Синдром диспепсии. Хронические гастриты

1. Синдром диспепсии. Хронические гастриты.

Ханты-Мансийский государственный медицинский институт
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии
Синдром диспепсии.
Хронические гастриты.
2004 г.

2.

Синдром диспепсии определяется как
ощущение боли или дискомфорта
(тяжесть,
переполнение,
раннее
насыщение),
локализованное
в
подложечной
области
ближе
к
срединной линии.
Рекомендации согласительного совещания Международной рабочей группы
по совершенствованию диагностических критериев функциональных
заболеваний желудочно-кишечного тракта (Римские критерии II, 1999)

3. Симптомы, входящие в синдром диспепсии, и их определение

Симптомы
Определение
Боли, локализованные в
подложечной области по
срединной линии
Боли
субъективно
воспринимаются
как
неприятные ощущения; некоторые пациенты
могут чувствовать как бы «повреждение тканей».
Другие симптомы могут беспокоить больного, но
не определяться им как боли. При расспросе
пациента необходимо отличать боли от чувства
дискомфорта.
Дискомфорт,
локализованный в
подложечной области по
срединной линии
Субъективно неприятное ощущение, которое не
интерпретируется пациентом как боли и которое
при более детальной оценке может включать в
себя симптомы, указанные ниже.

4. Симптомы, входящие в синдром диспепсии, и их определение

Симптомы
Определение
Раннее насыщение
Чувство, что желудок переполняется сразу после
начала еды независимо от объема принятой
пищи, в результате чего прием пищи не может
быть завершен.
Переполнение
Неприятное ощущение задержки пищи в
желудке; оно может быть связано или не связано
с приемом пищи.
Вздутие в
эпигастральной области
Чувство распирания в подложечной области; его
необходимо отличать от видимого вздутия
живота.
Тошнота
Ощущение дурноты и приближающейся рвоты.

5. ДИСПЕПСИЯ

Органическая
Функциональная
(неязвенная)
(Идиопатическая,
О синдроме функциональной диспепсии правомерно
вести речь лишь в
неорганическая,
эссенциальная)
тех случаях, когда, во-первых, диспепсические
расстройства
продолжаются свыше 12 недель, а, во-вторых, когда в клинической
картине заболевания нет таких признаков, как исчезновение болей
после акта дефекации и изменение частоты и консистенции стула (т.е.
признаков синдрома раздраженного кишечника).
Доказано отсутствие какой-либо связи между
гастритическими изменениями слизистой оболочки
желудка и наличием у пациентов диспепсических жалоб

6. Эпидемиология

Распространенность синдрома диспепсии среди
населения колеблется от 5 до 70%. В развитых
странах Западной Европы они встречаются
примерно у 30-40% населения и служат причиной
4-5% всех обращений к врачам общей практики.
Наличие
диспепсических
симптомов
существенно снижает качество жизни больных, к
врачу, однако, обращаются приблизительно лишь
¼ больных. При этом, меньшая часть (35-40%)
приходится на долю заболеваний, входящих в
группу органической диспепсии, а большая часть
(60-65%) – на долю функциональной диспепсии.
При этом, у женщин функциональная диспепсия
встречается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин.

7. Функциональная диспепсия

Язвенноподобный вариант;
Дискинетический вариант;
Неспецифический вариант.

8. Этиология и патогенез

В
ряду
возможных
причин
и
механизмов,
способствующих
развитию
функциональной
диспепсии, рассматриваются целый ряд факторов:
Гиперсекреция соляной кислоты;
Алиментарные погрешности;
Вредные привычки;
Прием лекарственных препаратов;
Нервно-психические факторы;
Инфекция Helicobacter pylori;
Нарушения моторики желудка и ДПК.
Единственным
патогенетическим
фактором,
значение которого в развитии функциональной
диспепсии может считаться в настоящее время
твердо доказанным, являются нарушения моторики
желудка и двенадцатиперстной кишки.

9. Диагностика функциональной диспепсии

Диагноз функциональной диспепсии может быть
поставлен при наличии трех обязательных условий:
1. У больного отмечаются постоянные или рецидивирующие
симптомы диспепсии (боли или ощущение дискомфорта,
локализованные в эпигастрии по срединной линии),
превышающие по своей продолжительности 12 недель в
течение года.
2. При
обследовании
больного,
включающем
эндоскопическое
исследование
верхних
отделов
желудочно-кишечного тракта, не выявляется органических
заболеваний, способных объяснить имеющиеся у него
симптомы.
3. Нет указаний на то, что симптомы диспепсии исчезают
после дефекации или же связаны с изменениями частоты и
характера
стула
(т.е.,
нет
признаков
синдрома
раздраженного кишечника).

10. Диагностика функциональной диспепсии

Прежде всего предусматривает исключение
органических заболеваний, протекающих с
аналогичными симптомами:
Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь
Язвенная болезнь
Рак желудка
Желчнокаменная болезнь
Хронический панкреатит
Кроме того, симптомокомплекс, свойственный
диспепсии, может встречаться при эндокринных
заболеваниях (например, диабетическом
гастропарезе), системной склеродермии,
беременности.

11. «Симптомы тревоги» (alarm symptoms) или «красные флаги» (red flags)

Дисфагия
Рвота с кровью
Мелена
Гематохезия (алая кровь в кале)
Лихорадка
Немотивированное похудание
Лейкоцитоз
Анемия
Повышение СОЭ
Возникновение первых диспепсических
жалоб в возрасте старше 45 лет

12. Лечение

Медикаментозная терапия строится с учетом имеющегося у
больного клинического варианта функциональной диспепсии. При
язвенноподобном
варианте
функциональной
диспепсии
используются антацидные и антисекреторные препараты (Н2блокаторы и блокаторы протонного насоса), назначаемые в
стандартных дозах: Париета (в дозе 20 мг в сутки) в лечении
больных с язвенноподобным и неспецифическим вариантами
синдрома
функциональной
диспепсии.
У
пациентов
с
язвенноподобным вариантом функциональной диспепсии может
оказаться эффективной эрадикационная антигеликобактерная
терапия. В лечениии больных с дискинетическим вариантом
основное место отводится назначению прокинетиков – препаратов,
нормализующих двигательную функцию желудочно-кишечного
тракта. К лекарственным средствам этой группы относятся, прежде
всего, блокаторы допаминовых рецепторов – метоклопрамид и
мотилиум. Мотилиум лишен побочных эффектов метоклопрамида и
является в настоящее время препаратом выбора в лечении больных
с синдромом неязвенной диспепсии.
Применение Мотилиума: в дозах 5-20 мг 3-4 раза в день в течение 3-4 недель.

13. Алгоритм обследования и лечения больных с синдромом диспепсии

Синдром диспепсии
(обследование: эндоскопия, УЗИ, анализы крови)
Язвенная болезнь
НР+
НР-
ГЭРБ
Функциональная диспепсия
Дискинетический
вариант
Эрозивный
Неэрозивный
АС+Э
АС
АС+К(М)
АС – антисекреторные препараты
Э – эрадикация НР
М – мотилиум
К – координакс
АН - антациды
К(М)
Неспецифический
вариант
Язвенноподобный
вариант
М
АС+АН+Э
М+АН
При язвенной болезни и язвенноподобном
варианте функциональной диспепсии мотилиум
также может назначаться как дополнительный
препарат при наличии нарушений
гастродуоденальной моторики
J.R. Malagelada, Мадрид - 1999 г.

14. Определение

Хронический гастрит – длительно протекающее
заболевание, характеризующееся развитием
воспалительных дистрофических процессов в
слизистой оболочке желудка, с нарушением её
клеточного обновления и сопровождающееся
различными нарушениями его основных функций,
сказывающихся, в первую очередь, на характере
секреции соляной кислоты и пепсина.

15. Классификация гастрита

Тип гастрита
Неатрофический
Синонимы
Этиологические факторы
Поверхностный, диффузный
антральный,
хронический антральный,
интерстициальный, гиперсекреторный,
тип В
H. pylori
Тип А, диффузный тела желудка,
ассоциированный с пернициозной
анемией
Аутоиммунный
Реактивный рефлюкс-гастрит, тип С
Химические раздражители, желчь,
НПВП
Лучевые поражения
Лимфоцитарный
Вэриломорфный, ассоциированный с
целиакией
Идиопатический, иммунные
механизмы, глютен, H. pylori
Неинфекционный
гранулематозный
Изолированный гранулематоз
Болезнь Крона, саркоидоз,
гранулематоз Вегенера, инородные
тела, идиопатический
Эозинофильный
Пищевая аллергия, другие аллергены
Аллергический
Атрофический
Аутоимунный
Мультифокальный
другие факторы
H. pylori,
особенности питания, факторы среды
Особые формы
Химический
Радиационный
Другие
инфекционный
Бактерии (кроме H. pylori), вирусы,
грибы паразиты

16. Визуально-аналоговая шкала

Норма
Степень обсеменения
Helicobacter pylori
Степень инфильтрации
полиморфноядерных
лейкоцитов
Степень инфильтрации
мононуклеарных клеток
Стадия атрофии
антрального отдела
Стадия атрофии
фундального отдела
Стадия кишечной
метаплазии
Слабая (1+) Слабая (2+) Слабая (3+)

17. Показатели внутрижелудочковой рН-метрии

рН базальной секреции
рН стимулированной фазы
секреции
1,5 и ниже – гиперацидность
1,6 - 2 – нормоцидность
2,1 и выше – гипацидность
6,0 и выше – анацидность
1,2 и ниже – гиперацидность
1,21 - 2 – нормоцидность
2,1 - 3 – умеренно выраженная
гипацидность
3,1 - 5,0 – выраженная
гипацидность
6,0 и выше – анацидность

18. Хронический гастрит ассоциированный с Helicobacter pylori. Принципы лечения

Основой лечения является использование
комбинированной (трехкомпонентной) терапии:
Способной в контролируемых исследованиях
уничтожать бактерию Helicobacter pylori как
минимум в 80% случаев
Не вызывающей вынужденной отмены терапии
врачом, вследствие побочных эффектов
(допустимо менее чем в 55 случаев) или
прекращения пациентом приема лекарств по
схеме, рекомендованной врачом
Эффективной при продолжительности курса не
более 7 – 14 дней

19. Схемы лечения

Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов Н+-К+-АТФазы в
стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол по 20 мг 2 раза в день, или
пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день) вместе с:
- метронидазолом 400 мг 3 раза в день (или тинидазолом 500 мг 2 раза в день) +
кларитромицином 250 мг 2 раза в день
ИЛИ
- амоксициллином 1000 мг 2 раза в день + кларитромицином 500 мг 2 раза в день
ИЛИ
- амоксициллином 500 мг 3 раза в день + метронидазолом 400 мг 3 раза в день
Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута:
Препарат висмута (коллоидный субцитрат висмута, или галлат висмута или субсалицилат
висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута) вместе с:
тетрациклином 500 мг 4 раза в день + метронидазолом 250 мг 4 раза в день или тинидазолом
500 мг 2 раза в день.
Однонедельная «квадро»-терапия, позволяющая добиться эрадикации штамов
Helicobacter pylori, устойчивых к действию известных антибиотиков:
Блокатор Н+-К+-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол по 20 мг
2 раза в день, или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день)
вместе с:
препаратом висмута (коллоидный субцитрат висмута, или галлат висмута или субсалицилат
висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута) вместе с:
тетрациклином 500 мг 4 раза в день + метронидазолом 250 мг 4 раза в день или тинидазолом
500 мг 2 раза в день.
-

20. Схемы с использованием в качестве антисекреторного препарата блокаторов Н2-рецепторов гистамина

1.
2.
Ранитидин 300 мг/сут или фамотидин 40 мг/сут + амоксициллин
2000 мг/сут + метронидазол (тинидазол) 1000 мг/сут в течение 7
– 14 дней
Ранитидин-висмут-цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с
тетрациклином 250 мг 4 раза в день (или 500 мг 2 раза в день) +
метронидазол 250 мг 4 раза в день
(длительность курса лечения 14 дней)
Ранитидин-висмут-цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с
кларитромицином 500 мг 2 раза в день
(длительность курса лечения 14 дней)
Ранитидин-висмут-цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с
кларитромицином 250 мг 2 раза в день + метронидазол
(тинидазол) 500 мг 2 раза в день
(длительность курса лечения 7 дней)

21. Правила применения антихеликобактерной терапии

1.
2.
3.
4.
Если использование схемы лечения не приводит к наступлению
эрадикации, повторять её не следует.
Если использованная схема не привела к эрадикации, это
означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из
компонентов схемы лечения (производным нитромидазола,
макролидам).
Если использование одной, а затем другой схемы лечения не
приводит к эрадикации, то следует определять чувствителность
штама Helicobacter pylori ко всему спектру используемых
антибиотиков.
При появлении бактерии в организме больного спустя год после
лечения это следует расценивать как рецидив инфекции, а не
реинфекцию. При рецидиве инфекции необходимо применение
более эффективной схемы лечения.

22. Хронический атрофический гастрит

Заместительная
терапия
секреторной
недостаточности
желудка
(натуральный желудочный сок, пепсидил, соляная кислота с пепсином,
ацидин-пепсин). Препараты противопоказаны при наличии эрозии
слизистой оболочки.
Заместительная
терапия
при
снижении
экскреторной
функции
поджелудочной железы (например, холензим, гемицеллюлаза + жёлчи
компоненты + панреатин (фестал), мезим форте, панзинорм форте,
панкреатин, креон.
Лечение В12-дефицитной анемии:
В12 в/м, 1000 мкг в день постановки диагноза, затем ежедневно 200 мкг в
день в течение 25 дней. После этого В12 вводят 200 мкг 1 раз в месяц,
пожизненно.
Фолиевая кислота 5 мг/сут в течение 1 месяца.
Фитотерапия.
Назначают
растительные
средства,
оказывающие
противовоспалительное действие: настой из листьев подорожника,
ромашки, мяты, зверобоя, валерианы (1 столовая ложка на стакан воды)
внутрь по 1/3 – ¼ стакана 3 – 4 раза в сутки до еды в течение 3- 4 недель;
сок подорожника по 1 столовой ложке или плантаглюцид по 0,5 – 1 г 3 раза
в сутки.
Препараты улучшающие трофику тканей и усиливающие репаративные
процессы: никотиновая кислота (1% раствор никотиновой кислоты в/в от 1
до 10 мл 10 дней или в/м 3 – 5 мл 20 дней), солкосерил 1 –2 мл в/м 20
дней, рибоксин по 0,2 г 3 раза в сутки за 40 мин до еды 20 – 30 дней,
витамины В1,В2, фолиевая кислота.
Блокаторы центральных и переферических дофаминовых рецепторов при
болях и выраженных диспепсических явлениях.

23. Химический (реактивный) гастрит

Метоклопромид (церукал) или домперидон (мотилиум) или цизаприд
(координакс) 10 мг 3 раза в сутки за 30 минут до еды. Для
предотвращения заброса в желудок содержимого
двенадцатиперстной кишки.
Для нейтрализации жёлчных кислот – холестерамин в дозе 4-6 г/сут,
урсодезоксихолевую кислоту 10 мг/кг/сут 2 раза в день за 1,5 часа до
еды и на ночь.
Для защиты слизистой оболочки от жёлчных кислот –
антациды:фосфолюгель, альмагель, малоокс. Более эффективны
алюминийсодержащие антациды обладающие способностью
связывать жёлчные кислоты