Заболевания височно - нижнечелюстного сустава

1. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (анкилоз, контрактура нижней челюсти, синдром болевой дисфункции)

Смоленский государственный медицинский университет
Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
Заболевания височнонижнечелюстного
сустава
(анкилоз, контрактура нижней
челюсти, синдром болевой
дисфункции)
Смоленск, 2019

2. Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава Безруков В. М., Сысолятин П.Г. с соавт., 1997

Классификация заболеваний височнонижнечелюстного сустава
Безруков В. М., Сысолятин П.Г. с соавт., 1997
Артикулярные заболевания:
1.Воспалительные (артриты)
2.Невоспалительные:
2.1. Внутренние нарушения
2.2. Остеоартроз:
- первичный
- вторичный
2.3. Анкилоз
2.4. Врожденные аномалии
2.5. Опухоли
Неартикулярные заболевания:
1.Контрактура жевательных мышц
2.Синдром болевой дисфункции ВНЧС
3.Бруксизм

3. Анкилоз – тугоподвижность в суставе, сращение суставных поверхностей

4. Классификация анкилозов

По локализации:
1. Односторонний
2. Двусторонний
По этиологии:
1. Воспалительный
2. Травматический
По типу морфологических
изменений:
1.
2.
Костный (чаще у детей)
Фиброзный (чаще у взрослых)

5. Анкилоз ВНЧС чаще развивается в детском возрасте (80 %)

Эволюция вторичного деформирующего остеоартроза ВНЧС (схема)
а — после родовой травмы; б — после перелома мыщелкового отростка; в —
после гематогенного остеомиелита; 1, 2, 3, 4, 5 — стадии заболевания.

6. Причины анкилоза ВНЧС у взрослых

Контактные артриты (при мастоидитах, отитах среднего уха,
остеомиелитах, флегмонах)
Ревматоидные артриты

7.

Причины анкилоза ВНЧС у взрослых
Деформирующий остеоартроз ВНЧС
Переломы мыщелкового отростка нижней
челюсти (закрытые), редко травматический
артрит ВНЧС, сопровождающийся гемартрозом

8.

Причины анкилоза ВНЧС у взрослых
Внутренние нарушения (длительное смещение суставного диска без
вправления)

9. Анкилоз

10.

11.

12.

Фиброзный анкилоз развивается в период
законченного формирования лицевого
скелета. Деформация нижней челюсти при
этом отсутствует. Главным симптомом
является ограничение открывания рта

13.

14.

15. Лечение

Фиброзный анкилоз
1. Редрессация нижней челюсти – насильственный разрыв
фиброзных спаек, образовавшихся в суставе. Метод сомнительный
По поводу этого метода лечения мнения хирургов расходятся…

16. Лечение

Фиброзный анкилоз
2. Рассечение фиброзных спаек внутри сустава и низведение головки
нижней челюсти, использование силиконовых и силастиковых
имплантатов
3. Аллопластика консервированного полусустава
Аллотрансплантат нижнего отдела
ВНЧС (полусустав)
При фиброзных анкилозах, когда
анатомически хорошо выражена своя
суставная ямка, но имеются изменения
структуры суставного диска и головки
нижней челюсти, пересадку полного
суставного блока проводить не
целесообразно. В этих случаях проводят
аллотрансплантацию
консервированного полусустава,
включающего нижний отдел сустава с
суставным диском

17. Лечение

Костный анкилоз
Хирургическое лечение!
1. Остеотомия нижней челюсти в верхней трети ветви
(интерпозиция, широкий диастаз, применение ранней
механотерапии);
2. Пересадка ортотопического трансплантата
(лиофилизированный трансплантат, аллопластика);
3. Костная пластика (гребешок подвздошной кости, ребро);
4. Имплантация

18.

Остеотомия нижней челюсти

19.

Анкилоз

20.

Остеотомия нижней челюсти

21. Аллопластика суставным блоком

а – костный анкилоз, б – удален костный конгломерат, сформированы воспринимающие
площадки и костно-мышечный декортикат жевательной мышцы, в – положение
аллотрансплантата суставного блока ВНЧС, г – фиксация аллотрансплантата суставного
блока и костно-мышечного декортиктата жевательной мышцы проволочными швами.

22.

Костная пластика

23.

24.

Костная пластика
Артропластика по методу Йовчева:
а – линии остеотомии, б – удлинение за счет перемещения фрагмента

25. Имплантация ВНЧС

26.

Имплантация ВНЧС
Proplast-Teflon implant

27.

МСКТ лицевого черепа у
пациентки с фиброзной
дисплазией ВНЧС слева
моделирование эндопротеза сустава
на стереолитограмме черепа
пациентки
контрольная ортопантомограмма после операции
вид эндопротеза в
операционной ране

28.

контрольная МСКТ лицевого черепа
через 12 месяцев после операции
амплитуда вертикальных движений
нижней челюсти после операции

29.

30.

31.

Контрактура нижней челюсти - резкое
ограничение подвижности в височнонижнечелюстном суставе вследствие
патологических изменений мягких тканей,
окружающих его
Различают неврогенные и рубцовые
контрактуры

32. Неврогенные контрактуры

1. Психогенные;
2. Центральные (столбняк, менингит,
эпилептический приступ и т.д.);
3. Периферические (воспалительные)

33. Неврогенные контрактуры центрального генеза

столбняк

34. Воспалительная контрактура жевательных мышц

Ограничение открывания рта при
ретромолярном периостите, флегмонах
височной, околоушно-жевательной
областей, подмассетериального
пространства и др.

35. Рубцовые контрактуры жевательных мышц

1.
2.
3.
4.
Дерматогенная;
Мукогенная;
Миогенная;
Десмогенная (соединительнотканная)

36. Причины рубцовых контрактур

Язвенно-некротические процессы в полости рта;
Хронические специфические процессы в полости рта и ЧЛО;
Термические и химические ожоги (ошибочная инъекция
растворов спирта, формалина, кислот, перекиси водорода и т.
п.);
Травматические повреждения с последующим вторичным
заживлением (огнестрельные ранения лица);
Оссифицирующий миозит

37. В отличие от анкилоза нижней челюсти ВНЧС имеют нормальную структуру и сохраняют незначительную подвижность

38.

Лечение контрактур нижней челюсти
Больного с контрактура нижней челюсти центрального происхождения,
направляют в неврологическое отделение
В случае ее воспалительного происхождения вначале устраняют
источник воспаления (удаляют причинный зуб, вскрывают флегмону
или абсцесс), а затем проводят механотерапию
При лечении рубцовых контрактур (давность не более 9-12 мес)
применяют консервативные методы (парафинотерапия, электрофорез
иодида калия, механотерапия)
Контрактуры нижней челюсти, вызванные фиброзными обширными
спайками, грубыми рубцами устраняют путем рассечения, иссечения их
с использованием одномоментно пластики местными тканями,
свободной пересадки тканей, Филатовского стебля
Для предотвращения рецидива длительно применяется механотерапия
и миогимнастика

39.

40.

Синдром болевой дисфункции – это
неартикулярное заболевание, при котором
наблюдается нарушение синхронных движений
в височно-нижнечелюстных суставах,
обусловленное дискоординированным
сокращением жевательных мышц,
сопровождающееся болевым симптомом,
шумовыми явлениями в суставе, а при
длительном течении приводящее к вторичным
структурным изменениям суставных
поверхностей

41. Патогенез синдрома болевой дисфункции ВНЧС

Окклюзионноартикуляционные
нарушения
Нарушения
психоэмоционального
статуса
Парафункции
жевательных
мышц
Мышечный
дисбаланс
Артрогенный
характер боли
Миогенный
характер боли
Нарушение
движений нижней
челюсти
Вторичные
структурные
изменения суставных
поверхностей

42. Жалобы пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

100
80
60
40
20
0
%
Боль в области ВНЧС и жевательных мышц - 100%
Хруст, щелканье в суставе - 57,6%
Ограничение открывания рта - 40%
Жжение в языке, шум в ушах - 15%
Отечность мягких тканей околоушно-жевательной области - 3,3%

43. Анамнез больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Анамнез больных с синдромом
болевой дисфункции височнонижнечелюстного сустава
1. Больные связывают начало заболевания с перенесенными
стоматологическими манипуляциями: удаление зубов, их
депульпирование, протезирование
2. Часто заболеванию предшествуют переохлаждение,
воспалительные процессы при прорезывании верхних «зубов
мудрости», обострение хронического периодонтита верхних моляров
3. Как правило, болевой синдром отмечается у больных при
наличии одной из перечисленных выше причин на фоне
перенесенного накануне стрессового состояния или хронического
нарушения психоэмоциональной сферы

44. Объективное исследование больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

При внешнем осмотре лицо пациента
симметрично. Пальпация головок ВНЧС
безболезненна или слабо болезненна.
Может наблюдаться асинхронность
движения последних при открывании и
закрывании рта
При пальпации определяют наличие
шумовых явлений в ВНЧС. Щелканье
часто носит непостоянный характер

45.

Пальпация жевательных мышц болезненная в 100%
случаев
100%
83,3%
80%
73,3%
60%
60,0%
13,3%
40%
20%
0%
собственно
жевательная
мышца
латеральная
крыловидная
мышца
медиальная височная мышца
крыловидная
мышца

46. Пальпация жевательной мышцы

47. Пальпация медиальной крыловидной мышцы

48. Пальпация височной мышцы

49. Пальпация латеральной крыловидной мышцы

50. Результаты клинического исследования Пальпация жевательных мышц

Триггерные точки или зоны – это максимально
болезненные ограниченные участки мышц,
пальпация которых вызывает боль,
иррадиирующую в различные отделы ЧЛО
92,7%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
17,1%
9,8%
собственно латеральная медиальная
жевательная крыловидная крыловидная
мышца
мышца
мышца
4,9%
височная
мышца

51. Окклюзионно-артикуляционные нарушения у пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС

Большинство пациентов с синдромом болевой
дисфункции имеют ортогнатический прикус
Часто у пациентов наблюдаются дефекты зубных
рядов. Причем подавляющее большинство из
них составляют включенные дефекты малой
протяженности
Деформации зубных рядов и супраконтакты
выявляются у 25-40% пациентов

52. Результаты психологического исследования пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Психологическое исследование
проводится с помощью
психометрических шкал. У пациентов
выявляются депрессивные нарушения,
высокий уровень личностной и
реактивной тревожности и др.
нарушения

53. Рентгенологическое исследование пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Рентгенограмма височно-нижнечелюстных суставов по Парма

54. Электромиография жевательных мышц

55. Интерференционная и игольчатая ЭМГ больных с синдромом болевой дисфункции

а
б
Интерференционные электромиограммы собственно жевательных мышц при максимальном
волевом смыкании зубных рядов: а – сторона патологического процесса, б – здоровая сторона
а
б
Игольчатые электромиограммы собственно жевательных мышц в покое: а – здоровая
сторона, б – сторона патологического процесса

56. Лечение пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Лечение пациентов
с синдромом болевой дисфункции височнонижнечелюстного сустава
1. Купирование болевого симптома (физиолечение,
медикаментозная терапия)
2. Нормализация функционального состояния
жевательной мускулатуры и коррекция анатомических
взаимоотношений элементов сустава (миогимнастика,
массаж жевательных мышц, компрессия триггерных
точек, изготовление расслабляющих окклюзионных
шин )
3. Восстановление нормальных окклюзионных
взаимоотношений (избирательное
пришлифовывание, протезирование)

57. 1. Купирование болевого симптома

Медикаментозная терапия: нимесулид (по 100
мг 2 раза в день в течение 5-7 дней);
мидокалм (по 50-150 мг 3 раза в день в
течение 21 дня), сирдалуд (по 4 мг 1 раз в
сутки на ночь)
Для коррекции психоэмоциональных нарушений
совместно с неврологами назначается:
диазепам, нозепам 5-10 мг в сутки перед
сном, флуоксетин, 20 мг в сутки утром в
течение 1 месяца)
Блокады
жевательных
мышц
местными
анестетиками (в местах триггерных точек,
либо по Егорову, Берше-Дубову)
Физиолечение: флюктуоризация (5-15 мин,
курс - 5-12 процедур) ,амплипульстерапия
(20 мин, курс 6-10 процедур), МЛТ,
магнитотерапия бегущим магнитным полем
на область триггерных точек

58.

2. Нормализация функционального
состояния жевательной
мускулатуры и коррекция
анатомических взаимоотношений
элементов сустава:
миогимнастика, массаж
жевательных мышц, компрессия
триггерных точек, изготовление
окклюзионных шин
3. Восстановление нормальных
окклюзионно-артикуляционных
взаимоотношений: избирательное
пришлифовывание зубов и
протезирование

59.

60.

Симптомы
Локализация патологического
процесса
Начало заболевания:
- острое;
- хроническое.
Асимметрия лица
Характер боли:
- острая;
- ноющая;
- иррадиирующая;
- усиливающаяся при движении
н/ч
Хруст
Щелканье
Болезненность при пальпации
группы жевательных мышц
Ограничение движений н/ч
Смещение н/ч при открывании
рта
Рентгенологические
изменения:
- асимметрия расположения
головок ВНЧС;
- асимметрия суставных щелей;
- структурные изменения
суставных поверхностей
(деформация).
Синдром болевой
дисфункции
Острый артрит
Внутренние нарушения
Деформирующий
остеоартроз
Внутрисуставная патология
Нейро-мышечный
комплекс
+
+
—
+/—
+
+
+
+
+
—
+
—
+++
+
+
+++
—
Боль присутствует при наличии
синовиита
+
—
+
Щелканье в ВНЧС носит
непостоянный характер
—
—
—
+++
Щелчки в ВНЧС постоянны и
связаны с определенной фазой
движения н/ч
+++
+++
В мышцах при
пальпации
выявляются
триггерные точки
Может наблюдаться
незначительное
ограничение открывания
рта в результате болевого
симптома
—
—
—
+++
Резко выражено в
результате болевого
симптома
+++
Резко выражено при
рецидивирующем и хроническом
вывихе суставного диска в
результате механического
препятствия
+ (+++)
зависит от степени
выраженности деформации
+
В результате
дискоординированной
работы мышц
В случае одностороннего
процесса
+
В результате смещения суставного
диска
+
В результате деформации
суставных поверхностей
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+++