Бронхиальная астма

1. Бронхиальная астма

2.

Бронхиальная астма (БА) - хроническое
воспалительное заболевание дыхательных путей,
которое характеризуется:
• наличием обратимой обструкции бронхов,
• наличием воспалительного процесса в области
слизистой бронхов,
• гиперреактивностью бронхов к факторам внешней
среды.

3. Факторы риска В н у т р е н н и е ф а к т о р ы:

генетическая предрасположенность;
атопия (гиперпродукция IgE в ответ на поступление аллергена);
гиперреактивность дыхательных путей;
пол (чаще у женщин);
расовая принадлежность.

4.

Атопия – способность организма к выработке
повышенного количества Ig E в ответ на воздействие
аллергенов окружающей среды
• Верифицируется атопия 3 методами
• Кожными аллергическими пробами
• Высоким уровнем Ig E в крови (>100 ме/мл)
• Эозинофилией крови
• Клинические проявления атопии:
аллергический дерматит, полинозы, крапивница, отёк
Квинке
• 50% случаев БА имеют отношение к атопии

5.

• Гиперреактивность дыхательных путей – это
состояние, при котором просвет бронхов сужается
слишком легко или слишком мощно в ответ на
провоцирующее вещество
• Пол – в детские годы (до 15 лет) мальчики болеют
БА в 2 раза чаще, во взрослой популяции (старше 40
лет) –
заболеваемость БА женщин выше, чем у мужчин;
• Раса – темнокожие болеют чаще, чем белые;
• Ожирение (ИМТ>30кг/м2) - снижение веса улучшает
функцию лёгких.

6. В н е ш н и е ф а к т о р ы:

домашние аллергены:
• домашняя пыль (домашний клещ);
• аллергены животных;
• аллергены тараканов;
• грибы (плесень);
внешние аллергены:
• пыльца;
• грибы;
• профессиональные (сенсибилизаторы);
• курение;
• воздушные поллютанты;
• респираторные инфекции;
• паразитарные инфекции;
• диета и лекарства;
• ожирение.

7. Факторы, которые провоцируют обострение БА:

домашние и внешние аллергены;
поллютанты помещений и внешние поллютанты;
респираторные инфекции;
физическая нагрузка и гипервентиляция;
изменение погодных условий;
двуокись серы;
пища, пищевые добавки, лекарства;
чрезмерные эмоциональные нагрузки;
курение (пассивное и активное);
ирританты (домашний аэрозоль, запах краски).

8. Клетки, участвующие в формировании воспалительного процесса при БА:

Первичные эффекторные клетки:
тучные клетки (гистамин);
макрофаги (цитокины);
эпителиальные клетки.
Вторичные эффекторные клетки:
эозинофилы;
Т-лимфоциты;
нейтрофилы;
тромбоциты.

9. Формы бронхиальной обструкции:

острый бронхоспазм,
отек стенки бронха (подострый),
хроническая обтурация слизью,
ремоделирование стенки бронха.
В норме ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) - не
менее 75% от ЖЕЛ.

10. Степени легочной обструкции:

1.
2.
3.
Более 70% - легкая;
69-50% - умеренная;
Менее 50% - тяжелая.

11. КЛАССИФИКАЦИЯ БА (ПО МКБ Х):

БА:
• атопическая (экзогенная);
• неаллергическая (эндогенная, аспириновая);
• смешанная (аллергическая + неаллергическая);
• неуточненная.
• Астматический статус (острая тяжелая БА).
• Аспириновая: при БА наблюдается дефицит PG, а
аспирин (как и другие НПВС) еще сильнее снижают их
уровень. Салициловая кислота содержится в различных
продуктах, поэтому важно не перепутать эту форму БА с
пищевой аллергией.

12. Основные симптомы

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Эпизодическая одышка (удушье)
Свистящие хрипы в грудной клетке
Приступообразный кашель
Выделение мокроты (скудное)
Чувство сдавления в грудной клетке
Ночные пробуждения из-за симптомов
Ограничение физической активности

13. Механизм экспираторной одышки

• Раннее экспираторное закрытие (коллапс) мелких бронхов при
увеличении внутрилёгочного давления (рис. слева)
• Спадение стенок бронхов при сужении бронхов и увеличении
линейной скорости выдоха (феномен Бернулли)

14. Клиника

Нередко приступу астматического удушья может
предшествовать продромальная симптоматика
• Зуд под подбородком
• Чувство дискомфорта между лопатками
• Необъяснимый страх
• Чихание и др.
Важный клинический маркер БА (обратимость)
• Исчезновение симптомов спонтанно
• Исчезновение симптомов после бронходилататоров и
противовоспалительных средств

15. Жалобы

Наличие более одного из следующих симптомов: хрипы, удушье,
чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в
случаях:
• ухудшения симптомов ночью и рано утром;
• возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии
аллергенов и холодного воздуха;
• возникновения симптомов после приема аспирина или бетаблокаторов.

16.

Объективные данные
Осмотр
• Положение вынужденное - ортопноэ
• Грудная клетка «бочкообразная»
• Участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки, плечевого
пояса, брюшного пресса
• Межрёберные промежутки расширены, горизонтальны
• Продолжительный выдох, слышны свистящие сухие хрипы
• Центральный цианоз

17.

Объективные данные
Пальпация
• Регидность грудной клетки
• Голосовое дрожание – ослаблено с обеих сторон
Перкуторно
• Границы лёгких увеличены вверх (высота верхушех)
• Поля Кренига расширены
• Нижние границы лёгких опущены с обеих сторон
• Экскурсия лёгких уменьшена до 1-2 см
• Перкуторный звук – коробочный с обеих сторон

18.

Объективные данные
Аускультация
• Ослаблено везикулярное
дыхание с обеих сторон
• Сухие свистящие (высокого
тембра) хрипы
с обеих сторон
1-Отёк слизистой оболочки 2-вязкая мокрота 3-бронхоспазм

19. Функция внешнего дыхания

Спирометрия
• Снижение значений
ОФВ1
• Увеличении ОФВ1
после пробы с
броходилятаторами
более чем на, 12 %, от
начального
• Уменьшение ФЖЕЛ
• Уменьшение ОФВ1 /
ФЖЕЛ (Тест Тиффно)
(В норме>80%)

20. КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БА

Ступень 1: интермиттирующая БА
• симптомы реже 1 раза в неделю;
• короткие обострения;
• ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;
• показатели ОФВ1 или ПСВ составляют 80% и
более от должных значений;
• вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1
составляет менее 20%.

21.

Ступень 2: легкая персистирующая БА
• симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в
день;
• обострения могут влиять на физическую
активность и сон;
• ночные симптомы чаще 2 раз в месяц;
• показатели ОФВ1 или ПСВ составляют 80% и
более от должных значений;
• вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1
составляет 20-30%.

22.

Ступень 3: персистирующая БА средней тяжести
• ежедневные симптомы;
• обострения могут влиять на физическую
активность и сон;
• ночные симптомы чаще 1 раза в неделю;
• ежедневный прием ингаляционных в2-агонистов;
• показатели ОФВ1 или ПСВ составляют 60-80% от
должных значений;
• вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1
составляет более 30%.

23.

Ступень 4: тяжелая персистирующая БА
• ежедневные симптомы;
• частые обострения;
• частые ночные симптомы;
• ограничение физической активности;
• показатели ОФВ1 или ПСВ составляют менее 60%
от должных значений.

24.

25. УРОВНИ КОНТРОЛЯ БА

Характеристика
Контролируемая
Частично
контролиру
емая
Не
контролируе
мая
3 и больше
Дневные симптомы
Нет
Больше 2р
в неделю
Ограничение физической
активности
Нет
Может быть
да
Ночные симптомы
Нет
Могут быть
да
Потребность в
симпатомиметиках или
средствах неотложной
помощи
Фиксация легких
Обострение
Нет или ≤ 2 р. в
неделю
N
Нет
Больше 2 р. 3 и больше
в неделю
<80%от
индивид.
должной
1р. в год
1р. в
неделю

26.

27. Диагностика

Анамнез
• Следует оценить факторы, провоцирующие обострения
• Объяснить сезонную вариабельность симптомов
• Наличие атопических заболеваний у больного и его
родственников
Объективное обследование
• Проявления астмы варьируют в течение дня
• Врач может не выявить при осмотре признаков,
характерных для БА
• Наиболее частой находкой являются сухие хрипы при
аускультации

28. Диагностика

Определение аллергического статуса
• Помогает определить факторы риска или триггеры
• Помогает ограничить контакт с ними
Используются тесты
• Кожные пробы
• Апликационные, скарификационные, внутрикожные
• Назальные пробы
• Конъюктивальные пробы
• Ингаляционные пробы
• Определение общего и специфического IgE

29. Диагностика

Исследование мокроты
• Мокрота вязкая, трудноотделяемая, чаще двухслойная,
• с большим количеством эозинофилов,
• спиралей Куршмана (переплетения мелких бронхов),
• кристаллов Шарко-Лейдена (некротизированные нейтрофилы,
ранее инфильтрировавшие стенку бронха)

30. Диагностика. Функция внешнего дыхания Пробы с броходилятаторами

31. Диагностика

Исследование крови
• Эозинофилия в крови ( > 4%)
Рентгенография лёгких
• Нормальная картина или признаки гиперинфляции
(перерастяжения) лёгких
• У детей младшего возраста
• Осциллометрия
• Плетизмография (младше 18 месяцев)

32. Бронхиальная астма. Особенности у детей

• Свистящие хрипы часто не связаны с БА (до 3-х лет)
• Повторяющийся ночной кашель у детей
• Спирометрические тесты возможны только с 5 лет
• У детей до 5 лет необходимо учитывать семейный анамнез БА или
экземы
• Наиболее надёжный путь постановки диагноза – пробный курс
лечения
• У части детей симптомы БА провоцируются только физической
нагрузкой – нагрузочный тест
– 6 мин бега – измеряют ОФВ1 - (> 15%)
У детей младшего возраста
• Осциллометрия (с 4 лет)
• Плетизмография (младше 18 месяцев) - метод исследования
кровенаполнения части тела, основанный на графической регистрации изменения
ее объема или сопутствующих электрических явлений.

33.

Импульсная осциллометрия подразумевает измерение общего
сопротивления дыхательной системы поступающему воздушному
потоку. С этой целью подается воздушный поток непостоянного
(импульсного, осциллирующего) давления – проще говоря, воздух
поступает порциями с частотой от 5 до 35 раз в секунду, что
значительно выше привычной для человека частоты дыхания.
Учитывается и вычисляется ряд параметров, которые даже по
названиям создают прямую аналогию с электротехникой и
механикой: дыхательный импеданс (конечный, искомый
показатель), реактанс, фрикционное сопротивление (обусловленное
трением), эластичное и инерционное сопротивление (легочных
тканей, воздуховодных путей, грудной клетки, самого воздушного
потока). Результаты отражаются графически и позволяют в статике
и динамике оценивать функциональное состояние бронхиального
древа и всей дыхательной системы в целом.

34. ЛЕЧЕНИЕ БА

Комплексная терапия больных БА
1. Обучение больных.
2. Оценка и мониторинг тяжести БА.
3. Элиминация триггеров или контроль их
влияния на течение болезни.
4. Разработка плана медикаментозной терапии для
постоянного лечения.
5. Разработка плана лечения в период обострения.
6. Обеспечение регулярного наблюдения.

35.

Элиминация вредных факторов из окружающей среды
больного астмой:
• удалить ковры из спальни;
• удалить перья;
• применять непропускаемые постельные покрывала;
• ежедневно стирать постель в горячей воде;
• применять средства, ликвидирующие сапрофитов;
• не держать в квартире животных и птиц;
• не курить в помещениях, где находятся больные;
• предупреждать инфекции дыхательных путей.

36. Лекарственная терапия

I. Препараты для контроля за течением астмы
• ингаляционные ГКС (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизомид,
флутиказон, триамцинолона ацетонид);
• системные ГКС (преднизолон, метилпреднизолон); (!) п/э: кандидоз
полости рта, охриплость голоса, кашель от раздражения слизистой;
• стабилизаторы мембран тучных клеток натрия кромогликат (интал),
недокромил натрия (тайлед);
• аденозинергические средства теофиллин замедленного высвобождения
(теопек, теодур);
• ингаляционные в2-агонисты длительного действия (формотерол,
сальметерол);
• антилейкотриеновые препараты: а) антагонисты рецепторов к цистеиниллейкотриену 1 (монтелукаст, зафирлукаст), б) ингибитор 5-липооксигеназы
(зилеутон).

37.

II. Симптоматические средства (для неотложной
помощи)
• ингаляционные в2-агонисты быстрого действия
(сальбутамол, фенотерол, тербуталин, репротерон);
• системные ГКС;
• антихолинергические препараты (ипратропиум
бромид (атровент), окситропиума бромид);
• метилксантины (теофиллин в/в, эуфиллин).

38.

39.

40.

41.

42. Препараты для лечения БА I. Бронходилататоры

Наименование
препарата
Форма выпуска, разовая и суточная дозы
β2-агонисты быстрого действия
Сальбутамол
(вентолин)
Дозированный аэрозоль, 200 доз, 1 доза – 100 мкГ,
максимальная доза – 12 инг.
Фенотерол
(беротек)
Дозированный аэрозоль, 300 доз, 1 доза – 100, 200
мкГ, максимальная доза – 8 инг.
β2-агонисты пролонгированного действия
Сальметерол
(серевент)
Дозированный аэрозоль, 200 доз, 1 доза – 50 мкГ, по 1
дозе 1-2 раза в сутки
Антихолинергические препараты
Ипратропиума
бромид (атровент)
Дозированный аэрозоль, 300 доз, 1 доза – 200 мкГ, по
1 дозе 4 раза в сутки
Тиотропиум
(спирива)
1 доза 1 раз в день

43. Препараты для лечения БА I. Бронходилататоры (продолжение)

Наименование
препарата
Форма выпуска, разовая и суточная дозы
Комбинированные препараты
Комбивент
Дозированный аэрозоль, 200 доз, 1 доза = 21 мкГ
ипратропиума бромида + 120 мкГ сальбутамола
Беродуал
Дозированный аэрозоль, 300 доз, 1 доза = 20 мкГ
ипратропиума бромида + 50 мкГ фенотерола
Серетид
Флютикозона пропионат 125 мкг сальметерол 25 мкг
Теофиллины пролонгированного действия
Теопек
Табл. 100, 200, 300 мг в 2 приема. Не более 600 мг в
сутки
Ретафил
Капс. 300 мг в 2 приема. Не более 600 мг в сутки

44. Препараты для лечения БА IІ. Противовоспалительные препараты

Препарат
Форма выпуска, разовая и суточная дозы
Ингаляционные глюкокортикостероиды
Беклометазона
дипропионат
Дозированный аэрозоль, 200 доз, 1 доза – 50, 250 мкГ,
максимальная суточная доза – 2000 мкГ
Будесонид (мите,
форте)
Дозированный аэрозоль, 200 доз, 1 доза – 50 мкГ
(мите), 200 мкГ (форте), максимальная суточная доза
– 200 мкГ
Флютиказона
пропионат
Дозированный аэрозоль, 120 доз, 1 доза – 25, 125 250
мкГ, максимальная суточная доза – 2000 мкГ
Мембраностабилизаторы
Кромогликат
натрия (интал)
Дозированный аэрозоль, 112 доз, 1 доза – 10 мГ, по 2
дозы 4 раза в сутки
Недокромил
натрия (тайлед)
Дозированный аэрозоль, 112 доз, 1 доза – 1 мГ, по 2
вдоха 2 раза в сутки

45. Лечение обострения БА в домашних условиях

Оценка тяжести обострения
Начальный этап лечения
Ингаляционное применение β2агонистов короткого действия до 3
раз в течение 1 часа
Реакция на лечение
Хорошая
Неполная
Ваши действия:
Можно продолжить
применение β2агонистов 1 раз в 3-4
часа в течение 24-48
часов
Проконсультируйтесь с
врачом для получе-ния
дальнейших
рекомендаций
Ваши действия:
Дополнительно КС в
форме таблеток или
сиропа
Продолжить прием β2агонистов
Проконсультируйтесь с
врачом для получе-ния
дальнейших
рекомендаций
Слабая
Ваши действия:
Дополнительно КС в
форме таблеток или
сиропа
Продолжить прием β2агонистов
Немедленно обратитесь в больницу

46. Лечение обострения БА в стационаре

Первичная оценка тяжести обострения
Начальный этап лечения:
Ингаляционно β2-агонисты короткого действия, 1 доза каждые 20 мин.
Оксигенотерапия (до достижения SO2 > 90%)
Системные КС
Применение седативных противопоказано!
Повторить исследования
Среднетяжелое обострение
Ингаляционно β2-агонисты
короткого действия, 1 доза каждые
60 мин.
Решить вопрос о назначении КС
Продолжать терапию 1-3 часа при
улучшении состояния больного
Тяжелое обострение
Ингаляционно β2-агонисты каждый
час, при необходимости –
ингаляционно холинолитики
Оксигенотерапия
Системные КС
Решить вопрос о введении п/к, в/м
или в/в β2-агонистов

47.

Реакция на лечение
Хорошая
Неполная
Слабая
Выписать домой
Продолжать β2агонисты короткого
действия
Пероральные КС
Обучение больного
Лечение в условиях
стационара
Ингаляционно β2-агонисты, при необходимости – ингаляци-онно
холинолитики
Системные КС
Рассмотреть возможность введения в/в
аминофиллина
Перевести в отделе-ние
интенсивной терапии
Ингаляционно β2-агонисты, при необходи-мости
– ингаляционно
холинолитики
В/в КС
Решить вопрос о введении
п/к, в/м или в/в β2агонистов
Оксигенотерапия
Рассмотреть возмож-ность
введения в/в
аминофиллина
Возможна ИВЛ
Улучшение
Выписать домой
Нет улучшения
Перевести в отделение интенсивной
терапии