Трещина прямой кишки

1. Трещина прямой кишки

ВЫПОЛНИЛА: СТУДЕНТКА 514 ГРУППЫ
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТ
РЕБЕЗОВА ОЛЬГА АЛЕКСЕЕВНА
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: АЛЕКСЕЕВ БОРИС ПЕТРОВИЧ

2.

Анальная трещина — спонтанно
возникающий линейный или
элипсовидный дефект (язва)
слизистой оболочки анального
канала, ведущим
патогенетическим механизмом в
развитии которого является спазм
внутреннего сфинктера, который
приводит к нарушению
кровоснабжения анодермы и
появлению длительно
незаживающего язвенного дефекта
анодермы.

3.

Анальная трещина встречается у 2-2,5% взрослого
населения, в структуре проктологических заболеваний
она составляет 12-15% (3-я по частоте среди болезней
прямой кишки после геморроя и парапроктита).
Размеры трещины: длина 1 -2 сантиметра, ширина 2 – 3
мм. Дном линейного дефекта слизистой оболочки
являются волокна внутреннего анального сфинктера. При
нескольких трещинах наиболее типичная их локализация
– передняя и задняя комиссуры («зеркальные» трещина).

4. Классификация

1)
По характеру течения:
Острая анальная трещина (до 8
нед.);
Хроническая анальная
трещина(более 8 нед.);
2) По локализации дефекта:
Заднюю (90%);
Переднюю;
Боковую;
3) По наличию спазма:
Со спазмом;
Без спазма (чаще всего
встречаются вследствие развития
осложнений или являются
вторичными проявлениями
основного заболевания).

5. Локализация анальных трещин

6.                        Этиология

Этиология
Анальная трещина является полиэтиологическим заболеванием.
Непосредственной причиной её развития является травма слизистой оболочки
анального канала, чаще всего вследствие прохождения твердых каловых
масс (запоры), частого жидкого стула или других нарушений дефекации.
Предрасполагающими факторами являются колиты, проктиты, энтероколиты,
криптит, геморрой. Изредка они возникают в результате грубых манипуляций
при аноскопии, ректороманоскопии.

7.

Факторы развития патологии
Особенности аноректального
угла
(травма калом, и включениями
в нем - фруктовыми
косточками и т.п.)
Криптит, запоры, геморрой
Травма стенки кишки (при
гомосексуальном акте,
инородным телом,
инструментами и
предметами медицинского
назначения)

8. Патогенез

9.

Острая анальная трещина имеет четкие
ровные края без фиброзных изменений.
На дне такой трещины окончания
нервных волокон оголены, что приводит к
выраженному болевому синдрому и
развитию спазма внутреннего
сфинктера. При отсутствии действия
основных повреждающих факторов
острая анальная трещина
эпителизируется. При продолжающемся
воздействии повреждающих факторов
процесс заживления затягивается. При
этом в краях и дне дефекта развиваются
фиброзные изменения, препятствующие
эпителизации трещины: формируется
хроническая анальная трещина.

10.

Патогномоничные признаки
хронической анальной трещины:
• фиброзные изменения краев
дефекта, а также наличие
сторожевого бугорка у дистального
края дефекта;
• длительность анамнеза
заболевания ≥ 2 месяцев;
• наличие волокон внутреннего
сфинктера в дне дефекта.

11. Клиническая картина 

Триада клинических признаков
Клиническая картина
БОЛЬ (вследствие травмы оголенных нервных
окончаний)
ЗАТРУДНЕНИЕ АКТА ДЕФЕКАЦИИ
(вследствие рефлекторного спазма сфинктера в
ответ на болевой импульс)
КРОВЯНИСТЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ (вследствие
прямой травмы сосудов стенки и дна трещины)

12.

Основным клиническим проявлением анальной трещины
является боль в области заднего прохода после дефекации.
Некоторые пациенты отмечают боль во время дефекации и
выделение крови из заднего прохода в виде помарок крови на
стуле и туалетной бумаге. Боли режущие, жгучие, колющие,
длятся от нескольких минут до нескольких часов после
дефекации. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую
кишку, крестец. Кровотечение при трещине заднего прохода
обычно незначительное. Кровь при этом не смешана с калом,
а находится на его поверхности в виде полос или появляется в
конце дефекации в виде капель.

13. Коды по мкб-10

K60.0 Острая трещина заднего прохода
K60.1 Хроническая трещина заднего прохода
K60.2 Трещина заднего прохода неуточненная

14. Дифференциальная диагностика

15.

16. Диагностика

Критерием установления диагноза «анальная трещина» является наличие линейного
или эллипсовидного дефекта анодермы, располагающегося в пределах
«анатомического» анального канала.
Диагноз «острая анальная трещина» устанавливают при наличии линейного или
эллипсовидного дефекта анодермы, располагающегося в пределах
«анатомического» анального канала, длительности анамнеза заболевания менее 2
месяцев и отсутствии фиброзных изменений, свидетельствующих о хроническом
характере заболевания.
Диагноз «хроническая анальная трещина» устанавливают при наличии линейного
или эллипсовидного дефекта анодермы, располагающегося в пределах
«анатомического» анального канала, длительности анамнеза заболевания более 2
месяцев и наличии как минимум одного из признаков длительного хронического
процесса (рубцовых изменений краев дефекта, фиброзного полипа анального
канала у проксимального края дефекта, сторожевого бугорка у дистального края
дефекта, волокон внутреннего сфинктера в дне дефекта.
В большинстве случаев для установления диагноза анальной трещины достаточно
данных клинического исследования.

17.

1) Сбор жалоб - для анальной трещины характерны
жалобы на боли в области заднего прохода во время и
после дефекации, выделения крови во время дефекации в
виде помарок на стуле и туалетной бумаге; Характерен
симптом стулобоязни - стремление больного
искусственно задержать стул, чтобы избежать боли.
2) Сбор анамнеза - выявляются этиологические факторы
возникновения заболевания: недостаточное употребление
пищевых волокон, жирная богатая углеводами пища,
острая пищи, запоры или диарея, роды, занятия
определенными видами спорта (велосипедный спорт).

18. Осмотр

Пациента осматривают на гинекологическом кресле, в положении на
спине с максимально приведенными к животу ногами, или в коленнолоктевом положении. У соматически тяжелых больных осмотр
производят в положении на боку. При наружном осмотре области
промежности и заднего прохода обращают внимание на форму
ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформаций,
состояние кожных покровов, а также состояние паховых лимфоузлов.
Определяют наличие сторожевого бугорка. Чтобы визуализировать
дистальный край дефекта анодермы, оценить его расположение,
размеры и форму разводят края заднего прохода. Характерно наличие
линейного или эллипсовидного дефекта (эрозии или язвы) с ровными
краями, не распространяющегося за анатомические границы
анодермы.

19.           Пальцевое исследование

Пальцевое исследование
Пальцевое исследование при анальной трещине обычно болезненное
и может потребовать применение местных анестетиков. При
пальцевом исследовании прямой кишки следует обратить внимание
на наличие дефекта анодермы и его локализацию, состояние краев
анальной трещины, наличие или отсутствие фиброзных изменений
анального канала, сопутствующих заболеваний анального канала и
нижнеампулярного отдела прямой кишки (геморрой, свищ заднего
прохода, опухолевый процесс и т.д.). Следует определить наличие
клинических признаков спазма внутреннего сфинктера, характерных
для анальной трещины — втянутый и спазмированный дистальный край
внутреннего сфинктера.

20. Лабораторная диагностика

Специфической лабораторной диагностики анальных трещин не существует.
Лабораторные диагностические исследования следует выполнять пациентам
в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для
исключения сопутствующих заболеваний и состояний, а также при
необходимости проведения дифференциальной диагностики.
Общий анализ крови необходим для выявления анемии вследствие
длительной кровоточивости ректальной трещины
Исследование крови на опасные заболевания (ВИЧ, сифилис, гепатиты В и
С), при которых одним из симптомов может быть анальный надрыв.
Взятие смыва на энтеробиоз и кала на яйца глист при подозрении на
глистную инвазию.
Исследование крови на сахар.
Посев на патогенные грибы и бактерии.

21. Инструментальная диагностика

Пациентам с анальной трещиной не рекомендуется проведение аноскопии,
ректороманоскопии, колоноскопии ввиду наличия выраженного болевого синдрома.
Либо проводится под местной анестезией.

22. Функциональные исследования запирательного аппарата прямой кишки

Профилометрия – метод оценки давления в просвете полого органа при
протягивании измерительного катетера. Аноректальная профилометрия
обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального
канала. С помощью компьютерной программы строится график распределения
величин давления и проводится подсчет максимальных, средних величин давления, а
также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ
данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала.
Методика. Исследование проводится в положении больного на боку. После
предварительной калибровки катетер вводится в прямую кишку больного на глубину 6
см. Устанавливается скорость перфузии жидкости по катетеру, равная 1 мл/мин. С
помощью специального устройства – пулера - катетер вытягивается из прямой кишки
со скоростью 1 мм/сек, при этом регистрируется давление на всем протяжении его
перемещения.

23. Другие диагностические исследования

Дополнительные инструментальные и
лабораторные исследования выполняют с
целью проведения дифференциальной
диагностики.
Другие
диагностические
исследования
Пациентам с анальной трещиной при
отсутствии признаков спазма внутреннего
сфинктера прямой кишки по данным
физикального и инструментального
обследования и подозрении на наличие
эрозивно-язвенных поражений анального
канала специфической этиологии, а также
развитие осложнений, рекомендуется
проведение следующих исследований:
1. эндоанальное УЗИ;
2. колоноскопия (уровень осмотра —
терминальный отдел подвздошной кишки).

24. Лечение

Острая анальная трещина
Лечение
КОНСЕРВАТИВНОЕ - направлено на
1) заживление раневой поверхности;
2) медикаментозное снятие спазма;
3) обезболивание
Хроническая анальная трещина
ХИРУРГИЧЕСКОЕ - иссечение анальной
трещины с дозированной сфинктер
отомией или без нее

25.

1) Диетотерапия - рацион пациентов должен включать в себя
продукты, богатые растительной клетчаткой (пшеничные отруби,
морская капуста, льняное семя и др.), и большое количество
жидкости. Употребление жидкости до 1,5–2 литров в день увеличивает
частоту стула и снижает необходимость в приеме слабительных
средств. Также для нормализации деятельности желудочнокишечного тракта применяют препараты, содержащие оболочку
семян подорожника или препараты полиэтиленгликоля, которые
обладают высокой водоудерживающей способностью, что позволяет
пациенту избегать натуживания при дефекации («Фитомуцил»,
«Мукофальк», «Метамуцил», «Файберлекс»);

26.

2) Теплые сидячие ванночки – субъективное улучшение
состояния;
3) Гигиена промежности – отказ от туалетной бумаги;
4) Исключение тяжелых физических нагрузок на все время
лечения;

27. Медикаментозная релаксация ВНУТРЕННЕГО СФИНКТЕРА ПРЯМОЙ КИШКИ

Нитроглицериновая мазь 0,4%. Мазь в количестве 0,5 мл наносят 2 раза в день на
перианальную кожу и вводят пальцем в анальный канал на глубину 1 см.
Применение 0,4% нитроглицериновой мази позволяет добиться выздоровления у 50%
больных хронической анальной трещиной. Но частота развития рецидивов анальной
трещины после лечения 0,4% нитроглицериновой мазью существенно превышает
таковую после хирургического лечения, хотя частота осложнений значительно
меньше. Повышение концентрации не увеличивает эффективность лечения.
Осложнения: Основным побочным эффектом 0,4% нитроглицериновой мази
является головная боль, которая наблюдается у 20-30% больных. Частота развития
головных болей является дозозависимой и приводит к прекращению терапии у 20%
больных. При возникновении побочных эффектов препятствующих проведению
лечения органическими нитратами возможно применение препаратов блокаторов кальциевых каналов (крем дилтиазема, нифедипина).

28.

Крем дилтиазема 2%, нифедипина 0,3%. Методика применения
такая же как и органических нитратов. Применение указанных
препаратов сопровождается заживлением анальной трещины у
65-95% больных. Частота побочных эффектов по сравнению с
нитроглицериновой мазью существенно ниже, однако
недостаточно доказательств их большей эффективности по
сравнению с плацебо. Осложнения: К побочным эффектам
лечения относится головная боль, которая наблюдается реже чем
при терапии органическими нитратами, но может достигать 25%.
Возможно пероральное применение нифедипина в дозе 20 мг 2
раза в день, дилтиазема в дозе 60 мг 2 раза в день. Пероральное
применение этих препаратов сопровождается снижением
эффективности лечения и возрастанием частоты побочных
эффектов по сравнению с их местным применением. В случае
неэффективности препаратов первой линии в качестве второй
линии терапии назначают ботулотоксин.

29.

Ботокс (ботулинический токсин типа А). Препарат вводится под
контролем двустворчатого зеркала во внутренний сфинктер под
местной анестезией по обе стороны от анальной трещины в дозе
10-100 Ед. Однако на сегодняшний день не существует единой точки
зрения о его эффективности, куда следует вводить ботокс,
необходимую дозировку и число инъекций препарата. Введение
препарата приводит к эпителизации анальной трещины у 60-80%
больных, что превышает эффективность плацебо. Частота
рецидивов может достигать 42%, однако возможно повторное
введение с хорошими результатами. Увеличение дозы препарата
улучшает результаты лечения и не сопровождается возрастанием
частоты побочных эффектов. Добавление в схему лечения 0,4%
нитроглицериновой мази повышает эффективность Ботокса у
больных с устойчивой к терапии анальной трещиной.
Осложнения: Недержание газов у 18%, кишечного содержимого у
5% больных. В случае если терапия Ботоксом неэффективна
больным рекомендуется хирургическое лечение.

30. Хирургическое лечение

Под хирургическим лечением хронической
анальной трещины понимают различные
методы хирургической релаксации
внутреннего сфинктера прямой кишки. При
наличии выраженных рубцово-воспалительных
изменений, таких как сторожевой бугорок,
гипертрофированный анальный сосочек,
выраженные рубцовые изменения края
трещины хирургическую релаксацию
внутреннего сфинктера необходимо дополнять
иссечением анальной трещины.
Показания: неэффективность или
противопоказания к консервативной терапии.

31. Боковая подкожная сфинктеротомия

Закрытая методика: в анальный канал вводят указательный палец левой кисти. Под
контролем пальца, расположенного в анальном канале, вводят узкий глазной
скальпель между внутренним и наружным сфинктером через межсфинктерное
пространство. Глубина введения скальпеля до зубчатой линии. Рассечение сфинктера
производят одним движением, извлекая скальпель наружу. Пальцем, находящимся в
анальном канале, определяли наличие диастаза рассеченного сфинктера, что
свидетельствовало о правильно выполненной манипуляции.
Открытая методика: в 0,5 - 1,0 см от края ануса на 3 часах по циферблату производят
полуовальный разрез кожи длиной около 1,0 см. В подслизистый слой стенки
анального канала для отслоения ее от внутреннего сфинктера вводят 3,0 - 5,0 мл 0,5%
раствора новокаина. Зажимом или ножницами производят отделение внутреннего
сфинктера от слизистой оболочки анального канала, а так же внутреннего сфинктера
от наружного. Высоту рассечения ограничивают зубчатой линией. После проведения
сфинктеротомии на кожу накладывали два кетгутовых шва.

32.

33. Контролируемая пневмодивульсия анального сфинктера

Перед проведением манипуляции определяют необходимый диаметр
пневмобаллона. Для этого в анальный канал вводится специальный градуированный
конус с надетым на него латексным чехлом и смазанный вазелиновым маслом с
целью определения исходного диаметра анального канала. Вращательным
движением измерительное устройство для определения диаметра анального канала
вводится в прямую кишку, под контролем динамометра с усилием не превышающим
2 кг, до его максимального соприкосновения со стенками анального канала. После
определения исходного диаметра анального канала на уровне наружного его края
конус удаляется и в анальный канал вводится пневмобаллон соответствующего
диаметра с надетым на него латексным чехлом, предварительно смазанный
вазелиновым маслом. Путем постепенного нагнетания воздуха (в течение 1 минуты) до
0,7 атмосферы баллон полностью расширяется до своего предельного диаметра и в
течение 7 минут производится пневмодивульсия анального сфинктера. Затем баллон
сдувается и извлекается из анального канала. Пневмодивульсия позволяет достичь
устойчивой релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки и по данным
эндоректальной ультрасонографии не сопровождается повреждением
запирательного аппарата прямой кишки.

34.

35.  Дальнейшее лечение

Дальнейшее
лечение
В послеоперационном периоде до момента
заживления ран, пациентам требуется
производить регулярную санацию анальной
области с использованием сидячих ванночек со
слабым раствором перманганата калия или
ромашки, а также выполнять ежедневные
перевязки с использованием мазевых основ
(Левомеколь, Метилурацил, Фузимет),
обладающих противовоспалительным и
ранозаживляющим действием ;
Необходим еженедельный врачебный контроль за
течением раневого процесса до полного
заживления ран;
На период заживления ран требуется
соблюдение диеты богатой растительной
клетчаткой, прием пищевых волокон (Мукофальк,
Фитомуцил) для смягчения стула.

36. Прогноз

Консервативная терапия приводит к выздоровлению приблизительно 50-60%
больных, что вероятно связано с низкой комплаентностью пациентов, в то же
время хирургическое лечение является более эффективным и позволяет
добиться устойчивого выздоровления у 94-100% пациентов.

37. Благодарю за внимание!