Воспалительные и дистрофические заболевания височно - нижнечелюстного сустава

1. Воспалительные и дистрофические заболевания височно-нижнечелюстного сустава (этиология, патогенез, клиника, диагностика,

Смоленский государственный медицинский университет
Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
Воспалительные и
дистрофические
заболевания височнонижнечелюстного
сустава
(этиология, патогенез, клиника,
диагностика, лечение)
Смоленск, 2019

2. Строение височно-нижнечелюстного сустава

Строение височнонижнечелюстного сустава

3. Биламинарная зона

4. Особенности строения и функции височно-нижнечелюстного сустава

1. Два сустава расположены на одной кости – нижней челюсти и
практически постоянно находятся в движении
2. ВНЧС относится к суставам мышечного типа (волокна
латеральной крыловидной мышцы вплетаются в диск и капсулу
сустава)
3. Суставные поверхности ВНЧС покрыты фиброзным
волокнистым хрящом, который легко травмируется и плохо
восстанавливается
4. Суставные поверхности инконгруэнтны. Некоторое
несоответствие между ними сглаживается фиброзным диском,
края которого сращены с капсулой и разделяют
внутрисуставную полость на два отдела: верхний и нижний
5. Суставная капсула слабая, особенно в переднем отделе и
укрепляется окружающими связками. Связки не содержат
эластических волокон и при перерастяжении не
восстанавливают своей первоначальной длины
6. ВНЧС является одним из звеньев зубочелюстной системы,
контролируемой ЦНС. Следовательно, любое изменение в этой
системе будет сказываться на состоянии сустава

5. Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава Безруков В. М., Сысолятин П.Г. с соавт., 1997

Классификация заболеваний височнонижнечелюстного сустава
Безруков В. М., Сысолятин П.Г. с соавт., 1997
Артикулярные заболевания:
1.Воспалительные (артриты)
2.Невоспалительные:
2.1. Внутренние нарушения
2.2. Остеоартроз:
- первичный
- вторичный
2.3. Анкилоз
2.4. Врожденные аномалии
2.5. Опухоли
Неартикулярные заболевания:
1.Синдром болевой дисфункции ВНЧС
2.Контрактура жевательных мышц
3.Бруксизм

6. Воспалительные заболевания височно-нижнечелюстного сустава

Артриты
инфекционные
специфические
неинфекционные
неспецифические
артриты с
аутоиммунным
компонентом
травматические
ревматические
ревматоидные
контактные
реактивные
Распространенность артритов среди всех заболеваний ВНЧС составляет 8
- 11%

7.

Реактивным называется артрит,
развивающийся вследствие
иммунопатологической реакции, при
которой инфекционный агент в тканях
сустава не обнаруживается, а служит
лишь «пусковым» фактором процесса

8. Клиническая картина реактивного височно-нижнечелюстного артрита

Клиническая картина реактивного височнонижнечелюстного артрита
1. Жалобы:
-на резкие иррадиирующие боли в ВНЧС, усиливающиеся при
любом движении нижней челюсти
-пациенты отмечают слабость, усталость, повышение
температуры тела
2. Анамнез:
-заболевание развилось во время или несколько позже
перенесенного воспалительного процесса вирусной или
бактериальной этиологии (ОРВИ, пневмония, тонзиллит и др.)

9.

3. Данные объективного исследования:
-незначительная асимметрия лица за счет отека мягких тканей в
предушной области
-амплитуда движений нижней челюсти резко ограничена
-пальпация тканей в области суставной головки резко болезненна
-возможно увеличение поднижнечелюстных лимфатических
узлов, болезненность их при пальпации
-температура тела может повышаться до 37,5 - 38 °С
4. Рентгенологическое исследование:
-изменения могут отсутствовать, либо определяется смазанность
суставной щели
-при открывании рта головка нижней челюсти не совершает
экскурсий и остается в области заднего ската суставного бугорка
5. Лабораторное исследование:
- в общем анализе крови определяются изменения, характерные
для воспалительного процесса

10.

Цитологическое исследование пунктата – в
синовиальной жидкости определяются
лейкоциты, макрофаги
ЭМГ жевательных мышц – биоэлектрическая
активность мышц асимметрична, снижена при
нагрузке на стороне поражения

11. Лечение острого реактивного височно-нижнечелюстного артрита

Лечение острого реактивного височнонижнечелюстного артрита
1. Щадящая диета, ограничение открывания рта, в
ряде случаев проводится межчелюстное лигатурное
связывание по Айви
Межчелюстное лигатурное связывание по Айви

12.

2. Лекарственная терапия:
-нестероидные противоспалительные
средства: ибупрофен (200 мг), мелоксикам
(мовалис –15 мг), диклофенак-натрий (100
мг), нимесулид («найз» 100 мг).
Противовоспалительная терапия
проводится в среднем в течение 2 недель
-антигистаминные средства: диазолин (50
мг), супрастин (25 мг)

13.

3. Физиолечение:
-микроволновая терапия в области сустава
в сочетании с флюктуоризацией
жевательной мускулатуры – 10 процедур
-Магнито-лазерная терапия, которая
проводится ежедневно курсом 10 дней
-в домашних условиях больным назначают
компрессы с р-ром димексида (10 % р-р),
либо полуспиртовые компрессы на
область ВНЧС

14.

Контактные височно-нижнечелюстные артриты возникают
в результате распространения инфекции по протяжению из
близлежащих гнойных очагов – при острых гнойных отитах,
мастоидитах, одонтогенных флегмонах околоушножевательной области, одонтогенных остеомиелитах ветви
нижней челюсти и др.
Клиническая картина соответствует поражению первичного
очага и присоединению острого артрита

15. Диагностика контактного артрита

Общий анализ крови, мочи, биохимический
анализ крови (картина воспалительного
процесса)
Рентгенологические методы исследования
(ортопантомография, зонография, СКТ), МРТ. В
острой стадии определяется остеопороз
суставных головок, расширение суставной
щели, в подострой фазе остеопороз
усиливается, в хроническую стадию
определяются явления фиброзного или
костного анкилоза

16. Лечение контактных артритов

Местное лечение
Общее лечение
-вскрытие абсцессов и флегмон; -антибактериальная терапия
-лечение отита, мастоидита и др.; (антибиотики, накапливающиеся
в костной ткани)
-физиолечение;
-десенсибилизирующая терапия
После купирования воспалительного процесса
необходимо назначение миогимнастики,
механотерапии, физиолечения

17. Травматические височно-нижнечелюстные артриты являются следствием острой травмы ВНЧС

Острый травматический
артрит возникает после ушибов
сустава
Клинически данный артрит
проявляется болями в суставе,
усиливающимися при движениях
нижней челюсти, припухлостью
периартикулярных тканей,
ограничением открывания рта
Острому травматическому артриту
сопутствует кровоизлияние в
окружающие ткани и в полость
сустава, куда выпотевает также
серозный экссудат. В дальнейшем в
суставной полости могут
образоваться фиброзные спайки,
ограничивающие движение нижней
челюсти

18.

Лечение острого травматического артрита
такое же, как и лечение острого реактивного
артрита. Однако терапия должна включать
методы, направленные на рассасывание
кровоизлияний и экссудата в полости ВНЧС
С этой целью после купирования острых
воспалительных явлений назначают тепловые
воздействия – парафин, озокерит,
инфракрасное облучение, которые можно
сочетать с электрофорезом 10% раствора
йодида калия. Также следует назначать
массаж и занятия миогимнастикой

19. Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит – системное хроническое
аутоиммунное воспалительное заболевание
соединительной ткани неясной этиологии с
преимущественным поражением мелких суставов по типу
эрозивно-деструктивного полиартрита, заканчивающегося
анкилозированием сустава
Поражения ВНЧС при ревматоидном артрите наблюдаются в 10 % случаев, что считается
прогностически неблагоприятным признаком

20. Клиническая картина ревматоидного артрита

В диагностическом отношении наиболее важны следующие
симптомы (7): скованность движений в суставе по утрам,
вовлечение в процесс трех и более суставов, артриты суставов
кисти, симметричные артриты, костные эрозии на рентгенограммах,
стойкое наличие РФ в крови, подкожные ревматоидные узелки
При наличии 5 из 7-ми критериев диагноз считается
достоверным
Диагностика: определение ревматоидного фактора в крови,
зонография ВНЧС, СКТ, МРТ (сужение суставных щелей,
наличие краевых узур в костных элементах суставов)
Лечение и диспансерное наблюдение за больными РА
осуществляет ревматолог. Из неспецифического лечения назначается
физиолечение, миогимнастика, ограничение открывания рта,
компрессы. В случае анкилозирования лечение проводится в условиях
челюстно-лицевого отделения

21. Ревматический артрит

Ревматизм – это системное инфекционно-аллергическое
воспалительное поражение соединительной ткани, главным образом
сердечно-сосудистой системы, с частым вовлечением в процесс
суставов
Ревматизм развивается у предрасположенных к
нему людей через 1-6 недель после
стрептококковой инфекции верхних дыхательных
путей – ангины или фарингита. Основная мишень –
сердце, вовлечение в процесс которого (кардит)
наблюдается у абсолютного большинства больных
В отличие от ревматоидного артрита, ревматический
артрит не приводит к деформации и анкилозированию
суставов. Лечение таких больных осуществляют врачитерапевты, кардиологи

22. Внутренние нарушения – это патологические состояния, которые характеризуются нарушением внутрисуставных взаимоотношений и

клинически
проявляются неправильными движениями нижней
челюсти, шумовыми явлениями (щелчками) в ВНЧС
1. Хронический вывих головки нижней челюсти
2. Подвывих суставного диска
3. Хронический вывих головки нижней челюсти с
подвывихом суставного диска
4. Хронический вывих ВНЧС
5. Привычный вывих ВНЧС
6. Рецидивирующий вывих суставного диска
7. Хронический вывих суставного диска
8. Хронический вывих суставного диска,
остеоартроз (вторичный)
9. Хронический задний вывих суставного диска

23. Движения в височно-нижнечелюстном суставе в норме

Движения в височнонижнечелюстном суставе в норме

24. Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава

25.

Магнитно-резонансная томография
височно-нижнечелюстного сустава

26.

Рецидивирующий вывих или подвывих височнонижнечелюстного сустава
(характеризуются выходом головок нижней челюсти за пределы
суставных ямок)
Ортопантомограмма ВНЧС с двух сторон при открытом рте: головки нижней
челюсти расположены на переднем скате суставного бугорка

27. Рецидивирующий вывих височно-нижнечелюстного сустава

а
б
Магнитно-резонансная томограмма ВНЧС с двух сторон: а – при закрытом рте
наблюдаются нормальные внутрисуставные взаимоотношения, б – при
максимально открытом рте головка нижней челюсти расположена на переднем
скате суставного бугорка, суставной диск указан стрелкой

28. Кинематика височно-нижнечелюстного сустава

29. Лечение

Миогимнастика, физиолечение, ортопедические
и ортодонтические конструкции, стандартные
аппараты типа аппарата Петросова (направлены
на ограничение открывания рта)
Хирургические методы лечения направлены на
увеличение высоты суставного бугорка
(открытый способ с использованием предушного
доступа) или укрепление связочно-капсулярного
аппарата (эндоскопическая техника)

30. Подвывих суставного диска

Начальная форма смещения суставного диска. Жалобы
на щелчки в суставе, которые повторяются при
открывании и закрывании рта. Амплитуда открывания
рта не изменена

31. Передний подвывих правого суставного диска с вправлением при открывании рта. Стрелкой показано положение суставного диска

рот закрыт
частичное открывание рта
максимальное
открывание рта

32. Хронический вывих суставного диска без вправления

33. Хронический вывих суставного диска (без вправления)

а
б
Боковые зонограммы ВНЧС с двух сторон при максимально открытом рте: а – головка нижней
челюсти справа располагается на заднем скате суставного бугорка, б – головка нижней челюсти
слева расположена на вершине суставного бугорка

34. Хронический вывих суставного диска

35. Хронический вывих суставного диска

рот закрыт
максимальное
открывание рта

36. Диагностика внутренних нарушений

Рентгенография, СКТ, МРТ
ЭМГ
Аксиография
Лабораторные показатели крови,
мочи

37. Лечение внутренних нарушения височно-нижнечелюстного сустава

Лечение внутренних нарушений ВНЧС зависит
от клинической формы патологии и включает в
себя комплекс мероприятий. При начальных
формах используют ортопедическое лечение
(протезирование, пришлифовывание,
изготовление шин), физиолечение,
медикаментозное лечение (миорелаксанты),
при более тяжелых процессах в комплекс
лечебных мероприятий включают
хирургические методы лечения

38.

39. Декомпрессионный артроцентез

40. Возможные осложнения: развитие гемартроза, травмирование волокон лицевого, тройничного нерва, сосудов, повреждение суставных

поверхностей, инфицирование сустава, введение
жидкости в окружающие мягкие ткани, перфорация барабанной
перепонки и др.
Артроцентез и лаваш ВНЧС являются хорошими методами, однако
не всегда приводят к положительным результатам, а иногда и
усугубляют течение заболевания.

41. Артроскопия

Возможности артроскопической техники позволяют устранить
внутрисуставные спайки, изменить порочное положение суставного диска,
удалить остеофиты, произвести точечную шлифовку суставных поверхностей.
При артроскопии четко определяются признаки синовиального воспаления
(гиперемия, эрозирование и другие изменения), хондроматоз сустава, хорошо
видны ранние признаки изменений со стороны суставной поверхности головки
нижней челюсти. Артроскопия, дополненная биопсией, позволяет выявить
характер и стадию течения заболевания.

42. Артроскопическая хирургия

43. норма

синовит
норма
спайки

44. а- картина до рассечения спаек, б – после операции

Артроскопическая хирургия
а- картина до рассечения спаек, б – после операции

45. Этиология и патогенез остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава

Первичный
Причинные факторы
развития данного
патологического процесса
не выявлены
Вторичный
Главной причиной вторичного
остеоартроза является длительное микро-и
макротравмирование сустава при потере
зубов
В результате мыщелковые отростки продвигаются в суставную ямку
несколько глубже, чем в норме. Происходит нарушение равновесия между
нагрузкой на суставные поверхности и их физиологической выносливостью.
Постоянные травмы хрящевых поверхностей и мениска вызывают их
дегенеративные изменения. В результате повышается нагрузка на суставные
отделы костей. Костная ткань приспосабливается к возрастающим нагрузкам
Увеличение суставных поверхностей за счет
их деформации, образование краевых
разрастаний (экзофитов)
Склерозирование
субхондрального отдела кости

46. Разновидности остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава

Разновидности остеоартроза височнонижнечелюстного сустава
Склерозирующий
остеоартроз характеризуется
склерозом губчатой кости
элементов сустава
Деформирующий остеоартроз
характеризуется:
-поражением хряща: поверхность хряща
разволокняется, в ней появляются
трещины, образуются очаги деструкции,
распространяющиеся до кости
-поражением кости: наблюдается костная
гипертрофия, приводящая к деформации
сустава
-поражением синовиальной оболочки:
развивается хронический синовит и
утолщение капсулы сустава

47. Клиническая симптоматика склерозирующего остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава

Клиническая симптоматика
склерозирующего остеоартроза височнонижнечелюстного сустава
Клиническая симптоматика склерозирующего остеоартроза
достаточно скудна. Чаще заболевание обнаруживают при
рентгенологическом исследовании ВНЧС. При этой форме
заболевания не наблюдается ограничения объема движений нижней
челюсти, если только она не сопровождается внутренними
нарушениями
Зонограмма височно-нижнечелюстного
сустава при максимально открытом рте:
определяется склероз головки нижней
челюсти, суставная головка
располагается на переднем скате
суставного бугорка

48. Клиническая симптоматика деформирующего остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава

Жалобы на наличие акустических симптомов: щелканье, хруст при
движении нижней челюсти; уменьшение объема движений; боль при
нагрузке; тугоподвижность и скованность в суставе по утрам, но в
течение дня нижняя челюсть «разрабатывается»
Анамнез: заболевание начинается постепенно с тугоподвижности
в суставе, скованности движений нижней челюсти и характеризуется
волнообразным течением, после охлаждения развивается болевой
симптом
Данные объективного исследования: кожа в цвете в проекции
ВНЧС не изменена, пальпация безболезненна или болезненна при
развитии синовита, при движениях нижней челюсти определяются
акустические симптомы (хруст, крепитация, пощелкивание), во время
открывания рта отмечается смещение нижней челюсти в сторону
пораженного сустава. Амплитуда движений в пораженном суставе
может быть значительно снижена по сравнению со здоровой стороной

49. Рентгенологическое исследование при деформирующем остеоартрозе височно-нижнечелюстного сустава

а
б
Компьютерные томограммы височно-нижнечелюстных суставов при закрытом
рте в передней (а) и боковой проекции (б): определяется сужение суставной щели
грубая деформация суставных поверхностей (головки мыщелкового отростка,
нижнечелюстной ямки и суставного бугорка), их эрозия

50.

Рентгенологическое исследование при
деформирующем остеоартрозе височнонижнечелюстного сустава
а
б
Боковые зонограммы височно-нижнечелюстных суставов с двух сторон при
максимально открытом рте: а – головка нижней челюсти справа деформирована,
б – в костной ткани головки нижней челюсти слева определяется кистозная
перестройка

51.

А
Б
В
Г
Аксиальная (А), фронтальная (Б), сагиттальные (В, Г) 2D КТ ВНЧС при
закрытом рте.
Головки нижней челюсти уплощены, с неровным контуром. Суставные
бугорки с неровным контуром. Субхондральный очаговый склероз.
Суставные щели сужены

52.

А
Б
В
Г
Аксиальная (А), фронтальная (Б), сагиттальные (В, Г) 2D КТ ВНЧС при
закрытом рте.
Головки нижней челюсти уплощены, с неровным контуром. Суставные щели
сужены. Субхондральный склероз, субхондральные мелкие кисты,
остеофит левой головки нижней челюсти

53.

А
Б
В
Г
Аксиальная (А), фронтальная (Б), сагиттальные (В, Г) 2D КТ ВНЧС при
закрытом рте.
Головки нижней челюсти уплощены, с неровным контуром. Суставные щели
сужены. Субхондральный остеосклероз, субхондральные мелкие кисты,
краевые остеофиты (IV стадия ОА).

54.

55. Рентгенологическое исследование при деформирующем остеоартрозе височно-нижнечелюстного сустава

Компьютерная томография
височно-нижнечелюстного сустава
при закрытом рте: деформация
головки нижней челюсти,
суставного бугорка, сужение
суставной щели
МРТ височно-нижнечелюстного
сустава при закрытом рте:
деформация головки нижней
челюсти, неправильное
расположение суставного диска,
сужение суставной щели

56. Лечение височно-нижнечелюстного остеоартроза

1. Рациональное протезирование
2. Лекарственная терапия:
-применение хондропротективных средств: структум, артепарон
-контроль синтеза коллагена в костях: токоферола α-ацетат
(витамин Е)
-в случае развития реактивного синовита применяют нестероидные
противовоспалительные препараты: ибупрофен, найз,
мелоксикам, нимесулид и др.
3. Физиолечение: электрофорез (10% р-ра йодида калия),
ультрафонофорез с мазью «Хондроксид», магнитно-лазерная
терапия.
4. Больным также назначают компрессы с раствором димексида
(10%), либо полуспиртовые компрессы на область ВНЧС и
жевательных мышц. Рекомендуют занятия лечебной гимнастикой
и массаж жевательных мышц для стимуляции кровообращения
тканей в области ВНЧС

57.

В тяжелых случаях деформирующего
артроза показано хирургическое
лечение:
- нивелирование (сглаживание) суставных
поверхностей;
- пластика диска (аллогенный хрящ)
- аллопластика сустава;
- эндопротезирование с применением титановых
имплантатов и др.