РИСКАПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ
I степень – беременные с хроническими
инфекционными экстрагенитальными
заболеваниями.
II степень – беременные с хроническими
инфекционными заболеваниями гениталий
III степень – роженицы с продолжительностью родов
до 12часов и безводным промежутком до 6 часов
IV степень – беременные с острыми или обострением
хронических инфекционных заболеваний
V степень - роженицы с продолжительностью родов
более 12часов и безводным промежутком более 6
часов
15.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГОПЕРИОДА
Профилактика гиповолемии
Профилактика пареза кишечника
Профилактика субинволюции матки и
лохиометры
Профилактика тромбоэмболических
осложнений
Контроль за репаративными процессами в
области шва на матке
16. Факторы риска эндометрита после КС
Наличие хронической инфекцииОсложнения беременности и родов
Продолжительность операции >
2ч
Патологическая кровопотеря
(>1000мл)
17. Факторы риска формирования несостоятельного рубца на матке
Технические погрешности операции (ранениесоседних
органов,
сосудистых
пучков,
дополнительные разрывы и др).
Запоздалая
диагностика
эндометрита,
неоправданное
пролонгированное
консервативное
лечение
«вялотекущего»
эндометрита.
Выскабливания полости матки, особенно
повторные.
18.
Лечение эндометрита после КСКонсервативно-хирургическая тактика
(дезинтоксикационная,
антибактериальная, антигистаминная,
противовоспалительная,
иммуномодулирующая терапия,
эубиотики, гистероскопия и АПД)
Хирургическая тактика
(наложение вторичных швов на матку,
экстирпация матки, АПД)
19.
Тактика ведения акушерских больных сэндометритом
Проведение гистероскопии показано всем акушерским
больным с эндометритом, и чем раньше предпринято это
вмешательство (с диагностической или лечебно диагностической целью), тем лучше исход заболевания
Объем: удаление патологического субстрата и лигатур,
промывание полости матки растворами антисептиков,
активная аспирация и дренирование полости матки в
комплексе с интенсивной антибактериальной и
инфузионной терапией.
Положительный исход - купирование эндомиометрита и
заживление шва на матке вторичным натяжением при
его частичной несостоятельности.
20.
Органосберегающее хирургическоелечение – наложение вторичных швов
на матку
Тщательная мобилизация передней стенки
матки и задней стенки мочевого пузыря,
экономное иссечение некротизированных тканей
нижнего маточного сегмента до достижения
неизмененных участков миометрия, полное
удаление остатков старого шовного материала.
Наложение однорядного вторичного шва на
матку
(мышечно-мышечного).
Использование адекватного шовного материала.
21.
168родильниц после КС
80 с эндометритом
(8-10 сутки)
60 эндометрит + частичное
расхождение шва на матке
(10-15 сутки)
28 панметрит +
вторичная несостоятельность
шва на матке (15-30 сутки)
31
29
Заживление
вторичным
натяжением
пластика
нижнего
сегмента
22.
Частичное расхождение шва на матке23.
Результаты:Выполнено 29 (48,3%) операций
пластики нижнего сегмента:
Несостоятельности шва,
повторной операции,
генерализации процесса не было
ни в одном из случаев
Восстановление менструальной
функции – у всех пациенток
Наступление беременности – у 17, все они доносили
беременность, оперативно родоразрешены живыми
детьми
24. Полная несостоятельность шва на матке после КС
25.
Условия выписки родильницпосле КС
Выписка из истории родов (показания к КС,
методика рассечения и зашивания матки,
течение послеоперационного периода,
дополнительное обследование и
рекомендации).
Телефонограмма в женскую консультацию.
26.
Основные задачи диспансерногонаблюдения за родильницами после КС
Своевременная диагностика поздних
(отсроченных) гнойно-септических
осложнений.
Профилактика и лечение гипогалактии
Профилактика раннего наступления
беременности (контрацепция).
Планирование последующей беременности
(диагностика состояния рубца на матке).
27.
Методы контрацепции уродильниц после КС
В период лактации – экслютон,лактинет,левоноргестрел
(содержат минимальное количество гестагенов,
изменяют вязкость и снижают проницаемость
цервикальной слизи, вызывают изменения в миометрии,
препятствующие нидации оплодотворенной
яйцеклетки).
После окончания лактации - эстроген-гестагены
(жанин, логест, Диане 35 и др.)
ВМК (через 6 месяцев после кесарева сечения)
(Габидуллина Р.И., 2004г.)
28.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ РУБЦАНА МАТКЕ ПОСЛЕ КС ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ
БЕРЕМЕННОСТИ
Толщина и равномерность нижнего маточного
сегмента (анатомическая состоятельность рубца на
матке).
Структура зоны предполагаемого рубца на матке –
преобладание мышечных или соединительнотканных
элементов
(морфологическая состоятельность рубца
на матке).
Васкуляризация рубца на матке (морфологическая
состоятельность рубца на матке).
При состоятельном рубце – планирование беременности
При несостоятельном рубце – пластика перешейка матки
29.
Несостоятельный рубец на матке через5 лет после кесарева сечения
На 8 день менструального
цикла произведена пластика
перешейка матки.
Менструальная функция
восстановилась через 1 месяц.
До операции
Через 3 мес. после
реконструктивнопластической
операции
30.
Несостоятельный рубец на маткепосле 2х КС (7 недель беременности)
До операции
После операции
Произведено удаление
плодного яйца, иссечение
краев несостоятельного
рубца на матке, наложение
2х рядного шва викрилом.
31.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ ПРИНАЛИЧИИ РУБЦА НА МАТКЕ
Низкое расположение или предлежание
плаценты, истинное вращение ее (УЗИ)
Угроза прерывания беременности или
несостоятельный рубец на матке
Истмико-цервикальная недостаточность
(спазмолитическая, токолитическая
терапия, вагинальные пессарии)
Плановая госпитализация в 37-38 недель беременности
в стационар III уровня
32.
Осложнения беременностипри наличии рубца на матке
«Истинная» угроза
Несостоятельный
прерывания беременности
рубец на матке
Жалобы:
Генерализованные
боли
Кровяные выделения
из половых путей
Изменение характера
шевеления плода
Локальная
болезненность над
лоном
Отсутствие кровяных
выделений из половых
путей
Нормальное
шевеление плода
33.
Объективное исследование(наружный осмотр)
Гипертонус матки;
Болезненность при
пальпации матки во
всех отделах;
Наличие признаков
гипоксии плода
аускультативно и при
КТГ;
Низкое расположение
предлежащей части
плода.
Нормальный тонус
матки;
Локальная
болезненность матки
при пальпации над
лоном;
Отсутствие признаков
гипоксии плода;
Высокое
расположение
предлежащей части
плода
34.
Влагалищноеисследование
Наличие
кровяных
выделений из половых
путей;
Отсутствие кровяных
выделений из половых
путей;
Шейка
Шейка матки
сохранена;
Высокое
расположение
предлежащей части
плода.
матки
укорочена, размягчена,
цервикальный канал
открыт;
Низкое
расположение
предлежащей части
плода.
35.
Ультразвуковое исследованиеГипертонус матки
(генерализованный или
в зоне плацентации)
Резистентность в сосудах
плацентарного ложа,
пуповины, аорты плода
ЭХОскопические
признаки
анатомической и
морфологической
состоятельности рубца
на матке
Нормальный тонус
миометрия
Нормальные
гемодинамические
показатели в
спиральных артериях
и сосудах плода
ЭХОскопические
признаки
несостоятельности
рубца на матке
(локальные
истончения)
36.
Абсолютные показания кповторному кесареву сечению
Корпоральный рубец на матке
Два и более рубцов на матке
Несостоятельность рубца на матке по
клиническим и эхоскопическим признакам
Предлежание плаценты к рубцу
Категорический отказ беременной от родов
через естественные родовые пути
37.
При повторном кесаревомсечении реконструктивно пластическая операция
заключается в
обязательном иссечении
рубца на матке
38.
Эхографические критериисостоятельности рубца на матке при
беременности и в родах
Равномерная толщина
миометрия,
(анатомическая
состоятельность)
гомогенность миометрия
(морфологическая
состоятельность)
Утолщение во
время схватки
(функциальная
состоятельность)
39. Структура КС и показания.
40. Частота самопроизвольных родов в районах МО
Район МО2015г.(%)
2016г.(%)
2017г.(%)
Егорьевский (II
уровень)
33,3
31,7
28,6
Раменский (II
уровень)
10,8
12,9
16,7
Балашихинский РД
---
28,3
15,1
г. Электросталь (II
уровень)
10,9
8,0
4,3
3,3
4,2
3,9
18,8
16,0
6,0
Ленинский
5,6
5,9
4,8
Наро-Фоминский
4,9
2,5
25,4
г. Коломна
1,0
1,0
0
г. Щелково
-
1,4
5,0
БПЦ
Люберецкий
ПЦ
41.
Симптомы начинающегося разрываматки по рубцу в нижнем маточном
сегменте в родах
Жалобы роженицы на резкую боль в
надлобковой области
Тахикардия
Болезненность при пальпации над лоном
«Припухлость» в надлобковой области
Затрудненное мочеиспускание
Яркие кровяные выделения из половых
путей
42.
Исходы родов при разрыве маткиЭкстирпация матки 2
Ампутация матки
13 рожениц
2
Зашивание разрыва 8
Консервативное ведение
1
Материнской смертности не было
43. Беременность в рубце
Беременность в рубце послекесарева сечения- эктопическая
беременности
Частота составляет 1/18001/2200 беременностей.
Ассоциирована с высоким
риском разрыва матки при
прогрессировании беременности
и массивными кровотечениями.
44. Клинические исходы беременности в рубце
Самопроизвольная редукцияПрерывание в 1 триместре
Прерывание во 2м триместре
Преждевременные роды
Срочный роды
предлежание
и/или
врастание
плаценты
Смертность при данной патологии составляет 191,2/100000
случаев, что в 12 раз превышает смертность при трубной
беременности
Данные государственного фонда изучающего проблемы материнства
CEMACH (Confidential Enquiry Into Maternal And Child Health) 2011
45.
Исходы беременности в рубце на матке после КС38 беременных
4
Неразвивающаяся беременность (вакуум аспирация плодного яйца
с отсроченной метропластикой)
2
Беременность 4-5 недель прогрессирующая (вакуум аборт с
одномоментной
2
метропластикой)
Экстирпация матки с плодом (14-16 недель беременности)
11 Разрыв матки с экспульсией плодного яйца в брюшную полость
15 Преждевременные оперативные роды в 22-34 недели
4 ребенка умерли
14
5 экстирпаций матки
Срочные оперативные роды 6 экстирпации
матки
31,6% пациенток лишились репродуктивного органа